КОНСУЛЬТАНТ
НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ ЛАЙМ-БОРЕЛІОЗУ
Бореліоз (хвороба Лайма) — інфекційне, мультисистемне, трансмісивне, природно-осередкове захворювання. Спричинюється спірохетами Borrelia burgdorferi, які переносяться іксодовими кліщами, і характеризується схильністю до затяжного і хронічного перебігу з переважним ураженням шкіри, нервової системи, опорно-рухового апарату і серцево-судинної системи.
Хвороба Лайма (ХЛ) — відносно молоде захворювання. Cвою назву вона отримала лише близько 25 років тому, коли вперше на початку 70-х років у містечку Лайм (США) був зареєстрований спалах рецидивуючого артриту в дітей після укусів кліщів. У багатьох дітей згодом виникли неврологічні й кардіологічні розлади.
Перші описи мігруючої еритеми внаслідок укусів кліщів зроблено на початку ХХ століття в Німеччині і Швеції. У 1922 р. G. Garin i G. Bujadoux вперше описали поєднання мігруючої еритеми з ураженням нервової системи у вигляді менінгоенцефаліту і радикуліту. У 1941–1944 рр. A. Bannwarth докладно охарактеризував перебіг менінгіту з ураженням корінців і черепно-мозкових нервів, яким передувала мігруюча еритема після укусів кліщів. Пізніше в літературі такий симптомокомплекс називали синдромом Баннварта, хоча його етіологія залишалась невідомою. І тільки в 1982 р. американський мікробіолог W. Burgdorfer відкрив збудника ХЛ — спірохету, яка через два роки отримала офіційну назву — Borrelia burgdorferi.
Хвороба Лайма є класичним природно-осередковим захворюванням, яке поширене на території Північної Америки, Європи, Азії, Північної Африки та Австралії. Захворюваність на ЛХ становить у різних країнах від 10 до 50 випадків і більше на 100 тис. населення щорічно. Частота уражень нервової системи при ХЛ — від 10 до 40%. Захворюваність на нейробореліоз у 2–4 рази вища, ніж на кліщовий енцефаліт. У західному регіоні України у близько 16% пацієнтів неврологічних стаціонарів виявлено позитивні титри протибореліозних антитіл. Природний резервуар борелій — олені, гризуни та деякі інші тварини, переносник інфекції — іксодові кліщі. Про перші випадки захворювання людей на ХЛ в Україні стало відомо тільки в 1994 p., а офіційна реєстрація захворювання ведеться лише з 2000 р. З поліпшенням діагностики кількість випадків ХЛ безперервно зростає.
Причиною розвитку ХЛ є спірохети роду Borrelia (для людини патогенними є різновиди Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii і Borrelia afzelii) — грамнегативні анаеробні мікроорганізми, які є облігатними внутрішньоклітинними паразитами. Зараження відбувається переважно в кінці весни і на початку літа, коли активність кліщів, що перебувають у стадії німф, особливо висока. Можливі такі шляхи зараження: трансмісивний (через укуси кліщів), аліментарний (при споживанні сирого, переважно козячого молока та інших молочних продуктів без термічної обробки), контактний (через мікротравми шкірних покривів при видаленні й роздавлюванні кліща) і трансплацентарний (від інфікованої матері до плода).
Виділяють три стадії розвитку хвороби: локальної інфекції, дисемінації борелій і органних уражень.
У І стадії (локальної інфекції) борелії розмножуються на місці вхідних воріт, де розвиваються запально-алергічні зміни шкіри, які клінічно проявляються мігруючою еритемою і регіонарним лімфаденітом. Після пенетрації дермального шару шкіри і виходу борелій у судини починається гематогенна дисемінація. Поширення спірохет може відбуватися також лімфогенно і периневрально. Через 1–2 місяці після дисемінації борелії проникають у різні тканини, частіше за все в серце, суглоби, нервову систему, м’язи, шкіру, де вони можуть тривалий час персистувати, зумовлюючи клінічні прояви захворювання у вигляді поліорганної патології.
Клінічна класифікація ХЛ має такий вигляд:
- За формою: латентна; маніфестна.
