НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

Чи настільки безпечні шпиталі, як ми про це гадаємо?

Marty Makary, MD
Newsweek, Sept. 2012

Коли я навчалась у медичному коледжі, то уявляла сучасну медицину, з одного боку, як таку, що творить чудеса і характеризується високою точністю, але, з іншого боку, — як досить небезпечну і нерідко “нечесну” галузь. Переломний момент для мене настав значно пізніше, коли, працюючи лікарем, я опікувалася старенькою пацієнткою, що померла внаслідок процедури, яка їй була абсолютно не потрібна і якої вона аж ніяк не хотіла.

Мені призначили вести в шпиталі пацієнтку Г., в якої за допомогою візуалізаційних методів виявили рак яєчників у пізній стадії. Незважаючи на те, що в такій ситуації прогноз майже завжди дуже поганий, загальноприйнятим лікуванням такого стану є проведення великого за обсягом хірургічного втручання, при якому видаляють матку, шийку матки, фаллопієві труби і яєчники. Але при спілкуванні пацієнтка повідомила мене, що єдине, чого вона бажає перед смертю, це провести той час, що в неї залишився, з сім’єю, і закінчити кілька важливих для неї справ. На ранковому обході в клініці я намагалася донести до своїх колег по шпиталю бажання пацієнтки уникнути біопсії та агресивного лікування. Але мої аргументи були розбиті вщент. Намагання моїх колег виконати цій нещасній біопсію можна було порівняти зі “швидкісним потягом, якого ніхто не може спинити”. Врешті-решт, зробивши відповідні акценти на перевагах процедури й уникнувши деталізування потенційних ризиків, пацієнтку переконали погодитися на виконання біопсії для підтвердження діагнозу. Під час процедури біопсійна голка випадково потрапила у велику артерію, наслідком чого стало шість додаткових тижнів перебування у шпиталі, кілька великих переливань крові, множинні КТ-дослідження в динаміці, схуднення пацієнтки до стану “живого скелета”, оскільки протягом цих шести тижнів вона практично не могла їсти. Ці шість страшних тижнів стали шістьма з останніх дев’яти тижнів, які ця нещасна провела на землі. Незважаючи на очевидні проблеми з лікуванням, інформація про це ускладнення, якому можна було запобігти, ніколи не обговорювалась на клінічних нарадах і жодних практичних висновків зроблено не було. Після цього я усвідомила, що шпиталі не повинні і не збираються нікому повідомляти про клінічні результати лікування пацієнтів, навіть якщо ці результати набагато гірші за середньостатистичні по країні. Після цього прикрого випадку я намагалась поспілкуватися з головним хірургом клініки і донести до нього свої аргументи, розповісти про те, що пацієнтка зовсім не хотіла агресивного лікування. Однак мені пояснили, як школярці, що іноді пацієнти не знають, чого вони хочуть, і лікарі повинні приймати рішення за них.

Останнім часом з’явилося багато нових досліджень, в яких вивчали сучасний стан надання допомоги в США, і було зроблено висновки про те, що приблизно кожен п’ятий медикамент, тест і процедура, імовірно, були непотрібними. Однак є дані, що ці цифри насправді набагато вищі. Доктор Harvey Fineberg, президент Інституту медицини, якось сказав, що від 30% до 40% усіх коштів, що витрачаються на сферу охорони здоров’я, виплачуються за аферистичне й абсолютно непотрібне пацієнту лікування. Хоча пацієнтів усюди переконують, що система охорони здоров’я є компетентною і мудрою, насправді вона більшою мірою нагадує “дикий Захід”. Шокуюча правда полягає в тому, що в деяких престижних шпиталях показник хірургічних ускладнень у 4–5 разів перевищує цей показник в інших шпиталях. І навіть у межах дуже добрих шпиталів є “ніші”, де результати лікування просто жахливі.

Однак проблема системи охорони здоров’я в тому, що результати роботи шпиталів надійно приховані від суспільства. Ні пацієнти, ні страхові компанії не мають можливості оцінити, який рівень медичної допомоги забезпечується конкретним шпиталем, — добрий, адекватний чи дуже поганий. І відсутність такої відповідальності перед суспільством призвела до того, що виникла практика призначення непотрібного лікування, внаслідок чого суттєво зростають витрати на медицину і зростає ризик для пацієнтів.

