В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

Система здравоохранения в США: фиаско коммерческого подхода

Согласно официальным данным, общие затраты на здравоохранение в США в 2008 году превысили 2,1 триллиона долларов, что составляет более 7000 долларов на каждого мужчину, женщину и ребенка. Расходы государственной страховой компании Medicare увеличились на рекордные 18,7%. Все затраты на здравоохранение в настоящее время составляют 16% от ВВП и предполагается, что через 7 лет они достигнут 20% от ВВП.

Неумолимое возрастание расходов в системе здравоохранения США традиционно объясняется различными факторами: старение популяции, научно-технический прогресс в медицине, нерациональное питание и отсутствие физических нагрузок, тенденция предложения медицинских услуг генерировать потребность в их использовании (врачи, госпитали, лабораторные тесты, фармацевтические препараты, медицинские устройства и новейшие методы лечения), избыточное количество судебных исков и затраты на защиту от них, а также освобождение средств, выплаченных на медицинскую страховку, от налогообложения.

Но имеется также другое объяснение. Старение популяции и развитие медицинских технологий бросают вызов любой национальной системе здравоохранения, однако американская система резко выделяется на этом фоне. Явное фиаско Соединенных Штатов в их усилиях сдерживать рост расходов на здравоохранение, в первую очередь, является следствием глобальной коммерциализации данной сферы. Преобладание на рынке частных страховых компаний, фармацевтических компаний, новая волна частных специализированных госпиталей, владельцами которых являются врачи, и попытка всеми игроками этого рынка получить свою прибыль максимально повышают затраты на здравоохранение, искажая распределение ресурсов. Выписывание миллиардов счетов, маркетинг и огромные расходы на бюрократические штаты частных структур поглощают 400–500 млрд. долларов из упомянутых 2,1 триллиона. Но более серьезным синдромом, на который, однако, реже обращается внимание, являются искаженные стимулы, продуцирующиеся полной коммерциализацией системы.

Часто утверждают, что рынки оптимизируют эффективность. Но, несмотря на традиционное мнение, что конкуренция является ключевым аспектом сдерживания роста затрат, медицина — с ее частично социальной миссией и характерным для данной сферы покрытием расходов третьими сторонами (страховые компании) — не желает подчиняться законам рынка. Почему же?

Основными инструментами, которыми пользуются частные страховые компании для снижения своих затрат, являются селекция риска, сокращение перечня услуг, покрывающихся страховкой, ограничение выплат оказывающим медицинские услуги, а также перекладывание все большей доли затрат на услуги на самих пациентов. Однако, учитывая фрагментарность системы и искаженные стимулы, большое количество эффективных с профилактической точки зрения медицинских услуг вытесняется, а ресурсы все больше сосредотачиваются на услугах, приносящих максимальную прибыль, но зачастую не являющихся целесообразными, многие необязательные медицинские услуги предоставляется исключительно с целью получения прибыли, да и административные расходы являются очень высокими. В результате этого получается смесь, с одной стороны, избыточного лечения, а с другой — недостаточного лечения плюс эскалация расходов. Исследователи подсчитали, что около трети медицинских услуг в США не имеют отношения к улучшению здоровья пациентов как таковому.

Существенного улучшения здоровья популяции можно достичь путем базисных профилактических мероприятий среди населения и популяционного подхода к сохранению здоровья и медицинской помощи. Но бизнесмены в области медицины не получат большой прибыли, предоставляя такие базисные услуги, а пациенты, больше всего нуждающиеся именно в них, очень часто не застрахованы. Огромное количество исследований засвидетельствовало, что широкое применение стандартных протоколов лечения таких состояний, как диабет, астма, повышение уровней холестерина и тому подобное, использование скрининговых методов с доказанной информативностью (таких как ежегодная маммография), а также иммунизация детей, коррекция питания и адекватные физические нагрузки могут существенно улучшить здоровье населения в целом, предотвратив большие затраты в будущем. Всесторонняя, организованная правительством, универсальная система медицинского страхования является гораздо более пригодной для реализации таких эффективных медицинских услуг, поскольку каждый гражданин покрыт страховкой и отсутствует соблазн предоставлять только самые прибыльные медицинские услуги, а не помощь, продиктованную медицинской потребностью. Несмотря на то, что старение популяции в большинстве стран западного мира более выражено, чем в США, однако данным странам удается намного успешнее сдерживать рост затрат на здравоохранение, в то же время обеспечивая достаточно высокий уровень медицинских услуг.

В крайне невыгодном положении оказались американские врачи первичной практики, у которых нагрузка на работе повышается, а заработок находится в состоянии стагнации или уменьшается. Вот пример реализации одной из искаженных идей страховых компаний. Они предположили, что врачи первичной практики подсознательно нацелены на зарабатывание определенной суммы от своей практики за год. Если же уменьшить им оплату за один визит пациента, то врачи будут компенсировать это увеличением количества пациентов, одновременно расходуя меньше времени на каждого пациента. Такая ложная экономия является примером близорукости коммерциализованной системы здравоохранения. Это поможет ненадолго сэкономить затраты, но, как известно каждому практикующему врачу, подобный подход несет в себе очень много отрицательных моментов. Наиболее ценным для врача является его время — адекватное время, необходимое для просмотра медицинской документации больного, тщательного сбора анамнеза, действительно внимательного обследования пациента. Это невозможно сделать за 10 минут. У загнанного врача первичной практики вероятность пропустить важные аспекты и ошибиться возрастает, к тому же, как ни странно, он назначит больше диагностических методов, просто с целью полноценного обследования пациента. Также врачи чаще будут направлять пациентов к специалистам на выполнение тех процедур, которые бы могли выполнить сами, если бы имели больше времени на это при более адекватной компенсации. А бездна между оплатой врача общей практики и специалиста становится все глубже.

