КОНСУЛЬТАНТ

Гірська хвороба: фактори ризику, профілактика, клінічна картина та лікування

Гірська (висотна) хвороба часто трапляється в осіб, які подорожують на висоту 2500 м над рівнем моря або вище. Симптоматика гострої гірської хвороби зафіксована в приблизно 25% лижників у горах Колорадо, 50% туристів у Гімалаях, майже у 85% туристів, які відразу прилітають в околиці Евересту (Murdoch D. R., 1995; Hackett P. H. et al., 1976). Набряк головного мозку та легенів — найтяжчі форми гірської хвороби — трапляється набагато рідше, ніж гостра гірська хвороба, її частота сягає приблизно 0,1–4% (Basnyat B. et al., 2003). Фактори ризику розвитку гірської хвороби: швидкий підйом вгору, надмірне фізичне навантаження, молодий вік, проживання на низькій висоті над рівнем моря, ускладнений анамнез щодо розвитку гірської хвороби (Basnyat B. et al., 2003). Найважливіший фактор ризику, який піддається корекції, — це швидкий підйом вгору. У таблиці 1 подано рекомендації для зниження ризику розвитку гірської хвороби.

Таблиця 1. Рекомендації щодо акліматизації на значній висоті (Murdoch D. R., 1995; Basnyat B. et al., 2003; Hackett P. H. et al., 2001; Murdoch D., 2005; Basnyat B. et al., 1999)

  • Без зайвої потреби не піднімайтеся на велику висоту. Для акліматизації найкраще підходить піший туризм.
  • Не піднімайтеся вище, якщо виникла симптоматика гірської хвороби.
  • При підйомі на більш як 3000 м лягайте спати на висоті, яка не перевищує 300–600 м від рівня попередньої ночівлі.
  • Спустіться нижче, якщо протягом 12 годин симптоматика гірської хвороби не полегшиться.
  • Візьміть до уваги, що швидкість акліматизації в кожної людини різна.

Під час Міжнародного симпозіуму з гіпоксії, відомого як Конференція у Лейк Луїсі, експерти дали визначення гострої гірської хвороби і високогірного набряку головного мозку та легенів (таблиця 2). На підставі цих критеріїв розроблено анкету для оцінки тяжкості симптоматики в балах (див. рисунок 1).

Таблиця 2. Діагностичні критерії гірської хвороби,
прийняті на Конференції в Лейк Луїсі (Sutton J. R. et al., 1992)

Нозологія Діагностичні критерії*
Гостра гірська хвороба Біль голови і як мінімум один із поданих далі симптомів: загальна слабість, запаморочення; розлади ШКК (нудота або блювання, анорексія); розлади сну
Високогірний набряк головного мозку Зміна психічного стану або атаксія в хворого з гострою гірською хворобою, або зміна психічного стану та атаксія в хворого без гострої гірської хвороби
Високогірний набряк легенів Як мінімум два з поданих далі симптомів: задишка у спокої; кашель; слабість або знижена працездатність; тяжкість або застій у грудях

і

Як мінімум два з поданих далі симптомів: крепітація або стридорозне дихання як мінімум в одній легені; центральний ціаноз; тахіпное; тахікардія

*Симптоми, які виникли після нещодавнього підйому на висоту.

Анкета для оцінки тяжкості симптоматики гострої гірської хвороби
на підставі діагностичних критеріїв, прийнятих на Конференції в Лейк Луїсі

