МІЖНАРОДНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

КОНСЕНСУС ЕКСПЕРТІВ: ДЕНЕРВАЦІЯ НИРОК
ДЛЯ ЛІКУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Atul Pathak, Xavier Girerd, Michel Azizi, Hakim Benamer, Jean-Michel Halimi, Pierre Lantelme, Thierry Lefevre, Mark Sapoval, від імені Французького товариства з артеріальної гіпертензії, Французького товариства кардіологів, робочої групи з атероми та інтервенційної кардіології Французького товариства радіологів
Archives of Cardiovascular Disease 2012; 105: 386-393

Резюме. Катетерна денервація нирок — новий метод переривання симпатичних нервів нирок, розміщених в адвентиції ниркових артерій. Рандомізоване клінічне дослідження довело зниження артеріального тиску (АТ) у пацієнтів з резистентною гіпертензією. Щоб допомогти клініцистам та інтервенційним фахівцям у використанні цього нового підходу, французькі товариства з артеріальної гіпертензії, кардіологів і радіологів вирішили об’єднати свій досвід і запропонували консенсус, у якому оцінюється співвідношення користі та ризику цього методу при артеріальній гіпертензії. У 2012 році в цьому консенсусі запропоновано обмежити використання денервації нирок пацієнтами з есенціальною гіпертензією, яка не контролюється, незважаючи на терапію чотирма або більше антигіпертензивними засобами, за таких умов: лікування обов’язково включає діуретик; раніше або на цей час використовується спіронолактон (у дозі ≥25 мг на добу); офісний АТ перевищує або дорівнює 160/100 мм рт. ст., або рівень АТ ≥135/85 мм рт. ст. при амбулаторному вимірюванні АТ у денні години або домашньому вимірюванні АТ. Врешті-решт, анатомія ниркових артерій і функція нирок повинні бути такими, щоб було можливим втручання (а саме, дві функціонуючі нирки, відсутність попередніх процедур ангіопластики ниркових артерій). Денервація нирок — складна інтервенційна процедура, яка потребує відповідної підготовки фахівців і асоціюється з артеріальними ускладненнями. Антигіпертензивну терапію не потрібно переривати негайно після денервації нирок, оскільки ефект зниження АТ відтермінований і досягає максимального рівня через 3 місяці. Через 12 і 36 місяців після втручання потрібні моніторування АТ, контроль функції нирок і оцінка анатомії ниркових артерій. Консенсус експертів пропонує обов’язкове включення пацієнтів, яким здійснюється втручання, в обсерваційне дослідження.

ПЕРЕДМОВА

Катетерна радіочастотна абляція ниркових нервів через ендоваскулярний доступ — новий підхід, який, за даними рандомізованого клінічного дослідження, знижує рівень артеріального тиску (АТ) у пацієнтів з резистентною гіпертензією. З 2011 року у Франції доступна спеціальна система Simplicity виробництва компанії Medtronic (США). Ця система забезпечує денервацію нирок через чотири-шість фокальних процедур доставки радіочастотної енергії низької потужності (5–8 Вт) уздовж обох ниркових артерій. Термальний ефект, який генерується тепловим розсіюванням, приводить до переривання симпатичних нервів, розміщених в адвентиції ниркових артерій.

До сьогодні показання для використання цього методу не описані докладно у діючих рекомендаціях та інструкціях. З огляду на це французькі товариства з артеріальної гіпертензії, кардіологів і радіологів вирішили розробити настанови для інтервенційних фахівців і клініцистів щодо показань, процедурних аспектів і спостереження при виконанні ниркової денервації для лікування артеріальної гіпертензії.

Цей документ є консенсусом провідних експертів у галузі й буде скоригований для забезпечення відповідності прогресу пристроїв і втручань, а також залежно від результатів майбутніх клінічних досліджень.

РЕЗИСТЕНТНА ГІПЕРТЕНЗІЯ: ДІАГНОЗ І СУЧАСНЕ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ

Артеріальна гіпертензія — найпоширеніший кардіоваскулярний фактор ризику і хронічне захворювання. У Франції більше 12 мільйонів пацієнтів (20% населення) лікуються антигіпертензивними засобами. Незважаючи на сформовані стратегії лікування, контроль лікованої гіпертензії (під яким розуміють рівень офісного систолічного АТ (САТ) менше 140 мм рт. ст. і діастолічного АТ (ДАТ) менше 90 мм рт. ст.) досягається лише в 50% пацієнтів, які отримують лікування [1].