- За стадією: локалізована (стадія первинного ефекту); дисемінована (генералізована); персистуюча (хронічна); резидуальна (постлаймський синдром).
- За варіантом переважного ураження: шкіри; нервової системи; суглобів; серця; змішаний.
- За перебігом: гострий; підгострий; хронічний (безперервний; рецидивуючий).
- За тяжкістю перебігу: легкий; середньої тяжкості; тяжкий.
- За ознакою інфікованості: серопозитивний, серонегативний.
- За наявністю ускладнень.
Перебіг ХЛ поділяється на 3 стадії, між якими немає чіткого розмежування в симптомах та часі їх виникнення. Інкубаційний період триває від 3 до 32 днів, у середньому 7–14 днів.
Першим клінічним проявом інфекції є утворення папули на місці укусу кліща, потім еритеми (патогномонічний симптом), яка протягом декількох днів збільшується за розмірами до 15–20 см, набуваючи кільцеподібної форми із зблідненням центру плями. Як правило, мігруюча еритема при ХЛ не викликає неприємних відчуттів у хворого, на відміну від неспецифічної реакції при укусах комах, коли виникає свербіж. Часто виявляють регіонарну лімфаденопатію. У цей період хворих турбують загальна слабкість, помірний біль голови, запаморочення, порушення сну, субфебрильна температура. У частини хворих спостерігають артральгії, міальгії, катаральні явища, болі в горлі або животі. Еритема звичайно зникає протягом 3–4 тижнів. На фоні дисемінації збудника посилюється біль голови, міальгії, можуть з’являтися множинні вторинні еритеми і генералізована лімфаденопатія.
Клінічні ознаки ІІ стадії зазвичай розвиваються на 4–6-му тижні хвороби, коли у 50% хворих з’являються неврологічні ускладнення, що включають широкий спектр уражень центральної і периферичної нервової системи. У цей час синдром інтоксикації, гарячка та еритема згасають або зникають зовсім. Для цієї стадії нейробореліозу характерна тріада синдромів:
- серозний менінгіт;
- краніальна невропатія;
- множинна больова радикулопатія (менінгорадикуліт).
Серозний менінгіт проявляється болем голови, нудотою, блюванням, фоно- та фотофобією, помірною ригідністю потиличних м»язів. Симптоми Керніга і Брудзинського виявляються нечасто. Менінгіт як самостійна форма ХЛ частіше трапляється у дітей. У спинномозковій рідині (СМР) визначають помірний лімфоцитарний плеоцитоз (100–200 лімфоцитів в 1 мкл), збільшення рівня білка (1–3 г/л), нормальний або дещо знижений вміст глюкози.
Можливе ураження будь-якого черепно-мозкового нерва (краніальна невропатія), але найчастіше страждає лицевий — одно- або двобічно. Коли параліч мімічної мускулатури виникає як перший прояв ураження НС, його важко відрізнити від хвороби Белла. Прогноз при ураженні мімічної мускулатури сприятливий, і повне відновлення рухової функції настає через 1–2 місяці. Можуть також уражатись окорухові нерви з порушенням конвергенції, зорові, слухові, рідше — нерви бульбарної групи. Периферичні нерви страждають у близько третини хворих.
Менінгорадикуліт, як правило, з множинним ураженням корінців, починається з інтенсивних гострих або підгострих болів, які можуть бути корінцевими або в межах сплетінь і сягають максимуму через декілька днів. Далі розвиваються асиметричні парези верхніх і нижніх кінцівок з випадінням сухожилкових рефлексів, порушення чутливості (гіпо- або гіперестезії) за корінцевим або невральним типом у різних дерматомах. Менінгеальні симптоми трапляються порівняно рідко, хоча в СМР відзначається плеоцитоз. Відновлення функцій відбувається протягом 2–3 місяців, зрідка воно буває частковим. Приблизно в 10% хворих виникає ураження ЦНС у формі гострого або підгострого енцефаліту з розвитком загальномозкових і вогнищевих симптомів. Оскільки частіше в патологічний процес залучається біла речовина, клінічна картина може нагадувати розсіяний склероз, особливо при ураженні спинного мозку з появою тетра- або парапарезу, тазових розладів, порушень чутливості за провідниковим типом. Значно рідше виникають екстрапірамідні, мозочкові розлади, а також кіркові порушення у вигляді афазії, розладів вищих мозкових функцій, епілептичних нападів.
