КОНСУЛЬТАНТ

СУДИННИЙ ПАРКІНСОНІЗМ

Тематичний огляд

ВСТУП

Судинний паркінсонізм (СП) належить до вторинного паркінсонізму, спричиненого ішемічним ураженням головного мозку. Для клініциста найважливішим моментом цього стану є його розрізнення із хворобою Паркінсона (ХП). У цьому аспекті найважливішими у диференціальній діагностиці залишаються клінічні прояви СП. Діагноз останнього найчастіше підтверджується радіологічними дослідженнями, котрі протягом останніх 20 років еволюціонували від КТ до МРТ й однофотонної емісійної КТ із переносником дофаміну (DAT-SPECT). Вже запропоновано клінічні діагностичні критерії. Разом з тим важливий аспект названого розладу (патофізіологія) ще не повністю зрозумілий. У цій статті окреслено клінічні й радіологічні прояви СП і розглянуто сучасні дані щодо його патогенезу та лікування.

ІСТОРІЯ ПРОБЛЕМИ

СП як окрема клінічна одиниця був вперше описаний Critchley в 1929 році під назвою “артеріосклеротичний паркінсонізм”. Хоча в статті цього автора дуже докладно представлено інформацію про симптоматику захворювання, він не простежив патологоанатомічних кореляцій, а лише ствердив, що захворювання є наслідком судинного ураження мозку і стовбура. Внаслідок цього наступні дослідники дотомографічної ери не встановили чіткої залежності між СП і атеросклерозом. Обґрунтованість концепції “атеросклеротичного паркінсонізму” перебувала під великим сумнівом до запровадження в медичну практику КТ і МРТ. При використанні нейровізуалізації у таких пацієнтів було ідентифіковано окремі вогнища в базальних гангліях і дифузні ураження підкіркової білої речовини, що відрізнялися від класичної ХП. У 1981 році згаданий вище дослідник Critchley перейменував СП на “атеросклеротичний псевдопаркінсонізм”. Thompson and Marsden у 1987 році описали 12 випадків хвороби Бінсвангера із симетричними гіподенсними зонами в білій речовині головного мозку, котрі мали симптоми паркінсонізму і розлади ходи, відмінні від ХП. Згадані автори назвали цей стан “паркінсонізмом нижньої половини тіла”. Перші клінічні критерії діагностики СП, відштовхуючись від клініко-патоморфологічних кореляцій, запропонували Zijlmans et al. у 2004 році.

ЕПІДЕМІЛОГІЯ

Згідно з різними повідомленнями, СП становить 2,5–5% всіх випадків паркінсонізму в різних популяційних групах. Роттердамське проспективне популяційне когортне дослідження включало 182 особи, з котрих у 5% акінетико-ригідний синдром був спричинений цереброваскулярним захвоюванням. У дослідженні NEDICES (Неврологічні розлади у центральній Іспанії) виявлено поширеність паркінсонізму від усіх причин на рівні 2,2%, з них СП було діагностовано лише в 2% в цій підгрупі. Об’єднаний аналіз п’яти муніципальних оглядів у рамках дослідження EUROPARKINSON (Європейська спільнота з оцінки епідеміології ХП) засвідчив частоту СП у 3% від усіх випадків паркінсонізму. Діагноз СП встановили у 3,9% випадків (60 осіб із 1528 в загальній групі) в когортному дослідженні Munhoz et al. Chang et al. діагностували СП в 4,4% випадків у когорті 250 пацієнтів, відштовхуючись від радіологічних даних і реакції на леводопу.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

СП є наслідком конвенційних судинних факторів ризику, зокрема гіпертензії, котра призводить до розвитку стратегічних інфарктів у підкіркових ядрах, ішемічних уражень білої речовини і рідше — інфарктів у басейні великих судин. У конкретного пацієнта перелічені вище типи пошкоджень часто поєднуються. Роль ішемічного цереброваскулярного захворювання в патогенезі СП засвідчена у клініко-радіологічних і клініко-патоморфологічних дослідженнях. У всіх них доведено, що такі пацієнти в анамнезі достовірно мали більше церебральних інфарктів, порівняно зі здоровими особами чи пацієнтами із ХП. Так, наприклад, в одному дослідженні виявлено, що в минулому інсульт стався в 43,5% хворих із СП, порівняно із 2,9% хворих на ХП. Згідно з іншими даними, в 11% післяінсультних пацієнтів, за якими спостерігали протягом 3 років, розвинувся паркінсонізм. Останній трапляється частіше при лакунарних, а не кіркових ішеміях, і за наявності ішемічних уражень білої речовини.

Патогенез СП зрозумілий не повністю. Двобічні ураження білої речовини спричиняють цей стан через пошкодження таламо-кортикальних шляхів, при чому знижується вплив базальних гангліїв на вищі центри моторного планування і реалізації. Що стосується стратегічних інфарктів, то тут дані літератури дуже варіюють. Їх роль у запуску СП пояснюється перериванням путамінально-палідо-таламічної петлі. Теоретично інфаркти, що уражають чорну речовину, стріатум чи вентропереднє або вентролатеральне ядро таламуса, однаково можуть знижувати таламо-кіркову імпульсацію і викликати паркінсонізм.

