VADEMECUM
Отогенні ускладнення
Юзеф Мєжвінський, Ендрю Фішман
Отогенні ускладнення настають тоді, коли інфекція поширюється за межі просторів барабанної порожнини. Отогенні ускладнення можна поділити на внутрішньовискові та внутрішньочерепні.
Більшість ускладнень настає внаслідок хронічного середнього отиту. Винятком є відносно часте запалення соскоподібного відростка у перебігу середнього отиту в немовлят.
До внутрішньовискових ускладнень належать мастоїдит, петрозит (запалення піраміди вискової кістки), лабіринтит, ураження лицевого нерва
До внутрішньочерепних ускладнень належать епідуральний абсцес, субдуральний абсцес, абсцес мозку, тромбоз сигмовидного синуса, серозний і гнійний менінгіт, отогенна гідроцефалія.
Від початку широкого застосування антибіотиків отогенні ускладнення стали рідкісними. Проте вони продовжують загрожувати життю і здоров’ю дітей в клінічній практиці, тому знання їх важливе.
Внутрішньовискові ускладнення
Мастоїдит
Це найчастіше ускладнення гострого, рідше хронічного середнього отиту. Мастоїдит найчастіше настає тоді, коли запалені тканини блокують зв’язок між барабанною порожниною і клітинами оссокоподібного відростка. Виділення з відростка не можуть дренуватися через слухову трубу або через перфорацію барабанної перетинки. Запальний процес поширюється до періосту відростка (periostitis). В процес може залучитися і кістка з розвитком деструкції (ostitis). Зрештою гній може евакуюватися в напрямку planum mastoideum, верхівки піраміди (абсцес Бецольда) чи виличного відростка, утворюючи абсцес. Іноді проникає до середньої черепної ямки, сигмовидного синуса або лабіринту. Зрештою також може проникати в напрямку верхівки піраміди, спричинюючи петрозит.
Діагностика. Клінічно характерна сильна болючість при пальпації соскоподібного відростка, особливо в ділянці верхівки. В анамнезі — гнійна оторея та зниження слуху. Характерною картиною, особливо в немовлят, є відстовбурчення вушної раковини на хворій стороні і нависання задньо-верхньої стінки слухового ходу в кістковій його частині. Може сформуватися абсцес в ділянці утвореної нориці. При підозрі слід виконати КТ вискової кістки або оглядову рентгенографію за Шюллером, яке покаже повне затемнення клітин відростка. У випадку гострого середнього отиту пневматизація правильна, а при хронічному — відросток, як звичайно, склеротичний (фото 1 і 2).
Лікування. Основою лікування кожного мастоїдиту є застосування антибіотиків широкого спектру. В гострих випадках антибіотикотерапія повинна покривати найчастіші патогени, які трапляються при гострому середньому отиті, а саме: Haemohilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococus aureus та анаероби. У випадках на фоні хронічного середнього отиту слід брати до уваги стафілококову інфекцію та штами Pseudomonas aeruginosa, Proteus i анаероби. Показано швидке взяття посіву з метою подальшого призначення прицільної терапії.
Фото 1. Поширена холестеатома, яка заповнює цілий соскоподібний відросток. Відросток на здоровій стороні пневматичний, на хворій — склеротичний. Суттєва деструкція високвої кістки. Холестеатома проникає в напрямку сигмовидного синуса та в напрямку луски вискової кістки. Стрілкою показано норицю на задньому півколовому каналі.
Мастоїдит при хронічному середньому отиті крім антибіотикотерапії потребує хірургічного лікування. Воно полягає принаймні в широкій мастоїдектомії з усуненням вогнища запалення з просторів середнього вуха. Принципом є створення широкого дренування соскоподібної порожнини до барабанної порожнини через ретельне очищення і розширення aditus ad antrum. Слід обміркувати створення додаткового шляху вентиляції через відкриття заглиблення лицевого нерва. Важливий також зовнішній дренаж. Його отримують шляхом впровадження дренажу в соскоподібний відросток та типового вентиляційного шунта в барабанну порожнину (Bluestone, 1988). У випадку холестеатоми хірургічні принципи обговорено вище.
Фото 2. Мастоїдит внаслідок гострого середнього отиту. Повне затемнення соскоподібного відростка, видно добру пневматизацію іншого соскоподібного відростка. Не виявлено ознак деструкції кісток.