Кількість пацієнтів у США, які щороку гинуть унаслідок медичних помилок, дорівнює кількості пасажирів чотирьох великих авіалайнерів,
якщо б вони розбивалися щотижня.

Політики активно обговорюють різні шляхи, яким чином оплачувати послуги нашої зруйнованої системи охорони здоров’я. Але якщо ми всерйоз хочемо знизити витрати на медичну допомогу й поліпшити результати лікування, акцент треба зробити на тому високому відсотку непотрібного лікування, яке є небезпечним і заодно призводить до суттєвого зростання витрат. Суспільство повинно вимагати вільного доступу до статистичних результатів роботи кожного шпиталю. Врешті-решт, ми маємо інформацію про безпеку різних автомобілів і, базуючись на цій інформації, робимо свій вибір. Але коли йдеться про те, щоб обрати шпиталь і конкретного лікаря, об’єктивної інформації немає. У нас наче й є вільний ринок у системі охорони здоров’я, але конкуренція відбувається на помилковому рівні. Багато пацієнтів мені розповідали, що критерієм при виборі клініки служить наявність і зручність паркінгу. Говорячи про індустрію, яка становить одну шосту економіки США, ми маємо велике поле для роботи.

У 2010 році в журналі NEJM з’явилася стаття, в якій було зроблено висновок про те, що 25% госпіталізованих пацієнтів стають жертвами якоїсь медичної помилки, і 100 000 пацієнтів щороку помирають внаслідок таких помилок. Якщо б медичні помилки внести в категорію захворювань, то вони би стали шостою лідируючою причиною смерті у США. Мій колега, з яким ми проводимо клінічні дослідження, втратив батька через медичну помилку. Матері мого найліпшого товариша видалили грудну залозу, перед тим встановивши помилковий діагноз раку грудної залози третьої стадії. Мій дідусь помер у віці 60 років від інфекції, яка стала наслідком хірургічного втручання, якого він не потребував. І так далі…

Про проблему, про яку я пишу, знає кожен медичний працівник, але дуже мало хто говорить про неї. Мій знайомий анестезіолог, який працює в кардіохірургічній клініці, якось розповів мені, що в його дуже престижному шпиталі працює 4 кардіохірурги. І в одного з них під час виконання аортокоронарного шунтування один за одним померли шість пацієнтів. Крім того, при аналізі 10 останніх пацієнтів, які пережили його операцію, було виявлено, що оперативне втручання тривало на кілька годин довше, ніж у решти трьох кардіохірургів, і багатьом із них доводилося повторно підключати апарат штучного кровообігу вже після того, як пацієнтів відключили від нього. Я щиро спитала товариша, чи зробила якісь висновки адміністрація лікарні. Він засміявся. “Про що ти говориш? Адміністрації подобається цей молодий доктор, він заробляє для клініки гроші. Старші досвідчені колеги також ставляться до нього приязно, адже він безвідмовно погоджується працювати замість них у вихідні дні й залюбки береться оперувати тих пацієнтів, яких не дуже хочуть оперувати інші”.

Нерідко адміністрація шпиталів звільняє з роботи лікарів і медсестер, які насмілюються відкрито говорити про цю проблему. Доктор Kiran Sagar — видатний кардіолог, вона навчила сотні лікарів інтерпретації ехокардіографічного дослідження і була однією з перших жінок-кардіологів у Вісконсині. (У США, на відміну від багатьох європейських країн, ехокардіографічне дослідження виконують спеціально навчені техніки, що мають середню медичну освіту. Але інтерпретують обстеження кардіологи, переглядаючи його на відео- або цифровому зображенні.— Примітка В. Павлюка). Доктор Sagar провела у своїй клініці дослідження, щоб оцінити, як інтерпретують дані ехокардіографії різні кардіологи. Результати засвідчили, що інтерпретація суттєво різниться залежно від того, який доктор її виконує. Ця проблема є ендемічною для багатьох американських шпиталів, і доктор Sagar доповіла результати свого дослідження на національній конференції кардіологів. Її висновок: 29% інтерпретацій даних ехокардіографічного дослідження є неправильними. Також вона запропонувала шляхи вирішення цієї проблеми. Після доповіді на конференції 65-річного доктора звільнили з лікарні. Але в документах про звільнення було сказано про інші причини припинення контракту, не пов’язані з проведеним дослідженням.

Скорочений виклад статті підготував Володимир Павлюк