Хоча стріарні, лентикулярні, таламічні, мезенцефальні й кіркові лобні інфаркти можуть викликати СП, це відбувається не завжди, оскільки безсимптомні інфаркти базальних гангліїв і гіперінтенсивні вогнища білої речовини часто трапляються разом. Lee et al. виявили, що в когорті 994 безсимптомних осіб віком 20–78 років німі інфаркти виявляли у 5,84% випадків. Найчастішою локалізацією залишалися базальні ганглії, перивентрикулярна біла речовина, кора великих півкуль, таламус, міст і мозочок. Незалежними факторами ризику цих станів були похилий вік і гіпертензія. Uehara et al. здійснили МРТ у 219 дорослих осіб віком 33–83 роки без наявності в анамнезі інсульту або транзиторних ішемічних атак і якихось змін при неврологічному обстеженні. Німі інфаркти білої речовини і/або базальних гангліїв виявлено у 88 людей (40,2%). У цьому дослідженні незалежними предикторами таких інфарктів були вік, гіпертензія, жіноча стать і наявність екстракраніального атеросклерозу.

Беручи до уваги подані вище докази, виглядає ймовірним, що наявні співіснуючі клінічні і патофізіологічні чинники, котрі відіграють роль у запобіганні виникненню паркінсонізму в пацієнтів із інфарктами базальних гангліїв. Наприклад, Peralta et al. стверджують, що стріарна гостра ішемія більш ймовірно викличе паркінсонізм за умови просторової селективності (переривання путамінально-палідарної імпульсації), але найчастіше вона уражає палідум, що спричиняє контралатеральний “палідотомічний” ефект. Співіснування уражень пірамідного шляху у хворих з інфарктами базальних гангліїв може замаскувати брадикінезію і ригідність. Зрештою, можуть бути й інші фактори, наприклад, патерн нейрональної імпульсації в підкіркових ділянках, що впливають на патофізіологію СП.

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

Патоморфологія, ймовірно, залишається золотим стандартом діагностики СП, зокрема диференціальної. Основні зміни при цьому стані стосуються ішемічного захворювання дрібних судин, лакунарних інфарктів та інколи інфарктів у басейні великих судин. Макроскопічно виявляють різні ступені церебральної атрофії й атеросклерозу мозкових судин. Лакунарні інфаркти видимі частіше в базальних гангліях і таламусі, порівняно з ХП чи непаркінсонічними станами. Мікроскопічно при СП видно патоморфологічні зміни, типові для захворювання дрібних судин, — гліоз, блідість і збільшення периваскулярних просторів, гіалінове потовщення стінок артеріол. Вони набагато частіші в цієї категорії пацієнтів, порівняно з гіпертензією чи іншими судинними патологіями.

Незважаючи на існування певних перекривань, патоморфологічні знахідки при СП не повинні відповідати діагностичним критеріям ХП чи іншим атиповим паркінсонічним розладам. Діагноз ідіопатичного паркінсонізму ґрунтується на чіткому зниженні вмісту пігментованих нейронів стовбура мозку, відносно збереженому стріатумі та генералізованому поширенні тілець Леві. Слід пам’ятати, що останні можуть траплятися і не при ХП. Клініко-патоморфологічне порівняння ХП і СП, проведене Yamanouchi and Nagura, засвідчило, що при першій з них наявне вираженіше зменшення вмісту пігментних і непігментних нейронів чорної речовини. Рідко цей процес виявляють при СП, як експериментальний доказ, що легко-помірна загибель нейронів у гомолатеральній чорній речовині може траплятися при масивному однобічному інфаркті базальних гангліїв.

Також відомо про співіснування цереброваскулярного захворювання і ХП. Невідомо, чи друга є фактором ризику для першого. Jellinger порівняв частоту цереброваскулярної патології у серії із 617 автопсій пацієнтів із доведеною ХП і 535 автопсій контрольних осіб, сумірних за віком, і не виявив достовірних різниць у загальній кількості інфарктів мозку чи їх локалізації.

Таким чином, можна сказати, що сучасна література справді підтверджує зростання частоти і діапазону цереброваскулярних уражень при СП, порівняно із ХП і непаркінсонічними станами, на основі чого є коректним визнати асоціацію між названими розладами.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічно СП проявляється як атиповий паркінсонічний розлад. Його розрізнення із ХП є важливим принципом, оскільки на основі цього оцінюють прогноз хворого і визначають різні терапевтичні підходи.

Початок і еволюція захворювання

Згідно з багатьма серіями, часто, але не завжди, СП починається пізніше, ніж ХП. Часовий діапазон перших симптомів — 44–84 роки, але найчастіше — після 70 років. Такий пацієнт, порівняно з ідіопатичним паркінсонізмом, матиме коротшу тривалість захворювання і швидшу еволюцію клінічної картини.

Деякі хворі із СП можуть не повідомляти про наявність інсультів в анамнезі. Що стосується тих, хто має обтяжений церебраваскулярний анамнез, то в них часовий діапазон від моменту інсульту до моменту початку паркінсонізму дуже коливається. Деякі клінічні дослідники поділили СП на дві підгрупи — із гострим і поступовим початком. Цікаво, що в першій з них гострий початок інколи супроводжується спонтанним відновленням. Разом з тим клінічні критерії, використані у згаданих дослідженнях, не були однотипні.

Зазвичай дуже важко розділити часові патерни паркінсонізму судинної етіології. Загалом у більшості пацієнтів цей стан має поступовий початок двобічних симптомів із подальшим прогресуючим (рідше — ступінчастим) їх наростанням. Навіть якщо прояви хвороби мають однобічний початок, згодом вони поширюються на другу половину тіла. Це пояснюється тим, що ішемічні ураження білої речовини нашаровуються на лакунарні вогнища. Дуже рідко хворі з чітко однобічним паркінсонізмом внаслідок виразно окресленого інсульту демонструють спонтанне одужання.