Пацієнти з гіпертензією, в яких не досягаються цільові рівні АТ, описуються як пацієнти з неконтрольованою АГ. За таких обставин ведення хворих включає: необхідність виконання заходів з корекції способу життя, таких як обмеження солі та алкоголю тощо; оцінку прихильності пацієнтів до призначеного лікування; раціоналізоване використання антигіпертензивних засобів з оптимальним вибором класів препаратів з аддитивними і/або синергічними ефектами. Коли монотерапія неефективна, потрібно застосовувати комбіновану терапію, яка включає блокатор ренін-ангіотензинової системи (блокатор рецепторів ангіотензину ІІ, інгібітор ангіотензин-перетворюючого ферменту або прямий інгібітор реніну), блокатор кальцієвих каналів і тіазидовий діуретик.

Пацієнти, в яких цільові рівні офісного АТ не досягаються, незважаючи на застосування потрійної терапії, яка включає тіазидовий діуретик у максимально переносимій дозі, визначаються в діючих європейських настановах як пацієнти з резистентною гіпертензією [2]. Діагноз резистентної гіпертензії підтверджується такими критеріями: постійне підвищення рівнів АТ понад 135/85 мм рт. ст. у денні години при амбулаторному вимірюванні АТ або домашньому вимірюванні АТ; повноцінне обстеження для виключення причин вторинної гіпертензії [2], у тому числі хронічної хвороби нирок різної етіології, синдрому обструктивного апное у сні, первинного альдостеронізму, феохромоцитоми, вираженого стенозу ниркової артерії та гіпертензії, індукованої препаратами.

Після підтвердження резистентної гіпертензії потрібні специфічні заходи з ведення пацієнта [2]: збільшення або адаптація дози антигіпертензивних засобів (використання максимально переносимих доз препаратів, вибір іншого діуретика, зокрема петлевого діуретика, при хронічній хворобі нирок); додавання агоніста мінералокортикоїдних рецепторів, наприклад низької дози спіронолактон у (25–50 мг); додавання інших препаратів (альфа-блокаторів, бета-блокаторів, антигіпертензивних засобів центральної дії, прямих вазодилятаторів); використання фіксованих комбінацій антигіпертензивних засобів; використання домашнього моніторування для контролю ефективності лікування; посилення обмежень щодо споживання солі.

Поширеність резистентної гіпертензії коливається залежно від характеристик популяції. Вона становила приблизно 9% у загальній популяції лікованих пацієнтів з гіпертензією у США у 2003–2008 рр. у дослідженні NHANES [3]. За даними нещодавно здійсненого у США оглядового дослідження, серед 205 750 пацієнтів з гіпертензією у 1,9% було зареєстровано резистентну гіпертензію, з медіаною періоду початкового лікування 1,5 року (або 0,7 випадку на 100 пацієнто-років спостереження) [4].

У пацієнтів з резистентною гіпертензією швидше виникає дисфункція органів-мішеней, раніше з’являються кардіо-, цереброваскулярні та ниркові ускладнення, що веде до збільшення смертності. Кардіоваскулярний прогноз у пацієнтів з гіпертензією прямо залежить від рівнів АТ на фоні лікування, що призводить на користь активного контролю рівня АТ [5].

У пацієнтів з резистентною гіпертензією контроль АТ можна поліпшити шляхом запровадження втручань, метою яких є корекція симпатичної або парасимпатичної регуляції АТ, включаючи терапію для активації барорефлексу і катетерну денервацію нирок [6,7].

Мета цього консенсусу, який базується на огляді літератури та досвіді експертів, полягає в розробці положень щодо використання денервації нирок у пацієнтів з резистентною гіпертензією. Цей документ повинен допомогти клініцистам оптимізувати показання, у ньому містяться настанови щодо відповідного технічного запровадження, а також принципи тривалого спостереження.

ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ ТА ПІДСТАВИ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЇ ДЕНЕРВАЦІЇ НИРОК ПРИ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Роль вегетативної нервової системи у патофізіології гіпертензії

Вегетативна нервова система робить внесок у патофізіологію гіпертензії через активацію симпатичної системи, регуляція якої здійснюється через збуджуючі та інгібіторні рефлекси (баро-, хемо- або механорефлекси) чи різні нейрогормони [8]. Роль симпатичної нервової системи нирок у регуляції АТ є складною через вплив центрального еферентного симпатичного тонусу на нирки, а також аферентних симпатичних сигналів, які надходять з нирок до центральних автономних центрів. Отже, симпатична система нирок, яка бере участь у регуляції АТ, розглядається як одна з багатьох систем, залучених у формуванні, прогресуванні та персистенції гіпертензії.

РОЛЬ СИМПАТИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ НИРОК

Активність еферентних симпатичних нервів нирок і регуляція АТ

Еферентна симпатична іннервація нирок безпосередньо впливає на регуляцію судинної системи, ниркових канальців і юкстагломерулярного апарату. Стимуляція симпатичної системи сприяє скороченню судин через два механізми: стимуляцію бета-адренергічних рецепторів юкстагломерулярного апарату, наслідком якої є збільшення вивільнення реніну, підвищення концентрації в плазмі і тканинах вазоконстрикторного пептиду — ангіотензину ІІ; і стимуляція судинних альфа-адренергічних рецепторів, яка безпосередньо викликає скорочення судин. Більше того, активація симпатичної нервової системи також прямо або непрямо сприяє реабсорбції натрію в канальцях, що сприяє збільшенню загального об’єму позаклітинної рідини. У підсумку зниження еферентного ниркового симпатичного тонусу в експериментальній моделі денервації нирок асоціювалося зі зниженням рівня АТ [9].

Аферентна активність симпатичних нервів нирок і регуляція АТ

Аферентні симпатичні нерви нирок роблять внесок у регуляцію активності центральної симпатичної нервової системи. Вони активуються різними стимулами, дія яких реалізується через механо- або хеморецептори у нирках, чутливі до розтягнення нирок, відмінностей концентрації метаболітів або кисню (а саме, гіпоксії внаслідок ішемії нирок) [10]. Припинення надходження сигналів шляхом хірургічних або хімічних втручань приводить до зниження симпатичної активності та рівня АТ [11], запобігає підвищенню АТ, індукованому в експерименті різними станами, такими як нефректомія.

На початку 1950-х років використання хірургічної денервації нирок у пацієнтів з артеріальною гіпертензією дозволило забезпечити зниження АТ, захворюваності та смертності, периферичної та центральної симпатичної активності й вивільнення реніну без будь-якої модифікації швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Доступність ефективних пероральних антигіпертензивних засобів, а також висока частота, тяжкість і тривалість зумовлених хірургічною операцією небажаних подій (таких як післяопераційна смерть, тяжка ортостатична гіпотензія, нетримання сфінктерів, статева дисфункція, парадоксальна пітливість при навантаженні) привели до заборони методів хірургічної денервації (спланхнектомії, симпатектомії) у 1960-х роках [12-15].

Радіочастотна денервація нирок через ендоваскулярний доступ

Катетерна радіочастотна денервація нирок — новий метод, який забезпечує переривання еферентних і аферентних симпатичних нервових волокон, які містяться в адвентиції нирок поряд із нирковою артерією. Це, у свою чергу, спричиняє зниження симпатичного тонусу в нирках і, отже, рівня АТ.

КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ КАТЕТЕРНОЇ ДЕНЕРВАЦІЇ НИРОК У ЛІКУВАННІ РЕЗИСТЕНТНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Дослідження SIMPLICITY HTN-1 i HTN-2

Ефекти радіочастотної денервації нирок у пацієнтів з резистентною гіпертензією оцінювали у двох клінічних дослідженнях [16, 17]. Дослідження SIMPLICITY HTN-1 з участю 50 пацієнтів було пілотним проектом для оцінки можливості застосування та безпеки методу; в ньому було досягнуто зниження рівня АТ без суттєвих ускладнень [16]. Відкрите рандомізоване дослідження SIMPLICITY HTN-2 з участю 106 із 190 попередньо відібраних пацієнтів з резистентною гіпертензією мало на меті оцінити ефективність денервації нирок для зниження офісних рівнів АТ через 6 місяців порівняно з контрольною групою медикаментозної терапії. В обох групах не дозволяли зміни антигіпертензивної терапії протягом перших 6 місяців. Критерії включення були подібними в обох дослідженнях.