У випадку мастоїдиту, який не є ускладнений залученням кістки, норицею чи абсцесом, у дітей широко застосовують консервативну тактику. Призначають внутрішньовенну антибіотикотерапію та парацентез або тимпаностомію. У випадку неефективності антибіотикотерапії слід виконати широку мастоїдектомію та ввести дренажі. Не рекомендують після виконання мастоїдектомії залишати широко відкриту порожнину соскоподібного відростка до загоєння вторинним натягом „per secundam intentionem”. Це наражає маленького пацієнта на зайві багатотижневі терпіння, пов’язані з перев’язками рани за вухом. Вкладання дренажа і зашивання рани, як звичайно, створює достатнє дренування і забезпечує ефективне виліковування хвороби.
Особливою формою мастоїдиту, яка трапляється практично тільки в дітей, є т.зв. латентний мастоїдит (mastoiditis latens), який може бути наслідком невилікованого гострого середнього отиту або результатом гострого мастоїдиту, лікованого консервативно (Soboczyński, 1962; Paparella, 1980; Wickham, 1990). Для нього характерно утримування гарячки і тупого болю вуха, а також болючості при пальпації в проекції соскоподібного відростка при звичайній барабанній перетинці. Трапляється ураження лицевого нерва (Fukuda, 1998). Діагноз встановлюють на основі анамнезу, клінічних проявів та радіологічного обстеження вискової кістки. Лікування хірургічне.
Петрозит (запалення верхівки піраміди)
Клітини верхівки піраміди також можуть підлягати запаленню під час отомастоїдиту. Хоча таке ускладнення дуже рідкісне, усе ж воно становить одне з найбільших проблем отології. Діагноз встановлюють на основі клінічних проявів — гострий або хронічний середній отит з отореєю, зниження слуху та синдром Граденіго (біль за очним яблуком на хворій стороні, ураження відвідного нерва, оторея).
Лікування полягає в інтенсивній багатотижневій прицільній внутрішньовенній антибіотикотерапії, може бути потрібною радикальна мастоїдектомія та дренаж верхівки піраміди (transmastoid approach). Для діагностики та імовірного планування операції незамінними є радіологічне обстеження (КТ і МРТ) вискової кістки.
Лабіринтит
Розрізняють серозний (негнійний) та гнійний лабіринтит.
При серозному лабіринтиті настає проникнення у внутрішнє вухо бактеріальних токсинів, що спричинює кохлеарні та вестибулярні розлади. При гнійному лабіринтиті до внутрішнього вуха потрапляють бактерії. Збудники проникають через кругле чи овальне віконця, вроджений дефект або норицю на кістковому лабіринті.
Може також траплятися після переломів вискової кістки, які проходять через внутрішнє вухо.
Лабіринтит можна діагностувати, коли під час середнього отиту з’являються запаморочення, ністагм і порушення рівноваги периферичного характеру, а також різного ступеня нейросенсорну приглухуватість. Діагностика особливо складна в малих дітей. В таких випадках важливу роль відіграють об’єктивні дослідження слуху та рівноваги. Поява проявів зі сторони вестибулярного апарату та нейросенсорної приглухуватості є показом до негайного лікування, оскільки негнійний лабіринит може перейти в гнійну форму з повною втратою функції внутрішнього вуха.
В дифдіагностиці найважливішим є оцінка слуху та функції лабіринта. При гнійному лабіринтиті нейросенсорний орган слуху завжди зруйнований, а функція лабіринту випадає. Важливим проявом, який вказує на прогресування хвороби є зміна напрямку ністагму. Спочатку він має напрямок до хворого вуха (подразнення), а коли змінюється в сторону хворого вуха, то це свідчить про випадіння функції хворого лабіринту. Важливим симптомом є виявлення ністагму і запаморочення, які з’являються при зміні тиску в слухового ході (фістульний симптом). Це може свідчити про норицю кісткового лабіринту. Це не чіткий прояв, оскільки може бути і фальшиво позитивним і фальшиво негативним. Тому важливе підтвердження деструкції в дослідженні КТ вискових кісток (фото 21).
У випадку підозри гнійного лабіринтиту обов’язково слід виконати спинномозкову пункцію і дослідити ліквор. Гнійний лабіринтит особливо небезпечний, оскільки інфекція може поширюватися вздовж водопроводу слимака, присінка або внутрішній слуховий хід і переходити в гнійний менінгіт.
Лікування повинно включати принаймні мастоїдектомію з дренуванням вуха та призначення антибіотиків широкого спектру з метою запобігання прогресування хвороби і настання внутрішньочерепних ускладнень. Лабіринтектомія показана тільки у випадках повного випадіння функції внутрішнього вуха і при підтвердженні поширення інфекції в порожнину черепа, які з’явилися, незважаючи на призначене лікування (виявлення плеоцитозу в спинно-мозковій рідині).
