КОНСУЛЬТАНТ

Депресія сегмента ST та інверсія зубця Т:
класифікація, диференціальний діагноз
і потенційні пастки

Скорочений виклад

E. B. Hanna, D. L. Glancy
Clevelend Clinic Journal of Medicine 2011, 78 (6)

На електрокардіограмі (ЕКГ) дуже часто виявляють депресію сегмента ST та інверсію зубця Т. Щоб вчасно встановити діагноз небезпечної для життя пацієнта ішемії міокарда, електролітних порушень чи порушень ЕКГ, пов’язаних із прийомом медикаментів, важливо вміти віддиференціювати різноманітні ішемічні та неішемічні зміни на ЕКГ.

Сегмент ST і зубець Т: основні зауваги

Якщо на ЕКГ виявляють аномалії сегмента ST і зубця Т, то це свідчить про порушення реполяризації шлуночків.

Сегмент ST відповідає фазі плато реполяризації шлуночків (фаза 2 потенціалу дії), тоді як зубець Т відповідає фазі швидкої реполяризації шлуночків (фаза 3). Зміни сегмента ST або зубця Т можуть бути вторинними щодо порушень деполяризації, наприклад, виникають унаслідок феномену преекзитації або порушення вольтажу QRS чи його тривалості.

З іншого боку, зміни сегмента ST і зубця Т можуть бути не пов’язані з аномаліями комплексу QRS, і в такому випадку їх називають первинними порушеннями процесів реполяризації. Такі зміни сегмента ST і зубця Т можуть бути викликані ішемією, перикардитом, міокардитом, препаратами (дигоксин, антиаритмічні медикаменти) і змінами рівня електролітів, особливо рівня калію в сироватці.

Ступінь відхилення сегмента ST від ізолінії переважно вимірюють у місці його з’єднання з закінченням комплексу QRS (так звана точка J), і референтним рівнем ізолінії вважають сегмент ТР або PR. Проте деякі автори рекомендують вимірювати ступінь відхилення сегмента ST в точці, яка міститься на віддалі 40–80 мс після точки J, оскільки тут усі волокна міокарда досягають того самого рівня мембранного потенціалу й тому формується справді ізоелектричний сегмент ST. У точці J (на самому початку реполяризації) в нормі можуть відзначатися невеликі відмінності мембранного потенціалу, це може приводити до відхилення від ізолінії точки J і раннього відрізка сегмента ST.

Хоча діагноз інфаркту міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST, який є підставою для невідкладного проведення реперфузійної терапії, вимагає наявності елевації сегмента ST понад 1 мм принаймні у двох суміжних відведеннях, будь-яка депресія або елевація сегмента ST (≥0,5 мм, використовуючи стандартний вольтаж 1,0 мВ = 10 мм) може бути патологічною, особливо коли клінічний контекст або форма сегмента ST дає змогу запідозрити ішемію або коли одночасно наявні інші ознаки ішемії, такі як аномальні зубці Т, зубці Q чи реципрокні зміни сегмента ST. Однак треба пам’ятати, що депресія сегмента ST ≤0,5 мм у відведеннях V2 і V3 і ≤1 мм в інших відведеннях може бути варіантом норми.

Таблиця. Диференціальний діагноз депресії сегмента ST та інверсії зубця Т
Вторинні порушення реполяризації
  Сегмент ST і зубець Т спря­мо­ва­ні у той сам бік, але дискордантно щодо комплексу QRS

Ішемічні порушення сегмента ST або зубця Т
  Сегмент ST або зубець Т можуть бути кон­кордант­ними щодо комплексу QRS
  Сегмент ST і зубець Т можуть бути спря­мовані у протилежні боки
  Симетрична і загострена інверсія зубця Т
  Позитивно-негативний двофазний зубець Т

Синдром Велленса
  Симетричні і глибоко інвертовані зубці Т
АБО
  Позитивно-негативний двофазний зубець Т у відведеннях V2 і V3, іноді V1, V4, V5 і V6
ПЛЮС
  Ізоелектричний або з міні­мальною елевацією (<1 мм) сегмент ST
  Відсутні зубці Q у грудних від­веденнях
  Подовжений інтервал QT
  Анамнез болю в ділянці грудної клітки протягом останніх кількох годин/днів
  Такий тип ЕКГ наявний за відсутності болю
  Нормальні або незначно підвищені кардіальні сиро­ваткові маркери