Прізвище та ім’я________________________ Вік________ Стать________ Дата________
Ускладнений анамнез щодо розвитку гострої гірської хвороби, високогірного набряку головного мозку або легенів?
Прийом медикаментів:
Швидкість підйому в гори:
Лікування:
Час __ __ __ __ __
Висота __ __ __ __ __
Симптоми
1. Біль голови Болю голови немає = 0 __ __ __ __ __
Легкий біль голови = 1 __ __ __ __ __
Біль голови середньої тяжкості = 2 __ __ __ __ __
Тяжкий біль голови з втратою працездатності = 3 __ __ __ __ __
2. Розлади ШКК Розладів ШКК немає = 0 __ __ __ __ __
Знижений апетит або нудота = 1 __ __ __ __ __
Нудота середньої тяжкості або блювання = 2 __ __ __ __ __
Тяжка нудота і блювання з втратою працездатності = 3 __ __ __ __ __
3. Загальна слабість і втома Втоми немає = 0 __ __ __ __ __
Легка втома або слабість = 1 __ __ __ __ __
Втома або слабість середньої тяжкості = 2 __ __ __ __ __
Тяжка втома або слабість з втратою працездатності = 3 __ __ __ __ __
4. Запаморочення Запаморочення немає = 0 __ __ __ __ __
Легке запаморочення = 1 __ __ __ __ __
Запаморочення середньої тяжкості = 2 __ __ __ __ __
Тяжке запаморочення з втратою працездатності = 3 __ __ __ __ __
5. Розлади сну Добрий сон, як звичайно = 0 __ __ __ __ __
Немає доброго сну, як звичайно = 1 __ __ __ __ __
Прокидався багато разів, уночі погано спав = 2 __ __ __ __ __
Взагалі не спить = 3 __ __ __ __ __
Загальна кількість балів за тяжкістю симптоматики __ __ __ __ __
6. Зміна психічного стану Змін немає = 0 __ __ __ __ __
Летаргія або втома = 1 __ __ __ __ __
Дезорієнтація або сплутаність свідомості = 2 __ __ __ __ __
Ступор або напівпритомність = 3 __ __ __ __ __
7. Атаксія (ходьба з п’ятки на носок) Атаксії немає = 0 __ __ __ __ __
Зусилля для підтримки балансу = 1 __ __ __ __ __
Кроки поза лінією = 2 __ __ __ __ __
Падає вперед = 3 __ __ __ __ __
Не може стояти = 4 __ __ __ __ __
8. Периферичні набряки Набряків немає = 0 __ __ __ __ __
Одна локалізація = 1 __ __ __ __ __
Дві або більше локалізацій = 2 __ __ __ __ __
Загальна кількість балів за тяжкістю клініки __ __ __ __ __
Загальна сума балів (за тяжкістю симптоматики та клініки) __ __ __ __ __

Примітка. Гостру гірську хворобу діагностують, якщо сума балів перевищує 3, проте можлива гіпердіагностика цієї патології. Через кілька годин слід повторно обстежити пацієнта, щоб визначити, чи поліпшується його стан.

Рис. 1. Діагностичні критерії гірської хвороби за Конференцією в Лейк Луїсі (Roeggla G. et al., 1996).

Гостра гірська хвороба та високогірний набряк головного мозку

Хоча патофізіологія гострої гірської хвороби та високогірного набряку головного мозку вивчені недостатньо, останні дані вказують на те, що гіпобарична гіпоксемія призводить до відносної затримки рідини, на відміну від нормальної фізіологічної реакції в здорових альпіністів у формі підвищеного діурезу. Це може призвести до набряку головного мозку легкого ступеня, який буває в осіб з гострою гірською хворобою тяжкого ступеня або середнього ступеня тяжкості та високогірним набряком мозку. Медіаторами такої реакції є ендотеліальний фактор росту, брадикінін та синтетаза оксиду азоту.

