НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

ГРИП 2009/2010 І ЙОГО ПАНДЕМІЯ — ІНФЕКЦІЯ І ВАКЦИНАЦІЯ

Запитання 1. Чи це епідемія сезонного грипу і чим вона відрізняється від пандемії грипу?

Щороку в усьому світі в період від пізньої осені до ранньої весни з’являється хвиля захворювань на сезонний грип (т. зв. сезон грипу, або епідемічний сезон грипу). З огляду на постійні невеликі мутації (т. зв. дрейф антигенів) у подальші роки віруси сезонного грипу дещо відрізняються за антигенами від вірусів, які домінували в попередньому сезоні, тому вони недостатньо ефективно викриваються імунною системою навіть тих людей, які раніше мали грип. Тому на грип можна хворіти багато разів (навіть протягом одного року). Однак залишається певний залишковий імунітет, завдяки якому хвороба перебігає в легшій формі або інфекція проходить безсимптомно.

Захворюваність, час хвороби, початок та пік сезону грипу можуть суттєво відрізнятися в окремі роки залежно від багатьох факторів (у т. ч. від ступеня антигенної різниці вірусу від вірусів, які були поширені в попередні роки). Протягом деяких сезонів грипу кількість захворювань буває істотно вищою, ніж звичайно; тоді говорять про епідемію. Залежно від оцінки ситуації влада може оголосити адміністративне рішення про стан епідемії, що означає застосування санітарно-епідеміологічними службами формальних заходів профілактики (закриття шкіл і підприємств, заборона масових заходів, закриття кордонів, примусова вакцинація, примусове лікування й ізоляція хворих та ін.).

Кожні кілька років або кілька десятків років унаслідок більших антигенних змін (т. зв. антигенний стрибок) утворюються цілком нові підтипи вірусу грипу, які суттєво відрізняються від попередніх. Переважна більшість людей (у крайніх випадках — ніхто) з такими вірусами ніколи не стикалися і не мають навіть залишкового імунітету, тому майже вся популяція може захворіти. Такі нові варіанти або підтипи грипу, які набули здатності швидкого поширення від людини до людини, починають поширюватися блискавично і викликати епідемію не тільки локально (на одному континенті), а й на кількох континентах і навіть у цілому світі. Тоді кількість захворювань у сезон грипу стає багатократно більшою, ніж під час звичайної епідемії сезонного грипу.

Таку всесвітню епідемію з дуже високою інтенсивністю (хворіє 20–40% популяції), викликану цілком новим підтипом вірусу грипу, називають пандемією. Пандемію оголошує Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) на основі чітко визначених критеріїв. Важкість перебігу грипу не має значення для оголошення пандемії, вирішальним є географічна поширеність і прогнозована кількість захворювань.

Література

  1. The Advisory Committee on Immunization Practices. Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR, 2009; 56 (RR-8): 1-56 (tlum. Med. Prakt. wyd. specj. 7/2009).
  2. Gladysz A., Fleischer K., Wieliczko A., Marszalkowska-Krzes E.: Grypa ptasia — czy pandemia jest realnym zagrozeniem? Med. Prakt., 2006; 3: 18.
  3. Marszalkowska-Krzes E.: Regulacje prawne dotyczace epidemii grypy ptasiej w Polsce.

Запитання 2. Які найважливіші типи вірусів грипу викликають сезонний грип?

Грип у людей викликають два типи вірусу грипу — А і В. Віруси грипу А поділяють на підтипи на основі антигенної специфічності двох білків на поверхні вірусу — гемаглютиніну (Н) і нейрамінідази (N). Від 1977 року захворювання на сезонний грип у людей у цілому світі викликають кожного сезону 3 віруси: два підтипи вірусу грипу А (H1N1 i H3N2) та вірус грипу В. У деякі епідемічні сезони підтверджено спорадичні випадки вірусу грипу А підтипу H1N2. Обидва типи вірусів грипу підлягають частим дрібним змінам унаслідок точкових мутацій (т. зв. антигенний дрейф), які спричинюють утворення нових варіантів вірусу. Зміни у вірусах грипу А відбуваються суттєво швидше, ніж у вірусах грипу В. Часте утворення нових варіантів вірусу грипу пояснює появу сезонних епідемій і змушує щороку змінювати складники вакцини проти сезонного грипу, що полягає у введенні до неї гемаглютиніну (Н) та нерамінідази (N) принаймні одного нового варіанта вірусу.

Література

  1. The Advisory Committee on Immunization Practices: Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR, 2009; 56 (RR-8): 1-56.

Запитання 3. Звідки ВООЗ знає про наближення пандемії грипу?

Більші зміни вірусів грипу А, які спричиняють утворення цілком нових підтипів, трапляються рідко, як звичайно, унаслідок обміну цілих сегментів (відрізків) геномної РНК між вірусами грипу людей або між вірусами грипу людини і тварин (наприклад, вірусами грипу птахів чи свиней) або через пристосування вірусу грипу тварин до рівня інфікування людини (наприклад, вірус грипу птахів). Такі нові підтипи, або варіанти вірусу, здатні до швидкої передачі від людини до людини, мають потенціал викликання пандемії, оскільки імунітету (навіть залишкового) в людей нема або він слабкий. Пандемія виникає швидко — за відносно короткий період часу (наприклад 2–3 місяці) у цілому світі хворіють мільйони людей, тому після її появи є надто мало часу, щоб можна було відповідно приготуватися і звести до мінімуму наслідки для громадян та для функціонування країн.

З метою раннього інформування про потенційну загрозу, що дає змогу відповідно підготуватися до боротьби з пандемією, ВООЗ ретельно моніторує захворюваність на грип у людей і тварин, а також поступові фази розвитку пандемії (їх є 6): починаючи від появи в людей нових підтипів або варіантів вірусу з пандемічним потенціалом (фаза 2 і 3), через набування ними здатності до легкого передавання від людини до людини (фаза 4) і викликання локальних епідемій на одному континенті (фаза 5) й аж до фази 6, яка означає спалах пандемії.

Від 2003 року тривають інтенсивні приготування, координовані ВООЗ, до можливої пандемії, викликаної вірусом птахів A/H5N1, бо в Гонконгу і Китаї зафіксовано окремі випадки захворювання на грип A/H5N1 (т. зв. пташиний грип) у людей, які мали близький контакт із хворими птахами. Смертність від грипу A/H5N1 у людей була дуже високою (понад 50%). Тому були опрацьовані заходи у випадку пандемії, накопичено запаси ліків проти грипу та почато виробництво та клінічні дослідження прототипових пандемічних вакцин проти грипу A/H5N1. На щастя, цей вірус не набув досі здатності легко інфікувати людей і ефективного передаватися від людини до людини.

Натомість навесні 2009 року появилися повідомлення про важкі захворювання і численні смерті в Мексиці, викликані новим вірусом грипу (A/H1N1v, т. зв. свинячий грип), які потім підтверджено в США й інших країнах Південної та Північної Америки, в Європі, Азії та Австралії. Тому в червні 2009 року ВООЗ оголосила 6 фазу пандемії грипу A/H1N1v.