Постуральна нестабільність і розлади ходи

Характерною клінічною ознакою фенотипу СП є ранній розвиток постуральної нестабільності і розладів ходи (ПНРХ). Це ініціальний симптом, що більш поширений при судинній етіології, а не ХП (90% на противагу 7%). Розлад ходи при СП має більшою мірою “паркінсонічно-атактичний” характер. Постава із широко поставленими ногами і вертикальна принаймні на ранніх стадіях, кут згинання кульшових і колінних суглобів дещо менший, порівняно із ХП. Кроки повільні, короткі, зі схильністю до човгання, зокрема при ініціації руху і при поворотах. Застигання ходи може траплятися при СП, чого не скажеш про її прискорення (festinatio). Змах рук зазвичай зменшений, хоча в деяких випадках зростає. Хода має елементи атаксії з різною довжиною кроків, а в тяжких випадках супроводжується неспроможністю ініціації кроку, оскільки стопа залишається фіксованою до підлоги (“магнітна” хода). Щоб зробити крок, хворий потребує підтримки з боку довколишніх предметів або мусить робити надмірні рухи верхніми частинами тіла.

Після початку пересування човгання стає вираженішим. На пізніх стадіях домінують постуральна нестабільність і падіння, тому пацієнт неспроможний ходити і навіть стояти без сторонньої допомоги. Ще одним фактор, що сприяє порушенню мобільності, — атаксія тулуба. Бічні повороти голови обмежені, і, щоб глянути вбік, хворі мають здійснювати цей рух єдиним блоком (голова, шия, плечі). Зміна положення тіла у положенні лежачи також лімітована. Цікавим феноменом при ранніх проявах ПНРХ є те, що деякі пацієнти можуть здійснювати прості повільні рухи своїми ногами — наприклад, імітуючи ходьбу чи крутіння педалей велосипеда при положенні сидячи або лежачи.

Хода при СП дещо нагадує ходу при обструктивній чи сполучній гідроцефалії, включаючи нормотензивну, інфарктах лобної частки кори чи пухлинах цієї ділянки (менінгіомах чи гліомах). Це пояснюється тим, що волокна, котрі регулюють ходу, пошкоджуються частіше, оскільки мають перивентрикулярну (глибоку) локалізацію. Анатомічно вони є зв’язками між базальними гангліями і таламусом, котрі закінчуються у допоміжних моторних ділянках, а також волокнами, що походять із мозочка та закінчуються у проекційних зонах ніг моторної кори. Засвідчено, що ураження нейрональної петлі “базальні ганглії-таламус-кора” пояснюють розлади ходи в осіб із віковими змінами білої речовини. Відносне збереження волокон, що закінчується в проекційних зонах рук, пов’язане із їх більш поверхневим розміщенням і пояснює менш виражену симптоматику з боку верхніх кінцівок при СП.

Верхні кінцівки

Паркінсонічні симптоми на руках при СП менш виражені, порівняно із ПНРХ, що різнить цей стан від ХП, при якій пацієнти демонструють тремор, м’язову ригідність чи брадикінезію рук. Паркінсонізм судинного генезу інколи називають “паркінсонізмом нижньої половини тіла”. При використанні в таких хворих Уніфікованої рейтингової шкали ХП (UPDRS) бали були нижчі для верхніх кінцівок, порівняно з нижніми, особливо це актуально для брадикінезії. Тремор достовірно менш частий при СП, порівняно із ХП. Це, зокрема, стосується класичного тремору спокою із частотою 4–5 Гц. У хворих із СП є поширенішим постуральний тремор або тремор спокою, без патерну “складання монет”. Як ініціальний симптом тремор виявляли лише в 4% осіб із СП, при ХП цей показник досягав 47%.

Черепно-мозкові нерви

Вищеназвані симптоми СП інколи перекриваються з явищами дисфагії і дизартрії (псевдобульбарного синдрому).

Симптоми центрального паралічу

Паркінсонічні прояви СП можуть супроводжуватися симптомами ураження верхнього мотонейрона. Це проявляється спастичністю, патологічними пірамідними знаками, оживленням фізіологічних рефлексів і геміпарезом. В одному клініко-патологічному дослідженні 38% пацієнтів із СП мали геміпарез, а 63% — патологічні пірамідні знаки; при ХП цих проявів виявлено не було.

Зміни м’язового тонусу

Характер гіпертонусу при СП може варіювати. Його можна класифікувати як ригідність, хоча в деяких осіб виявляють і ознаки спастичності. Ригідність вираженіша в кінцівках, порівняно з тулубом, у ногах, порівняно з руками, і в проксимальних відділах кінцівок, порівняно з дистальними. Феномен зубчастого колеса, проте, в цих хворих є дуже рідкісним.

Немоторні симптоми

Немоторні симптоми (НМС) також трапляються при СП. У дослідженні PRIAMO (Вивчення НМС при ХП) їх оцінювали в 83 осіб із паркінсонізмом судинного походження. Трьома найпоширенішими з них були слабість, психіатричні прояви і розлади пам’яті та концентрації уваги. До другої групи включали порушення сну, розлади сечовипускання і кишківника та болі (більш ніж половина пацієнтів). Розлади сечовипускання зазвичай включали нетримання, ніктурію і зростання частоти позивів.

