ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НАДЪЯДЕРНЫЙ ПАРАЛИЧ

Обзор проблемы

Юрий Матвиенко
Львовский Национальный медицинский университет
имени Даниила Галицкого, кафедра неврологии

ВВЕДЕНИЕ

Термин “прогрессирующий надъядерный паралич” (ПНП) касается нейродегенеративных заболеваний, относящихся к патоморфологическому классу таупатий, с которыми время от времени сталкиваются в своей практике неврологи. Эндрю Ларнер сделал интересное предположение, что первым, кто описал данное заболевание, был Чарльз Диккенс. Вот цитата из его романа “Ленивое путешествие двух гулящих подмастерьев”, написанного в 1857 году:

“Холодный, медленный, навязчивый мужчина. Бледный как труп, со сдержанной речью. Старик, который, кажется, неспособен мигать, как будто его веки пригвоздили ко лбу. Человек, глаза которого — два огненных пятна — абсолютно неподвижны, будто бы приверчены шурупами к затылку. Он вошел, закрыл за собой дверь и сел. Однако, присаживаясь, данный субъект не наклонялся вперед, как другие люди, а, казалось, падал в кресло”.

Приведенный отрывок наталкивает на мысль о пациенте с определенными признаками, характерными для ПНП. С медико-исторической точки зрения Дютил, один из учеников основателя неврологии Жана-Мартена Шарко, вероятно, впервые описал данное заболевание в 1889 году. В начале 20-го века спорадические случаи упомянутой патологии принимались за атеросклеротический или постэнцефалитический паркинсонизм. ПНП (известный также под названием синдром Стила-Ричардсона-Ольшевского) впервые был описан как отдельная клинико-патоморфологическая единица американским врачом Д. Клиффордом Ричардсоном в 1963 году. Поскольку клинические случаи из его серии концентрировались преимущественно в области города Торонто (Канада), в качестве этиологического фактора подозревалось влияние окружающей среды, вместе с тем, автор отмечал: “Я очень сомневаюсь в наличии географических закономерностей и предполагаю, что случаи данного заболевания можно выявить и в других зонах”. С того времени заболевание носит его имя, вместе с фамилиями резидента Джона Стила и профессора-патолога Ежи Ольшевского.

Несмотря на то, что клинические и морфологические признаки синдрома в настоящее время изучены достаточно глубоко, его причина остается неизвестной, а лечение — неадекватным. Несмотря на ограниченность терапевтических вмешательств, такие пациенты и их семьи могут получить определенные преимущества при постановке точного диагноза, ограниченным применением фармпрепаратов и консультациях узких специалистов. Целью нашей статьи является предоставление информации по диагностике и лечению данного заболевания.

ЧАСТОТА

Около 5% пациентов клиник двигательных расстройств с паркинсонизмом страдают ПНП. Общая его распространенность составляет около 6,5 случая, а годовая частота колеблется в диапазоне 0,3–1,1 случая на 100 000 населения. Более чем вероятно, что это недооцененные данные, принимая во внимание клиническую гетерогенность патологии, по причине которой немало случаев диагностируется с опозданием (в среднем на 4,7 года). Мужчины и женщины болеют ПНП одинаково часто. Заболевание, как правило, начинается после 60 лет, и, согласно актуальным критериям, такой диагноз “исключен” у лиц в возрасте до 40 лет. Описаны редкие случаи семейной патологии, хотя симптоматика при этом довольно атипична. И наоборот, в семьях с фенотипически “характерным” ПНП может иметь место молекулярная патология, типичная для других нейродегенеративных процессов (например, лобно-височной деменции — паркинсонизма).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

На секции мозг при ПНП выглядит нормальным или немного атрофичным, в частности, это касается структур задней черепной ямки. Бледный шар сморщен, иногда наблюдается гипопигментация черного вещества и голубого пятна. Избыток нейрофибриллярных сплетений выявляется при микроскопии различных структур базальных ганглиев и ствола мозга: в предпокрышечной зоне, верхних коленцах, компактной части черного вещества, клиновидном и нижнемостовом ядрах, ядрах Эдингера-Вестфаля и Кахаля, частично — в неостриатуме, таламусе и субталамическом ядре. Упомянутые сплетения у больных с ПНП образованы группами циркулярных, взаимно переплетенных филаментов диаметром 12–15 нм, отличающихся от парных спиральных филаментов, характерных для болезни Альцгеймера. Описанные гистопатологические изменения ассоциируются с утратой клеток нервной ткани, глиозом, иногда — с грануловакуолярной или аргирофильной нейрональной дегенерацией. Точная причина клеточной смерти неизвестна, но, вероятно, она мультифакторная, в данном случае важную роль играют как токсические, так и генетические факторы. Это подтверждается следующими фактами:

  • в трансмитохондриальных цитоплазматических гибридных клеточных линиях, экспрессирующих митохондриальные гены от пациентов с ПНП, активность комплекса I достоверно снижена, по сравнению с контролем, что свидетельствует о вовлечении данных органелл в патогенез заболевания;
  • употребление тропических растений и травяных чаев ассоциируется с крайне высокой частотой леводопа-резистентного паркинсонизма, клиническая и патоморфологическая картина которого напоминает ПНП на Гваделупе (Французская Вест-Индия). Клеточная смерть в результате апоптоза является следствием воздействия токсичных составляющих аноны игольчатой (Annona muricata) на дофаминергические нейроны;
  • существует определенное клиническое и морфологическое сходство между ПНП, постэнцефалитическим паркинсонизмом и комплексом “паркинсонизм-БАС-деменция”.

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Ген человеческого тау-белка на хромосоме 17q21 содержит 16 экзонов. В человеческом мозге найдено 6 различных изоформ, генерирующихся поочередным сплайсингом экзонов 2, 3 и 10. Они разделяются на 2 группы, отличающиеся по наличию 3 или 4 повторяющихся доменов, связанных с микротубулами. Изоформа определяется тем, поддается ли копия экзона 10, повтора 31 аминокислоты, расположенного на С-терминали, сплайсингу в конечный тау-белок. В здоровом мозге тау-белок формируется с тремя повторами, тогда как при ПНП имеет место соотношение 3 : 1 в пользу белка с 4 повторами. Открытие мутаций тау-гена в некоторых семьях с комплексом “лобно-височная деменция — паркинсонизм” подтвердило тот факт, что дисфункция на уровне указанного протеина приводит к нейродегенерации с разрушением так называемой стволо-петлевой структуры, близкой к 10 экзону, что обеспечивает правдоподобное объяснение патофизиологического механизма заболевания. Подобное разрушение, вместе с тем, связано не только с генетическими причинами, но индуцируется и токсическими факторами.

Полиморфизм тау-гена ассоциируется с ПНП, однако наличие гаплотипа Н1 или Н1/Н1 может трактоваться как небольшая генетическая склонность к данной патологии. Не было обнаружено взаимосвязи между последним и генами-кандидатами, имеющими отношение к болезни Паркинсона (БП) (синуклеин, синфилин или паркин), а также с аллелем АроЕ4 — фактором риска поздней болезни Альцгеймера.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Типичный пациент с данным заболеванием имеет характерный вид — с безэмоциональным лицом, резко сниженной частотой миганий глаз, напряжением лобных мышц. Однако немало таких больных попадает к врачам на ранних стадиях при отсутствии развернутой симптоматической картины или с нетипичными признаками. ПНП не всегда очевиден при первом клиническом осмотре и поэтому в неясных случаях, прежде чем ставить какой-либо диагноз, за больным следует понаблюдать в динамике.

Снижение подвижности и склонность к падениям

Трудности при движениях и падения являются наиболее распространенными симптомами, которыми проявляется ПНП, на них жалуется 60% пациентов с упомянутым синдромом. Двигательный дефицит, вероятно, является следствием сочетания брадикинезии, постуральной нестабильности, ретроколлиса и надъядерного паралича взгляда. Поза нестабильная, походка медленная, с вертикальным положением туловища, в отличие от сутулости, характерной для ХП. Имеется двустороннее снижение амплитуды движений рук. Больной ПНП часто импульсивно встает из кресла, чтобы вновь упасть в него (“симптом ракеты”). Падение преимущественно происходит назад. У таких пациентов имеется постуральная нестабильность, которую можно выявить при помощи пробы с толчком. Иногда с защитной целью пациенты производят несколько мелких шагов, во избежание падений.

