МЕДИЦИНА І ЕКОНОМІКА

“Метаболічна терапія” при захворюваннях серця: міфи і реальність

Володимир Павлюк

Відпочиваючи цього року в Криму, я на пляжі випадково почув розмову двох російськомовних жінок віком понад 50 років, кожна з яких мала більш ніж центнер живої ваги. Одна з них розповідала іншій: “Мала такі проблеми зі здоров’ям, так сильно кололо в серці, що не могла спати. Пішла до свого знайомого лікаря, він сказав, щоб я чотири тижні поприймала предуктал і після цього прийшла ще раз”.

Мене завжди дивувала надзвичайна популярність препаратів для метаболічної терапії серед українських лікарів і пацієнтів, і ця фраза стала останньою краплею, яка спонукала мене провести власне дослідження і з’ясувати для себе, чому це так. Хочу поділитись отриманими результатами.

Коли йдеться про те, щоб з’ясувати, яка роль медичного препарату в сучасній клінічній практиці, то першим логічним кроком є звернутися до кохрейнівської бібліотеки. Знайшов там лише один кохрейнівський огляд із триметазидину (Ciapponi A, Pizarro R, Harrison J. Trimetazidine for stable angina. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4). Цитую висновки: “Якщо препарати першої лінії не дають змоги контролювати стенокардію, триметазидин може безпечно й ефективно полегшувати цей стан. Однак його ефектів на смертність, серцево-судинні події та якість життя пацієнтів не встановлено. Тому варто провести довготривалі дослідження, в яких триметазидин порівнювали б зі стандартними антиангінальними препаратами й оцінювали вплив на клінічно значущі наслідки”. Отже, у висновках чітко сказано, що триметазидин можна використовувати лише як препарат другої-третьої лінії після того, як доведені методи лікування виявились неефективними, і доцільно провести адекватні клінічні дослідження для оцінки впливу препарату на жорсткі клінічні кінцеві точки.

Другий логічний крок — з’ясувати, а як же ставиться до препарату найавторитетніша регуляторна агенція у фарміндустрії — американська FDA. А ніяк. Триметазидин у США не схвалено для застосування, на американському ринку його немає. Причина дуже проста — FDA не дає дозволу на маркетинг препаратів, стосовно яких не проведено адекватних клінічних досліджень і щодо яких відсутня серйозна доказова база.

Третій логічний крок — скористатись пошуковою системою Medline і знайти відгуки на препарат, опубліковані в авторитетних медичних виданнях. Препарат французький, і, щоб бути об’єктивним, я представляю витяги зі статті, опублікованої в дуже авторитетному французькому журналі Prescrire International (2000 Feb; 9(45):207-9. Trimetazidine: a second look. Just a placebo). Цей журнал видає некомерційна організація La revue Prescrire, яка оцінює ефективність фактично всіх препаратів на французькому ринку і є досить авторитетною і впливовою. Англійську версію цього журналу передплачують у більш як 90 країнах світу. Авторитетності цьому виданню додає також те, що воно фінансується тільки за рахунок передплатників і не публікує жодної реклами від фарміндустрії. Цитую витяги зі статті: “Триметазидин — це лише плацебо, і в цьому немає нічого нового. Стосовно профілактики приступів стенокардії клінічна документація з триметазидину після 20 років його перебування на ринку все ще є неадекватною. Те саме стосується симптоматичного лікування запаморочень судинного генезу, запаморочень при хворобі Меньєра і шуму в вухах. Маркетинг триметазидину (Vastarel, Biopharma, Servier group) проводиться у Франції з початку 1980-х років, він доступний також лише в кількох інших країнах (Ірландія, Італія й Іспанія). Хоча триметазидин є дуже старим препаратом, його огляд ніколи не проводився організацією La revue Prescrire. Однак ми отримуємо велику кількість запитань від наших читачів стосовно застосування цього препарату при двох показаннях — стенокардії і запамороченнях різного генезу. Суть запитання читачів можна сформулювати так: чи має триметазидин якусь клінічну цінність при цих показаннях порівняно з іншими методами лікування? Наш висновок: компанія “Серв’є” не змогла провести і/чи опублікувати адекватні клінічні дослідження триметазидину, незважаючи на той факт, що препарат перебуває на ринку майже 20 років. (На сьогодні вже 30 років. — Авт.). Ті дослідження, які вже опубліковано, не дають змоги відповісти на практичні запитання. Тому триметазидин не має місця у списку корисних препаратів, які повинні призначати практичні лікарі”. Важко до цього щось додати.