Література

  1. The Advisory Committee on Immunization Practices: Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR, 2009; 56 (RR-8): 1-56.
  2. Gladysz A., Fleischer K., Wieliczko A., Marszalkowska-Krzes E.: Grypa ptasia — czy pandemia jest realnym zagrozeniem? Med. Prakt., 2006; 3: 184.
  3. http://www.cdc. gov/flu/pandemic /phases.htm
  4. ECDC risk assessment: pandemic A/H1N1 2009. Version 6. 06.11.2009 (http://www.ecdc. eu).
  5. Szenborn L.: Postepy w chorobach zakaznych dzieci 2008/2009. Med. Prakt. Pediatr., 2009; 5: 13.

Запитання 4. Які були наслідки і смертність під час пандемії грипу в минулому?

Три пандемії грипу у 20 столітті досить істотно відрізнялися, але були доказом, що не можна однозначно передбачити їх перебіг і величину, тому під час приготування слід враховувати також і найгірший сценарій, а профілактичні заходи запровадити якомога скоріше після оголошення пандемії. У кожному випадку кількість захворювань була в кілька разів більша, ніж під час звичайних епідемій сезонного грипу — хворіло 25–40% популяції (під час сезонного грипу — приблизно 5%, іноді — до 10%).

У 1918–1919 рр. пандемію грипу викликав вірус грипу птахів A/H1N1 (т. зв. іспанка), який пристосувався до інфікування людей. Смертність була дуже високою — помирало 25–40 осіб на 1000 хворих, а пандемія вбила 40–50 млн. осіб (в основному віком 20–40 років) і донині її вважають найважчою в історії.

Дві пізніші пандемії — т. зв. азіатського грипу (A/H2N2) в 1957–1958 рр. та грипу Гонконг (A/H3N2) в 1968–1969 рр. були викликані вірусами, які містили «суміш» генетичного матеріалу людського та пташиного грипу. Вони мали істотно легший перебіг — від азіатського грипу вмирало 2–5 осіб на 1000 хворих (загалом 2 млн. у цілому світі), а від грипу Гонконг — 1 на 1000 хворих (загалом 1 млн. осіб, переважно віком більш як 45 років). Прогнозують, що пандемія A/H1N1v буде помірною (між пандемією грипу Гонконг і азіатською), а під час першого сезону може захворіти 20% популяції.

Література

  1. Bridges C.B., Katz J.M., Levandowski R., Cox N .J.: Inactivated influenza vaccines. W: Plotkin S., Orenstein W., Offit P., red.: Vaccines. Saunders/Elsevier, 2008: 259.
  2. ECDC risk assessment: pandemic A/H1N1 2009. Version 6. 06.11.2009 (http://www.ecdc. eu).

Запитання 5. Чим відрізняється вірус A/H1N1v від інших вірусів A/H1N1?

Вірус пандемічного грипу A/H1N1v («v» означає «варіант») містить «суміш» генетичного матеріалу вірусів пташиного, свинячого та людського грипу в комбінації, якої раніше ніколи не було в цілому світі. Він досить істотно відрізняється і за антигенами, і за РНК від людського вірусу сезонного грипу A/H1N1, який циркулював у популяції від 1977 року і антигени якого входять до складу вакцин проти сезонного грипу. У США останніми роками серед популяції свиней циркулювали подібні віруси. Хворіло багато свиней, а смертність була невисокою. Ці віруси викликали поодинокі захворювання в людей, у виняткових випадках описано передачу від людини до людини. Уперше ідентифікований у квітні 2009 року в Мексиці вірус A/H1N1v містить додатковий фрагмент генетичного матеріалу від пташиних вірусів. У цьому випадку вірус свинячого грипу став «колбою», де відбулося змішування вірусів грипу людини та інших видів тварин, що призвело до утворення нових варіантів і підтипів вірусу.

Література

  1. ECDC risk assessment: pandemic A/H1N1 2009. Version 6. 06.11.2009 (http://www.ecdc. eu.)
  2. Szenborn L.: Postepy w chorobach zakaznych dzieci 2008/2009. Med. Prakt. Pediatr., 2009; 5: 13.
  3. Hancock K., Veguilla V., Lu X. i wsp.: Cross-reactive antibody responses to the 2009 pandemic H1N1 influenza virus. NEJM, 2009; 361: 1945.

Запитання 6. Чи більша заразність вірусу пандемічного грипу A/H1N1v, ніж класичних вірусів сезонного грипу?

Теперішні спостереження свідчать, що заразність пандемічного грипу A/H1N1v дещо більша, але шляхи поширення подібні до сезонного грипу. Хоча новий вірус грипу A/H1N1v не є новим підтипом, проте з’ясувалося, що більшість людей раніше не виробили антитіл проти цього варіанта, тому інфекція швидко поширюється в популяції і хворіє багато осіб. Прогнозують, що під час цієї пандемії захворіють 20% популяції людей у кожній країні.

Література

  1. ECDC risk assessment: pandemic A/H1N1 2009. Version 6. 06.11.2009 (http://www.ecdc. eu).
  2. WHO: Clinical management of human infection with pandemic influenza (H1N1) 2009: revised guidance (listopad 2009). http://www.who.int/csr/ resources/ publications/ swineflu/ clinical_ management_ h1n1.pdf.
  3. CDC recommendations for the amount of time persons with influenza-like illness should be away from others. http://cdc.gov. /h1n1flu/ guidance/ exclusion. htm (09.11.2009).

Запитання 7. Як швидко поширюється пандемія грипу A/H1N1v у світі?

Від появи перших хворих у Мексиці 19 квітня 2009 року до оголошення пандемії 11 червня 2009 року минуло неповних 2 місяці. До кінця жовтня 2009 року протягом майже 7 місяців у більш як 199 країнах на всіх континентах (крім Антарктиди) зафіксоввано майже 5,5 млн. захворювань на пандемічний грип (у багатьох країнах вже в липні перестали реєструвати легкі та середньої важкості випадки). До 24 листопада 2009 року через грип A/H1N1v у світі померло більш як 7900 осіб. Південну півкулю вже минула перша хвиля захворювань, проте кількість випадків і смертей почала швидко зростати в жовтні і листопаді у країнах північної півкулі, які саме ввійшли в епідемічний сезон грипу.

Ситуація дуже динамічна, кількість хворих збільшується щодня. У США відсоток пацієнтів, які звертаються до лікарів з приводу грипоподібних симптомів, уже перевищив рівень, який спостерігають під час піків попередніх епідемічних сезонів грипу від часу запровадження таких спостережень у 1997 році, а в 42% таких пацієнтів лабораторно підтверджено грип. Частка смертей з приводу пневмоній і грипу також перевищила рівень епідемії.