Паркинсонизм

У большинства пораженных лиц отмечаются паркинсонические проявления с симметричной брадикинезией (95%) и ригидность, особенно аксиальных мышц, в отличие от БП, при которой симптомы асимметричные, при большей вовлеченности конечностей. Тремор по типу “складывания монет” для ПНП нетипичен, тем не менее, у некоторых пациентов отмечается мелкий постуральный тремор. Иногда наблюдается ретроколлис, хотя и на поздних стадиях заболевания. У больных мультисистемной атрофией (МСА) также присутствует симметричный паркинсонизм, тогда как при кортикобазальной дегенерации (КБД) он, как правило, асимметричен, с более выраженной дистонией конечностей.

Зрительные нарушения

На ранних стадиях заболевания больной редко жалуется на зрительные проблемы. Однако со временем практически у всех пациентов развивается замедление вертикальных саккад, прогрессирующее до ограничения вертикального и иногда даже горизонтального взгляда. Замедление саккад можно увидеть, попросив пациента посмотреть вверх или вниз без фиксации взгляда, а затем пристально посмотреть на определенный предмет в различных положениях. Нефиксированные саккады поражаются первыми. У больного ХП может иметь место незначительное возрастное ограничение взгляда вверх, которое никогда не достигает клинической значимости. Паралич вертикального взгляда является нетипичным для других форм атипичного паркинсонизма и редко наблюдается при других заболеваниях (табл. 1).

Таблица 1. Состояния, ассоциирующиеся с надъядерным параличом взгляда (как правило, очень редко)

Вертикальный надъядерный парез взгляда в сочетании с паркинсонизмом как ведущим проявлением заболевания

Вертикальный надъядерный парез взгляда при отсутствии паркинсонизма или при минимальных признаках последнего

Прогрессирующий надъядерный паралич

Кортикобазальная дегенерация

Деменция с тельцами Леви

Мультисистемная атрофия

Комплекс “паркинсонизм-БАС-деменция”

Спиноцеребеллярные атаксии

Дентато-рубро-паллидо-люисовая атрофия

Нейроакантоцитоз

Болезнь Гантингтона

Митохондриальные заболевания

Болезнь Уиппла

Болезнь Нимана-Пика типа С

Прионовые заболевания

Болезнь Вильсона

Жалобы на двоение в глазах или туманное зрение являются довольно распространенными при ПНП, они связаны с резким снижением частоты мигания и офтальмопарезом. Частой является апраксия открытия век, что способствует функциональной слепоте больного.

Бульбарные симптомы

Они развиваются на ранних стадиях ПНП, обусловливая характерный “рыкающий” оттенок речи, включающий как спастический, так и экстрапирамидный компоненты, а также дисфагию. Дизартрия может быть очень тяжелой и приводить к выраженной неразборчивости речи при длительности заболевания в среднем 6 лет.

Когнитивные и поведенческие нарушения

Когнитивный дефицит и нейропсихиатрические симптомы могут предшествовать другим проявлениям болезни. Изменения личности, забывчивость, раздражительность, ангедония и депрессия являются начальными симптомами у 15% пациентов по данным одного из исследований. В другом исследовании у 31 из 52 испытуемых имели место сопутствующие поведенческие расстройства. Депрессия встречается примерно у 20% пациентов с ПНП, с аналогичной частотой наблюдается и тревожность. На определенной стадии заболевания апатия развивается более чем у 90% больных, хотя часто имеет место гиподиагностика данного состояния, оно может приниматься за депрессию, чем и объясняется неэффективность антидепрессантов в данном случае.

О синдроме-прототипе под названием “деменция с нарушением исполнительных функций” свидетельствуют нарушения плавности речи, оперативной памяти, формирования понятий, планирования и выполнения специальных заданий. У пациентов с ПНП время реакции часто замедленное. Двигательное растормаживание можно увидеть, попросив больного трижды хлопнуть в ладоши после того, как это сделал врач; такие пациенты выполняют подобное движение большее количество раз.

Краткосрочная память при упомянутом синдроме относительно сохранна, в частности, при наличии подсказок и непрямых намеков. У таких больных мнестические функции лучше, нежели у пациентов с деменцией на фоне ХП или деменцией с тельцами Леви. “Корковый” тип деменции, характерный для болезни Альцгеймера, редко наблюдается при ПНП. Выраженный когнитивный дефицит нетипичен для МСА, что также помогает в дифференциальной диагностике с ПНП.

ВАРИАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ

ПНП может проявляться по-разному, поэтому такие пациенты часто обращаются к разным специалистам (табл. 2). Чтобы пролить свет на ряд сложностей в преморбидной идентификации данного заболевания, недавно было проведено сравнительное исследование, засвидетельствовавшее наличие 2 клинических форм патоморфологически подтвержденного заболевания. Первая из них характеризуется “классическим” фенотипом, описанным Ричардсоном и соавт. в 1963 году. Вторая (известная под названием ПНП-Р) отличается относительно доброкачественным течением и определенным сходством с ХП, в частности, это касается лучшей реакции на леводопу и отсроченной манифестации клинической картины или отсутствии надъядерного паралича взгляда. Патоморфологически данные фенотипы характеризуются несколько различным составом изофром нерастворимых тау-клубков, изолированных из ствола мозга. Для клиницистов вышесказанное снижает степень диагностической точности, поскольку случаи ПНП, подобные ХП, практически всегда будут пропущены. Однако на практике такие больные будут получать аналогичное лечение, при этом прогноз более благоприятный, чем при “классической” форме заболевания.

Таблица 2. Специалисты, к которым могут обращаться пациенты с ПНП

Специалисты

Симптомы

Невролог

Паркинсонизм, нормотензивная гидроцефалия, нарушения равновесия

Офтальмолог

Двоение взгляда или туманное зрение

Геронтолог

Нарушения равновесия, инсульт?

Психиатр

Депрессия, поведенческие нарушения

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Диагностические критерии ПНП, разработанные NINDS-SPSP (Национальный институт неврологических расстройств США и Общество по изучению ПНП), включают наличие падений на протяжении первого года болезни и надъядерных нарушений вертикальных движений глаз, что необходимо для постановки “вероятного” диагноза. Патоморфологическое подтверждение остается золотым стандартом и единственным методом “точной диагностики” согласно вышеупомянутым критериям (табл. 3). Последние остаются полезными в научных исследованиях, но в клинической практике часто являются ограничивающим фактором и более чем вероятно, что не охватывают весь фенотипический спектр заболевания.

Таблица 3. Диагностические критерии ПНП NINDS-SPSP (Национальный институт неврологических расстройств США и Общество по изучению ПНП)

Обязательные

критерии включения

Обязательные

критерии исключения

Вспомогательные

критерии

Возможный ПНП

Наличие в недавнем анамнезе энцефалита

Синдром “чужой руки”, корковый тип чувствительных расстройств, локальная атрофия лобной или височно-теменной области

Галлюцинации или бред, не связанные с дофаминергической терапией

Корковая деменция альцгеймеровского типа

Четкие мозжечковые симптомы на ранних стадиях

Четкая необъяснимая дизавтономия на ранних стадиях (выраженная гипотензия или нарушения мочеиспускания)

Выраженная асимметрия симптомов паркинсонизма

Нейрорадиологические доказательства выраженного органического поражения головного мозга

Болезнь Уиппла, подтвержденная по показаниям полимеразной цепной реакцией

Симметричные акинезия или ригидность, преимущественно в проксимальных отделах

Патологическое положение шеи, в частности ретроколлис

Плохая реакция на леводопу или ее отсутствие

Дисфагия и дизартрия на ранних стадиях

Раннее проявление когнитивных расстройств, включая как минимум два из нижеперечисленных симптомов:

- апатия

- нарушения абстрактного мышления

- нарушения плавности речи

- имитационное поведение

- признаки лобного растормаживания

Постепенно прогрессирующее расстройство у лиц 40 лет и старше

и

Вертикальный надъядерный паралич взгляда вверх или вниз

или

Замедление вертикальных саккад и выраженная постуральная нестабильность с падениями на протяжении первого года после начала заболевания

Отсутствие доказательств наличия других заболеваний, которые бы объяснили вышеупомянутые симптомы, что указано в обязательных критериях исключения

Вероятный ПНП

Постепенно прогрессирующие нарушения

Возраст начала: 40 и более лет

Вертикальный надъядерный паралич взгляда вверх или вниз и выраженная постуральная нестабильность с падениями на протяжении первого года после начала болезни

Отсутствие доказательств наличия других заболеваний, которые бы объяснили вышеупомянутые симптомы, что указано в обязательных критериях исключения

Четкий ПНП

Клинически возможный или вероятный ПНП и гистопатологические признаки, характерные для данного заболевания