Когнітивні та інші нейропсихіатричні симптоми

На відміну від ХП, при СП когнітивні порушення починаються на ранніх стадіях захворювання. Деменція є підкірковою, що проявляється синдромом порушення виконавчого функціонування із розладами уваги, планування, судження, цільової поведінки, абстрактного мислення, словесної плавності і на пізніх стадіях — апатією. Кіркові функції зазвичай зберігаються, за винятком ситуацій, коли співіснують кортикальні інфаркти. Розлади пам’яті при СП переважно пов’язані із вкороченням діапазону уваги.

У дослідженні PRIAMO порушення уваги і пам’яті виявили у 73,5% хворих на СП після середньої тривалості захворювання 4,4 ± 3,4 року. В тому самому дослідженні у 29% тестованих пацієнтів бали MMSE становили менше 23,8, порівняно із 12% в групі хворих на ХП.

Вираз обличчя при СП маскоподібний, але зі збереженням елементів мімічної експресії. Зміни останньої невідповідні стимулу. На ранній стадії немає затримки в ініціації рухів м’язів обличчя, на пізніх — внаслідок мимовільного емоційного експресивного розладу (насильницький сміх або плач) можна спостерігати посилення або неадекватність моторики лиця (рис. 1).

НЕЙРОВІЗУАЛІЗАЦІЯ ПРИ СУДИННОМУ ПАРКІНСОНІЗМІ

При СП нейровізуалізація виконує дві ролі. По-перше, з її допомогою виключаються інші причини паркінсонізму — як дегенеративні (прогресуючий над’ядерний параліч), так і вторинні (гідроцефалія, пухлини). По-друге, вона демонструє ішемічні ураження, котрі підтверджують клінічний діагноз. Що стосується якості зображень, то в даному аспекті МРТ є ліпшою від КТ. Ці два методи томографії є підтверджуючими, але не абсолютними у верифікації СП, оскільки нейровізуалізація не показує змін, патогномонічних для названого стану. Як засвідчено у таблиці 1, у хворих на СП видно більше інфарктів і дифузних уражень білої речовини, порівняно із ХП і здоровими особами, сумірними за віком.

Таблиця 1. Порівняльні дані нейровізуалізації щодо природи ішемічних вогнищ при СП, ХП і в здорових осіб із контрольної групи

Дослідження і застосований метод томо­графії	Кількість осіб в основних і контрольних групах	Зміни на нормальних і пато­логічно змінених сканах	Патологічні зміни (за локалі­зацією) і основні висновки
Paccini et al., МРТ	102 пацієнти із ХП, 68 здорових осіб	Перивентрикулярні гіперденсні вогнища траплялися у 37,2% пацієнтів із ХП і 20,6% осіб із контрольної групи	Перивентрикулярні гіперденсні вогнища більш виражені при СП, у хворих із ХП і такими томографічними змінами захворювання перебігало важче і асоцію­валося з вираже­нішими пос­ту­раль­ною не­стабіль­ністю і розладами ходи
Demirkinan et al., МРТ	16 пацієнтів із СП, 50 хворих із ХП	У групі хворих із СП 100% сканів демонстрували ішемічні ураження у підкірковій білій речовині, базальних гангліях чи стовбурі, тоді як при ХП у 70% випадків томограми були нормальні	Ішемічні вогнища були двобічними у 87,5% пацієнтів із СП та в 60% — із ХП. Вогнища в базальних гангліях виявляли у 37,5% осіб із СП й у 8% — із ХП
Winikates and Jancovic, КТ і МРТ	69 пацієнтів із СП, 175 хворих із ХП	95,7% осіб із СП мали ішемічні вогнища, тоді як при ХП їх виявляли лише в 22,3% випадків	При СП судинні ураження були більш виражені при залученні кількох басейнів, під­кіркової білої речовини і базальних гангліїв
Rampello et al., МРТ	32 пацієнти із ХП, 45 хворих із СП	100% сканів при СП були патологічно змінені, при ХП 93% пацієнтів мали нормальні збереження	Вогнища в білій речовині спостерігали у 7% осіб із ХП і 88% пацієнтів із СП, іше­міч­ні ураження в базаль­них гангліях були наявні у 7% осіб із ХП і в 38% — із СП

Дифузні вогнища білої речовини можуть траплятися і в непаркінсонічних пацієнтів, наприклад, при інсульті та хворобі Альцгаймера, а також в осіб із наявністю в анамнезі тютюнокуріння, серцево-судинних захворювань і гіпертензії чи просто похилого віку.

Однофотонна емісійна КТ із переносником дофаміну (DAT-SPECT) зосереджується на виявленні цього переносника, котрий локалізований на плазматичній мембрані пресинаптичних стріарних дофамінергічних терміналей, і може допомогти у диференціації пре- і постсинаптичного паркінсонізму. Цей метод має приблизно 100% чутливість у виявленні пресинаптичного дефіциту дофаміну при ХП. З цією метою застосовуються два радіомаркери: [¹²³I]β-CIT і [¹²³I]FP-CIT. Порівняно із контрольною групою, у хворих на СП виявляють зниження поглинання радіомаркера в шкаралупі. Це відображається у співвідношенні накопичення між хвостатим ядром і шкаралупою, котре набагато вище при СП, ніж у нормі. Диференціація між останнім і ХП, ґрунтована на DAT-SPECT, відштовхується від принципу, що ХП — асиметричне захворювання з асиметрією дегенерації нігростріарних дофамінергічних шляхів у моторних зонах стріатума. СП, навпаки, переважно є дифузним розладом. Основний індекс асиметрії, при обчисленні якого порівнюють стріарне накопичення радіоізотопа справа і зліва, у більшості пацієнтів із СП буде нормальним і нижчим, ніж при ХП. Цей показник, проте, може варіювати, якщо в пацієнтів із паркінсонізмом судинного ґенезу наявний гострий інсульт чи інше однобічне ураження мозку, що спричинить асиметрію поглинання радіомаркера. Внаслідок перекривання даних і практично 100% чутливості DAT-SPECT у виявленні ХП остання може бути виключена при нормальних результатах цього обстеження.