Діагностика

Симптоматика гострої гірської хвороби та ранніх стадій високогірного набряку головного мозку включає біль голови та як мінімум один із таких симптомів: анорексія, нудота або блювання, запаморочення, порушення сну, втома або загальна слабість. Ці симптоми можна помилково сприйняти за вірусну інфекцію. Ключові критерії для встановлення діагнозу — нещодавній підйом у гори і відсутність іншої етіології симптоматики. Симптоматика гострої гірської хвороби зазвичай виникає протягом 6–12 годин після підйому в гори, тяжкість перебігу коливається від легкої форми із спонтанним одужанням (особливо на висоті менш як 3500 м) до тяжкої форми з прогресуванням до високогірного набряку головного мозку. Високогірний набряк головного мозку — це термінальна стадія гострої гірської хвороби, яка проявляється атаксією (на підставі оцінки ходьби з п’ятки на носок) або порушенням свідомості, зазвичай в осіб з гострою гірською хворобою. Високогірний набряк головного мозку може посилюватися від легкої атаксії до коми та смерті навіть протягом кількох годин.

Профілактика та лікування

Найпоширеніший метод профілактики гострої гірської хвороби та високогірного набряку головного мозку — підніматися в гори повільно. Проте багатьом альпіністам тяжко дотримуватися цього правила. Загальноприйнято, що на висоті більш як 3000 м над рівнем моря не можна зупинятися на нічліг на висоті, яка більш як на 300–600 м перевищує рівень попереднього нічлігу.

Для профілактики можна приймати діакарб — інгібітор карбоангідрази. Прийом препарату треба розпочати як мінімум за день перед підйомом у гори і продовжувати до досягнення акліматизації на найвищій висоті нічлігу (див. таблицю 3). Згідно з даними van Patot M. C. et al. (2008), Basnyat B. et al. (2006), Dumont L. et al. (2000), для профілактики достатньо приймати по 125 мг двічі на день. Побічні прояви: парестезії (часто), поліурія легкого ступеня, відраза до газованих напоїв через інгібування карбоангідрази слини. Діакарб протипоказаний особам з альгією до сульфаніламідів.

Таблиця 3. Ліки, які застосовують для профілактики та лікування гірської хвороби
(Hackett P. H. et al., 2001; van Patot M. C. et al., 2008;
Basnyat B. et al., 2006; Dumont L. et al., 2000)

Препарат Показання для застосування Дозування
Діакарб Профілактика та лікування гострої гірської хвороби (лікування першої лінії)* По 125 мг двічі на день (з метою профілактики)
По 250 мг двічі на день (для лікування)
Дексаметазон Профілактика розвитку гострої гірської хвороби По 4 мг кожні 6–12 годин
Лікування гострої гірської хвороби По 4 мг кожні 6 годин
Профілактика розвитку високогірного набряку головного мозку По 4 мг кожні 6 годин
Лікування високогірного набряку головного мозку†‡ 8 мг, потім по 4 мг кожні 6 годин
Ніфедипін Профілактика та лікування високогірного набряку головного мозку По 20 мг кожні 8–12 годин
Сальметарол Профілактика та лікування високогірного набряку легенів По 125 мкг кожні 12 годин
Сильденафіл (Віагра) Профілактика та лікування високогірного набряку легенів По 20 мг кожні 6–8 годин
Тадалафіл (Сіаліс) Профілактика та лікування високогірного набряку легенів По 10 мг кожні 12 годин

*Застосування препарату з такою метою схвалила Агенція FDA (США).

Застосування препарату з такою метою Агенція FDA (США) не схвалила.

Необхідно спуститися на меншу висоту.

Дексаметазон також ефективний як для лікування, так і профілактики гострої гірської хвороби як препарат другої лінії, проте він не допомагає процесу акліматизації і тому після відміни цього препарату можливий рецидив гострої гірської хвороби. Згідно з результатами дослідження Küpper T. E. et al. (2008), еуфілін у невеликих дозах також допомагає запобігти гострій гірській хворобі.

Лікування високогірного набряку головного мозку слід розпочати з негайного спуску вниз. Іноді достатньо спуститися лише на 300 м. Якщо спуск неможливий (наприклад, через погану погоду), необхідно розпочати оксигенотерапію і помістити пацієнта в портативну камеру гіпербаричної оксигенації, поки не стане можливий спуск пацієнта з висоти. Портативні камери для ГБО досить легкі, ними зазвичай обладнані високогірні команди рятівників та станції порятунку. Крім того, слід вводити дексаметазон, поки не вдасться спустити пацієнта на меншу висоту і поки не зникне відповідна симптоматика.