ДИАГНОСТИКА

Первичная диагностика ПНП является исключительно клинической. Принимая во внимание не лучший прогноз, всем пациентам с данной патологией необходимо проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с целью исключения другой патологии (цереброваскулярные заболевания, опухоли или гидроцефалия) и поиска вспомогательных симптомов. Среди радиологических признаков особое внимание следует обращать на усиление сигнала от среднего мозга и его атрофию, истончение черного вещества, атрофию скорлупы и красного ядра, атрофию или усиление сигнала от бледного шара. Хотя некоторые авторы и утверждают, что с помощью МРТ можно правильно установить диагноз заболевания более чем в 70% случаев, никто не исследовал нестандартные радиологические паттерны на ранних стадиях, а, следовательно, предиктивная ценность данного метода диагностики остается непонятной. Волюметрическая МРТ может быть информативной при атрофии верхних ножек мозжечка при ПНП, что помогает в дифференциальной диагностике с МСА и ХП (чувствительность 74%, специфичность — 94%), тем не менее, для окончательного выяснения роли данного метода необходимы дальнейшие исследования.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с [I123] FP-CIT, помогающая визуализировать пресинаптический переносчик дофамина, засвидетельствовала снижение поглощения радиомаркера при ПНП, что не позволяет различать ПНП и другие формы атипичного паркинсонизма, поэтому рутинно ОФЭКТ не применяется.

При атипичной клинической картине не следует забывать о возможности другой патологии (таблица 1) с соответствующим ее подтверждением.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В первую очередь ПНП следует отличать от ХП. На протяжении первых 2–3 лет с момента начала заболевания указанные состояния часто путают, особенно если симптоматика паркинсонизма не сопровождается постуральной нестабильностью, офтальмопарезом или частично реагирует на леводопу. В особенности, следует помнить, что постуральная нестабильность с падениями является ранним симптомом ПНП, проявляющимся в пределах 1 года после начала заболевания, тогда как при ХП он очевиден только на 9–12 году заболевания. Все вышеперечисленное, наряду с отсутствием моторных флуктуаций и дискинезий после 2–3 лет леводопатерапии, позволяет исключить идиопатический паркинсонизм. Кроме того, заболевание необходимо дифференцировать с такими формами паркинсонизма-плюс, как МСА, КБД и ДТЛ (табл. 4). Все они характеризуются специфической патоморфологической картиной:

Таблица 4. Дифференциальная диагностика ПНП с другими формами паркинсонизма-плюс

ПНП

КБД

БП

МСА

ДТЛ

Офтальмопарез

++

+

–/+

Постуральная нестабильность с падениями

+++

–/+

–/+

+

+

Ригидность

++

+

+

++

+

Брадикинезия

+

+

+

–/+

+

Симметричность симптомов

+

–/+

+

Тремор

–/+

+

–/+

–/+

Вегетативные симптомы

+

+

++

Атаксия

–/+

Апраксия открытия век

+

–/+

–/+

Апраксия конечности

+

Миоклония

+

–/+

Реакция на леводопу

–/+

+++

–/+

–/+

МРТ- картина

Изменения в покрышке и зоне вокруг водопровода

Асимметричная атрофия лобной и/или теменной коры

Нормальная или изменения в черном веществе

Изменения в области скорлупы, моста, средних мозжечковых ножек, в мозжечке

Нормальная

ОФЭКТ

↓ перфузии лобной коры и базальных ганглиев

Одностороннее ↓ перфузии теменной доли

Нормальная или ↓ перфузия стриатума

↓ перфузии базальных ганглиев и скорлупы

↓ перфузии всех отделов коры

Нейрофибриллярные сплетения

+

Пучковидные астроциты

+

Сенильные бляшки

+

Тельца Леви

+

+

+

ПНП — прогрессирующий надъядерный паралич. КБД — кортикобазальная дегенерация.

БП — болезнь Паркинсона. МСА — мультисистемная атрофия. ДТЛ — деменция с тельцами Леви.

  1. МСА: аргирофильные цитоплазматические включения (всегда в стриатуме, черном веществе, иногда — в области моста, нижних олив, мозжечка, ядра Онуфа, в спинном мозге), всегда отсутствуют включения по типу телец Леви и нейрофибриллярная дегенерация.
  2. ПНП: нейрофибриллярные “сплетения” и нейрофиламенты.
  3. КБД: вздутые клетки, бледные тельца в неокоре, тау-включения, аргирофильные включения (черное вещество, базальные ганглии, зубчатоядерно-красноядерно-таламический тракт).
  4. Деменция с тельцами Леви: тельца Леви + неспецифические дегенеративные изменения.