За останні кілька тижнів у Європі також швидко збільшується кількість хворих із грипоподібними проявами (у 30–80% у них підтверджено грип), а в багатьох країнах — також і кількість госпіталізованих з приводу важкого перебігу грипу та кількість смертей. У 2009 році епідемічний сезон грипу в північній півкулі почався суттєво скоріше, ніж звичайно.

Література

  1. ECDC risk assessment: pandemic A/H1N1 2009. Version 6. 06.11.2009 (http://www.ecdc.eu).
  2. ECDC daily update: Pandemic (H1N1) 2009. Update 25 November 2009. http://www.ecdc.europa.eu/ en/ healthtopics/ Documents/ 091125_Influenza_ AH1N1_ Situation_ Report_ 0900hrs.pdf.
  3. WHO. http://www.who int.
  4. CDC. http://cdc.gov./h1n1flu.

Запитання 8. Яка частка захворювань на грип нині викликана вірусом пандемічного грипу A/H1N1v?

Згідно з інформацією ВООЗ, у пік сезону епідемічного грипу в Південній півкулі (червень-липень 2009 р.) варіант A/H1N1v становив 70–92% вірусів грипу. У США майже всі досліджені в жовтні-листопаді 2009 року віруси грипу належали до варіанта A/H1N1v, а в Європі — 84–100% (за даними ECDC). Частка типових вірусів сезонного грипу, ізольованих від хворих, дотепер була дуже низькою (менш як 2%). Малоймовірно, що окремі країни будуть «островами» на карті Європи, тому висновки напрошуються самі по собі. Слід враховувати, що в перші місяці 2010 року прийде наступна хвиля грипу, уже сезонного (переважно A/H3N2 та/або B). Проте нині слід вважати, що кожне захворювання на грип викликане підтипом A/H1N1v.

Література

  1. ECDC risk assessment: pandemic A/H1N1 2009. Version 6. 06.11.2009 (http://www.ecdc.eu).
  2. ECDC: Surveillance report: weekly influenza surveillance overview (30.10.2009 oraz 20.11.2009). http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/eisn/pages/eisn_bulletin. aspx.
  3. CDC. http://www.cdc. gov/flu/weekly/.
  4. WHO: Pandemic (H1N1) 2009 — update 75. Weekly update (virological surveillance data). http://www.who.int/ csr/disease/ swineflu/ laboratory20_11_2009/en /index.html.

Запитання 9. Чи важчий перебіг грипу, викликаного вірусом A/H1N1v?

Ні. Переважна більшість осіб хворіє на пандемічний грип A/H1N1v легко або середньо-важко, а хвороба минає сама через 5–7 днів. Найбільше захворювань трапляється серед дітей і молодих дорослих (80% мають вік до 30 років), рідше хворіють особи віком більш як 50 років (імовірно, частина з них мала контакт із подібним вірусом раніше).

Проте пандемічний грип A/H1N1v відрізняється від сезонного тим, що більшість важких випадків, які потребують госпіталізації, та випадків смертей (більше 80%) стосуються дітей та дорослих віком 24–50 років, а не як у випадку сезонного грипу — осіб у віці більш як 65 років. Порівняно з вірусом сезонного грипу вірус A/H1N1v глибше проникає в дихальну систему.

ECDC прогнозує, що до кінця травня 2010 року госпіталізації з приводу пандемічного грипу потребуватиме 1 особа на 1000, а з них кожна четверта — у відділення інтенсивної терапії з приводу важкої пневмонії та дихальної недостатності. У вагітних жінок ризик госпіталізації у відділення інтенсивної терапії в 10 разів вищий від звичайного, а при патологічному ожирінні — у 6 разів вищий, в осіб з хронічними захворюваннями легень (наприклад, астма, ХОЗЛ) — у 3 рази вищий, а в немовлят до 12 місяця життя — у 2 рази вищий. Ризик госпіталізації також підвищений у дітей до 5 року життя, особливо в перші 2 роки життя.

ECDC прогнозує, що в Європі з приводу пандемічного грипу в цьому сезоні (до кінця травня 2010 р.) смертність може становити 3/100000 мешканців, попередні спостереження після сезону грипу в південній півкулі вказують на смертність на рівні 1/100000. До групи ризику важкого перебігу пандемічного грипу і смерті належать вагітні жінки, хворі на хронічні хвороби (дихальної системи, серця, печінки, нирок, діабет, гіпоімунні стани), особи з ожирінням, діти з хронічними хворобами нервової системи чи з розладами психічного розвитку. Однак 20–30% дорослих і дітей, які потребували госпіталізації або померли, до моменту захворювання на грип були повністю здоровими.

Література

  1. ECDC risk assessment: pandemic A/H1N1 2009. Version 6. 06.11.2009 (http://www.ecdc.eu).
  2. Hancock K., Veguilla V., Lu X. i wsp.: Cross-reactive antibody responses to the 2009 pandemic H1N1 influenza virus. N. Engl. J. Med., 2009; 361: 1945.
  3. Kumar A., Zarychansky R., Pinto R. i wsp.: Critically ill patients with 2009 influenza A/H1N1 infection in Canada. JAMA, 2009; 302: 1879.

Запитання 10. Яка смертність серед хворих на сезонний грип і пандемічний грип A/H1N1v?

Залежно від епідемічного сезону грип характеризується смертністю 0,1-0,5% (тобто вмирають 1–5 осіб на 1000, які захворіли). Невідома однозначна відповідь на запитання, чи пандемічний грип A/H1N1v небезпечніший від сезонного грипу, оскільки в різних регіонах світу смертність різна, а показник залежить від способу оцінки: в Європі коливається в межах 0,1–1%, у Південній Америці — 0,7–1%, в США — 0,5–1%. Скоріш за все в розвинутих країнах смертність з приводу грипу A/H1N1v у цьому сезоні може бути подібною або трохи меншою, ніж від сезонного грипу, але в більшості випадків вказаний ступінь ризику стосується хворих, яких лікують противірусними препаратами.

Серед хворих на пандемічний грип, які вимагають госпіталізації і яких лікують противірусними ліками, вмирає 7%, але серед хворих, яких госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, смертність коливається в межах 14–25%. Без противірусного лікування у хворих, які потребують госпіталізації, смертність може сягати аж 41%.

Причини смерті при різних видах грипу різні — при сезонному грипі передусім це післягрипозні ускладнення, переважно вторинні бактеріальні пневмонії (пневмококові, стафілококові), а при пандемічному грипі A/H1N1v найчастішим ускладненням є рання (викликана цим же вірусом) інтерстиціальна пневмонія з важкою дихальною недостатністю, резистентною до лікування.