Визначення резистентної гіпертензії у цих двох дослідженнях було таким: офісний рівень САТ (середнє з трьох вимірювань) більше 160 мм рт. ст. або 150 мм рт. ст. у пацієнтів з діабетом; лікування принаймні трьома антигіпертензивними засобами, у тому числі діуретиком (лише в SIMPLICITY HTN-1); збереження неконтрольованої гіпертензії після початкового 15-денного періоду; достатня прихильність до лікування, оцінена під час скринінгу; відсутність тяжкої ниркової недостатності (оцінена ШКФ понад 45 мл/хв/1,73 м2).

Анатомія ниркових артерій повинна була забезпечити можливість виконання ендоваскулярної денервації, про що свідчили такі критерії: основна ниркова артерія з обох сторін завдовжки принаймні 20 мм і діаметром 4 мм; відсутність стенозу ниркової артерії або процедур реваскуляризації нирок в анамнезі. В обох дослідженнях SIMPLICITY процедура денервації нирок не була можливою через анатомічні причини у 10–20% попередньо відібраних пацієнтів.

Вплив денервації нирок на рівень АТ

Первинною кінцевою точкою ефективності в обох дослідженнях були зміни офісного АТ через 6 місяців після процедури денервації нирок [16-18]. У 86 пацієнтів, виділених з групи 153 пацієнтів (когорти дослідження SIMPLICITY HTN-1 з подовженим спостереженням), середнє зниження офісного АТ становило 25/11 мм рт. ст. У дослідженні SIMPLICITY HTN-2 середнє зниження офісного АТ становило 32/12 мм рт. ст. у 49 пацієнтів, яким здійснили денервацію нирок. Натомість у 51 пацієнта з контрольної групи медикаментозного лікування, рівень САТ підвищився на 1 мм рт. ст., а ДАТ залишився без змін (р<0,0001). Через 12 місяців після рандомізації середнє зниження офісного АТ становило 28/10 мм рт. ст., але рівень АТ збільшився на 4/3 мм рт. ст. порівняно з 6-місячними рівнями (доповідалось на конгресі АСС, 2012) (табл. 1). У 35 пацієнтів у контрольній групі, в яких відбувся “перехрест” більш ніж через 6 місяців після рандомізації і була здійснена денервація нирок, середнє зниження АТ становило 28/8 мм рт. ст. (конгрес АСС, 2012).

Після денервації нирок у 39% пацієнтів був досягнутий рівень САТ менше 140 мм рт. ст.; отже, 61% пацієнтів залишався з неконтрольованим АТ, незважаючи на денервацію нирок. У 35 пацієнтів із “перехрестом” відсоток досягнення САТ нижче 140 мм рт. ст. через 6 місяців після денервації нирок був значно нижчим (10–12%), незважаючи на можливість змін медикаментозної терапії після досягнення 6-місячної кінцевої точки.

Відсоток “відповідачів” (у яких досягалося зниження САТ не менше ніж на 10 мм рт. ст.) становив 85% у групі денервації нирок і 35% у групі медикаментозного лікування (р<0,0001). Ця інформація не доповідалася для 35 пацієнтів, які перейшли в іншу групу під час дослідження.

Рівень амбулаторного АТ оцінили до і через 6 місяців після початку спостереження лише у 20 пацієнтів у групі денервації нирок. Зниження АТ становило лише 11/7 мм рт. ст. (Р=0,006/0,014 порівняно з вихідним). У контрольній групі зниження становило 3/1 мм рт. ст. (Р незначуще порівняно з вихідним). Не було отримано даних для 35 пацієнтів, які перейшли в іншу групу під час дослідження.

Денервація нирок не забезпечила жодного зниження АТ у 10% пацієнтів, рандомізованих для проведення денервації нирок. Ця інформація не доповідалась для 35 пацієнтів, які перейшли в іншу групу під час дослідження.

Зниження АТ не досягалося негайно після втручання; максимальний ефект спостерігався через приблизно 2–3 місяці спостереження.

Антигіпертензивна терапія (препарати і дози) не зменшувалась у більшості з учасників дослідження (20% у групі денервації нирок і 6% у контрольній групі, Р=0,04), і повне припинення лікування не було досягнуто в жодного пацієнта. Серед 35 пацієнтів з “перехрестом” антигіпертензивна терапія була зменшена у 6 пацієнтів у посилена у 5 пацієнтів.