Істинно задній ІМ з елевацією сегмента ST
  Максимальна депресія сегмента ST у V1-V3
  Елевація сегмента ST у V7-V9

Депресія сегмента ST, реципрокна щодо незначної елевації сегмента ST
  Малопомітна елевація сегмента ST, яка присутня одночасно з більш вира­женою депресією сегмента ST у реци­прокних відведеннях

Тромбоемболія леге­невої артерії
  Інверсія зубця Т у передніх або нижніх від­веденнях, або і перших, і других
  Елевація ST у передніх або нижніх від­веденнях, або і перших, і других
  Синусова тахікардія, rSR` у V1-V2, гіпер­трофія правого шлуночка, від­хилення ЕОС вправо, “P pulmonale”
  Швидкий регрес порушень при реєст­рації ЕКГ в динаміці свідчить на користь ТЕЛА, а не ІМ
Гіпокаліємія
  Депресія сегмента ST
  Сплощення зубця Т
  Виразний зубець U (разом із спло­щеним зубцем Т можуть імітувати широкий і зазуб­рений, спрямований догори зубець Т)
  Подовжений інтервал QTU

Ефект глікозидів
  Подібний до гіпо­каліємії, за винятком того, що депресія сегмента ST у типових випадках є “корито­подібною”, зубці T і U чіткіше розділені й інтервал QT є вкороченим

Індукована стресом кардіо­міопатія
  Елевація сегмента ST у грудних від­веденнях або більш дифузна
  Дифузна інверсія зубців Т
  Подов­жений інтервал QT

Гострий перикардит
  Дифузно інвертовані або двофазні зубці Т
  Елевація сегмента ST на цій стадії часто вже нівелюється

Помірні порушення зубця Т, які швидко нормалі­зуються
  Інверсія зубця Т може виникати у вертикальному положенні, при гіпер­вентиляції або після їди

Персистентний юве­нільний тип зубця Т
  Інверсія зубця Т у V1-V3
  Від V1 до V3 ступінь інверсії зубця Т зменшується
  Молоді жінки (<40 років)
  Жодних інших електро­кардіо­графічних чи клінічних порушень

Глобальна інверсія зубця Т
  Інверсія зубця Т у більшості відведень, за винятком aVR
  Негативні зубці Т іноді гігантські (>10 мм)
  Такі зміни можуть бути при ішемії, внутрішньо­череп­них ката­стро­фах, гіпер­трофічній кардіо­міопатії, вживанні кокаїну, пери­кардиті, міо­кардиті, індуко­ваній стресом кардіо­міопатії, ТЕЛА, повній АВ блокаді

У дорослих зубець Т у нормі є інвертованим у відведенні aVR; він може бути спрямованим угору або інвертованим у відведеннях aVL, III і V1; спрямованим угору у відведеннях І, ІІ, aVF, а також у відведеннях від V2 до V6. Зубець Т вважається інвертованим, якщо він глибший за 1 мм; його вважають сплощеним, якщо пік його амплітуди міститься між +1,0 мм і –1,0 мм.

Далі ми скажемо про те, як за допомогою певних ознак можна розрізнити різні причини виникнення аномалії сегмента ST і зубця Т.

Вторинні порушення сегмента ST і зубця Т

При вторинних порушеннях сегмента ST і зубця Т, як правило, наявні QRS критерії для гіпертрофії лівого або правого шлуночка, чи блокади лівої або правої ніжки пучка Гіса, чи феномену преекзитації, а сегмент ST і зубець Т мають усі з таких морфологічних характеристик (рисунок 1А):

  • сегмент ST і зубець Т спрямовані у протилежний бік від комплексу QRS: це так звана дискордантність між комплексом QRS і порушеннями ST-T. У випадку блокади правої ніжки пучка Гіса сегмент ST і зубець Т спрямовані у протилежний бік до термінального відділу комплексу QRS, тобто тієї частини QRS, яка деформована внаслідок порушення проведення;
  • і сегмент ST, і зубець Т є аномальними і відхилені в тому самому напрямку, тобто сегмент ST є косонизхідним, а зубець Т інвертованим у відведеннях, де комплекс QRS спрямований угору;
  • порушення сегмента ST і зубця Т не є динамічними, тобто не відбувається їх змін протягом періоду від кількох годин до кількох днів.
img 1