Література

  1. ECDC risk assessment: pandemic A/H1N1 2009. Version 6. 06.11.2009 (http://www.ecdc.eu).
  2. Jain S., Kamimoto L., Bramley A.M. i wsp. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009. N. Engl. J. Med., 2009; 361: 1935.
  3. Kumar A., Zarychansky R., Pinto R. i wsp.: Critically ill patients with 2009 influenza A/H1N1 infection in Canada. JAMA, 2009; 302: 1879.
  4. Louie J.K., Acosta M., Winter K. i wsp.: Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A/H1N1 infection in California. JAMA, 2009; 302: 1896.
  5. Dominguea-Cherit G., Lapinsky S.E., Macias A.E. i wsp.: Critically ill patients with 2009 influenza A/H1N1 in Mexico. JAMA, 2009; 302: (doi:10.1001/ jama.2009. 1536).

Запитання 11. Чи може збільшитися агресивність вірусу A/H1N1v?

Підтип A/H1N1v вірусу грипу відомий своїми швидкими змінами, причому чим більше вірусу циркулює в популяції, тим більша імовірність, що відбудеться істотна зміна (антигеновий стрибок) унаслідок міжвидових інфікувань — наприклад інфікування свиней людськими або пташиними вірусами грипу, що створює можливість обміну генетичного матеріалу й утворення невідомих досі підтипів вірусу.

Недавно в Норвегії відкрито епідемію грипу A/H1N1v худоби у фермах, а джерелом інфекції були хворі люди. У кількох країнах ідентифіковано також мутації штаму A/H1N1v, але надалі вони залишалися чутливими до інгібіторів нейрамінідази (озельтамівір, занамівір), а застосовувані сучасні пандемічні вакцини проти A/H1N1v забезпечували захист також і від цих мутованих штамамів. Проте ситуація потребує ретельного моніторування. Натомість є реальний ризик поширення штамів вірусу A/H1N1v, резистентних до озельтамівіру, оскільки масове неконтрольоване його застосування може призвести до селекції резистентних штамів. Такі штами A/H1N1v вже появилися в США і в Європі, проте, на щастя, вони становлять маленький процент циркулюючих у популяції вірусів, а їх заразність нижча.

Література

  1. ECDC daily updates: Pandemic (H1N1) 2009. http://www.ecdc.europa.eu.
  2. WHO. Public health significance of virus mutation detected in Norway. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/briefing_20091120/en/index.html
  3. Ciancio B.C., Meerhoff T.J., Kramarz P. i wsp.: Oseltamivir-resistant influenza A(H1N1) viruses detected in Europe during season 2007-8 had epidemiologic and clinical characteristics similar to co-circulating susceptible A(H1N1) viruses. Eurosurveillance, 2009, 14: pii=19 412.

Запитання 12. Які є ефективні методи запобігання захворюванню на грип?

Найефективнішим методом запобігання захворюванню на грип (хоча й не 100%) як сезонний, так і пандемічний, є профілактична вакцинація. Захищає вона не тільки вакцинованих осіб, а також й інших в їх найближчому оточенні людей шляхом обмеження поширення вірусу. Користь від щеплення тим більша, чим:

  1. важчий сезон грипу;
  2. більший ризик важкого перебігу хвороби і більший ризик ускладнень;
  3. ліпше підібрано антигени у вакцині до антигенних характеристик вірусів, циркулюючих у популяції.

Індивідуальна користь коливається від уникнення захворювання і обов’язковості ліжкового режиму лікування протягом тижня, уникнення госпіталізації з приводу ускладнень грипу або погіршення стану іншої хронічної хвороби (наприклад серцевої, легеневої чи діабету) до зменшення ризику смерті. Завдяки щепленням ризик таких негативних наслідків можна зменшити на 20–85%.

Додатковою користю від масових щеплень для суспільного здоров’я є:

  1. обмеження поширення інфекцій та захворювань (завдяки чому захищаються особи, які з різних причин не можуть бути вакциновані, наприклад немовлята до 6 місяців життя);
  2. запобігання або зупинка епідемії.

Наприклад, у Польщі доступні різні вакцини, зокрема тривалентні вакцини проти сезонного грипу Agrippal (фірма Novartis), Fluarix (фірма GSK), Influvac (фірма Solvay) і Vaxigrip (фірма SanofiPasteur). Європейське агентство реєстрації ліків (ЕМЕА) зареєструвала 3 моновалентні вакцини проти пандемічного грипу A/H1N1v, допускаючи їх до використання на території Євросоюзу: Celvapan (фірма Baxter), Focetria (фірма Novartis) i Pandemrix (фірма GSK). Угорське агентство реєстрації ліків зареєструвало вакцину Fluval P (фірма Omninvest), яка допущена до використання тільки в Угорщині, а недавно Французьке агентство реєстрації ліків на території Франції зареєструвало пандемічну вакцину Panenza (фірма SanofiPasteur).

Література

  1. The Advisory Committee on Immunization Practices: Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR, 2009; 56 (RR-8): 1-56 (tlum. Med. Prakt. wyd. specj. 7/2009).
  2. Bridges C.B., Katz J.M., Levandowski R., Cox N.J.: Inactivated influenza vaccines. W: Plotkin S., Orenstein W., Offit P., red.: Vaccines. Saunders/Elsevier, 2008: 259.
  3. EMEA. http://www.emea.europa.eu/.

Запитання 13. Чи щеплення — єдиний метод запобігання захворюваності на грип?

Щеплення — єдиний метод специфічної профілактики. Є також прості неспецифічні методи, які загалом застосовують для профілактики різних інфекцій. Важче їх дотримуватися в щоденному житті, особливо протягом тривалого часу, тому вони менш ефективні порівняно зі щепленнями, але в деяких ситуаціях також дають змогу зменшити ризик захворювання на грип. Особливо рекомендують такі заходи:

  1. гігієна рук — часте (приблизно 10 разів на добу) миття рук водою з милом, але ліпше антисептиком з додаванням алкоголю. Водою з милом руки слід мити протягом 20 секунд, а потім їх висушити рушником. Засіб на основі алкоголю слід втирати в долоні до висихання.
  2. захисна маска на обличчя — постійне носіння маски у випадку близького контакту з хворим на грип у приміщенні зменшує ризик зараження. Маску також повинен носити хворий на грип для зменшення ризику інфікування інших; доведено, що постійне носіння маски хворим на грип зменшує ризик захворіти інших співмешканців на 50%. Маски слід часто міняти на нові, а використані викидати. Носіння масок профілактично на вулиці здоровим особам не рекомендують.
  3. ізоляція хворих — хворий повинен залишатися вдома і обмежити контакти мінімум на 7 днів або, якщо хвороба триває довше — принаймні на 24 години після нормалізації температури і зникнення респіраторних проявів

Оскільки щеплення від грипу не дає 100% гарантії захисту від хвороби, то воно не звільняє від дотримання вказаних вище загальних правил гігієни.