У ІІ стадії виникають прояви патології інших органів і систем.
Серцево-судинна патологія приблизно на 5-му тижні проявляється міокардитом з атріовентрикулярною блокадою, аритміями. Суб’єктивно хворий відчуває болі в ділянці серця, серцебиття, задишку. Можливий розвиток перикардиту, у тяжких випадках — панкардиту.
Ураження опорно-рухової системи можливе у вигляді артральгічного синдрому, що проявляється лише мігруючими болями у великих суглобах, і артритичного варіанта, коли, окрім болів, з’являються ознаки ураження навколосуглобових тканин — синовіїт, тендиніт, тендовагініт, міозит.
Характерним шкірним проявом цієї стадії захворювання є лімфоцитома, що має вигляд синьо-червоного вузлового шкірного інфільтрату, який міститься на мочці вуха або в ділянці соска на грудях.
ІІІ стадія формується через 1–3 міс. після закінчення перших двох стадій (іноді через 6–12 міс.) і зазвичай набуває тривалого рецидивуючого або персистуючого перебігу. Хоча неврологічні порушення найбільш виражені в ІІ стадії хвороби, вони можуть виникнути і в ІІІ стадії у вигляді хронічного прогресуючого енцефаліту або енцефаломієліту. У більшості випадків хворі не пам’ятають про укус кліща, мігруюча еритема або прояви гострої стадії інфекції можуть бути відсутніми або малопомітними, що значно ускладнює правильну діагностику хронічного нейробореліозу. Симптоми можуть виникати підгостро або поступово, а потім неухильно наростають, відображаючи багатовогнищеве ураження нервової системи. Клінічна картина складається з порушень чутливості, спастичного пара- або тетрапарезу, тазових розладів, псевдобульбарного синдрому, мозочкових розладів, можуть виникати епілептичні напади, психопатологічні порушення. Така неврологічна симптоматика нагадує розсіяний склероз, з яким у першу чергу й доводиться диференціювати нейробореліоз, тим паче що при МРТ обстеженні у хворих на ХЛ можна виявити перивентрикулярні й субкортикальні вогнища ураження білої речовини, що нагадують осередки демієлінізації. У спинномозковій рідині знаходять лімфоцитарний плеоцитоз і збільшення кількості білка.
Часом у хворих виникає (за відсутності значних запальних змін у СМР) більш легка форма ураження ЦНС у вигляді енцефалопатії. Клінічна картина складається переважно з когнітивних порушень (погіршення пам’яті, концентрації уваги), афективних розладів, втомлюваності, сонливості.
Ураження ЦНС в ІІІ стадії може проявлятися дистальною сенсорною або сенсомоторною поліневропатією, полірадикулоневритом з больовим синдромом, порушеннями чутливості за поліневритичним або корінцевим типом, розвитком периферичних парезів із атрофією м’язів у верхніх і нижніх кінцівках. Можливі також ознаки міозиту. Рідше уражаються краніальні нерви.
Крім ураження нервової системи, ІІІ стадія ХЛ характеризується розвитком хронічного артриту, який в типових випадках уражає один або кілька великих суглобів (частіше — колінних). Рідше до процесу можуть залучатися надп’ятково-гомілкові, променезап’ясткові, фалангові, ліктьові суглоби. Перебіг хвороби має переважно інтермітуючий характер із загостреннями і ремісіями.
Найтиповішим проявом шкірного варіанта ІІІ стадії ХЛ є хронічний атрофічний акродерматит з переважною локалізацією на розгинальних поверхнях кистей і стоп. Він проявляється поступовим наростанням атрофії шкіри і підшкірної жирової клітковини, унаслідок чого епідерміс стоншується і набуває вигляду цигаркового паперу.