Van Patot M. C. et al. (2009), Leadbetter G. et al. (2009) досліджували ефективність гінкго для профілактики та лікування гострої гірської хвороби та високогірного набряку головного мозку, проте результати виявилися суперечливими, тому такий метод не рекомендується. Хоча в осіб з гострою гірською хворобою легкого ступеня спуск вниз та лікування не потрібні, пацієнтів з тяжким перебігом або середнім ступенем тяжкості слід лікувати так само, як ранні прояви високогірного набряку головного мозку.

Високогірний набряк легенів

Патофізіологія високогірного набряку легенів достеменно невідома, проте первинний механізм — це вазоконстрикція легеневих судин під впливом гіпоксії, внаслідок чого підвищується тиск у легеневих капілярах. Підвищений тиск у легеневих капілярах призводить до їх механічного розриву та відповідної екстравазації рідини в інтерстиціальний та альвеолярний простір без розвитку запалення.

Захворюваність та фактори ризику

Захворюваність на високогірний набряк легенів у неакліматизованих альпіністів на висоті 4600 м сягає 4% (Voelkel N. F., 2002). Як для гострої гірської хвороби, так і для високогірного набряку головного мозку факторами ризику є індивідуальна чутливість, ускладнений анамнез щодо розвитку висотної хвороби, швидкий підйом вгору, перебування на відповідній висоті, надмірне фізичне навантаження. Гостра гірська хвороба не є необхідною умовою для розвитку високогірного набряку легенів.

Діагностика

Високогірний набряк легенів часто виникає вночі, приблизно через 1–4 дні після швидкого підйому на висоту вище 2400 м (Voelkel N. F., 2002). Спочатку пацієнти можуть скаржитися на загальну слабість, задишку, зниження толерантності до фізичного навантаження, сповільнене відновлення сил після навантаження. Під час фізикального обстеження можна виявити виділення пінистого мокротиння, ціаноз, хрипи, зниження сатурації кисню, тахіпное і тахікардію (Jafarian S. et al., 2008). Діагноз високогірного набряку легенів можна підтвердити за допомогою портативної пульсоксиметрії (зниження сатурації кисню). На оглядовій рентгенограмі ОГК (якщо її технічно можливо виконати) можна виявити асиметричні плямисті інфільтрати різноманітної локалізації.

Профілактика та лікування

Високогірний набряк легенів — найчастіша етіологія смертності від гірської хвороби, проте його можна уникнути, якщо обережно підніматися вгору, при ранній діагностиці та лікуванні це ускладнення можна вилікувати. Згідно з результатами невеликих рандомізованих досліджень (Maggiorini M. et al., 2006; Sartori C. et al., 2002), якщо за один день до підйому в гори розпочати профілактичний прийом дексаметазону, ніфедипіну, сальметеролу або інгібіторів фосфодіестерази-5 (тадалафілу [Сіаліс], сильденафілу [Віагра]), ці препарати зменшують частоту розвитку високогірного набряку легенів в осіб з ускладненим анамнезом щодо цієї патології, тоді як ацетазоламід (діакарб) — не впливає. Дослідження для порівняння ефективності різних профілактичних препаратів не проводилися.

Аналіз клінічних випадків (Luks A. M., 2008) продемонстрував, що додаткова оксигенотерапія, відносний спокій і спуск вниз полегшують стан хворих з високогірним набряком легенів. Негайний спуск униз — це лікування вибору. При технічній можливості слід розпочати додаткову оксигенотерапію, для тимчасового полегшення стану хворого варто помістити в портативну камеру ГБО. Якщо пацієнта неможливо спустити вниз, деякі дані (Fagenholz P. J. et al., 2007) вказують на те, що діакарб, ліжковий режим, ніфедипін, сальметерол, додаткова оксигенотерапія або інгібітори фосфодіестерази-5 можуть поліпшити сатурацію кисню та зменшити набряк легенів. Проте немає переконливих доказів, що які-небудь ліки можуть поліпшити прогноз або сприяти вилікуванню від високогірного набряку легенів краще, ніж просто спуск вниз.