Инструментальные методы помогают отличить ПНП от КБД. С помощью МРТ у больных с КБД выявляют признаки односторонней атрофии лобно-теменной коры, о которой свидетельствует гипоинтенсивный сигнал от прецентральной коры в Т2-режиме, что характерно для корковой дегенерации. Кроме того, изменения в скорлупе при этом односторонние, даже если на поздних стадиях они становятся более симметричными. При позитронно-эмиссионной томографии и ОФЭКТ в случае КБД имеют место асимметричное снижение поглощения (18F) флуородопы на стороне, противоположной стороне поражения при осмотре, и четкая асимметрия метаболизма в контралатеральной лобно-теменной коре. Кроме того, при этом отмечается асимметричное снижение числа дофаминовых рецепторов в стриатуме.

Дифференциальная диагностика с МСА может представлять сложность, если у больных ПНП присутствуют выраженные нарушения работы сфинктеров по причине вовлечения в патологический процесс ядра Онуфа. Более того, чистая акинезия должна рассматриваться как отдельная патологическая единица, поскольку она представляет “пред-офтальмоплегический” ПНП без глазных симптомов.

Изучение сомато-сенсорных потенциалов при ПНП засвидетельствовало повышение корковых вызванных потенциалов без усиления длинной латентности рефлексов при отсутствии миоклоний и других корковых симптомов, что позволяет заподозрить внутрикортикальную расторможенность на фоне заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентов с данным заболеванием по возможности следует лечить с привлечением команды специалистов, которая бы обеспечила междисциплинарный подход в терапии и реабилитации и включала бы:

  • физиотерапевта — улучшение подвижности, предотвращение контрактур и обеспечение вспомогательными устройствами для ходьбы;
  • трудотерапевта и социального работника — адаптация больного на дому;
  • логопеда и специалиста по нарушениям глотания — профилактика аспирационной пневмонии и снижения массы тела, обеспечение вспомогательными устройствами для общения, на поздних стадиях рассматривается целесообразность чрескожной эндоскопической гастростомии;
  • окулиста — подбор зеркально-призматических очков для коррекции диплопии, черных очков для уменьшения фотофобии, использование глазных капель при снижении частоты мигания.

Иногда таким пациентам показана ботулотоксин-терапия, в частности, при дистонии, ретроколлисе или апраксии открытия ввек. Паллиативное лечение помогает улучшить качество жизни, поэтому больного необходимо проинформировать обо всех его возможностях (табл. 5).

Таблица 5. Паллиативное лечение при ПНП
Синдром Подходы паллиативной терапии

Неустойчивость походки

Весовые фиксаторы на конечностях, физиотерапия

Дисфагия

Командный подход с привлечением диетолога, логопеда и специалиста по нарушениям глотания; чрескожная эндоскопическая гастростомия

Дизартрия

Консультация логопеда, вспомогательные коммуникативные устройства

Снижение частоты мигания

Искусственные слезы (профилактика кератита); темные очки (уменьшение фотофобии)

Вертикальная офтальмоплегия

Призматические очки

Блефароспазм и апраксия открытия век

Применение ботулотоксина, фиксаторов век

Депрессия

Антидепрессанты; поддерживающая психотерапия

Эмоциональная неустойчивость

Трициклические антидепрессанты

Слюнотечение

Холинолитики (применяются с осторожностью)

Поддержка больного и его семьи

Социальные службы, общества пациентов с аналогичными нарушениями (www.pspeur.org, www.psp.org)

Фармакотерапия

Доказательства эффективности медикаментозного лечения при ПНП достаточно скудные, большинство исследований не являлось даже плацебо-контролированными. Логично, что если пациент страдает паркинсонизмом, то назначение леводопы заслуживает внимания, причем констатировать ее неэффективность можно, только если доза данного препарата наращивалась до 1 г/сут. и не принесла облегчения. 40–50% больных могут получить определенные преимущества от леводопатерапии, однако они кратковременны (до 2 лет). Побочными эффектами являются зрительные галлюцинации и редко — оромандибулярная дистония, дискинезии и апраксия открытия век. Амантадин в дозе 100 мг два раза в сутки и выше приносит определенное облегчение 15% больным, хотя и незначительное. Агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы МАО и КОМТ своего эффекта не засвидетельствовали.