(А) Депресія сегмента ST й асиметрична інверсія зубця Т вторинно щодо гіпертрофії лівого шлуночка (зліва) і блокади лівої ніжки пучка Гіса (справа).

img 1

(В) Депресія сегмента ST й інверсія зубця Т, конкордантні щодо комплексу QRS, які вказують на ішемію.

img 1

(С) Депресія сегмента ST із спрямованим угору або двофазним негативно-позитивним зубцем Т, які вказують на ішемію.

img 1

(D) Позитивно-негативний двофазний зубець Т з мінімальною елевацією точки J і кутом від 60 до 90 градусів між початковим висхідним коліном і низхідним коліном зубця Т (порушення зубця Т, такі як при синдромі Велленса, переважно виявляють у грудних відведеннях V1-V4). Ця знахідка є дуже специфічною для ішемії.

img 1

(Е) Симетрична і загострена глибока інверсія зубця Т з ізоелектричним, помірно висхідним сегментом ST або в поєднанні з горизонтальною депресією сегмента ST (ізоелектричний сегмент ST: два верхні комплекси; помірно висхідний сегмент ST: нижній лівий комплекс; горизонтальна депресія сегмента ST: нижній правий комплекс). Такі зміни виникають через кілька годин або днів після двофазного зубця Т (як на рисунку 1D). Коли врешті-решт виникає регрес змін зубця Т, знову можна виявити позитивно-негативні двофазні зубці Т перед тим, як реполяризація повертається до норми.

Рис. 1. Морфологія сегмента ST і зубця Т у випадках вторинних порушень (А) і при ішемічних порушеннях (В-Е).


Таким чином, у випадках гіпертрофії лівого шлуночка чи блокади лівої ніжки пучка Гіса комплекс QRS спрямований угору в лівих бокових відведеннях І, aVL, V5 і V6, і в цих же відведеннях відзначається характерна депресія сегмента ST та інверсія зубця Т (рисунок 2). У випадках гіпертрофії правого шлуночка або блокади правої ніжки пучка Гіса відзначається характерна інверсія зубця Т у правих грудних відведеннях V1, V2 і V3.

img 2

Рис. 2. Приклад гіпертрофії лівого шлуночка з типовими вторинними змінами ST-T у відведеннях І, ІІ, aVL, V4, V5 і V6. Комплекс QRS спрямований угору в цих відведеннях, тоді як сегмент ST і зубець Т спрямовані у протилежному напрямку, тобто комплекс QRS і комплекс ST-Т є дискордантними.

Блокада лівої ніжки пучка Гіса завжди асоціюється з вторинними змінами ST-T, тому відсутність таких змін дає змогу запідозрити асоційовану ішемію. З іншого боку, гіпертрофія лівого і правого шлуночка не завжди асоціюється з порушеннями ST-T, але коли зміни ST-T наявні, вони корелюють із тяжчою гіпертрофією або систолічною дисфункцією шлуночка; такі зміни ST-T отримали назву систолічне перевантаження. Треба підкреслити, що хоча такі зміни ST-T відповідають вторинним порушенням процесів реполяризації, вони не виключають ішемії в пацієнтів зі стенокардією.

Є деякі винятки з цих типових морфологічних ознак:

  • гіпертрофія правого шлуночка і блокада правої ніжки пучка Гіса можуть асоціюватися з ізольованою інверсією зубця Т без депресії сегмента ST у грудних відведеннях V1, V2 і V3;
  • гіпертрофія лівого шлуночка може асоціюватись із симетричною інверсією зубця Т без депресії сегмента ST або з горизонтальною депресією сегмента ST. Такі вторинні зміни ST-T можуть спостерігатись у третині випадків, коли наявна аномалія ST-T, що є вторинною щодо гіпертрофії лівого шлуночка, і такі зміни часто виявляють при гіпертрофічній кардіоміопатії, особливо при апікальному її варіанті (у відведеннях від V3 до V6).