Таблиця 1.
Ефекти денервації нирок на рівень АТ у дослідженнях SIMPLICITY HTN-1 і HTN-2

Включення ∆ через 1 міс ∆ через 3 міс ∆ через 6 міс ∆ через 9 міс ∆ через 12 міс ∆ через 24 міс
Пілотне дослідження (SIMPLICITY HTN-1)
Офісний АТ
(мм рт. ст.)
177/101 (n=45) –14/–10 (n=41) –21/–10 (n=39) –22/–11 (n=26) –24/–11 (n=20) –27/–17 (n=9)
Амбулаторний АТ (n=12), середній за 24 години
(мм рт. ст.)
–11/–7 (n=9)
Рандомізоване дослідження (SIMPLICITY HTN-2)
Офісний АТ
(мм рт. ст.)
178/97 (n=52) –20/–6a (n=49) –33/–11a (n=49) –28/–10b (n=47)
Домашній АТ
(мм рт. ст.)
–22/–12a (n=32)
Амбулаторний АТ, середній за 24 години
(мм рт. ст.)
–8/–6a (n=20)

a Порівняно з контрольною групою; b порівняно з вихідним рівнем.

Вплив симпатичної денервації на активність симпатичних нервів

Зниження активності симпатичних нервів, загальної і в нирках, оцінили у 10 пацієнтів у дослідженні SIMPLICITY HTN-1. Спостерігали зниження активності симпатичних нервів у м’язах і зменшення на 47% викиду адреналіну в нирках через 30 днів після процедури.

Ускладнення катетерної денервації нирок

Під час 2-хвилинних послідовностей абляції у пацієнтів виникає інтенсивний вісцеральний і дифузний біль. Тому важливо забезпечити відповідне знеболення, яке призначає анестезіолог.

У дослідженні SIMPLICITY HTN-2 атропін був потрібний у 7 з 52 пацієнтів, в яких під час втручання виникала брадикардія.

Серед 50 пацієнтів у дослідженні SIMPLICITY HTN-1 доповіли лише про один випадок розшарування ниркової артерії і про один — феморальної псевдоаневризми.

У дослідженні SIMPLICITY HTN-2 серед 52 пацієнтів, яким виконали початкову процедуру, доповідали такі про такі ускладнення: один випадок феморальної псевдоаневризми; один — артеріальної гіпотензії, яка потребувала зменшення кількості антигіпертензивних засобів; один — інфекції сечових шляхів; один — парестезії після втручання; один — люмбарного болю, який минув через 1 місяць. Серед 35 пацієнтів з “перехрестом” виник один випадок розшарування ниркової артерії після керованого введення катетера під час ангіографії; пошкодження стентували без подальших ускладнень. Крім того, після процедури денервації нирок була зареєстрована одна госпіталізація з огляду на гіпотензію, із внутрішньовенним введенням рідин; антигіпертензивну терапію зменшили, і пацієнта виписали без подальших проблем. У двох пацієнтів були зареєстровані три госпіталізації з огляду на гіпертензію.

При тривалому спостереженні (24 місяці) відкритої когорти дослідження SIMPLICITY HTN-1 [18] з участю 153 пацієнтів зареєстрували один випадок розшарування ниркової артерії і три — феморальної псевдоаневризми.

Шестимісячний контроль анатомії ниркових артерій у 43 учасників дослідження SIMPLICITY HTN-2 і 81 пацієнта із відкритого під дослідження не виявив будь-яких пошкоджень ниркових артерій. При 6-місячному спостереженні повідомляли про один випадок погіршення стенозу ниркової артерії, що зумовило виконання ангіопластики.

У дослідженні SIMPLICITY HTN-2 рівень ШКФ у 49 пацієнтів з вихідним показником понад 45 мл/хв/1,73 м2 залишався стабільним через 6 місяців після процедури денервації. Відсутність коливань ШКФ підтвердили і через 12 місяців. Поки що не отримано даних більш тривалого спостереження.