Резидуальна стадія ХЛ (постлаймський синдром) може бути результатом персистуючої стадії хвороби. Ця стадія характеризується звільненням організму від борелій, однак у хворих зберігається органна патологія, зумовлена незворотністю патоморфологічних змін, які й визначають спектр клінічних проявів. Хворих турбують м’язові болі, слабкість, втомлюваність, можливі когнітивні порушення.
Нейробореліоз слід запідозрити у хворих із серозним менінгітом, краніальною невропатією, ізольованим або множинним радикулітом, плекситом, менінгоенцефалітом, енцефаломієлітом. Таких пацієнтів треба розпитати про можливість укусу кліща й появу шкірних проявів (мігруюча еритема, лімфоцитома, акродерматит), особливо в ендемічних регіонах і у відповідному сезоні (весна-літо). Використовуючи результати клінічно-серологічних досліджень, можна встановити вірогідний діагноз ХЛ у таких випадках:
- У пацієнта розвивається (як правило, після присмоктування кліща) типова кліщова мігруюча еритема у вигляді кільця розміром не менше 5 см з просвітленням у центрі.
- За відсутності типової кліщової мігруючої еритеми вірогідний діагноз хвороби Лайма встановлюють у разі розвитку у хворого одного або кількох типових синдромів хвороби за умови лабораторного підтвердження бореліозної інфекції:
- ураження нервової системи у вигляді серозного менінгіту та енцефаліту (при виключенні у хворого діагнозу кліщового вірусного енцефаліту), менінгорадикуліт (синдром Баннварта), полірадикулоневрит, неврит черепних нервів;
- ураження суглобів за типом моно- або олігоартриту рецидивуючого або хронічного характеру;
- ураження серця: міокардит (перикардит) з порушенням провідності за типом атріовентрикулярної блокади II чи III ступеня;
- поодинока лімфоцитома вушної часточки або соска грудної залози;
- хронічний атрофічний акродерматит.
- Клінічний діагноз повинен бути підтверджений виявленням специфічних антитіл до В. burgdorferi (IgG, IgM, IgA) в СМР. Виявлення антитіл у сироватці крові, незалежно від титру, не дає підстави діагностувати бореліоз, оскільки їх часто виявляють в ендемічних зонах і вони не свідчать про активність процесу. ХЛ діагностують за наявністю усіх трьох критеріїв.
- Поліморфізм клінічної симптоматики в підгострий і хронічний періоди зумовлює доцільність диференціальної діагностики ХЛ з різними інфекційними і неінфекційними захворюваннями, що супроводжуються ознаками ураження нервової системи, опорно-рухового апарату, шкіри та серцево-судинної системи.
Диференціально-діагностичні критерії ХЛ:
- характерний епідеміологічний анамнез (перебування в ендемічній зоні в сезон захворюваності й дані про факт присмоктування кліщів);
- основні клінічні ознаки гострого періоду ХЛ — мігруюча еритема в місці присмоктування кліща (патогномонічний маркер) і загальноінфекційний синдром;
- поліморфність клініки підгострого і хронічного періодів ХЛ (дерматологічні, кардіологічні, артрологічні, неврологічні та інші прояви);
- відсутність повного обсягу симптомокомплексів інших ймовірних інфекційних і неінфекційних захворювань;
- специфічні лабораторні маркери ХЛ — протибореліозні IgM і IgG в СМР і крові за методом імунофлюоресценції, ДНК борелій при ПЛР;
- негативні результати специфічних і неспецифічних досліджень при захворюваннях, які диференціюють.
У випадку безеритемного початку (20–50%) неспецифічні прояви ХЛ потребують виключення інших гострих гарячкових станів (системні захворювання сполучної тканини, ревматизм, вірусні, бактеріальні, грибкові та ін. інфекції, гематологічна патологія тощо). Нейробореліоз потрібно диференціювати з периферичною поліневропатією різної етіології, цервікальною, торакальною чи люмбальною радикулопатією, пухлинами ЦНС, розсіяним склерозом, бічним аміотрофічним склерозом, менінгітами, енцефалітами іншої етіології, судинними розладами. При менінгеальному синдромі виключають усі вірусні (ентеровірусний, герпетичний, кліщовий, коревий, лімфоцитарний хоріоменінгіт), бактеріальні (туберкульозний), протозойні (амебний) менінгіти.