Ішемічна депресія сегмента ST, інверсія зубця Т або обидві ознаки

Депресія сегмента SТ або інверсія зубця Т відповідають діагнозу ішемії, якщо наявне будь-що з наведеного:

  • депресія сегмента ST або інверсія зубця Т спрямовані в тому самому напрямку, що й комплекс QRS; це називається конкордантністю між комплексом QRS і змінами сегмента ST або зубця Т (рисунок 1В);
  • наявна депресія сегмента ST, але зубець Т спрямований догори (рисунок 1С);
  • зубець Т має позитивно-негативний двофазний тип (рисунок 1D);
  • зубець Т симетрично інвертований і має загострену конфігурацію, тоді як сегмент ST не є відхиленим, або має випуклу вгору форму, або відзначається його горизонтальна депресія (рисунок 1Е);
  • величина депресії сегмента ST прогресує або регресує на ЕКГ, записаних у динаміці.

На відміну від елевації сегмента ST, депресія сегмента ST не дає змоги локалізувати ішемію (“прив’язати” її до певної зони міокарда). Однак поширеність (кількість відведень, де наявна депресія) і ступінь депресії сегмента ST (число міліметрів) корелюють із поширеністю і тяжкістю ішемії. Справді, депресія сегмента ST у восьми чи більше відведеннях, яка поєднується з елевацією сегмента ST у відведеннях aVR і V1, і якщо ці зміни реєструються під час ішемічного болю, асоціюється з 75% предиктивною точністю встановлення діагнозу критичного атеросклеротичного ураження основного стовбура лівої коронарної артерії або тяжкого ураження всіх трьох коронарних артерій (рисунок 3). Такі знахідки також можуть бути виявлені у разі критичного проксимального стенозу лівої передньої низхідної коронарної артерії.

Ураження трьох коронарних артерій

img 3

Рис. 3. Електрокардіограма у пацієнта, який мав стенокардію у спокої і підвищені серцеві біомаркери. Депресія сегмента ST у дев’яти відведеннях і елевація сегмента ST у відведеннях aVR і V1 вказують на субендокардіальну ішемію внаслідок трисудинного ураження або критичного звуження основного стовбура лівої коронарної артерії. При коронарній ангіографії підтвердили тяжке трисудинне ураження.

Синдром Велленса (Wellens)

Наявність або позитивно-негативних двофазних зубців Т такого типу, який представлений на рисунку 1D, або глибоко інвертованих (≥5 мм) зубців Т у грудних відведеннях V2 або V3 із наявністю або відсутністю подібних змін у відведеннях V1, V4 і V5, є фактично патогномонічною ознакою зовсім недавньої тяжкої ішемії або пошкодження в зоні кровопостачання лівої передньої низхідної артерії, і цей комплекс відомий під назвою синдрому Велленса (рисунок 4).

Синдром Велленса

img 4

Рис. 4A. Типові для синдрому Велленса двофазні зубці Т у відведеннях V2 і V3 (стрілки) й інверсія зубця Т у відведеннях V4 і V5.

img 4

Рис. 4B. Типова для синдрому Велленса глибока інверсія зубців Т у відведеннях від V2 до V4. У кожного з цих двох пацієнтів при коронарній ангіографії виявили 90% стеноз у проксимальному відділі лівої передньої низхідної артерії.

Велленс зі співавторами засвідчили, що в 75% пацієнтів, в яких виникли такі зміни зубця Т і які отримували лише медикаментозне лікування без ангіографічного дослідження, у середньому в межах 8,5 дня розвивався обширний передній інфаркт міокарда.

У пізнішому дослідженні, в яке включили 1260 пацієнтів, госпіталізованих з нестабільною стенокардією, 180 пацієнтів (14%) мали цей характерний тип змін зубців Т. Усі ці 180 пацієнтів мали стеноз 50% або більший у проксимальному відділі лівої передньої низхідної артерії, а 18% з них мали тотальну оклюзію лівої передньої низхідної артерії.

Отже, хоча медикаментозне лікування може забезпечити в пацієнтів із синдромом Велленса початкове симптоматичне полегшення, дуже важливою є рання коронарна ангіографія і реваскуляризація, оскільки цей синдром, як правило, вказує на те, що незабаром може виникнути передній ІМ.