Під час спостереження за хворими у дослідженні SIMPLICITY HTN-2 не було випадків смерті. У когорті пацієнтів, в яких спостереження було здійснене через 24 місяці, повідомляли про два випадки смерті (один інфаркт міокарда і один випадок раптової смерті); ці випадки не були пов’язані з процедурою денервації.

Загалом ранні небажані події було зареєстровано приблизно у 3–4% пацієнтів, включених у ці дослідження. Незначна кількість добре відібраних пацієнтів, які перебували під ретельним медичним наглядом, дозволила звести ризик потенційних серйозних небажаних подій до рівня менше 5% при коротко-, середньо- і довготривалому спостереженні. Тому в пацієнтів, яким здійснюється денервація нирок, потрібне довготривале клінічне та візуалізаційне спостереження.

Критична оцінка даних досліджень, в яких оцінювали користь і ризик денервації нирок для лікування резистентної гіпертензії

Обмеження результатів опублікованих досліджень можна охарактеризувати так: кількість пацієнтів мала, а популяція є високоселективна (дотепер — 202 пацієнти з опублікованими результатами); коротка тривалість спостереження обмежує оцінку ризику виникнення нечастих або довготермінових небажаних подій; не всі пацієнти, включені в ці дослідження, отримували оптимальне лікування гіпертензії, — справді, 5–10% пацієнтів не отримували діуретиків, а антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів призначалися менш ніж 20% пацієнтів; у більшості пацієнтів не було даних амбулаторного або домашнього вимірювання АТ, які дозволяють виявляти неконтрольовану гіпертензію в пацієнтів, схильних до ефекту білого комірця; довготривалі результати за період понад 36 місяців невідомі (вони доповідались для обмеженої кількості пацієнтів через 24 місяці (n=59) i через 36 місяців (n=24) в когорті подовженого спостереження); немає критеріїв, які б дозволяли точно передбачити ступінь зниження АТ унаслідок катетерної денервації нирок; у повсякденній практиці нині немає маркерів впливу денервації нирок на симпатичну систему нирок під час і після втручання; аналіз впливу денервації нирок на активацію симпатичної системи шляхом використання складних експериментальних методик неможливий у клінічній практиці.

Отже, потрібні подальші дослідження для з’ясування невирішених питань щодо імплементації денервації нирок у лікування резистентної гіпертензії, таких як кількісна оцінка зниження АТ з допомогою амбулаторного і домашнього моніторування; фактори, які дозволяють передбачити ефективність катетерної денервації нирок для зниження АТ; кінцеві точки негайної ефективності денервації нирок; довготривала оцінка рівня АТ і анатомічної еволюції ниркових артерій; оцінка вартості та ефективності катетерної денервації нирок як частина стратегії ведення хворих з резистентною гіпертензією.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЇ ДЕНЕРВАЦІЇ НИРОК ДЛЯ ЛІКУВАННЯ РЕЗИСТЕНТНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Згідно з консенсусом експертів 2012 року, показання для катетерної денервації нирок повинні обмежуватися пацієнтами з резистентною артеріальною гіпертензією, незважаючи на використання чотирьох або більше антигіпертензивних засобів, за таких умов: лікування, яке обов’язково включає діуретик (тіазидовий або петлевий за потребою); попереднє або теперішнє застосування спіронолактону в дозі ≥25 мг на добу; офісний АТ більше 160/100 мм рт. ст.; АТ при амбулаторному або домашньому вимірюванні в денні години ≥135/85 мм рт. ст.; оцінена ШКФ більше 45 мл/хв/1,73 м2; відповідна анатомія ниркових артерій для денервації нирок (див. нижче); наявність двох функціонуючих нирок розміром ≥90 мм; передпроцедурне дослідження ниркових артерій методом комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної візуалізації або звичайної контрастної ангіографії; відсутність в анамнезі процедур ангіопластики/стентування цільових ниркових артерій; доступ до периферичної судини дає змогу здійснювати катетеризацію; рішення щодо процедури денервації приймає багатодисциплінарна “ниркова” група фахівців, включаючи фахівця з лікування резистентної гіпертензії.

Методика денервації нирок не повинна використовуватися у пацієнтів з гіпертензією і такими характеристиками: стеноз просвіту ниркової артерії більше 30%; фібром’язова дисплазія ниркової артерії; вік менше 18 років; вагітність.