Було б несправедливим не згадати, що компанія “Серв’є” провела в 1990-х роках одне дуже велике (рандомізовано 19 725 пацієнтів) багатоцентрове рандомізоване дослідження з триметазидину, але при іншому показанні — як супутній препарат при тромболітичній терапії в пацієнтів з гострим ІМ (Eur Heart J. 2000; 21(18):1537-46). Effect of 48-h intravenous trimetazidine on short- and long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction, with and without thrombolytic therapy; A double-blind, placebo-controlled, randomized trial. The EMIP-FR Group. European Myocardial Infarction Project-Free Radicals). Але результати вказаного дослідження виявились невтішними для цього на той час дуже перспективного препарату. Висновок авторів статті: “Триметазидин не зменшує смертність у пацієнтів, у яких застосовується тромболітична терапія”.

Тепер час повернутися до українських реалій і проаналізувати, яким чином досить недешеве “плацебо” стало таким популярним в Україні, а також в інших країнах колишнього соціалістичного табору. На мою думку, значення мають кілька факторів. На перше місце я би поставив дуже активну і вдалу з економічного погляду маркетингову політику компанії “Серв’є”. Після невдачі з дослідженням препарату при гострому ІМ компанія не стала більше ризикувати і витрачати десятки мільйонів доларів на проведення багатоцентрового дослідження триметазидину в пацієнтів із хронічною ІХС. Власники цієї приватної фармкомпанії правильно спрогнозували, що таке дослідження також зазнає фіаско і поставить жирну крапку на препараті. А це означало б зарізати курку, яка несе золоті яйця. І представництво компанії “Серв’є” в Україні пішло іншим шляхом — агресивної реклами і залучення до рекламної кампанії опініон-лідерів (провідних професорів-кардіологів, які формують клінічну думку практичних лікарів). І вже майже 15 років найвпливовіші українські кардіологи їздять по всій країні і фактично на кожній більш-менш великій медичній конференції діляться своїм власним і “світовим” досвідом застосування “унікального нового” препарату. І треба визнати, що інвестиції компанії окупилися сторицею. Тепер можна сміливо говорити про тотальну “предукталізацію” населення України — ментальну для лікарів і реальну для пацієнтів. Нині цей препарат не призначають хіба що санітарки. Але я переконаний, що компанія не зупиниться на досягнутому. Мені вдалося прочитати запис консультації одного відомого львівського фахівця, яка призначила пацієнту з ІХС загалом 8 препаратів, і серед них були три препарати для метаболічної терапії (предуктал, мілдронат і тіотріазолін). Від коментарів я про всяк випадок утримаюсь.

На одному з нещодавніх конгресів кардіологів України представництво “Серв’є” в Україні, яке зажди є одним із генеральних спонсорів, просто стрибнуло вище своєї голови. Лекцію з метаболічної терапії і триметазидину читав персональний лікар Леоніда Брежнєва, як-то кажуть, легенда радянської і російської кардіології академік Чазов. Але, на жаль, роки не щадять навіть видатних людей. Академік упевненим тоном почав розповідати аудиторії, де сиділо близько 1000 учасників, про те, як цей “новий” і “унікальний” кардіологічний препарат зменшує частоту серцевих скорочень і поліпшує внутрішньосерцеву гемодинаміку. Мабуть, “легенда” просто сплутав папірці з записами. Я здивувався толерантності і тактовності українських лікарів, бо ніхто академіка не перебив і не виправив.

Ще одним фактором, який сприяв такій популярності предукталу в Україні, є тяжкий інтелектуальний спадок, отриманий від СРСР. Я маю на увазі “знамениту” радянську терапевтичну школу. Адже одним із канонів цієї школи було поліпшення метаболізму різних органів, насамперед міокарда. Протягом багатьох десятків років цей метаболізм поліпшували крапельницями з поляризуючою сумішшю, рибоксином і кокарбоксилазою, а вже в останні 15 років удосконалили метаболічне лікування предукталом і спорідненими з ним препаратами. На мою думку, нині десятки, а може, й сотні тисяч пацієнтів в Україні кілька разів на рік лягають у стаціонар “прокапатись і підживити міокард”. Чи підрахував хтось, у яку суму обходиться таке “ефективне” лікування українській системі охорони здоров’я?

Закінчуючи статтю, хочу розповісти про один цікавий епізод, у якому я брав безпосередню участь. Кілька років тому мені пощастило стати учасником міжнародної школи-семінару з кардіології, який відбувся у Києві і де читали лекції найвідоміші українські професори. Запрошено було також кілька досить авторитетних Європейських кардіологів. Одна з 45-хвилинних лекцій була присвячена метаболічній терапії і, звичайно ж, триметазидину. Після того як дуже відомий український кардіолог бездоганною англійською мовою прочитав лекцію, я підняв руку, щоб поставити запитання. Мені надали це право і я запитав: “What is your opinion about such medication as trimetazidine?” (“Яка ваша думка про препарат триметазидин?”), — але не українського професора, а професора-кардіолога з Мадрида, яка очолювала відому кардіологічну клініку. Професор секунди на чотири глибоко замислилась, а потім по-європейськи щиро відповіла: “Sorry, but I know nothing about this substance” (“Вибачте, але мені нічого не відомо про цю речовину”). І нема на то ради.