КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика мікроцитозу

Мікроцитоз — патологія, при якій середній об’єм еритроцита становить менш як 80 мкм3 (80 фл) у дорослих; вона часто пов’язана з анемією (Wallach J., 2006). Мікроцитоз зазвичай виявляють випадково, коли з приводу різних причин призначають розгорнутий загальний аналіз крові. У нормі середній об’єм еритроцита та рівень гемоглобіну протягом дитинства коливається; нормальний рівень гемоглобіну залежить від таких факторів, як національність, куріння та висота над рівнем моря (див. табл. 1).

Таблиця 1. Коливання рівня гемоглобіну та середнього об’єму еритроцитів
(Richardson M., 2007; Beutler E. et al., 2006)

Вік Рівень гемоглобіну (г/л) Середній об’єм еритроцита (фл)
Середнє значення* Критерії діагностики анемії Середнє значення Критерії діагностики мікроцитозу
3–6 місяців 115 95 91 74
6 місяців — 2 роки 120 105 78 70
2–6 років 125 115 81 75
6–12 років 135 115 86 77
12–18 років
(дівчата)
140 120 90 78
12–18 років
(хлопці)
145 130 88 78
20–59 років
(білі чоловіки)
137 90 80
>60 років
(білі чоловіки)
132 90 80
20–59 років
(білі жінки)
122 90 80
>60 років
(білі жінки)
122 90 80
20–59 років
(негри-чоловіки)
129 90 80
>60 років
(негри-чоловіки)
127 90 80
20–59 років
(негритянки)
115 90 80
>60 років
(негритянки)
115 90 80

*Для деяких вікових груп немає даних.

Диференціальна діагностика

У США найчастіша етіологія мікроцитозу — залізодефіцитна анемія. Серед інших етіологічних факторів слід назвати хронічні хвороби, інтоксикацію свинцем, сидеробластичну анемію та малу таласемію. У таблиці 2 подано коло захворювань для диференціальної діагностики мікроцитозу.

Таблиця 2. Диференціальна діагностика мікроцитозу
(за Richardson M., 2007; Moreno Chulilla J. A. et al., 2009)

Діти та підлітки Жінки дітородного віку Чоловіки та жінки клімактеричного віку
  • Залізодефіцитна анемія
  • Мала таласемія
  • Інші гемоглобінопатії
  • Інтоксикація свинцем
  • Хронічне запалення
  • Сидеробластична анемія
  • Залізодефіцитна анемія
  • Мала таласемія
  • Вагітність
  • Анемія при хронічних захворюваннях
  • Сидеробластична анемія
  • Залізодефіцитна анемія
  • Анемія при хронічних захворюваннях
  • Анемія невідомої етіології
  • Мала таласемія
Примітка. Етіологічні фактори подано від найчастіших до найрідкісніших.

У випадку залізодефіцитної анемії необхідне подальше обстеження для встановлення її етіології. Найчастіша етіологія залізодефіцитної анемії залежить від віку та статі пацієнта (див. табл. 3). У дітей найчастіша етіологія — недостатнє харчування, тоді як у жінок дітородного віку — втрата крові під час менструацій, а в чоловіків і жінок клімактеричного віку необхідно виконати обстеження ШКК на приховану кров, щоб виключити рак травного тракту.

Таблиця 3. Етіологія залізодефіцитної анемії
(за Richardson M., 2007; Moreno Chulilla J. A. et al., 2009;
Jain S. et al., 2009; Hershko C. et al., 2009)

Діти та підлітки Жінки
дітородного віку
Чоловіки та жінки клімактеричного віку
  • Недостатнє харчування (і крововтрата при непереносимості коров’ячого молока)
  • Крововтрата
    • ШКК (езофагіт, дивертикул Мекеля)
    • Менструації в жінок
  • Зниження абсорбції
    • Целіакія
    • Інфекція Helicobacter pylori
  • Крововтрата
    • Менструації
    • ШКК (аутоімунний атрофічний гастрит, інші ураження ШКК)
  • Вагітність (збільшення потреби в залізі)
  • Зниження абсорбції
    • Целіакія
    • Інфекція Helicobacter pylori
  • Крововтрата через ШКК (пухлини, інші ураження ШКК, аутоімунний атрофічний гастрит)
  • Зниження абсорбції
    • Целіакія
    • Інфекція Helicobacter pylori
  • Недостатнє харчування

Примітка. Етіологічні фактори подано в порядку від найчастіших до найрідкісніших.