Парез і параліч лицевого нерва
Найчастіше є ускладненням хронічного отиту з холестеатомою. Відносно швидко настає також у випадку туберкульозу середнього вуха, рідше трапляється при гострому середньому отиті. Причиною є набряк нерва в місцях деструкції його кісткового каналу холестеатомою або грануляціями, або ж у місцях вроджених дефектів кісткового каналу.
При гострому середньому отиті, як звичайно, достатньо парацентезу або вентиляційного шунта, а також антибіотикотерапії, яка покриває H.influenzae, Str. pneumoniae i Moraxella catharalis. Поява ускладнення при хронічному середньому отиті потребує невідкладного хірургічного втручання з очищенням та декомпресією залученої частини нерва.
Внутрішньочерепні ускладнення
До ери антибіотиків в 2,3% випадків отиту виникали внутрішньочерепні ускладнення. Дві третини з них наставало внаслідок хронічного середнього отиту (Turener, Reynolds, 1931). Нині найчастішим внутрішньочерепним ускладненням у дітей є менінгіт. Juselius (2004) у групі 29 дітей, оперованих з приводу внутрішньочерепних ускладнень в 14 виявив менінгіт, в 8 — епідуральний абсцес, в 5 — тромбофлебіт сигмовидного синуса, в 2 — абсцес вискової долі.
Менінгіт
Може наставати як при гострому, так і при хронічному середньому отиті. Інфекція може поширюватися з вуха:
- Через контакт запалених тканин з мозковою оболонкою і підпавутинним простором
- З іншого ускладнення (епідурального абсцесу, абсцесу мозку, флебіту сигмовидного синусу, гнійного лабіринтиту)
- Гематогенно
- Після переломів вискової кістки (фото 3)
Фото 3. Поширений перелом вискової кістки з поширенням до передньої черепної ямки.
При гострому середньому отиті інфекція до мозкової оболонки найчастіше проникає гематогенно. Eavey (1985), досліджуючи 16 вискових кісток від 8 дітей, які загинули з приводу менінгіту, засвідчив співіснування гострого середнього отиту в 14 з них. Однак він не знайшов жодних підтверджень, що інфекція пройшла до мозкових оболонок безпосередньо з середнього вуха. Djeric et al (1994), досліджуючи вуха дітей, які померли від гнійного менінгіту при гострому середньому отиті і порівнюючи їх з контрольною групою дітей тільки з середнім отитом, засвідчили запальні зміни в середньому вусі та в перилімфатичних просторах і водопроводу слимака. Це наводить на думку, що нерідко ця дорога поширення інфекції має місце у дітей.
Особливо схильні до менінгіту під час середнього отиту діти з вродженими вадами середнього вуха і лицевого черепа, оскільки в них часто є патологічні сполучення між середнім вухом і середньою чи задньою черепною ямкою.
При менінгіті, який настає при гострому середньому отиті, в дітей найчастішими патогенами є Haemophilus influenzae типу b та Streptococcus pneumoniae, при хронічному середньому отиті — Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli i анаероби.
Діагностика. Незалежно від етіології прояви менінгіту подібні — гарячка, ригідність м’язів потилиці і порушення свідомості. Нерідко з’являються вогнищеві прояви у вигляді парезів, афазії чи ураження черепно-мозкових нервів. Для діагностики обов’язкове дослідження спинно-мозкової рідини і виявлення в ній плеоцитозу, підвищеного рівня білка та зниженого рівня глюкози. Слід виконати радіологічне обстеження — КТ вискових кісток, що дає змогу оцінити деструкцію кісток і поширення запальних змін вуха, а також МРТ, яке дає змогу виключити співіснування інших ускладнень та оцінити наявні запальні зміни м’яких тканин головного мозку.
Лікування. Лікування починають з внутрішньовенної емпіричної антибіотикотерапії в максимальних дозах. Її слід змінити на прицільну після отримання результатів бактеріологічного дослідження (посів крові, виділень з вуха, ліквору). У випадку гострого середнього отиту слід виконати широку мастоїдектомію з дренуванням просторів середнього вуха. У дітей із хронічним середнім отитом може бути потрібною навіть радикальна операція поєднана з лабіринтектомією, якщо виявлять гнійний лабіринтит.
Епідуральний абсцес
Як звичайно, є наслідком деструкції кістки, яка прилягає до мозкової оболонки і причиною якої є холестеатома або грануляція. Тоді утворюється запалення і гній накопичується між твердою мозковою оболонкою і прилягаючої до неї висковою кісткою.