РЕКОМЕНДОВАНА МЕТОДИКА ВИКОНАННЯ КАТЕТЕРНОЇ ДЕНЕРВАЦІЇ НИРОК

Технічні вимоги

Технічне оснащення повинно включати ангіографічну/катетерну лабораторію, яка забезпечує відповідну візуалізацію двох нефрограм методом білатеральної ангіографії; рентгенологічне оснащення високої якості; оптимальний захист проти рентгенівського опромінення.

Кінопетлі повинні включати зображення нирок (лівої і правої ниркових артерій) до і після денервації нирок з підтвердженням відсутності розшарування або емболій нирок. Ангіографічні зображення до і в кінці втручання, а також позиції катетера у всіх місцях абляції потрібно записувати і зберігати у комп’ютеризованій системі.

Ангіографічна/катетерна лабораторія повинна бути розміщена у підрозділі, де анестезіологи можуть безпечно застосовувати анальгезію/седацію.

Тренування фахівців

Денервація нирок — складна процедура, яка може спричиняти підвищення ризику ниркових та судинних ускладнень, а також невдачі втручання через її неправильне виконання. Попереднє тренування необхідне для безпечного виконання першої процедури, особливо під час фази навчання з використання певного обладнання.

Інтервенційні радіологи і кардіологи повинні мати попередній досвід: принаймні 15 ангіопластик ниркових артерій з або без стентування; або принаймні 10 ангіопластик ниркових артерій і 50 ангіопластик периферичних артерій за попередні 2 роки; або регулярне виконання ангіопластик ниркових артерій у попередні 5 років і регулярне виконання катетеризації ниркових артерій при емболії (10 на рік за два попередні роки).

Процедура радіочастотної денервації нирок

Згідно з принципами катетеризації артерій, ця процедура вимагає введення одноразового специфічного катетера для денервації нирок. Денерваційний катетер під’єднують до генератора радіочастотних імпульсів низької енергії. Аферентні та еферентні нервові волокна, які розміщені вздовж адвентиції ниркових артерій, перериваються термальними впливами, індукованими радіочастотною енергією.

Метод повинен запроваджуватися з використанням стандартизованої методики, з правильним позиціонуванням кінця катетера, підтвердженим шляхом візуального рентгеноскопічного контролю і вимірювання імпедансу. Вимоги до доставки радіочастотної енергії такі: доставка радіочастотних імпульсів протягом 2-хвилинних послідовностей (енергія доставляється через катетер і температура реєструється в реальному часі); доставка енергії повторюється чотири-шість разів у кожній нирковій артерії; кругова денервація за гелікоїдальним типом шляхом виведення катетера з використанням ротацій на 60–90° кожного 5-мм сегмента, починаючи з ділянки дистальної абляції поруч з біфуркацією основної ниркової артерії і до її гирла; охолодження кінця катетера кровотоком.

Денервація нирок можлива за відповідності таких критеріїв: діаметр ниркової артерії більше 4 мм з обох боків; стовбур основної ниркової артерії завдовжки понад 20 мм, що дозволяє здійснити від 4 до 6 послідовностей радіочастотної абляції; лікування лише одніє артерії в кожній нирці.

Під час втручання потрібні такі заходи: моніторування життєво важливих параметрів (частоти серцевих скорочень і АТ); антикоагуляція гепарином згідно з інструкціями щодо застосування препарату; передпроцедурна ін’єкція нітратів у кожну ниркову артерію; післяпроцедурна перевірка програмування кардіостимулятора або дефібрилятора у пацієнта з відповідними пристроями; призначення відповідних знеболюючих засобів для зняття болю.

При виникненні судинних ускладнень під час втручання потрібно дотримуватися таких принципів: катетеризаційна лабораторія повинна бути оснащена відповідними пристроями, які дають змогу здійснити імплантацію стента в ниркову артерію у випадку розшарування; радіочастотну процедуру потрібно повністю припинити у випадку судинного ускладнення в одній з ниркових артерій; про ускладнення потрібно доповідати в комітет з моніторування безпеки оснащення центру.