Синдром Велленса характеризується двома типами змін зубців Т. У 75% випадків зубці Т є глибоко (≥5 мм) і симетрично інвертованими у відведеннях від V2 до V4 (рисунки 1Е і 4В). У 25% випадків зубець Т має характерну позитивно-негативну двофазну морфологію у відведеннях від V2 до V4 (рисунки 1D і 4 А). При обох типах змін сегмент ST є ізоелектричним або відзначається його мінімальна елевація (<1 мм) і його морфологія є прямою або випуклою, низхідне коліно зубця Т різко опускається вниз й інтервал QT часто подовжений. Ці зміни в характерних випадках виявляють через кілька годин або днів після того, як минув ішемічний біль у ділянці грудної клітки. Насправді ж ішемічний епізод, як правило, асоціюється з транзиторною елевацією сегмента ST або його депресією, яка прогресує до характерних змін зубця Т (для синдрому Велленса) після того, як ішемічний біль минає.

В оригінальній статті, в якій описано синдром Велленса, лише у 12% пацієнтів виявили підвищення рівнів креатинкінази, і ці ступені підвищення були незначними. Таким чином, ЕКГ може бути єдиною вказівкою на те, що наближається великий передній інфаркт у пацієнта, який у даний час не має болю в ділянці грудної клітки.

Зубці Т, які є симетричні, але менш глибоко інвертовані, ніж зубці Т при типовому синдромі Велленса, також можуть свідчити про ішемію. Однак така знахідка є менш специфічною щодо ішемії міокарда й асоціюється з ліпшими клінічними наслідками, ніж синдром Велленса або відхилення сегмента ST, особливо коли глибина зубців Т не перевищує 3 мм. Справді, в одному проспективному когортному дослідженні виявили, що ізольована помірна інверсія зубців Т у пацієнтів, які були госпіталізовані з підозрою на гострий коронарний синдром, асоціювалася зі сприятливим віддаленим прогнозом, який не відрізнявся від прогнозу пацієнтів, що не мали жодних змін на ЕКГ.

Діагнози, які часто пропускають і які маніфестуються депресією сегмента ST або інверсією зубця Т

Істинний задній інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST

Якщо такий інфаркт поєднується з нижнім ІМ з елевацією сегмента ST, то задній інфаркт розпізнати легко, але його складно діагностувати, якщо він виникає ізольовано, так званий істинний задній ІМ з елевацією сегмента ST.

Депресія сегмента ST, яка є найбільш вираженою у відведеннях від V1 до V3, часто вказує на задній ІМ з елевацією сегмента ST (депресія сегмента ST представляє реципрокні зміни), а не на ішемію, яка проявляється лише депресією сегмента ST, тому такі знахідки вказують на необхідність проведення невідкладної реваскуляризації. Справді, при виникненні істинно заднього ІМ відведення V1, V2 і V3 є тими відведеннями, де виникає максимальна депресія сегмента ST, тоді як наявність більш вираженої депресії сегмента ST у бокових грудних відведеннях (V4, V5 і V6) або нижніх відведеннях (ІІ, ІІІ і aVF) більшою мірою на субендокардіальну ішемію міокарда, коли наявний виражений стеноз, але відсутня оклюзія коронарної артерії (рисунок 5).

Задній інфаркт

img 5

Рис. 5A. Депресія сегмента ST у грудних відведеннях V2-V4, з максимальною депресією у відведенні V3 у пацієнта, у якого протягом останніх 3 годин зберігався виражений біль за грудиною. Ця ЕКГ дає змогу запідозрити задній ІМ з елевацією сегмента ST. Відзначається також малопомітна елевація сегмента ST у відведенні ІІІ, що додатково вказує на діагноз нижньо-заднього ІМ. Ургентно було виконано коронарну ангіографію, яка засвідчила тотальну оклюзію огинаючої артерії в середньому відділі.

img 5

Рис. 5B. Депресія сегмента ST у відведеннях від V1 до V6, а також відведеннях ІІ, ІІІ і aVF, з максимальною депресією у відведеннях V2 і V3. Крім того, видно високий зубець R у відведеннях V1 і V2 і зубці Q у латеральних відведеннях І і aVL, які супроводжуються елевацією сегмента ST у відведенні aVL. У пацієнта з вираженим персистентним болем у ділянці грудної клітки така ЕКГ вказує на задньо-латеральний ІМ.