Інші захворювання, пов’язані з перебуванням високо в горах

На великій висоті сухий кашель при відсутності інших симптомів високогірного набряку легенів трапляється часто й інколи буває настільки тяжкий, що викликає виражений дискомфорт або перелом ребер. Етіологія високогірного бронхіту та кашлю найчастіше різноманітна, включає комбінацію подразнення слизової та війчастого епітелію дихальних шляхів, виділення з носа змушують альпініста дихати ротом, виникає бронхоконстрикція, інфекція дихальних шляхів та мінімальний набряк легенів. Для зменшення кашлю рекомендують дихати через маску або смоктати цукерку.

Високо в горах також трапляються периферичні набряки, які рідко вказують на наявність серйозного захворювання. Набряки зазвичай транзиторні, зникають після спуску вниз, при потребі їх можна контролювати за допомогою сечогінних.

Часто буває високогірна ретинопатія — зазвичай доброякісна патологія, яка виникає внаслідок підвищення кровотоку в сітківці у відповідь на гіпоксію на висоті більш як 5000 м. Хоча ця патологія зазвичай перебігає безсимптомно, ретинопатія може супроводжуватися іншою патологією, пов’язаною з перебуванням високо в горах, і буває передвісником розвитку гострої гірської хвороби, високогірного набряку легенів та головного мозку. Ультрафіолетовий кератит (сніжна сліпота), зумовлений ушкодженням епітелію рогівки ультрафіолетовим опроміненням, — це ще одна поширена високогірна патологія, яка може призвести до інвалідизації хворого. Під час подорожі по високих засніжених горах рекомендують носити окуляри проти сонця, які захищають від ультрафіолетових променів, з великими лінзами та боковим захистом. Мета лікування полягає в зменшенні болю та запобіганні розвитку інфекції, поки триває загоєння рогівки. Призначають НСПЗП та інші анальгетики, офтальмологічні антибіотики та місцево препарати, які викликають параліч акомодації. НСПЗП для офтальмологічного застосування є ефективними анальгетиками і не впливають на процес загоєння рогівки. Контактні лінзи слід зняти, а уражене око закрити пов’язкою. В альпіністів, які перенесли радіальну кератотомію, підвищений ризик тяжкої і раптової зміни рефракції; проте до групи ризику не належать особи, які перенесли фоторефракційну кератектомію (Mader T. H. et al., 1996).

Вплив раптового підйому високо в гори на перебіг хронічних захворювань

У міру підйому в гори та зниження сатурації кисню в артеріальній крові перебіг хронічних захворювань може погіршуватися. Тому наявність деякої патології (наприклад, легеневої гіпертензії, ХОЗЛ, неконтрольованої застійної серцевої недостатності) є протипоказанням для підйому на значну висоту (див. таблицю 4). За винятком ХОЗЛ, ці захворювання не підвищують ризик розвитку гострої гірської хвороби.