Засвідчено, що транскраніальна кольорова кодована сонографія дає змогу розрізнити ХП і СП на основі наявності гіперехогенності чорної речовини при першій хворобі. Цей метод має технічні обмеження (напр., відсутність акустичних вікон) і дуже залежить від компетенції лікаря, що його проводить.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Zijmans et al. були першими, хто запропонував діагностичні критерії СП, відштовхуючись від клініко-патоморфологічних доказів. За цими авторами, критеріями “ймовірного” СП є: (1) паркінсонізм: означений як брадикінезія плюс принаймні один симптом із наведеного нижче — тремор спокою, м’язова ригідність або постуральна нестабільність; (2) цереброваскулярне захворювання, означене з допомогою нейровізуалізації (КТ або МРТ) чи за наявності вогнищевих симптомів або симптомів, сумірних із інсультом; (3) зв’язок між згаданими двома станами, констатований на основі: (і) гострого чи відтермінованого прогресуючого початку із виникненням інфарктів у зонах (або суміжних ділянках), що посилюють моторну імпульсацію від базальних гангліїв (зовнішній сегмент блідої кулі або компактна частина чорної речовини) або знижують таламо-кіркову нейрональну активність (вентролатеральне ядро таламуса, масивне ураження лобної частки), — паркінсонізм при цьому включає контралатеральний акінетико-ригідний синдром або човгаючу ходу, що повинні розвинутися в інтервалі до 1 року від початку інсульту; або (іі) поступового розвитку паркінсонізму з наявністю масивних підкіркових вогнищ у білій речовині, що проявляється двобічними симптомами на початку, раннім виникненням човгаючої ходи або когнітивних розладів.

Ці критерії не були апробовані на великих групах пацієнтів.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

1. ХП: основні клінічні аспекти диференціальної діагностики між ідіопатичним паркінсонізмом і СП подано вище.

2. Пухлини лобної частки кори (менінгіоми, гліоми) чи обструктивна або сполучна гідроцефалія: можуть спричиняти розлади ходи, котрі нагадують клінічні прояви СП.

3. Нормотензивна гідроцефалія (НТГ): характеризується класичною тріадою (розлади ходи і постуральна нестабільність, когнітивні розлади, нетримання сечі). Для її діагностики не обов’язково, щоб у пацієнта спостерігали всі три прояви, тому часто НТГ важко віддиференціювати від СП, оскільки розлади ходи і постуральні порушення є найпоширенішими симптомами при обох станах, майже тотожним є і патерн змін ходи. Остання при гідроцефалії нагадує “лобну” — із широким ступанням, повільними і короткими кроками, човганням, феноменом “магнітної ходи”. Застигання спостерігають у 30% осіб із таким станом. Постава тіла при НТГ пряма, із легким згинанням допереду. З іншого боку, деменція і нетримання сечі є елементами клінічного спектра і СП. Разом з тим існують деякі мікросимптоми, котрі допомагають розрізнити васкулярний паркінсонізм і НТГ. При останній фізіологічний змах руки може бути відносно збережений, проміжок між стопою і підлогою чітко знижений, а для полегшення ходи зовнішні сигнали (cueing) малопомічні. Брадикінезія верхніх кінцівок описана при НТГ, але набагато рідше, порівняно із СП. Для першої також не характерні патологічні пірамідні знаки, тоді як у пацієнтів із симптоматичним паркінсонізмом вони часто йдуть паралельно зі стрижневим синдромом. Вирішальним для диференціальної діагностики залишається МРТ.

4. Прогресуючий над’ядерний параліч (ПНП): атиповий паркінсонічний розлад, опорними проявами котрого є вертикальний над’ядерний офтальмопарез (помірно-важне порушення погляду вгору і вниз), виражена постуральна нестабільність із тенденцією до падінь протягом першого року від початку симптомів. Таких хворих, у котрих не розвинувся параліч вертикального погляду, але наявні падіння чи постуральна нестабільність, інколи важко віддиференціювати від СП, тому їх означують як осіб із “клінічно ймовірним ПНП”. Клінічну подібність між ПНП та СП, окрім ранніх виражених ПНРХ, при ПНП можуть створювати ранній когнітивний дефіцит, псевдобульбарний синдром (дисфагія і дизартрія), мимовільний емоційний експресивний розлад, симетричний паркінсонізм і патологічні пірамідні знаки. Ознаки, що допомагають розрізнити ці два стани, — над’ядерний параліч погляду вниз, краніо-цервікальна та інші форми дистонії (оромандибулярна, ретроколіс, блефароспазм, апраксія відкривання повік), аксіальна ригідність, атрофія середнього мозку на МРТ при ПНП.

У таблиці 2 представлено діагностичний алгоритм при СП.