Література

  1. ECDC: Frequently asked questions on pandemic (H1N1) 2009. http://www.ecdc.europa.eu (08.10.2009).
  2. CDC: CDC says "Take 3" steps to fight the flu. http://www.cdc.gov/ flu/ protect/preventing.htm.
  3. WHO: Clinical management of human infection with pandemic influenza (H1N1) 2009: revised guidance (listopad 2009). http://www.who.int/ csr/ resources/ publications/ swineflu/ clinical_management_ h1n1.pdf.
  4. Cowling B.J., Chan K.-H., Fang V.J. i wsp.: Facemasks and hand hygiene to prevent influenza transmission in households: a randomized trial. Ann. Intern. Med., 2009; 151: 437-446 (p. Med. Prakt. 11/2009, s. 97).
  5. Jefferson T ., Del Mar C., Dooley L. i wsp.: Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ, 2009; 339: b3675.

Запитання 14. Чи безпечні вакцини проти грипу?

Зареєстровані в Європі вакцини проти сезонного грипу (тривалентні) та пандемічного грипу (моновалентні) містять неактивний (убитий) вірус або тільки його зовнішні білки (гемаглютинін, нейрамінідазу). Тому вони не можуть викликати грип. Вводять їх внутрішньом’язово або підшкірно. Склад вакцин проти сезонного грипу щороку поновлюють на основі рекомендацій ВООЗ. Реєстрація щеплень ЕМЕА є гарантією, що продукт достатньо безпечний і ефективний, щоб допустити його для застосування у країнах Євросоюзу.

Вакцини проти сезонного грипу продукують і застосовують протягом майже 60 років. Клінічні дослідження та спостереження після призначення сотень мільйонів доз довели, що вони безпечні у дітей, дорослих, вагітних, хронічно хворих і навіть в осіб зі зниженим імунітетом. Найчастішими побічними ефектами з доведеним причинним зв’язком із введенням вакцини є:

  1. місцеві реакції (приблизно 65% вакцинованих) — біль, почервоніння і набряк у місці ін’єкції — як звичайно, легкі і самостійно минають протягом 1–2 днів;
  2. загальні реакції (менш як 15% вакцинованих) — невисока гарячка, погане самопочуття, біль голови, біль м’язів і суглобів; вираженість проявів невелика і вони минають через 1–2 дні.

Загальні реакції частіше проявляються в малих дітей та осіб, які вакцинуються проти грипу вперше.

Вакцини проти пандемічного грипу створені за таким самим принципом і їх виробляють за подібною технологією, як і до вакцини проти сезонного грипу. Тому більшість експертів, міжнародні організації та реєстраційні агентства сподіваються на такий самий профіль безпечності. На це також показували клінічні дослідження вже зареєстрованих пандемічних вакцин (проти пташиного грипу A/H5N1), виконані в кількох тисяч осіб (дорослі й особи похилого віку). Єдиною різницею була частіша поява легких місцевих і загальних проявів після щеплення вакцинами, які містять ад’юванти. Клінічні дослідження зареєстрованих пандемічних вакцин у дітей (особливо наймолодших) ще не закінчені, тривають спостереження у великій популяції, але найсучасніші дані вказують на добрі результати. Під час реєстрації використовували результати попередніх досліджень щеплень проти пташиного грипу A/H5N1 у дітей від 6 місяців до 3 років. За винятком виду вірусу вони мали такий самий склад, як і нині зареєстровані вакцини проти пандемічного грипу A/H1N1v.

Не виконано досліджень пандемічних вакцин у вагітних жінок, але попередні спостереження з країн, де вже почали масову вакцинацію, не свідчать про небезпечні чи несподівані результати. Щеплення вагітних жінок проти грипу додатково захищає від захворювань їх дітей у перші 6 місяців життя.

Додаткові речовини, які входять до складу деяких пандемічних вакцин (тіомерсал [забезпечує стерильність], ад’юванти), є офіційно зареєстрованими складниками вакцин. Їх застосовували багато років в інших вакцинах і вони мають доведену безпечність. Дотепер у багатьох країнах призначено вже кілька мільйонів доз вакцин, зареєстрованих ЕМЕА проти пандемічного грипу, і не занотовано жодних небезпечних повідомлень. Такі спостереження підтверджують попередні припущення експертів і наукові дані, що профіль безпечності подібний до безпечності вакцин проти сезонного грипу. Також не зареєстровано повідомлень про важкі небажані ефекти у вагітних жінок. На основі результатів моніторування безпечності після запровадження вакцин для застосування ВООЗ (19.11.2009) та ЕМЕА (20.11.2009) засвідчили, що профілі безпечності моновалентних вакцин проти пандемічного грипу і тривалентних вакцин проти сезонного грипу подібні.

Література

  1. The Advisory Committee on Immunization Practices: Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR, 2009; 56 (RR-8): 1-56.
  2. Bridges C.B., Katz J.M., Levandowski R., Cox N.J.: Inactivated influenza vaccines. W: Plotkin S., Orenstein W., Offit P., red.: Vaccines. Saunders/Elsevier, 2008: 259.
  3. EMEA: Характеристики препаратів (Celvapan, Focetria, Pandemrix). http://www.emea.europa.eu/.
  4. Johansen K., Nicoll A., Ciancio B.C., Kramarz P.: Pandemic influenza A(H1N1) 2009 vaccines in the European Union. Eurosurveillance, 2009; 14: pii=19 361.
  5. WHO: Safety of pandemic vaccines. http://www.who.int/ csr/ disease/swineflu/notes/ briefing_20091119/ en/index.html (19.11.2009).
  6. The Uppsala Monitoring Centre: A/H1N1 flu vaccine monitoring. http://www.who-umc.org/DynPage.aspx?id=85898(20.11.2009).
  7. EMEA reaffirms efficacy and safety of H1N1 pandemic vaccines. http://www.emea.europa.eu/ pdfs/human/press/pr/ 74870709en.pdf (20.11.2009).

Запитання 15. Як часто трапляються тяжкі побічні ефекти після застосування вакцин проти грипу?

Дуже рідко після щеплення проти грипу (як сезонними, так і пандемічними вакцинами) в осіб, чутливих до складників вакцини, можуть виникнути алергічні реакції, а також і тяжкі анафілактичні реакції з шоком включно. Тому показання для вакцинації повинен встановити лікар, а щеплення слід виконувати у відповідно приготованих місцях (кабінет лікаря, лікарня), в яких у разі настання анафілактичного шоку можна швидко надати спеціалізовану допомогу. Правильне лікування є ефективним — прояви швидко і повністю минають. Ризик тяжкої анафілактичної реакції після щеплення проти сезонного і пандемічного грипу більший в осіб, у яких раніше вже була така важка алергічна реакція чи шок (особливо після вживання курячих яєць). Тільки вакцина Celvapan (пандемічна) вироблена з вірусів, утворених у клітинній культурі, тому вона не містить білків курячого яйця (овальбумінів).