Таблиця 4. Хронічні захворювання, на перебіг яких впливає висота
(Basnyat B. et al., 2003; Hackett P. H. et al., 2001; Alexander J. K., 1995; Roach R. C. et al., 1995; Erdmann J. et al., 1998; Hultgren H. N., 1992)

Патологія Рекомендації
Аритмії Високо в горах частота розвитку аритмій підвищується; забезпечити додаткову оксигенотерапію та обмежити фізичну активність.
Астма Підйом на висоту не викликає погіршення перебігу астми; продовжувати лікування як звичайно.
ХОЗЛ Ризик залежить від тяжкості перебігу захворювання; розглянути показання для проведення пульсоксиметрії, при потребі забезпечити додаткову оксигенотерапію.
Пацієнтам із тяжким перебігом ХОЗЛ подорож у гори протипоказана.
Застійна серцева недостатність Ризик розвитку декомпенсації залежить від тяжкості перебігу захворювання, ступеня фізичної активності та висоти над рівнем моря; можливо, доведеться посилити додаткову оксигенотерапію.
Пацієнти з відповідною симптоматикою повинні обережно змінювати висоту над рівнем моря; некомпенсована серцева недостатність є протипоказанням для підйому високо в гори.
ІХС Необхідно провести обстеження; забезпечити відповідну фармакопрофілактику (наприклад, дексаметазон, діакарб); перед підйомом бажано виконати стрес-тести з фізичним навантаженням.
Пацієнти повинні пройти відповідну акліматизацію, їх необхідно навчити розпізнавати симптоматику стенокардії, гострої гірської хвороби, високогірного набряку легенів та головного мозку.
Артеріальна гіпертензія Слід очікувати незначного транзиторного підвищення артеріального тиску, яке не потребує корекції; підтримувати контроль над тиском для рівня моря і продовжувати прийом усіх ліків.
Легенева гіпертензія Пацієнтам з легеневою гіпертензією протипоказано підніматися високо в гори, враховуючи низький вміст кисню в повітрі на висоті та ризик розвитку високогірного набряку легенів; якщо подорож необхідна, варто призначити блокатори кальцієвих каналів, ізопротеренол та додаткову оксигенотерапію.
Серповидно-клітинна анемія Підніматися високо в гори протипоказано, враховуючи підвищену частоту розвитку інфаркту селезінки та серповидно-клітинного кризу.

Зміна барометричного тиску також впливає на осіб з артеріальною гіпертензією, ІХС та аритмією. Незважаючи на додатковий стрес для серцево-судинної системи, викликаний висотою, при стабільному перебігу ІХС не варто обмежувати фізичну активність. Гостра гірська хвороба, високогірний набряк головного мозку та легенів можуть посилити нестабільність перебігу серцево-судинної патології, тому важливо попередити пацієнтів про небезпечні симптоми. Бажано здійснити правильну акліматизацію та відповідну фармакопрофілактику.

На висоті більш як 1500 м у пацієнтів з серповидно-клітинною анемією підвищений ризик розвитку інфаркту селезінки та ускладнень від серповидно-клітинного кризу. На висоті лікування серповидно-клітинного кризу не відрізняється, завжди повинна бути можливість провести додаткову оксигенотерапію.