Таблиця 2. Діагностичний алгоритм при СП

Крок 1. Червоні прапорці у клінічній діагностиці СП

Ранній початок або перші прояви хвороби із постуральної нестабільності й падінь У верхніх кінцівках симптоми менш виражені (зокрема, згідно з UPDRS) Відсутність класичного тремору за типом “складання монет” з частотою 4–5 Гц у пальцях рук Наявність симптомів ураження верхнього мотонейрона — спастичності, патологічних пірамідних знаків і геміпарезу При обстеженні більш очевидна ригідність за типом “свинцевої труби”, а не “зубчастого колеса” Ранній розвиток дисфагії, дизартрії або насильницького сміху та плачу Ранній розвиток підкіркової деменції Відсутність паралічу погляду вниз

Крок 2. МРТ головного мозку

А) Пошук ознак, що наводять на думку про СП (ішемічні вогнища): дифузні супратенторальні гіперінтенсивні вогнища в білій речовині в Т2 і FLAIR режимі множинні підкіркові інфаркти і лакуни в глибоких ядрах генералізована атрофія із пропорційним розширенням шлуночків В) Виключення гідроцефалії: “просочування” ліквору в перивентрикулярний простір розширення шлуночків, непропорційне церебральній атрофії (може свідчити про НТГ) обструктивна гідроцефалія С) Виключення об’ємного процесу в лобній частці D) Виключення ПНП атрофія середнього мозку Е) Загалом МРТ цілком спроможна підтвердити клінічний діагноз СП; якщо ж клінічні ознаки не переконливі, то для виключення цього стану слід провести DAT-SPECT

Крок 3. DAT-SPECT

Ознаки, типовіші для СП, а не ХП: симетричне зниження стріарного поглинання радіомаркера (нормальний або знижений середній індекс асиметрії) суто однобічне зниження стріарного поглинання радіомаркера нормальний скан

ЛІКУВАННЯ

Єдиним прийнятним лікуванням при СП є леводопа. Рівень реагування на цей препарат у заданій популяції пацієнтів сягає 20–40%. У всіх практичних аспектах відгук на цей медикамент був не такий вражаючий, як при ХП, багато хворих не відреагували взагалі. Разом з тим його слід випробувати завжди. Добова доза до 1000 мг має призначатися протягом принаймні 3 місяців, перш ніж визнати пацієнта нереспондером. У добрих респондерів препарат діє до 1–2 років — набагато коротше, ніж при ХП. Це пояснюється локалізацією уражень при СП — нігральні нейрони зберігаються, а стріарні нейрони та нейронні ланцюги базальних гангліїв пошкоджуються або ж останні стають “деаферентовані” щодо таламо-кіркових шляхів. Подібне не типове для ХП, де місце синтезу дофаміну (чорна речовина) стає патологічно зміненим, тоді як решта стріатума структурно інтактна. При СП пацієнти з інфарктними ураженнями нігростріарних шляхів мають високі шанси відреагувати на леводопу, порівняно з масивними захворюваннями із залученням білої речовини. Таку реакцію, ймовірно, слід трактувати в тому аспекті, що при паркінсонізмі судинного генезу екзогенна леводопа поглинається залишковими нігральними чи стріарними нейронами і перетворюється на дофамін для відновлення дофамінергічної імпульсації в збереженому структурно інтактному комплексі “базальні ганглії – кора”. При масивному пошкодженні білої речовини базальні ганглії більш імовірно “деаферентуються” від кори. Пацієнти з ураженнями цих структур демонструють погане поглинання ліганда [¹²³I]β-CIT при DAT-SPECT і цей метод міг би бути корисним для моніторингу ефективності лікування СП.

Оскільки ішемічне цереброваскулярне захворювання відіграє свою етіологічну роль при цьому розладі, терапія має також націлюватися на вторинну профілактику інсультів з метою сповільнення прогресування, а не індукції симптоматичного регресу, котрий малоймовірний. Контроль конвенційних судинних факторів ризику (діабет, гіпертензія, дисліпідемія, тютюнокуріння) матиме в цьому плані найкращий вплив. Хоча немає доказів щодо ефективності антитромбоцитарних засобів при СП, зокрема у тих, хто не мав в анамнезі інсульту, призначення аспірину, клопідогрелю чи комбінації “аспірин-дипіридамол” виглядає раціональним вибором, якщо МРТ демонструє множинні лакунарні інфаркти чи інші масивні ураження білої речовини.

Агоністи дофамінових рецепторів не можуть бути препаратами першого ряду при СП внаслідок значного ризику когнітивних і психіатричних ускладнень на фоні похилого віку. Глибока стимуляція мозку не є терапевтичним вибором у таких хворих.

ВИСНОВОК

СП не має патогномонічних радіологічних або клінічних ознак, його діагноз ґрунтується на фізикальних симптомах та демонстрації дифузних уражень білої речовини і підкіркових інфарктів з допомогою МРТ. Терапевтичним вибором залишається леводопа, реакція на яку зазвичай слаба і нетривала, в комплексі з модифікуючим лікуванням судинних факторів ризику (діабету, гіпертензії, дисліпідемії, тютюнокуріння). Незважаючи на поліпшення нашого розуміння радіологічних і патоморфологічних змін захворювання протягом останніх 20 років, нині не існує патогномонічних маркерів цієї хвороби.