Найбільше емоцій викликає гіпотетичний зв’язок щеплення проти грипу з появою синдрому Гільєна-Барре (СГБ). СГБ виявляють у дорослих з частотою 1–2/100000 на рік, а його причини невідомі. Припускають, що хвороба має зв’язок з різними інфекціями, найчастіше з проносом етіології Campylobacter jejuni або інфекціями верхніх дихальних шляхів (також і грипом). Після застосування в 1976 році в США вакцини, продукованї з вірусів грипу, ізольованих від свині, зафіксовано частішу появу СГБ у щеплених осіб — ризик оцінили на 1 додатковий випадок на 100000 щеплених осіб. Ризик був більший в осіб віком більш як 25 років. Важко було однозначно підтвердити або виключити причинний зв’язок між щепленням і невеликим збільшенням ризику СГБ під час цієї вакцинації. Пізніші спостереження та дослідження, які стосувалися інших вакцин проти грипу, не підтвердили такого зв’язку. Однак англійські науковці довели, що ризик появи СГБ був майже у 10 разів більшим після захворювання на грип, ніж після щеплення проти сезонного грипу.

Отже, баланс ризику побічних ефектів та користі кардинально свідчить на користь рекомендації запровадження вакцини проти грипу.

Література

  1. The Advisory Committee on Immunization Practices: Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR, 2009; 56 (RR-8): 1-56.
  2. Bridges C.B., Katz J.M., Levandowski R., Cox N.J.: Inactivated influenza vaccines. W: Plotkin S., Orenstein W., Offit P., red.: Vaccines. Saunders/Elsevier, 2008: 259.
  3. WHO: Safety of pandemic vaccines. http://www.who.int/csr/ disease/swineflu/notes/ briefing_20091119/en/index.html
  4. The Uppsala Monitoring Centre: A/H1N1 flu vaccine monitoring. http://www.who-umc.org/ DynPage.aspx?id=85898 (20.11.2009).
  5. Stowe J., Andrews N., Wise L. i wsp.: Investigation of the temporal association of Guillain-Barre syndrome with influenza vaccine and influenza-like illness using the United Kingdom General Practice Research Database. Am. J. Epidemiol., 2009; 169: 382-388.

Запитання 16. Засоби масової інформації повідомляли про випадки смерті після щеплення проти грипу. Чи були вони спричинені вакциною?

Слід пам’ятати, що під час масових щеплень мільйонів осіб буде траплятися випадковий збіг щеплення з різними негативними випадками, які з’явилися б і без введення вакцини, а також і смерті з природних причин або внаслідок супутніх хвороб. У кожному такому випадку відповідні інституції повинні з’ясувати, чи це повторювана послідовність у разі щеплення одним препаратом, чи це збіг обставин — поява у близькому часі двох не пов’язаних між собою подій (що трапляється найчастіше). Не можна твердити про це на підставі опису випадку або кількох випадків, а тільки на підставі аналізу даних великої популяції. Кожне повідомлення про підозру важкого побічного ефекту розцінюють дуже серйозно і відразу ж ретельно вивчають. У країнах, де почали акцію масових щеплень проти пандемічного грипу, зареєстровано окремі повідомлення про смерті, які настали протягом кількох днів після щеплення (в Європі, наприклад, у Швеції, Німеччині та Франції). У жодному випадку не підтверджено причинного зв’язку зі щепленням, а в більшості з них виявлено іншу вірогіднішу причину (наприклад, тяжку хронічну хворобу).

У Швеції в першій половині листопада 2009 р. на більш як 2 млн. введених доз пандемічної вакцини зареєстровано 8 таких повідомлень — усі у хронічно хворих, переважно в осіб похилого віку. Результати розтину (доступні в 4 випадках) засвідчили інші вірогідніші причини, ніж щеплення. У Великій Британії програму масових щеплень почали 21 жовтня і до 13 листопада не зареєстровано випадків смертей після введення вакцини.

Люди щодня вмирають з інших причин, тому не варто смерть, яка настає після щеплення під час масових вакцинацій, автоматично вважати наслідком щеплення. Кожне повідомлення про смерть або важкий побічний ефект після щеплення проти пандемічного грипу ретельно моніторують, а причинно-наслідковий зв’язок з’ясовують відповідні інституції, які відповідають за безпеку щеплень (в Європі — ЕМЕА, ВООЗ та ECDC).

Література

  1. WHO: Safety of pandemic vaccines. http://www.who.int/csr/ disease/swineflu/notes/ briefing_20091119/en/ index.html.
  2. The Uppsala Monitoring Centre: A/H1N1 flu vaccine monitoring. http://www.who-umc.org/ DynPage.aspx?id=85898 (20.11.2009).
  3. Swedish Medical Products Agency: Summary of adverse drug reaction reports in Sweden with Pandemrix (received up to November 10). http://www.lakemedelsverket. se/english/All-news/NYHETER— 2009/Summary-of-ADR-reports- in-Sweden-with-Pandemrix- received-up-to-November-10-/(12.11.2009).
  4. UK Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Swine flu information. http://www.mhra.gov.uk/Safetyinformation/Swinefluinformation/index.htm (19.11.2009).
  5. EMEA reaffirms efficacy and safety of H1N1 pandemic vaccines. http://www.emea.europa.eu/ pdfs/human/press/pr/ 74870709en.pdf (20.11.2009).
  6. Black S., Eskola J., Claire-Anne S. i wsp.: Importance of background rates of disease in assessment of vaccine safety during mass immunisation with pandemic H1N1 influenza vaccines. Lancet, Early Online Publication, 31 October 2009; DOI: 10.1016/S0140- 6736(09)61 877-8.
  7. EMEA: European strategy for influenza A/H1N1 vaccines benefit-risk monitoring. http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/pandemicinfluenza/european_strategy.pdf.

Запитання 17. Чи справді виробники не несуть відповідальності за побічні ефекти пандемічних вакцин?

Виробники відповідають за наслідки для пацієнта, спричинені недоліком препарату, який походить з технічних несправностей під час виробництва і невідповідності складу препарату зареєстрованому складу, записаному в характеристиці продукту. Під час масових кампаній вакцинації при загрозі пандемії недавно зареєстровані вакцини використовують уперше у великих масштабах, а також і в деяких групах ризику (наприклад, у вагітних жінок). Теоретично тоді можуть проявитися дуже рідкісні неочікувані та серйозні побічні ефекти, які будуть приводом для скарг. Сучасні наукові дані і спостереження вказують, що такий ризик невеликий (безпечність відповідає безпечності вакцин проти сезонного грипу), тому уряди багатьох країн, які організовують та проводять вакцинальну кампанію, погодилися як виняток взяти на себе потенційні фінансові наслідки таких рідкісних випадків, солідарно поділяючи відповідальність з виробниками при такій небезпечній ситуації. Уряди вирішили, що більшою реальною загрозою є наслідки пандемії (також і смерті, пов’язані з грипом A/H1N1v), ніж теоретично невеликий ризик, пов’язаний з вакцинами, які офіційно були зареєстровані ЕМЕА. Така відповідальність також поширюється на наслідки можливих відхилень від зареєстрованих правил застосування цих препаратів, зокрема щеплення вагітних жінок і малих дітей (груп високого ризику), в яких досвід застосування таких вакцин на початку кампанії був невеликий. Таку тактику вже давно використовують у багатьох країнах (наприклад, у США, Великій Британії), в яких виконують координовані урядом програми масових щеплень проти різних хвороб (наприклад, програми щеплень дітей). Така тактика також корисна і для осіб, які потенційно можуть постраждати внаслідок серйозного побічного ефекту, бо дає змогу швидко отримати відшкодування без багаторічних судових процесів.