У більшості випадків заднього інфаркту в задніх грудних відведеннях V7, V8 і V9 виявляють елевацію сегмента ST. Депресія сегмента ST у передніх грудних відведеннях із чутливість 60–80% дає змогу ідентифікувати задній ІМ.

Високі або широкі (≥0,04 с) зубці R у відведеннях V1 або V2, особливо якщо вони асоціюються зі спрямованими вгору зубцями Т, вказують на задній ІМ і можуть додатково підтвердити цей діагноз. Але треба відзначити, що така знахідка може маніфестуватись через 24 години після виникнення гострого ІМ і її виявляють лише приблизно в 50% пацієнтів із заднім інфарктом міокарда.

Дослідження засвідчили, що елевацію сегмента ST на стандартній ЕКГ із 12 відведень виявляють у менш ніж 50% пацієнтів з гострою оклюзією лівої огинаючої артерії і нижньо-заднім інфарктом, а це, власне, випадки “пропущеного” ІМ з елевацією сегмента ST, коли пацієнти могли б отримати користь від невідкладної ангіографії і реперфузії. У дослідженнях пацієнтів з гострим коронарним синдромом, в яких не було елевації сегмента ST, у 15–20% випадків виявляли оклюзію епікардіальної коронарної артерії.

У підгруповому аналізі дослідження TRITON-TIMI 38 оцінювали пацієнтів з ізольованою депресією сегмента ST у передніх грудних відведеннях. У 26% випадків виявили оклюзію коронарної артерії і найчастіше це була ліва огинаюча артерія.

Усвідомлення того, що депресія сегмента ST, яка є найбільш вираженою у відведеннях V1, V2 або V3, може представляти задній ІМ, допомагає вчасно ідентифікувати тих пацієнтів з ІМ з елевацією сегмента ST, яких за інших обставин пропустили б. Крім того, у випадках, коли в наявності депресія сегмента ST у передніх грудних відведеннях, а також у випадках стенокардитичного болю і коли зареєстровано недіагностичну ЕКГ, виявлення елевації сегмента ST у відведеннях V7, V8 і V9 є високочутливим маркером пошкодження міокарда в ділянці істинно задньої стінки.

Гостра тромбоемболія легеневої артерії

Наявність симетричної інверсії зубців Т у грудних відведеннях від V1 до V4 (ішемічний тип) може також бути ознакою гострого або хронічного систолічного перевантаження правого шлуночка, особливо треба мати на увазі гостру тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА). При гострій ТЕЛА, як правило, наявна синусова тахікардія, але інші ознаки цього ускладнення, такі як гіпертрофія правого шлуночка і блокада правої ніжки пучка Гіса, можуть бути відсутніми. Насправді ж інверсія зубця Т у відведеннях від V1 до V4 відзначається у 19% пацієнтів з немасивною ТЕЛА і у 85% пацієнтів з масивною ТЕЛА, і це найбільш чутлива і специфічна електрокардіографічна ознака при масивній ТЕЛА.

На доповнення до цього треба сказати, що гостра ТЕЛА може асоціюватися з інверсією зубця Т у відведеннях ІІІ і aVF, і наявність змін на ЕКГ, які свідчать про супутню ішемію передньої і нижньої стінок міокарда, завжди повинні насторожувати щодо можливості гострої ТЕЛА.

В одному ретроспективному дослідженні пацієнтів з гострою ТЕЛА неспецифічні зміни сегмента ST або зубця Т були найпоширенішою знахідкою на ЕКГ, їх відзначали в 49% пацієнтів. Швидкий регрес цих змін при реєстрації ЕКГ в динаміці свідчить на користь ТЕЛА, а не інфаркту міокарда.