Анамнез та фізикальне обстеження

Якщо виявлено мікроцитоз, іноді його етіологію можна встановити на основі зібраного анамнезу. Важливо звернути увагу на харчування (особливо споживання дітьми цільного молока); геофагію [1] або хворобливе споживання льоду, які можуть бути симптомами залізодефіцитної анемії; контакт із токсинами (свинцем) за місцем роботи або проживання; ускладнений сімейний анамнез щодо розвитку анемії або національність, при якій буває анемія через гемоглобінопатію; системну симптоматику, характерну для хронічного інфекційного або запального процесу. Дорослих слід розпитати про розлади ШКК (дискомфорт у животі, наявність яскравої крові в калі), а жінок — про перебіг менструацій. Залежно від тяжкості та тривалості анемії у хворого може бути задишка або загальна слабість різного ступеня тяжкості.

Більшість пацієнтів з мікроцитозом безсимптомні, під час фізикального обстеження рідко вдається знайти якусь патологію. Якщо анемія стає більш вираженою, можна виявити систолічний шум, блідість слизових, нігтів та складок на долонях.

Лабораторне обстеження

Для диференціальної діагностики мікроцитозу слід виконати лабораторні тести, включаючи розширений загальний аналіз крові з аналізом розміру еритроцитів, рівень заліза і феритину в сироватці крові, загальну залізозв’язуючу здатність сироватки крові, насичення трансферину, електрофорез гемоглобіну, іноді — кількість ретикулоцитів і мазок периферичної крові. У таблиці 4 подано лабораторні обстеження, які допомагають встановити етіологію мікроцитозу.

Таблиця 4. Лабораторні тести, які допомагають провести диференціальну діагностику етіології мікроцитозу (Wallach J., 2006)

Тест Можливий діагноз
Залізодефіцитна анемія Таласемія Анемія, зумовлена хронічним захворюванням Сидеробластична анемія
Рівень феритину в сироватці крові Знижений Підвищений Нормальний або підвищений Нормальний або підвищений
Розмір клітин еритроцитів Підвищений Нормальний або підвищений Нормальний Підвищений
Рівень заліза в сироватці крові Знижений Нормальний або підвищений Нормальний або знижений Нормальний або підвищений
Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові Підвищений Нормальний Дещо знижений Нормальний
Насичення трансферину Знижений Нормальний або підвищений Нормальний або дещо знижений Нормальний або підвищений

Розподіл ширини еритроцитів відображає варіабельність розміру еритроцитів, він часто підвищений в осіб з дефіцитом заліза, проте нормальний у хворих з анемією, зумовленою хронічними захворюваннями. Проте чутливість і специфічність цього тесту, на відміну від кількості еритроцитів, недостатня для проведення диференціальної діагностики між дефіцитом заліза та малою β-таласемією, тоді як кількість еритроцитів при малій таласемії в нормі або підвищена (Demir A. et al., 2002).

Рівень заліза в сироватці крові знижений при залізодефіцитній анемії і до меншої міри — при анемії, пов’язаній із хронічними захворюваннями. Цей показник протягом дня коливається, досягаючи вищої концентрації ввечері. Він може транзиторно підвищуватися після вживання м’яса або препаратів заліза, але це не відображає реального підвищення депо заліза.

Якщо рівень заліза в сироватці крові знижений, для диференціальної діагностики між залізодефіцитною анемією та анемією, пов’язаною з хронічними захворюваннями, варто визначити рівень феритину, насичення трансферину і загальну залізозв’язуючу здатність сироватки крові (ЗЗЗ). Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові відображає здатність ненасиченого трансферину — транспортного білка для заліза — зв’язувати залізо. Цей показник зазвичай підвищений при дефіциті заліза, знижений при анемії, пов’язаній з хронічними захворюваннями, і нормальний при таласемії з легшим перебігом. Як і рівень заліза, ЗЗЗ коливається протягом доби.

formula

Рівень трансферину відображає кількість вільних зв’язуючих ділянок трансферину. Якщо цей показник менший як 16%, це може вказувати на наявність залізодефіцитної анемії.