Запитання 18. Чому деякі вакцини містять тіомерсал і чи він безпечний?

Тіомерсал є органічною сполукою ртуті (містить приблизно 50% тарієвої солі етилмеркуріосаліцилату, який ще називають етиленом ртуті) з дуже сильними протимікробними та протигрибковими властивостями. Наявний у багатодозових упаковках 2 із 3 зареєстрованих в Європі ЕМЕА вакцин проти пандемічного грипу (у препараті Pandemrix у кількості 2,5 мкг або 5 мкг на дозу, а в препараті Focetria — 50 мкг на дозу) для профілактики бактеріального чи грибкового зараження препарату під час виробництва, після розчинення та приготування для введення. Він також міститься в пандемічній вакцині Fluval P, виробленій та зареєстрованій в Угорщині, а також у багатодозових упаковках вакцини Panenza, зареєстрованій у Франції. Не містить його пандемічна вакцина Celvapan, однодозові упаковки препаратів Focetria i Panenza, а також жодна з доступних у Польщі вакцин проти сезонного грипу (в однодозових упаковках).

Тіомерсал застосовують у деяких ліках і косметичних засобах як консервант від 30-х років 20 століття. Після введення тіомерсалу в дозі, яка міститься у вакцинах, сіль етилортуті виводиться протягом кількох днів з організму навіть у немовлят, а її концентрація у крові не перевищує допустимих норм у середовищі та продуктах. Наукові дані з кільканадцяти незалежних досліджень із різних країн однозначно свідчать, що кількість тіомерсалу, яка є у вакцинах, безпечна для людей (дітей, дорослих, а також вагітних) і не спричинює побічних ефектів. Нечасто (1–5% в дорослих і молоді) засвідчено шкірні алергічні реакції в місці контакту з тіомерсалом, але навіть в алергіків вони трапляються дуже рідко після щеплення. Експерти багатьох наукових інституцій (ВООЗ, ECDC, Американського інституту медицини) та агентств реєстрації ліків (FDA, ЕМЕА) визнали, що кількість тіомерсалу, яку застосовують у вакцинах, повністю безпечна для людини.

Література

  1. Parker S., Schwartz B., Todd J., Pickering L.: Thimerosal-containing vaccines and autistic spectrum disorder: a critical review of published original data. Pediatrics, 2004; 114: 793-804.
  2. Thompson W .W., Price C., Goodson B. i wsp.: Early thimerosal exposure and neuropsychological outcomes at 7 to 10 years. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 1281-92.
  3. Tozzi A.E., Bisiacchi P., Tarantino V. i wsp.: Neuropsychological performance 10 years after immunization in infancy with thimerosal-containi ng vaccines. Pediatrics. 2009; 123: 475-82.
  4. Aschner M., Ceccatelli S.: Are neuropathological conditions relevant to ethylmercury exposure? Neurotox Res. 16 September 2009 [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s12 640-009-9113-2.
  5. Burbacher T .M., Shen D.D., Liberato N. i wsp.: Comparison of blood and brain mercury levels in infant monkeys exposed to methylmercury or vaccines containing thimerosal. Environ Health Perspect. 2005; 113(8): 1015-21.
  6. FAO/WHO (JECFA): Opinion of the Scientific Panel on contaminants in the food chain [CONT AM] related to mercury and methylmercury in food (2004). http://www.efsa.europa.eu/EFSA/efsa_locale-1178620753812_1178620763245.htm.
  7. WHO (GACVS): Statement on thiomersal. http://www.who. int/vaccine_ safety/topics/ thiomersal/ statement_ jul2006/en/ index.html (07.2009).
  8. Institute of Medicine of the N ational Academies: Immunization Safety Review: Vaccines and Autism. Washington, DC, The National Academies Press; 2004. http://books.nap.edu/openbook. php?record_id=10997.

Запитання 19. Що таке ад’юванти і чи безпечними є ад’юванти, які містяться у вакцинах?

Ад’ювант — це речовина, яка посилює імунну відповідь шляхом впливу на клітини, які презентують антиген, завдяки чому процес презентації антигену й ініціації імунної відповіді є ефективнішим. Таким чином можна досягнути ліпшого ефекту щеплення або отримати подібний ефект при введенні в кілька разів меншої дози антигену. Ця остання перевага від застосування ад’ювантів має особливо важливе значення при пандемії грипу, коли за короткий період часу слід виробити сотні мільйонів доз вакцини, щоб швидко забезпечити доступ до цих препаратів якнайбільшій кількості людей.

Уже кілька років тому під час роботи над пандемічними вакцинами проти пташиного грипу A/H5N1 ВООЗ почала рекомендувати виробникам застосовувати ад’юванти, завдяки чому щепленнями можна було охопити в кілька разів більшу кількість осіб. Кілька вакцин проти пандемічного грипу вже містить ад’юванти. До складу 2 з 3 зареєстрованих ЕМЕА в Європі препаратів (Pandemrix, Focetria) входить розчин олійних речовин у воді (зокрема вітамін Е та/або сквален), а угорська вакцина Fluval P містить сполуку алюмінію.

Ад’юванти на основі алюмінію успішно застосовують у різних вакцинах у цілому світі більш як 60 років, а їх безпека добре доведена. Сучасні ад’юванти на основі сквалену розроблені більш як 12 років тому, а їх безпечність підтверджена в більш як 70 клінічних дослідженнях різних вакцин у більш як 30000 осіб (також і в новонароджених, немовлят і малих дітей). Від 1997 року їх застосовують у деяких вакцинах проти сезонного грипу для старших осіб, зареєстрованих у 23 країнах світу. Призначено вже більш як 45 мільйонів доз вакцини з ад’ювантами на основі сквалену і не зареєстровано жодних небезпечних побічних ефектів.

Сквален — це природна сполука, яка міститься в рослинах та утворюється в печінці тварин і людини. Він є обов’язковою складовою клітин людини і проміжним продуктом метаболізму холестерину та деяких гормонів, постійно міститься у крові людини. У крові більшості здорових людей у нормі є антитіла проти сквалену в невеликій кількості. Дослідження засвідчили, що призначення вакцини, які містять ад’ювант на основі сквалену, не збільшує концентрації цих антитіл проти сквалену.

Не підтвердилася при наукових дослідженнях гіпотеза про ймовірний зв’язок хронічної багатосимптомної хвороби, відомої як синдром Перської Затоки (описаної в солдатів, які воювали під час першої війни в Іраку і Кувейті), з вакцинами, які містять ад’ювант на основі сквалену. По-перше, призначені солдатам вакцини проти сибірки не містили сквалену. По-друге, наявність антитіл проти сквалену не корелювала з перебігом хвороби. По-третє — ад’юванти на основі сквалену не стимулюють утворення антитіл проти сквалену.