Етіотропна терапія показана хворим на ЛХ незалежно від стадії (при ІІІ стадії доцільна тільки в період загострення), варіанта і тяжкості перебігу захворювання. Рання й адекватна антибіотикотерапія, особливо в перші 10 днів хвороби, значно поліпшує прогноз. Тривалість антибактеріальної терапії залежить від стадії та варіанта захворювання. Найширше застосування отримали доксициклін і амоксицилін — для лікування ранньої стадії і цефалоспорини III покоління — для лікування дисемінованих і пізніх форм хвороби.
На І стадії хвороби призначають перорально доксициклін по 100 мг двічі на добу, амоксицилін 500 мг 3 рази на добу, цефуроксим по 500 мг 2 рази на день. Курс лікування — 14–28 діб. Дітям до 8 років призначають амоксицилін усередину по 30–40 мг на 1 кг маси тіла на добу за 3 рази або парентерально 50–100 мг на 1 кг маси тіла на добу в 4 ін’єкціях. Еритроміцин менш ефективний.
Починаючи з ІІ стадії, перевагу віддають парентеральному введенню антибіотиків. За наявності неврологічних, кардіальних і суглобових уражень застосовують пеніциліни. Бензилпеніцилін (пеніцилін G) призначають по 500 тис. ОД внутрішньом’язово 8 разів на добу (з інтервалом строго через 3 год), тривалість курсу 14 днів. Хворим із клінічними ознаками менінгіту (менінгоенцефаліту) разову дозу пеніциліну збільшують до 2–3 млн. ОД залежно від маси тіла і знижують до 500 тис. ОД після нормалізації ліквору.
У разі неефективності початкової терапії, розвитку дисемінації та пізніх проявах ХЛ антибіотики вводять внутрішньовенно протягом 2–3 тиж.: цефалоспорини III покоління (цефтріаксон, лонгацеф, клафоран — 2 г на добу), пеніцилін 18–24 млн. ОД на добу за 4–6 разів. У пацієнтів із хронічним перебігом хвороби Лайма курс лікування пеніциліном за тією ж схемою триває 28 днів. Перспективним є використання антибіотиків пеніцилінового ряду пролонгованої дії — екстенциліну в разових дозах 2,4 млн. ОД 1 раз на тиждень протягом 3 тиж. Велике значення для виведення борелій з організму, запобігання хронізації і прогресуванню органних змін має тривалість лікування: при гострому перебігу — 14–21 доба, підгострому — 21–28 і хронічному перебігу — 28 діб і більше. Для лікування хворих у пізній період хвороби (хронічний нейробореліоз, хронічний атрофічний акродерматит) використовують цефтріаксон по 2 г на добу (одноразово) протягом 2–4 тиж. (можна призначити цефотаксим і пеніцилін G). Ефект настає поволі і може бути неповним. Повторне лікування антимікробними засобами нерідко буває малоефективним.
При нейробореліозі призначають препарати, які поліпшують мозковий і периферичний кровообіг, активізують метаболічні процеси в головному мозку, діуретики, анальгетики, антиоксиданти, антидепресанти, за наявності показань (набряк і набухання головного мозку) — глюкокортикостероїди, у період реконвалесценції — вітаміни групи В і РР, плазмаферез, гіпербаричну оксигенацію, фізіотерапевтичні процедури, масаж, лікувальну фізкультуру, електростимуляцію м’язів, лазеротерапію. У разі інтоксикації парентерально застосовують дезінтоксикаційні розчини; при менінгіті — дегідратаційні засоби. Проводять також лікування суглобових, серцево-судинних розладів.