Феритин — це комплекс заліза і зв’язуючого білка апоферитину. Рівень феритину відображає реальне депо заліза і для нього, на відміну від рівня заліза в сироватці крові та ЗЗЗ, не характерні короткочасні коливання. Проте феритин — це білок гострої фази запалення, його рівень може підвищуватися при хворобах печінки, злоякісних пухлинах і хронічних хворобах нирок (Guyatt G. H. et al., 1992). Якщо рівень феритину менш як 15 нг/мл у здорової людини або менш як 50 нг/мл у пацієнта з хронічним запаленням, це вказує на залізодефіцитну анемію. Дефіцит заліза можна виключити, якщо рівень феритину перевищує 100 нг/мл (Knovich M. A. et al., 2009).

Діагностичний алгоритм

На рисунку 1 подано алгоритм для встановлення етіології мікроцитозу в дорослих. Після підтвердження мікроцитозу за допомогою розгорнутого загального аналізу крові передусім слід визначити рівень феритину в сироватці крові. Якщо рівень феритину відповідає залізодефіцитній анемії, важливо встановити її етіологію. У чоловіків та жінок клімактеричного віку необхідно виключити пухлини ШКК. Якщо в жінок репродуктивного віку та дівчаток-підлітків анемія рефрактерна до лікування препаратами заліза або наявна симптоматика з боку ШКК, слід виключити кровотечу з ШКК.

img 1

Рис. 1. Алгоритм для встановлення етіології мікроцитозу в дорослих (за Wallach J., 2006)

Якщо рівень феритину в сироватці крові не характерний для залізодефіцитної анемії, наступний рівень обстеження полягає у визначенні рівня заліза в сироватці крові, загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові та насичення трансферину. Діагноз залізодефіцитної анемії все ще можливий, якщо рівень заліза в сироватці крові та насичення трансферину знижені, а загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові — підвищена. Проте якщо рівень заліза в сироватці крові знижений, а загальна залізозв’язуюча здатність сироватки крові й насичення трансферину знижені або нормальні, найбільш імовірний діагноз — анемія, пов’язана з хронічними захворюваннями (Thomas C. et al., 2006).

Якщо діагноз залишається неясним, для виключення малої β-таласемії та інших, рідкісніших вроджених причин мікроцитозу, варто виконати електрофорез гемоглобіну. При обстеженні дітей та дорослих молодого віку, у яких мала β-таласемія трапляється частіше, цей тест варто призначити раніше. За допомогою біопсії кісткового мозку можна виключити наявність сидеробластичної анемії (групи захворювань, при яких залізо відкладається в еритроцитах кісткового мозку). Рівень свинцю в сироватці крові може вказати на інтоксикацію свинцем. Навіть при інтоксикації свинцем мікроцитна анемія може бути викликана супутньою залізодефіцитною анемією.

Специфічна етіологія мікроцитозу

Залізодефіцитна анемія

Залізодефіцитна анемія виникає тоді, коли абсорбція заліза з їжі не відповідає потребам організму. Такий дисбаланс зумовлений недостатнім харчуванням чи підвищеною потребою в залізі (зазвичай виникає анемія легкого ступеня) або крововтратою чи мальабсорбцією (виникає анемія тяжчого ступеня). Ця анемія найчастіше трапляється в дітей, жінок дітородного віку та вагітних. Можливі ускладнення: затримка розвитку, розлади поведінки в дітей та передчасні пологи у вагітних. У випадку значної крововтрати під час менструації, яка призводить до тяжкої анемії, необхідно провести додаткове обстеження для виключення коагулопатії (наприклад хвороби фон Віллебранда).