СП — основні моменти

Основна диференціальна діагностика проводиться між СП і ХП. Хворі із ХП та ішемічними ураженнями на МРТ трапляються набагато частіше в повсякденній практиці, ніж із СП. СП, а не ХП, має підозрюватися у пацієнта із паркінсонічною ходою, постуральною нестабільністю і падіннями без багатьох типових симптомів паркінсонізму (наприклад, тремору спокою в руках). DAT-SPECT може відіграти свою роль у диференціації СП і ХП, якщо клінічні дані або висновки МРТ непереконливі. Перед тим як означити пацієнта із СП як нереспондера на леводопу, останню необхідно випробувати в адекватній дозі (до 1000 мг/добу) протягом тривалого періоду (принаймні 3 місяці). Патогенез СП на сьогодні залишається незрозумілим.

СП — науково-дослідні моменти для майбутнього

Який має бути діапазон ішемічних уражень, щоб спричинити СП? Окрім суто анатомічних уражень, чи існують при СП рецепторні дисфункції на пре- чи постсинатичному рівні? Чи відіграють якусь роль антитромбоцитарні ліки та статини в сповільненні прогресування СП? Патоморфологічна верифікація існуючих клінічних критеріїв потребує більшої кількості пацієнтів для досліджень.

ЗАПИТАННЯ ДЛЯ САМООЦІНКИ ВЛАСНИХ ЗНАНЬ ПРО СУДИННИЙ ПАРКІНСОНІЗМ

(правильні відповіді підкреслено)

1. Яке з нижченаведених тверджень щодо СП неправильне?

A) Найчастіше захворювання починається після 40 років

B) Це — вторинний паркінсонізм

C) Клінічно він проявляється як “атиповий” паркінсонізм

D) Деякі такі пацієнти можуть мати постуральний тремор

2. Яке з нижченаведених тверджень щодо ходи при СП неправильне?

A) Розлади ходи є визначальним і раннім проявом СП

B) Частими є падіння

C) Хода дрібними кроками трапляється майже в 50% хворих

D) Хода має як паркінсонічні, так і атактичні риси

3. Яке з нижченаведених тверджень щодо патогенезу СП правильне?

A) Наявна нечітка залежність між локалізацією і тяжкістю цереброваскулярного захворювання та розвитком СП у хворого

B) Лакунарні інфаркти в базальних гангліях завжди призводять до контралатерального паркінсонізму

C) Інфаркти з пошкодженням чорної речовини є визначальним патоморфологічним корелятом СП

D) СП завжди має чіткий часовий зв’язок із виникненням мозкових інфарктів

4. Яке з нижченаведених тверджень щодо клінічних проявів СП неправильне?

A) Немоторні симптоми не є елементом клінічного спектра СП

B) Хвороба найчастіше має поступовий початок

C) У деяких пацієнтів наявні псевдобульбарні симптоми

D) Симптоми ураження верхніх мотонейронів є частим симптомом при СП

5. Яке з нижченаведених тверджень щодо атипового паркінсонізму неправильне?