РЕКОМЕНДАЦІЇ З МОНІТОРУВАННЯ І СПОСТЕРЕЖЕННЯ У ПАЦІЄНТІВ, ЯКИМ ЗДІЙСНЮЮТЬ ЕНДОВАСКУЛЯРНУ ДЕНЕРВАЦІЮ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ РЕЗИСТЕНТНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ

При короткотривалому моніторуванні треба дотримуватися принципів ведення пацієнтів після ниркової/периферичної ангіопластики. Рекомендують ретельне моніторування пацієнтів протягом години після втручання і перебування в госпіталі протягом 24 годин. Офісний АТ потрібно вимірювати через 1, 3, 6, 12, 24 і 36 місяців після втручання. Амбулаторне і домашнє моніторування АТ потрібно здійснювати через 6, 12, 24 і 36 місяців після денервації нирок.

Комп’ютерна томографія для візуалізації нирок повинна здійснюватися через 12 і 36 місяців після денервації нирок. За відсутності гострих ускладнень моніторування креатиніну плазми й альбумінурії (у пацієнтів з вихідною альбумінурією) повинно здійснюватися через 6, 12, 24 і 36 місяців після втручання.

Антигіпертензивну терапію не потрібно відміняти негайно після втручання, оскільки очікуване зниження АТ досягається не одразу і досягає свого піка через приблизно 2–3 місяці, про що свідчать дані дослідження SIMPLICITY. Будь-які зміни антигіпертензивної терапії повинні призначатися фахівцями з лікування гіпертензії.

Консенсус експертів вимагає включення пацієнтів, яким здійснюється це втручання, в обсерваційне дослідження (реєстр).

ВИСНОВКИ

Методика катетерної денервації ниркових артерій поки що залишається на дуже ранніх етапах розробки. Незважаючи на багатообіцяючі попередні результати, зберігаються певні невизначеності щодо співвідношення її користі та ризику. Група французьких експертів рекомендує обмежувати проведення денервації нирок лише в пацієнтів з есенціальною резистентною гіпертензією, аж до отримання додаткової інформації. Усі пацієнти, яким здійснюється втручання, повинні бути включені у проспективний реєстр для отримання реальної інформації про користь і ризик цієї нової методики.

Підготував Олег Жарінов

Література

[1] Godet-Mardirossian H, Girerd X, Vernay M, et al. Patterns of hypertension management in France (ENNS 2006-2007). Eur J Prev Cardiol 2012;19:213-20.

[2] Krause T, Lovibond K, Caulfield M, et al. Management of hyper­tension: summary of NICE guidance. BMJ 2011 ;343:d4891.

[3] Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003—2008. Hypertension 2011;57:1076-80.

[4] Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012;125:1635-42.

[5] Calhoun DA, Jones D, Textor S, et<ai. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2008;117:e510-26.

[6] Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, et al. Baroreflex activa­tion therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. J Am Coll Cardiol 2011;58:765-73.

[7] Krum H, Schlaich M, Sobotka P, et al. Novel procedure- and device-based strategies in the management of systemic hyper­tension. Eur Heart J 2011;32:537-44.

[8] Joyner MJ, Charkoudian N, Wallin BG. Sympathetic nervous sys­tem and blood pressure in humans: individualized patterns of regulation and their implications. Hypertension 2010;56:10-6.

[9] DiBona GF, Esler M. Translational medicine: the antihyperten­sive effect of renal denervation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2010;298:R245-53.

[10] Katholi RE, Whitlow PL, Winternitz SR, et al. Importance of the renal nerves in established two-kidney, one clip Goldblatt hypertension. Hypertension 1982;4:166-74.

[11] Hausberg M, Kosch M, Harmelink P, et al. Sympathetic nerve activity in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:1974-9.

[12] DiBona GF. Neural control of the kidney: past, present, and future. Hypertension 2003;41:621-4.

[13] Evelyn KA, Singh MM, Chapman WP, et al. Effect of thoracolum­bar sympathectomy on the clinical course of primary (essential) hypertension. A ten-year study of 100 sympathectomized patients compared with individually matched, symptomatically treated control subjects. Am J Med 1960;28:188-221.

[14] Morrissey DM, Brookes VS, Cooke WT, Sympathectomy in the treatment of hypertension; review of 122 cases. Lancet 1953;1:403-8.

[15] Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essen­tial hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc 1953;152:1501-4.

[16] Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al. Renal sympathetic dener­vation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.

[17] Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a mul­ticentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009;373:1275-81.

[18] Simplicity HTN-1 Investigators 2011. Catheter-based renal sym­pathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011;57:911-7.