Таласемія

Бета-таласемія — аутосомно-рецесивне захворювання, при якому нормальні ланцюги β-глобіну, з яких складається гемоглобін, синтезуються в недостатній кількості. Мала β-таласемія — гетерозиготна форма, а велика β-таласемія (анемія Кулі) — гомозиготна форма захворювання. Обидві форми частіше трапляються в негрів та осіб походженням з Південної Азії, Греції, Італії або інших середземноморських країн.

Більшість пацієнтів з малою β-таласемією мають анемію легкого ступеня (рівень гемоглобіну рідко знижується нижче 93 г/л). Крім того, середній об’єм еритроцитів деколи може досягати значно нижчого рівня, ніж при виключно залізодефіцитній анемії. Малу β-таласемію діагностують на підставі незначного підвищення рівня гемоглобіну A2 під час електрофорезу гемоглобіну (Wallach J., 2006). Рівень гемоглобіну A2 може знижуватися під впливом супутньої залізодефіцитної анемії, тому перед проведенням електрофорезу гемоглобіну слід скорегувати залізодефіцитну анемію, щоб можна було правильно інтерпретувати результати електрофорезу.

Альфа-таласемія викликана недостатнім синтезом ланцюгів α-глобіну, вона найчастіше трапляється в осіб походженням з Африки або Південної Азії. Синтез ланцюгів α-глобіну контролюється чотирма генами на двох хромосомах. Деліція одного гена призводить до безсимптомного носійства з нормальним аналізом крові. Деліція двох генів призводить до малої α-таласемії, яка зазвичай викликає мікроцитоз без анемії. Результати електрофорезу гемоглобіну в безсимптомних носіїв або з малою α-таласемією часто нормальні. Діагноз звичайно встановлюють методом виключення (Muncie H. L. Jr, Campbell J., 2009).

Анемія, пов’язана з хронічними захворюваннями

Анемія, пов’язана з хронічними захворюваннями, може бути зумовлена хронічною інфекцією або запаленням. Підвищений рівень цитокінів зменшує синтез еритропоетину і реакцію на нього, впливає на метаболізм заліза. Хоча при цій анемії зазвичай спостерігається нормоцитоз, в 1/4–1/3 випадків виявляють невеликий мікроцитоз. Анемія зазвичай легкого ступеня і не прогресує. Хоча рівень заліза в сироватці крові знижений (подібно до залізодефіцитної анемії), рівень феритину підвищений, оскільки феритин — це білок гострої фази запалення.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Wallach J. Interpretation of Diagnostic Tests. 8th ed. Boston, Mass.: Little Brown and Company; 2006:385–419.
  2. Richardson M. Microcytic anemia. Pediatr Rev. 2007;28(1):5–14.
  3. Beutler E, Waalen J. The definition of anemia: what is the lower limit of normal of the blood hemoglobin concentration? Blood. 2006;107(5):1747–1750.
  4. Moreno Chulilla JA, Romero Colás MS, Gutiérrez Martín M. Classification of anemia for gastroenterologists. World J Gastroenterol. 2009;15(37):4627–4637.
  5. Jain S, Kamat D. Evaluation of microcytic anemia. Clin Pediatr (Phila). 2009;48(1):7–13.
  6. Hershko C, Skikne B. Pathogenesis and management of iron deficiency anemia: emerging role of celiac disease, helicobacter pylori, and autoimmune gastritis. Semin Hematol. 2009;46(4):339–350.
  7. Demir A, Yarali N, Fisgin T, Duru F, Kara A. Most reliable indices in differentiation between thalassemia trait and iron deficiency anemia. Pediatr Int. 2002;44(6):612–616.
  8. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. 1998;47(RR-3):1–29.
  9. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern Med. 1992;7(2):145–153.
  10. Van Vranken M. Evaluation of Microcytosis. Am Fam Physician. 2010 Nov 1;82(9):1117-1122.
  11. Knovich MA, Storey JA, Coffman LG, Torti SV, Torti FM. Ferritin for the clinician. Blood Rev. 2009;23(3):95–104.
  12. Muncie HL Jr, Campbell J. Alpha and beta thalassemia. Am Fam Physician. 2009;80(4):339–344.


[1] Поїдання неїстівних речовин (наприклад, крейди, штукатурки).