Особливо складно консультувати пацієнтів з цукровим діабетом, особливо І типу, які планують підніматися високо в гори. Хоча в альпіністів з цукровим діабетом не підвищений ризик розвитку гірської хвороби, вони повинні усвідомлювати потенційні проблеми з контролем глікемії, пов’язані з перебуванням у віддаленій і часто дуже холодній місцевості. На значній висоті або в холодному кліматі глюкометри можуть функціонувати неправильно.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Murdoch DR. Altitude illness among tourists flying to 3740 meters elevation in the Nepal Himalayas. J Travel Med. 1995;2(4):255–256.
  2. Hackett PH, Rennie D, Levine HD. The incidence, importance, and prophylaxis of acute mountain sickness. Lancet. 1976;2(7996):1149–1155.
  3. Fiore D. C., Hall S., Shoja P. Altitude Illness: Risk Factors, Prevention, Presentation, and Treatment. Am Fam Physician. 2010 1;82(9):1103-1110.
  4. Basnyat B, Murdoch DR. High-altitude illness. Lancet. 2003;361(9373):1967–1974.
  5. Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med. 2001;345(2):107–114.
  6. Murdoch D. Altitude sickness. Clin Evid. 2005;(14): 1570–1575.
  7. Basnyat B, Lemaster J, Litch JA. Everest or bust: a cross sectional, epidemiological study of acute mountain sickness at 4243 meters in the Himalayas. Aviat Space Environ Med. 1999;70(9):867–873.
  8. High Altitude Medicine Guide. The Lake Louise consensus on the definition of altitude illness. http://www.high-altitude-medicine.com/AMS-LakeLouise.html.
  9. van Patot MC, Leadbetter G III, Keyes LE, Maakestad KM, Olson S, Hackett PH. Prophylactic low-dose acetazolamide reduces the incidence and severity of acute mountain sickness. High Alt Med Biol. 2008;9(4):289–293.
  10. Basnyat B, Gertsch JH, Holck PS, et al. Acetazolamide 125 mg BD is not significantly different from 375 mg BD in the prevention of acute mountain sickness: the prophylactic acetazolamide dosage comparison for efficacy (PACE) trial. High Alt Med Biol. 2006;7(1):17–27.
  11. Küpper TE, Strohl KP, Hoefer M, Gieseler U, Netzer CM, Netzer NC. Low-dose theophylline reduces symptoms of acute mountain sickness. J Travel Med. 2008;15(5):307–314.
  12. van Patot MC, Keyes LE, Leadbetter G III, Hackett PH. Ginkgo biloba for prevention of acute mountain sickness: does it work? High Alt Med Biol. 2009;10(1):33–43.
  13. Leadbetter G, Keyes LE, Maakestad KM, Olson S, Tissot van Patot MC, Hackett PH. Ginkgo biloba does—and does not—prevent acute mountain sickness. Wilderness Environ Med. 2009;20(1):66–71.
  14. Maggiorini M, Brunner-La Rocca HP, Peth S, et al. Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema: a randomized trial. Ann Intern Med. 2006;145(7):497–506.
  15. Sartori C, Allemann Y, Duplain H, et al. Salmeterol for the prevention of high-altitude pulmonary edema. N Engl J Med. 2002;346(21):1631–1636.
  16. Luks AM. Do we have a “best practice” for treating high altitude pulmonary edema? High Alt Med Biol. 2008;9(2):111–114.
  17. Fagenholz PJ, Gutman JA, Murray AF, Harris NS. Treatment of high altitude pulmonary edema at 4240 m in Nepal. High Alt Med Biol. 2007;8(2):139–146.
  18. Dumont L, Mardirosoff C, Tramèr MR. Efficacy and harm of pharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systematic review. BMJ. 2000;321(7256):267–272.
  19. Voelkel NF. High-altitude pulmonary edema. N Engl J Med. 2002;346(21):1606–1607.
  20. Kobayashi T, Koyama S, Kubo K, Fukushima M, Kusama S. Clinical features of patients with high-altitude pulmonary edema in Japan. Chest. 1987;92(5):814–821.
  21. Jafarian S, Gorouhi F, Ghergherechi M, Lotfi J. Respiratory rate within the first hour of ascent predicts subsequent acute mountain sickness severity. Arch Iran Med. 2008;11(2):152–156.
  22. Mader TH, Blanton CL, Gilbert BN, et al. Refractive changes during 72-hour exposure to high altitude after refractive surgery. Ophthalmology. 1996;103(8):1188–1195.
  23. Alexander JK. Coronary problems associated with altitude and air travel. Cardiol Clin. 1995;13(2):271–278.
  24. Roach RC, Houston CS, Honigman B, et al. How well do older persons tolerate moderate altitude? West J Med. 1995;162(1):32–36.
  25. Erdmann J, Sun KT, Masar P, Niederhauser H. Effects of exposure to altitude on men with coronary artery disease and impaired left ventricular function. Am J Cardiol. 1998;81(3):266–270.
  26. Hultgren HN. Effects of altitude upon cardiovascular diseases. J Wilderness Med. 1992;3:301–308.