Профілактика спрямована на зниження ризику присмоктування кліща під час перебування в лісі, на садових ділянках, слід передбачити користування репелентами, носіння одягу, що максимально закриває тіло, часті огляди тіла й одягу для своєчасного видалення кліщів. Санітарно-освітня робота серед населення повинна бути основою проведення всіх профілактичних заходів у природних осередках інфекції. Пероральне короткочасне застосування доксицикліну (по 0,1 г 2 рази на добу протягом 3–5 діб після присмоктування інфікованого кліща) є ефективним способом запобігання XЛ. Застосовують також амоксицилін по 0,375 г 3 рази на добу протягом 5 діб, азитроміцин 1 г в 1-шу добу і по 0,5 г у наступні 4 доби. Ефективність різних антибіотиків приблизно однакова і становить 97–98% у разі призначення в перші 5 днів. Питання профілактичного щеплення перебуває на етапі наукових досліджень.
Прогноз при ХЛ сприятливий у разі своєчасного адекватного лікування, коли в понад 90% пацієнтів антибактеріальна терапія ефективна. Загрозливі для життя ускладнення спостерігають украй рідко, в абсолютної більшості хворих удається досягти клінічного і серологічного виліковування. Без етіотропного лікування хвороба прогресує, переходить у хронічну форму, призводить до зниження працездатності, а часом — і до інвалідності внаслідок стійких залишкових явищ. Якщо не провести антибіотикотерапію в перші 10 днів, імовірність дисемінації та персистенції борелій зростає у 2–3 рази. Навіть при успішній антибактеріальній терапії частина хворих може скаржитися на болі голови, міальгії, артральгії, швидку втому, які зумовлені неінфекційними механізмами, зокрема аутоімунними процесами, і можуть коригуватись НСПЗП та невеликими дозами антидепресантів.
Усі перехворілі особи підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років. При цьому контрольні лікарські огляди і серологічні обстеження проводяться через 3–6–12–18–24 міс. після закінчення курсу лікування.
ЛІТЕРАТУРА
- Возіанова Ж.І. Хвороба Лайма // Інфекційні і паразитарні хвороби. — К.: Здоров’я, 2002. — Т. 2. С. 201–215.
- Зінчук О.М. Виявлення Лайм-бореліозу серед хворих на неврологічні розлади // Практична медицина. — 2007. — № 1. — С. 68–71.
- Зінчук О.М. Нейробореліоз в західному регіоні України: поширеність і клініко-патогенетичні особливості // Український медичний альманах. — 2009. — № 2. — С. 74–75.
- Blanc F. Neurologic and psychiatric manifestations of Lyme disease. Med Mal Infect. 2007 Jul-Aug;37(7-8):435-45.
- Crеange A. Clinical manifestations and epidemiological aspects leading to a diagnosis of Lyme borreliosis: neurological and psychiatric manifestations in the course of Lyme borreliosis. Med Mal Infect. 2007 Jul-Aug;37(7-8):532-9.
- Halperin JJ. Nervous system lyme disease: is there a controversy? Semin Neurol. 2011 Jul;31(3):317-24.
- Kaiser R, Fingerle V. Neuroborreliosis. Nervenarzt. 2009 Oct;80(10):1239-51.
- Ljоstad U, Henriksen TH. Management of neuroborreliosis in European adult patients. Acta Neurol Scand Suppl. 2008;188:22-8.
- Owecki MK, Kozubski W. Clinical spectrum of neuroborreliosis. Wiad Lek. 2007;60(3-4):167-70.
- Pachner AR, Steiner I. Lyme neuroborreliosis: infection, immunity, and inflammation. Lancet Neurol. 2007 Jun;6(6):544-52.
- Rizvi S, Diamond A. Neurological complications of Lyme disease. Med Health R I. 2008 Jul;91(7):216-8.
- Sno HN. Signs and significance of a tick-bite: psychiatric disorders associated with Lyme disease. Tijdschr Psychiatr. 2012;54(3):235-43.
- Stanek G, Wormser GP, Gray J, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):461-73.
- Stricker RB, Johnson L. Lyme disease: the next decade. Infect Drug Resist. 2011;4:1-9.
- Zajkowska JM, Pancewicz SA, Grygorczuk S, Kondrusik M, Moniuszko A, Lakwa K. Neuroborreliosis — some aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment. Pol Merkur Lekarski. 2008 May;24(143):453-7.