Депресія сегмента ST, яка є реципрокною щодо помірної елевації сегмента ST

Коли елевація сегмента ST виникає у двох суміжних стандартних відведеннях, тоді як депресія сегмента ST виникає в інших відведеннях, і коли порушення сегмента ST і зубця Т мають ішемічну природу (а не є вторинними щодо порушень деполяризації), елевація сегмента ST вважається первинним ішемічним порушенням, тоді як депресія сегмента ST часто розглядається як реципрокні (“дзеркальні”) зміни. Однак ці “реципрокні” зміни також можуть представляти віддалену ішемію у віддаленій території міокарда в пацієнтів з критичним ураженням кількох коронарних артерій.

Реципрокна депресія сегмента ST наявна в усіх пацієнтів із нижнім ІМ і в 70% пацієнтів із переднім ІМ.

Однак важливо знати те, що на величину елевації сегмента ST і реципрокної депресії сегмента ST впливає дистанція до відведень, які реєструють ці зміни, від зони ішемії і їх кут відхилення щодо зони ішемії. Це пояснює, чому іноді — особливо якщо загальна амплітуда комплексів QRS низька — величина елевації сегмента ST є невеликою, тоді як реципрокна депресія сегмента ST є більш вираженою. За відсутності гіпертрофії лівого шлуночка або блокади лівої ніжки пучка Гіса при ІМ завжди треба шукати реципрокну депресію сегмента ST. Така депресія має велике діагностичне значення в пацієнтів із симптомами гострої ішемії міокарда і помірною елевацією сегмента ST від 1 до 1,5 мм у двох суміжних відведеннях, оскільки така реципрокна депресія свідчить на користь діагнозу гострого ІМ з елевацією сегмента ST, а не на користь інших причин помірної елевації сегмента ST (на 1–1,5 мм) (рисунок 6). Менш виражену елевацію сегмента ST клініцисти часто пропускають і пацієнту помилково встановлюють діагноз гострого коронарного синдрому без елевації сегмента ST, а не ІМ з елевацією сегмента ST. Це суттєво впливає на тактику лікування пацієнта, оскільки ІМ з елевацією сегмента ST вимагає проведення невідкладної реваскуляризації, тоді як ішемія міокарда без елевації сегмента ST вимагає проведення ранньої (але не ургентної) коронарної ангіографії.

img 6

Рис. 6. Приклад малопомітної елевації сегмента ST у двох суміжних відведеннях із виразною депресією сегмента ST в інших відведеннях. Депресію сегмента ST видно у відведеннях І і aVL, а також V4, V5 і V6. У відведеннях ІІІ і aVF відзначається малопомітна елевація сегмента ST і широкий гіперактивний зубець Т, який злився із сегментом ST у випуклу конфігурацію (стрілки), що вказує на те, що первинне порушення насправді є гострим пошкодженням у ділянці нижньої стінки лівого шлуночка. При коронарній ангіографії виявили тотальну оклюзію правої коронарної артерії в її середньому сегменті і критичний стеноз лівої огинаючої артерії. Депресія сегмента ST є частково реципрокною щодо пошкодження нижньої стінки і частково відображає ішемію в зоні кровопостачання лівої огинаючої артерії.

Гіпокаліємія і ефект глікозидів

Характерними ознаками гіпокаліємії є депресія сегмента ST, сплощення зубця Т і виразні зубці U; такі зміни можна сплутати з ішемічними змінами, включаючи ішемічне подовження інтервалу QT (рисунок 7). Серцеві глікозиди також спричинюють депресію сегмента ST, низькі або інвертовані зубці Т і виразні зубці U, але під впливом глікозидів зубці U рідко стають гігантськими, якими вони бувають при тяжкій гіпокаліємії, а депресія сегмента ST має “коритоподібну” форму (так звана коритоподібна депресія сегмента ST). На доповнення до цього глікозиди вкорочують інтервал QT.

Гіпокаліємія

img 7

Рис. 7A. Зверніть увагу на прогресуюче сплощення зубця Т, зростання амплітуди зубця U і депресію сегмента ST при прогресуючому зниженні рівнів калію (рівень калію сироватки відображено в ммоль/л).

img 7

Рис. 7B. Електрокардіограма у пацієнта, у якого рівень калію сироватки становив 2,8 ммоль/л. Зверніть увагу на сплощені зубці Т (рисочки) і виразні зубці U (стрілки).