Епідуральний абсцес може протікати безсимптомно. Якщо є прояви, то вони нехарактерні і полягають у різної сили болю вуха і голови в висковій ділянці, а також субфебрильну гарячку. Абсцес виявляють часто випадково під час планової мастоїдектомії під час лікування хронічного середнього отиту. Аналіз ліквору — без відхилень. Діагностика ґрунтується на радіологічному обстеженні вуха — КТ вискової кістки з контрастом або МРТ голови.
Лікування хірургічне і полягає на виконанні мастоїдектомії з усуненням вогнища запалення та широкому відкритті твердої мозкової оболонки до здорових межі з дренуванням абсцесу.
Субдуральний абсцес
Утворюється при прямому поширенні інфекції або при тромбофлебіті дрібних вен. Полягає в накопиченні гною в гіпотетичному просторі між твердою і павутинною мозковими оболонками.
На відміну від епідурального абсцесу у дитини з субдуральний абсцесом яскраво виражений динамічний перебіг інфекції. Як звичайно, гарячка висока на фоні поганого загального стану дитини. Вогнищеві прояви нагадують прояви швидко наростаючої пухлини мозку. Є сильний біль голови в висково-тім’яній ділянці. З вогнищевих проявів можуть бути судоми, парапарези, патологічна сонливість, порушення чутливості, дисфагія, ністагм центрального типу, ригідність м’язів потилиці.
Підтвердження діагнозу отримують при радіологічному обстеженні (КТ, МРТ). В спинно-мозковій рідині виявляють помірний плеоцитоз з переважанням нейтрофільних гранулоцитів з нормальними показниками глюкози. Тиск ліквору підвищений.
Лікування полягає в інтенсивній внутрішньовенній антибіотикоетрапії і нейрохірургічному дренування абсцесу. Ліквідацію запального вогнища і дренування соскоподібного відростка можна виконати одночасно або відкласти до поліпшення стану хворого після нейрохірургічного втручання. Смертність висока, а більш як у половини дітей після вилікування виявляють різного ступеня неврологічні дефіцити (Bluestone, 1988) .
Абсцес мозку
Szmeja et al (1991) засвідчили, що серед 75 пацієнтів, оперованих з приводу абсцесу мозку 19 становили діти. В цій групі 3 з них виникли як ускладнення хронічного середнього холестеатомного отиту, а решта — гострого середнього отиту. Серед усіх вікових груп абсцеси мозку найчастіше виявляють в немовлят і малих дітей (Brewer, 1975). В дітей, як і в дорослих, 2/3 абсцесів локалізовані в висковій долі, і тільки 1/3 — в мозочку (Bordley et al, 1985)
Абсцес мозку утворюється безпосередньо коло запального процесу в висковій кістці або при поширенні іншого внутрішньочерепного ускладнення. Початковий запальний набряк з часом замінюється рідким некрозом, а за кілька тижнів утворюється чітка капсула абсцесу. Природній перебіг абсцесу за найгіршим сценарієм закінчується самовільним його проривом до шлуночків мозку або до субарахноїдального простору.
Прояви. Класичні 4 періоди розвитку проявів абсцесу мозку (початковий, прихований, явний і кінцевий) нині спостерігають рідко, оскільки клінічна картина суттєво змінилася внаслідок поширеної антибіотикотерапії. Прояви поширення на центральну нервову систему, як звичайно, з’являються приблизно через 1 місяць від гострого середнього отиту або загострення хронічного середнього отиту. Загальні прояви, такі як гарячка і судоми, нехарактерні і їх може взагалі не бути. При наростанні внутрішньочерепного тиску з’являються сильний біль голови, нудота, блювання, застійний диск зорового нерва. Може бути брадикардія та порушення ритму серця. Трапляються судоми та порушення свідомості. Вогнищені прояви залежать від локалізації абсцесу. При абсцесі вискової долі — афазія, порушення зору, парапарези, корові порушення процесу читання, рахування, писання. Прояви більш виражені при локалізації в домінуючій півкулі. При абсцесу мозочка — запаморочення, порушення рівноваги, ністагм центрального типу, скерований в сторону абсцесу. Також спостерігають порушення м’язового тонусу та координації рухів.
Діагностика. Нині вирішальну роль в діагностиці відіграють радіологічні методи обстеження — МРТ голови та КТ з контрастуванням. У випадку підозри на абсцес ці обстеження слід повторювати, оскільки утворення абсцесу є динамічним процесом, а утворення капсули абсцесу проходить протягом кількох тижнів.
Лікування. Лікування абсцесу полягає в призначенні антибіотиків широкого спектру, нейрохірургічне втручання з метою усунення або дренування абсцесу, а також часто одночасна отохірургічна операція для усунення та дренування патології в просторах середнього або внутрішнього вуха. Рідко застосовують виключно консервативне лікування.