Еще один пример нелепости американской системы медицинского страхования опубликовал известный журнал Newsweek. Женщина-работник департамента полиции, имевшая надежную медицинскую страховку от того же департамента, была приглашена на конференцию полицейских в город, находящийся в соседнем штате. Ночью в гостинице у нее заболел живот. Она вызвала скорую помощь, доставившую ее в отделение неотложной помощи ближайшего крупного госпиталя. Через два часа ожидания в очереди к пациентке подошел чернокожий доктор, который минуты 4 пообщался с несчастной, пропальпировал ее живот, назначил УЗИ органов брюшной полости и несколько базисных анализов. После того, как эти исследования ничего опасного не выявили, пациентку отпустили. Через 2 недели домой ей поступил счет за оказанную медицинскую помощь — 4200 долларов. Не подозревая ничего плохого, госслужащая отнесла данный счет в страховую компанию на оплату. Какое же было удивление пострадавшей, когда ей отказали в оплате на основании того, что тот госпиталь не входил в перечень госпиталей, которые эта страховая компания рекомендовала своим подопечным. В Америке описано множество подобных случаев.

Еще одной тактикой сокращения расходов страховых компаний является увеличение доли затрат, которые несут сами пациенты. За этим стоит одно — отбить у пациента желание обращаться к врачу. Однако если пациент выжидает, пока его состояние не усугубится, и тогда он будет просто вынужден обратиться к врачу, это, в конечном итоге, приведет к возрастанию затрат на лечение. Кроме того, в определенные промежутки времени ежегодно около 80 млн. американцев вообще не покрыты медицинской страховкой, а это значительно снижает вероятность того, что они будут обращаться к врачам с профилактической целью.

Такая коммерциализованная система оказывает отрицательное финансовое давление на госпитали. Большие госпитали субсидируют ряд своих убыточных служб. Например, отделение неотложной помощи преимущественно является убыточным, однако отделение кардиологии является весьма прибыльным. Поэтому каждый госпиталь борется за свои прибыльные центры, инвестируя огромные средства в новое оборудование, позволяющее выполнять очень дорогие процедуры, это позволяет привлекать квалифицированных врачей и платежеспособных пациентов. Однако для системы в целом было бы значительно рациональнее перераспределить часть средств, выделяемых на специализированную помощь, на первичное звено. Между тем в плохо управляемой и крайне коммерциализованной системе врачи-специалисты на вес золота, они могут просто перейти в другой госпиталь и делать свой “бизнес” там. Поэтому госпитали идут на любые уступки.

Защитники коммерциализованной системы здравоохранения утверждают, что экономические стимулы работают. Действительно, они работают, но зачастую в искаженном виде. Врачи ведут себя как настоящие бизнесмены — если зажиточный пациент (или его страховая компания) способны адекватно заплатить, ему посвящают достаточно времени и внимания. При этом плохо застрахованным и незастрахованным пациентам остаются крохи этого внимания либо не достается ничего.

В последние годы среди врачей приобретают популярность объединения с целью создания собственных специализированных клиник, в которых преимущественно выполняются дорогостоящие амбулаторные вмешательства. В принципе это экономически целесообразно — перебросить большое количество процедур на такие учреждения. При универсальной системе страхования, контролируемой правительством, это бы позволило перенаправлять сэкономленные средства в другие сферы медицины. Но в случае американской системы все деньги идут в карман хирургов-владельцев такого госпиталя. Кроме того, между такими частными специализированными госпиталями и общими муниципальными госпиталями поддерживаются паразитические взаимоотношения. В муниципальные клиники поступают самые тяжелые и, как правило, плохо застрахованные пациенты, а самые прибыльные процедуры “убегают” в частные специализированные госпитали.

Всесторонняя национальная система здравоохранения намного лучше приспособлена в плане адекватного распределения ресурсов с учетом реальных медицинских потребностей. При этом можно избежать рационирования помощи. Именно в американской системе де-факто наблюдается больше всего рационирования медицинской помощи: высокий процент незастрахованного населения, исключение из покрытия страховкой по состояниям, существовавшим ранее, избыточные расходы из кармана пациента, максимальное сокращение сроков пребывания в стационаре и времени на визит к врачу. Универсальная система меньше страдает от такого искаженного перераспределения ресурсов, когда одним все, а другим зачастую ничего. Она также позволяет экономить огромные суммы, которые страховые компании расходуют на администрирование, выписывание множества счетов, маркетинг, щедрые компенсации руководителям медицинских учреждений и селекцию риска. Когда в Британии наблюдалось недостаточное количество врачей первичной практики, Национальная система здравоохранения откорректировала оплату их труда, что позволило мотивировать кадры. За короткий промежуток времени дисбаланс был устранен. В американской коммерциализованной системе это сделать было бы невозможно.

В США существует мощное лобби, сопротивляющееся введению Национальной системы здравоохранения — это страховая и фармацевтическая индустрии, большое количество врачей, прибыли которых могут уменьшиться, и тому подобное. Кроме того, средства массовой информации регулярно представляют отзывы пациентов из других стран, крайне неудовлетворенных универсальной системой здравоохранения.

В США есть поговорка, что американцы делают что-то правильно только после того, как все остальные альтернативные возможности истощены. Остается лишь наблюдать, насколько американская система здравоохранения истощит сама себя и всю страну, пока американцы не убедятся в необходимости всесторонней национальной системы страхования здоровья.

По материалам американских медицинских изданий

подготовил Владимир Павлюк