Дифузна (глобальна) інверсія зубців Т

Цей термін застосовують, коли зубці Т є інвертованими у більшості стандартних відведень, за винятком відведення aVR, яке засвідчує реципрокний спрямований угору зубець Т. Інтервал QT часто подовжений й інверсія зубців Т часто є симетричною, і негативні зубці Т є гігантськими (>10 мм) (рисунок 8).

Глобальна інверсія зубців Т

img 8

Рис. 8. Глобальна інверсія зубців Т із вираженим подовженням інтервалу QT у 77-річної жінки, яку госпіталізували з задишкою і в якої виявили підвищені рівні серцевих біомаркерів. Коронарна ангіографія засвідчила 90% стеноз у дистальному відділі основного стовбура лівої коронарної артерії, який поширювався на проксимальний відділ лівої передньої низхідної артерії і ліву огинаючу коронарну артерію.

Було засвідчено, що такий тип змін зубця Т найчастіше викликається ішемією міокарда або неврологічними катастрофами, особливо внутрішньочерепним крововиливом, і такі зміни більш поширені в жінок. Інші причини включають гіпертрофічну кардіоміопатію, індуковану стресом кардіоміопатію, зловживання кокаїном, перикардит, ТЕЛА і повну атріовентрикулярну блокаду.

Прогноз у пацієнтів із глобальною інверсією зубців Т визначається основним захворюванням, і разючі зміни зубця Т самі по собі не свідчать про поганий прогноз.

Треба відзначити, що індукована стресом кардіоміопатія характеризується електрокардіографічними змінами, які імітують ішемію, особливо ІМ з елевацією сегмента ST. Таку кардіоміопатію без виконання коронарної ангіографії часто неможливо віддиференціювати від ішемії міокарда, спричиненої припиненням або різким обмеженням коронарного кровоплину. Найпоширенішими порушеннями на ЕКГ в пацієнтів, госпіталізованих з приводу індукованої стресом кардіоміопатії, є елевація сегмента ST (присутня у 46–100% пацієнтів), яка в типових випадках наявна у грудних відведеннях. У межах 48 годин від презентації майже в усіх пацієнтів також розвивається постішемічна дифузна інверсія зубців Т і подовження інтервалу QT. Нові зубці Q виявляють у 6–31% пацієнтів і переважно вони є транзиторними.

Нормальні варіанти реполяризації

img 9

Рис. 9A. Персистентні ювенільні зубці Т у 40-річної жінки, в якої інверсія зубців Т поширювалась від відведення V1 до відведення V4. Глибина інвертованих зубців Т знижувалась між V1 і V4. Також зубці Т прогресивно стають менш глибоко інвертованими зі збільшенням віку пацієнта.

img 9

Рис. 9B. Нормальний варіант термінальної інверсії зубця Т з елевацією сегмента ST у відведеннях від V2 до V5 у 21-річного чорношкірого чоловіка. Такий тип ЕКГ найчастіше виявляють у молодих чорношкірих чоловіків, і деякі такі пацієнти при реєстрації ЕКГ в динаміці можуть засвідчувати зміни, типові для феномену ранньої реполяризації. Відрізнити таку ЕКГ від змін, типових для синдрому Велленса, допомагають вік пацієнта і клінічна картина.

Синусова тахікардія

img 10

Рис. 10A. Косовисхідна депресія сегмента ST у випадку синусової тахікардії. Це пов’язано з надмірною реполяризацією передсердь, яка виникає під час тахікардії і призводить до депресії сегмента PR і початкової ділянки сегмента ST, коли порівнювати з сегментом ТР.

img 10

Рис. 10B. Електрокардіограма у пацієнта з синусовою тахікардією і депресією сегмента ST (у точці J) у відведеннях ІІ і від V4 до V6. Така депресія не має жодного клінічного значення.

Інші причини інверсії зубців Т або депресії сегмента ST

Різноманітні інші причини також можуть викликати інверсію зубців Т, а саме гострий перикардит або міокардит, а також нормальні варіанти реполяризації (таблиця, рисунок 9). Крім того, непатологічну депресію сегмента ST можна виявити при тахікардії (рисунок 10).

Підготував Володимир Павлюк