Прогноз. Прогноз при абсцесах непевний, а після вилікування часто залишаються неврологічні дефіцити.
Тромбофлебіт кавернозного синуса
Може бути наслідком як гострого, так і хронічного середнього отиту. Настає при поширенні інфекції з прилеглого соскоподібного відростка. Запалення охоплює поступово всі шари стінки синуса. Запальний стан спричинює спочатку утворення пристінкового тромбу, який, поступово наростаючи, може повністю закривати просвіт синуса. Тромб може інфікуватися, а частинки, які відриваються від нього, можуть бути причиною сепсису і абсцесів у віддалених частинах організму.
Типові прояви — септична гарячка, болючість при натисканні на шию на хворій стороні, набряк і болючість верхівки соскоподібного відростка в місці виходу соскоподібної емісарної вени (симптом Грізінгера). Позитивний симптом Квекеншедта (підняття внутрішньочерепного тиску при натисканні на яремну вену на протилежному боці).
Діагноз встановлюють на основі клінічної картини та радіологічного обстеження (КТ вискових кісток та МРТ з контрастування або судинна МРТ).
Лікування. Консервативне лікування полягає в призначенні парентеральної антибіотикотерапії. В деяких випадках показані також антикоагулянти. Хірургічне лікування полягає принаймні в широкій мастоїдектомії з оголенням стінок синуса і дренуванням навколосинусного абсцесу. Усунення інфікованого тромба та підв’язування яремної вени необхідне рідко та показане у випадках виявлення метастатичних абсцесів (Shambaugh, Glasscock 1980; Ooi, 2003).
Вушна гідроцефалія (otitic hydrocephalus, pseudotumor cerebri)
Цю хворобу вперше описав Symonds в 1931 році. Він засвідчив, що наявність запального вогнища в висковій кістці може бути причиною т.зв. вушної гідроцефалії. Етіологія хвороби до кінця нез’ясована. Для неї характерний високий внутрішньочерепний тиск (>200 мм водн. ст.). До скарг належать сильний біль голови з нудотою і блюванням, а також порушення зору (застійний диск зорового нерва). За відсутності лікування є ризик сліпоти.
Діагноз встановлюють на основі анамнезу, клінічних проявів (співіснування хвороби вуха та підвищеного внутрішньочерепного тиску), а також радіологічного обстеження з метою виключення інших причин хвороби.
У лікуванні застосовують антибіотикотерапію, препарати, які знижують внутрішньочерепний тиск, а також хірургічне усунення вогнища в висковій кістці (принаймні мастоїдектомію і дренування).
Інформація про авторів
Ендрю Фішман — один із провідних отохірургів США. Професор отоларингології і нейрохірургії. В 2005 році отримав почесну нагороду Американської Академії Отоларингології. В 2005 році він створив і розвинув Програму хірургії основи черепа в Кочі (Індія). В 2007 році він став почесним професором Університету Ніколая Коперніка (Польща).
Основні клінічні зацікавлення: кохлеарна імплантація, хірургія основи черепа, акустична невринома, хірургія середнього вуха, стременця і соскоподібного відростка.
Професор керував лабораторними і клінічними дослідженнями, які спричинили до вдосконалення електродів кохлеарних імплантів до сучасного стану.
Має численні публікації, а також є співавтором розділів у книгах на англійській і польській мовах. Є одним із всесвітньо визнаних експертів у галузі кохлеарних імплантів у дітей і дорослих, імплантів стовбура мозку, лікуванні акустичної невриноми і нейрофіброматозу, вродженої патології внутрішнього вуха, хірургії стременця, хірургії лицевого нерва. Автор і розробник методики тотальної реконструкції барабанної перетинки (total tympanic membrane reconstruction (TTMR).
Юзеф Мєжвінський — один із провідних дитячих отоларингологів і отохірургів Польщі. Отримав почесну нагороду Європейської федерації ЛОР товариств та Йоркського медичного товариства (Велика Британія). Керує Клінікою дитячої отоларингології в Бидгощі (Польща).
Автор численних публікацій у європейських і американських журналах. Співавтор підручників з отоларингології. Основні зацікавлення — хірургія середнього та внутрішнього вуха, хірургія основи черепа, кохлеарна імплантація, хірургія лицевого нерва, функціональна ендоскопічна хірургія пазух. Засновник і керівник програми кохлеарної імплантації в Поморсько-Куявському воєводстві (Польща). Багаторазовий лектор на тренінгах по отохірургії та функціональній ендоскопічній хірургії пазух.