A) Ранній початок розвитку постуральної нестабільності та розладів ходи

B) Нетривала реакція на леводопу

C) Може виявлятися деменція з раннім початком

D) Добра і тривала реакція на леводопу

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

1. Zijlmans JC, Daniel SE, Hughes AJ, et al. Clinicopathological investigation of vascular parkinsonism, including clinical criteria for diagnosis. Mov Disord 2004;19:630-40.
2. Critchley M. Arteriosclerotic parkinsonism. Brain 1929;52:23-83.
3. Critchley M. Arteriosclerotic pseudo-parkinsonism. In: Rose FC, Capildeo R, eds. Research Progress in Parkinson’s Disease. London, England: Pitman Books Ltd, 1981:40-2.
4. Thompson PD, Marsden CD. Gait disorder of subcortical arteriosclerotic encephalopathy: Binswanger’s disease. Mov Disord 1987;2:1-8.
5. Hachinski VC, Potter P, Merskey H. Leuko-araiosis. Arch Neurol 1987;44:21-3.
6. O’Sullivan M. Leukoaraiosis. Pract Neurol 2008;8:26-38.
7. FitzGerald PM, Jankovic J. Lower body parkinsonism: evidence for vascular etiology. Mov Disord 1989;4:249-60.
8. de Lau LM, Giesbergen PC, de Rijk MC, et al. Incidence of parkinsonism and Parkinson disease in a general population: the Rotterdam Study. Neurology 2004;63:1240-4.
9. Benito-Leon J, Bermejo-Pareja F, Rodrıguez J, et al. Prevalence of PD and other types of parkinsonism in three elderly populations of central Spain. Mov Disord 2003;18:267-74.
10. de Rijk MC, Tzourio C, Breteler MM, et al. Prevalence of parkinsonism and Parkinson’s disease in Europe: the EUROPARKINSON Collaborative Study. European Community Concerted Action on the Epidemiology of Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62:10-15.
11. Munhoz RP, Werneck LC, Teive HA. The differential diagnoses of parkinsonism: findings from a cohort of 1528 patients and a 10 years comparison in tertiary movement disorders clinics. Clin Neurol Neurosurg 2010;112:431-5.
12. Chang CM, Yu YL, Ng HK, et al. Vascular pseudoparkinsonism. Acta Neurol Scand 1992;86:588e92.
13. Zijlmans JC, Thijssen HO, Vogels OJ, et al. MRI in patients with suspected vascular parkinsonism. Neurology 1995;45:2183-8.
14. van Zagten M, Lodder J, Kessels F. Gait disorder and parkinsonian signs in patients with stroke related to small deep infarcts and white matter lesions. Mov Disord 1998;13:89-95.
15. Demirkiran M, Bozdemir H, Sarica Y. Vascular parkinsonism: a distinct, heterogeneous clinical entity. Acta Neurol Scand 2001;104:63-7.
16. Rampello L, Alvano A, Battaglia G, et al. Different clinical and evolutional patterns in late idiopathic and vascular parkinsonism. J Neurol 2005;252:1045-9.
17. Winikates J, Jankovic J. Clinical correlates of vascular parkinsonism. Arch Neurol 1999;56:98-102.
18. Piccini P, Pavese N, Canapicchi R, et al. White matter hyperintensities in Parkinson’s disease. Clinical correlations. Arch Neurol 1995;52:191-4.
19. Murrow RW, Schweiger GD, Kepes JJ, et al. Parkinsonism due to a basal ganglia lacunar state: clinicopathologic correlation. Neurology 1990;40:897-900.
20. Yamanouchi H, Nagura H. Neurological signs and frontal white matter lesions in vascular parkinsonism. Stroke 1997;28:965-9.
21. Lee SC, Park SJ, Ki HK, et al. Prevalence and risk factors of silent cerebral infarction in apparently normal adults. Hypertension 2000;36:73-7.
22. Uehara T, Tabuchi M, Mori E. Risk factors for silent cerebral infarcts in subcortical white matter and basal ganglia. Stroke 1999;30:378-82.
23. Peralta C, Werner P, Holl B, et al. Parkinsonism following striatal infarcts: incidence in a prospective stroke unit cohort. J Neural Transm 2004;111:1473-83.
24. DeLong MR, Wichmann T. Circuits and circuit disorders of the basal ganglia. Arch Neurol 2007;64:20-4.
25. Hughes AJ, Daniel SE, Ben-Shlomo Y, et al. The accuracy of diagnosis of parkinsonian syndromes in a specialist movement disorder service. Brain 2002;125:861-70.
26. Gibb WR, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988;51:745-52.
27. Forno LS. Reaction of the substantia nigra to massive basal ganglia infarction. Acta Neuropathol 1983;62:96-102.
28. Jellinger KA. Prevalence of cerebrovascular lesions in Parkinson’s disease. A postmortem study. Acta Neuropathol 2003;105:415-19.
29. Jankovic J. Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:368-76.
30. Schrag A, Ben-Shlomo Y, Brown R, et al. Young-onset Parkinson’s disease revisited — clinical features, natural history, and mortality. Mov Disord 1998;13:885-94.
31. Thompson PD. Gait disorders. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, et al, eds. Neurology in Clinical Practice. 5th edn. Philadelphia, PA: Butterworth-Heinemann, 2008:327-38.
32. Iseki K, Hanakawa T, Hashikawa K, et al. Gait disturbance associated with white matter changes: a gait analysis and blood flow study. Neuroimage 2010;49:1659-66.
33. Colosimo C, Morgante L, Antonini A, et al. Non-motor symptoms in atypical and secondary parkinsonism: the PRIAMO study. J Neurol 2010;257:5-14.
34. Rosano C, Aizenstein HJ, Wu M, et al. Focal atrophy and cerebrovascular disease increase dementia risk among cognitively normal older adults. J Neuroimaging 2007;17:148-55.
35. Appel J, Potter E, Bhatia N, et al. Association of white matter hyperintensity measurements on brain MR imaging with cognitive status, medial temporal atrophy, and cardiovascular risk factors. AJNR Am J Neuroradiol 2009;30:1870-6.
36. Jeerakathil T, Wolf PA, Beiser A, et al. Stroke risk profile predicts white matter hyperintensity volume: the Framingham Study. Stroke 2004;35:1857-61.
37. Scherfler C, Schwarz J, Antonini A, et al. Role of DAT-SPECT in the diagnostic work up of parkinsonism. Mov Disord 2007;22:1229-38.
38. Kagi G, Bhatia KP, Tolosa E. The role of DAT-SPECT in movement disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:5-12.
39. Zijlmans JC. The role of imaging in the diagnosis of vascular parkinsonism. Neuroimaging Clin N Am 2010;20:69-76.
40. Zijlmans JC, Evans A, Fontes F, et al. [123I] FP-CIT SPECT study of vascular parkinsonism and Parkinson’s disease. Mov Disord 2007;22:1278-85.
41. Tsai CF, Wu RM, Huang YW, et al. Transcranial color-coded sonography helps differentiation between idiopathic Parkinson’s disease and vascular parkinsonism. J Neurol 2007;254:501-7.
42. Relkin N, Marmarou A, Klinge P, et al. Diagnosing idiopathic normal-pressure hydrocephalous. Neurosurgery 2005;57(3 Suppl):S4-16.
43. Tsakanikas D, Relkin N. Normal pressure hydrocephalus. Semin Neurol 2007;27:58-65.
44. Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Drucke H. Comparative analysis of the gait disorder of normal pressure hydrocephalus and Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:289-97.
45. Litvan I. Progressive supranuclear palsy. In: Litvan I, ed. Atypical Parkinsonian Disorders: Clinical and Research Aspects. Totowa, NJ: Humana Press, 2005:287-308.
46. Constantinescu R, Richard I, Kurlan R. Levodopa responsiveness in disorders with parkinsonism: a review of the literature. Mov Disord 2007;22:2141-8.
47. Zijlmans JC, Katzenschlager R, Daniel SE, et al. The L-dopa response in vascular parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:545-7.
48. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al; on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42:227-76.