Как для больных, так и для лиц, обеспечивающих уход, важно понимать, что когнитивные, психиатрические и поведенческие симптомы ПНП часто являются элементами патологического процесса, хотя возможности их лечения ограничены. Два небольших исследования донепезила при когнитивных проявлениях болезни не засвидетельствовали четких преимуществ. Антидепрессанты иногда позволяют стабилизировать эмоциональный фон, причем амитриптилин в низких дозах (10–50 мг/сут.) также позволяет устранить избыточное слюноотделение, бессонницу и боли в шее. Габапентин иногда несколько уменьшает дистонические боли, золпидем — моторные симптомы, а оксибутинин — гиперрефлексию детрузора мочевого пузыря. Недавно проводились небольшие исследования нейротрофических препаратов, утилизаторов свободных радикалов и противовоспалительных средств при ПНП, однако четко засвидетельствовать эффективность не удалось.

ПРОГНОЗ

Прогноз у данных пациентов в целом неблагоприятен. Средний период времени с момента появления симптомов до наступления смерти составляет 5–9 лет. В одном из исследований было установлено, что при начале заболевания в более молодом возрасте выживаемость дольше. Ранние падения и необходимость в гастростомии также ассоциируются со снижением выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

  • Для постановки диагноза ПНП необходимо тщательное и зачастую повторное обследование пациента.
  • Для постановки вероятного диагноза ПНП в анамнезе должны присутствовать данные о ранних падениях и признаки надъядерного паралича вертикального взгляда.
  • При ПНП часто наблюдаются поведенческие и когнитивные нарушения.
  • МРТ помогает исключить состояния, клиническая картина которых напоминает ПНП.
  • DaT-сканирование не играет фундаментальной роли в дифференциальной диагностике ПНП с БП, МСА или КБД.
  • Несмотря на то, что польза медикаментозного лечения ПНП ограничена, привлечение узких специалистов может помочь некоторым пациентам.

ЛИТЕРАТУРА

  • 1. Burn DJ, Warren NM. Toward future therapies in progressive supranuclear palsy. Mov Disord. 2005 Aug; 20 Suppl 12:S92-8.
  • 2. Constantinescu R, Richard I, Kurlan R. Levodopa responsiveness in disorders with parkinsonism: a review of the literature. Mov Disord. 2007 Nov 15; 22(15):2141-8; quiz 2295.
  • 3. Dickson DW, Rademakers R, Hutton ML. Progressive supranuclear palsy: pathology and genetics. Brain Pathol. 2007 Jan; 17(1):74-82.
  • 4. Esper CD, Weiner WJ, Factor SA. Progressive supranuclear palsy. Rev Neurol Dis. 2007 Fall; 4(4):209-16.
  • 5. Keith-Rokosh J, Ang LC. Progressive supranuclear palsy: a review of co-existing neurodegeneration. Can J Neurol Sci. 2008 Nov; 35(5):602-8.
  • 6. Lubarsky M, Juncos JL. Progressive supranuclear palsy: a current review. Neurologist. 2008 Mar; 14(2):79-88.
  • 7. Pearce JM. Progressive supranuclear palsy (Steele-Richardson-Olszewski syndrome): a short historical review. Neurologist. 2007 Sep; 13(5):302-4.
  • 8. Rampello L, Buttà V, Raffaele R, Vecchio I, Battaglia G, Cormaci G, Alvano A. Progressive supranuclear palsy: a systematic review. Neurobiol Dis. 2005 Nov; 20(2):179-86.
  • 9. Seppi K. MRI for the differential diagnosis of neurodegenerative parkinsonism in clinical practice. Parkinsonism Relat Disord. 2007; 13 Suppl 3:S400-5.
  • 10. Schneider A, Mandelkow E. Tau-based treatment strategies in neurodegenerative diseases. Neurotherapeutics. 2008 Jul; 5(3):443-57.
  • 11. Ward C. Characteristics and symptom management of progressive supranuclear palsy: a multidisciplinary approach. J Neurosci Nurs. 2006 Aug; 38(4):242-7.
  • 12. Williams DR, Lees AJ. Progressive supranuclear palsy: clinicopathological concepts and diagnostic challenges. Lancet Neurol. 2009 Mar; 8(3):270-9.