Література

  1. Johansen K., Nicoll A., Ciancio B.C., Kramarz P.: Pandemic influenza A(H1N1) 2009 vaccines in the European Union. Eurosurveillance, 2009; 14: pii=19361.
  2. Atmar R.L., Keitel W.A.: Adjuvants for pandemic influenza vaccines. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2009; 333: 323-44.
  3. Matyas G.R., Rao M., Pittman P.R. i wsp.: Detection of antibodies to squalene III. Naturally occurring antibodies to squalene in humans and mice. J. Immunol. Methods. 2004; 286: 47-67.
  4. Del Giudice G., Fragapane E., Bugarini R. i wsp.: Vaccines with the MF59 adjuvant do not stimulate antibody responses against squalene. Clin. Vacc. Immunol., 2006; 1010-1013.
  5. Schultze V., D'Agosto V., Wack A. i wsp.: Safety of MF59 adjuvant. Vaccine, 2008; 26: 3209-3222.
  6. Fulco C.E., Liverman C.T., Sox H.C.: Gulf War and health: depleted uranium, pyridostigmine bromide, sarin, vaccines. Washington, DC, National Academy Press, 2000.
  7. Chan K.-C.: Gulf War illnesses: questions about the presence of squalene antibodies in veterans can be resolved. Washington, DC, United States General Accounting Office, 1999.
  8. Spanggord R.J., Sun M., Lim P. i wsp.: Enhancement of an analytical method for the determination of squalene in anthrax vaccine adsorbed formulations. J. Pharm. Biomed. Anal., 2006; 42: 494-499.
  9. Phillips C.J., Matyas G.R., Hamnsen C.J. i wsp.: Antibodies to squalen in US Navy Persian Gulf War veterans with chronic multisymptom illness. Vaccine, 2009; 27: 3921-3926.

Запитання 20. Чи оберігають вакцини проти сезонного грипу від захворювання на пандемічний грип A/H1N1v?

Результати п’яти клінічних досліджень (виконаних у США, Австралії та Канаді) засвідчили, що тривалентні вакцини проти сезонного грипу не оберігають від пандемічного грипу A/H1N1v. Такою ж є офіційна позиція ВООЗ, CDC та ECDC. Натомість опубліковані спостереження не засвідчують, що особи, щеплені проти сезонного грипу, хворіють частіше чи важче на пандемічний грип, ніж нещеплені. Тільки два попередні мексиканські дослідження вказали, що щеплення проти сезонного грипу могли зменшити ризик пандемічного грипу, хоча самі автори засвідчили, що їх спостереження потребують підтвердження. Попри те, що в епідемічний сезон грипу поки що домінує пандемічний вірус A/H1N1v, експерти рекомендують щеплення груп ризику як проти пандемічного грипу, так і проти сезонного грипу, оскільки не можна виключити, що на початку 2010 року наступна хвиля захворювань буде викликана типовими вірусами сезонного грипу.

Література

  1. Johansen K., Nicoll A., Ciancio B.C., Kramarz P.: Pandemic influenza A(H1N1) 2009 vaccines in the European Union. Eurosurveillance, 2009; 14: pii=19 361.
  2. Hancock K., Veguilla V., Lu X. i wsp.: Cross-reactive antibody responses to the 2009 pandemic H1N1 influenza virus. N. Engl. J. Med., 2009; 361: 1945-1952.
  3. Gargiullo P., Shay D., Katz J.: Effectiveness of 2008-09 trivalent influenza vaccine against 2009 pandemic influenza A (H1N1) — United States, May-June 2009. MMWR, 2009; 58: 1241-1245.
  4. Kelly H., Grant K.: Interim analysis of pandemic influenza (H1N1) 2009 in Australia: surveillance trends, age of infection and effectiveness of seasonal vaccination. Eurosurveillance, 2009; 14: 1.
  5. Public Health Agency of Canada: Statement on seasonal trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) for 2009-2010. Available at http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ccdr-rmtc/09vol35/acs-dcc-6/index-eng.php (10.11.2009).
  6. Garcia-Garcia L., Valdespino-Gomez J.L., Lazcano-Ponce E. i wsp.: Partial protection of seasonal trivalent inactivated vaccine against novel pandemic influenza A/H1N1 2009: case-control study in Mexico City. BMJ, 2009; 339: b3928.
  7. Echevarria-Zuno S., Mejia-Arangure J.M., Mar-Obeso A.J. i wsp.: Infection and death from influenza A H1N1 virus in Mexico: a retrospective analysis. Lancet, 2009 Nov 11. [Epub ahead of print].

Запитання 21. Чи вистачить усім охочим вакцини проти пандемічного грипу?

У цьому сезоні, на жаль, ні. Від оголошення пандемії в червні 2009 року минуло тільки кілька місяців, чого недостатньо для продукції сотень мільйонів доз пандемічних вакцин, необхідних для щеплення хоча б кількох груп ризику і важливих державних службовців (у т. ч. медиків). Можливості виробників обмежені. Знаючи про це, уряди багатьох країн уже кілька років тому підписували з ними угоди про резервування виробничих ліній для продукції необхідної кількості вакцин так, щоби вакцинальна акція почалася до хвилі захворювань на пандемічний грип. Можливо, у межах Євросоюзу невикористані запаси пандемічних вакцин будуть передавати іншим країнам Євросоюзу, в яких їх бракує. ВООЗ просить виробників і багаті країни світу безкоштовно передавати пандемічні вакцини урядам країн, що розвиваються, щоб щепити групи ризику в цих бідніших країнах, які не мають коштів на купівлю вакцин.

Література

  1. Johansen K., Nicoll A., Ciancio B.C., Kramarz P.: Pandemic influenza A(H1N1) 2009 vaccines in the European Union. Eurosurveillance, 2009; 14: pii=19 361.
  2. WHO. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/vaccines/en/index.html.

Запитання 22. Чому вакцини проти пандемічного грипу недоступні в аптеках?

Оскільки можливості виробництва обмежені і принаймні в першому сезоні пандемічних вакцин не вистачить для всіх зацікавлених, то ВООЗ, дбаючи про справедливий і однаковий доступ до щеплень осіб із найбільшим ризиком важких наслідків, порекомендувала виробникам, щоб розповсюдження вакцин відбувалося шляхом урядових замовлень. Тільки уряди мають відповідні інструменти впливу в галузі охорони здоров’я, щоб адекватно організувати вакцинальну кампанію проти пандемічного грипу і досягти за короткий час вакцинації осіб груп найбільшого ризику. Така кампанія буде тим ефективніша, чим більше осіб груп ризику буде щеплено. Уряд також вирішує, які ключові державні служби піддати щепленню, щоб забезпечити адекватне функціонування держави на час пандемії грипу. У переважній більшості країн світу вакцини проти пандемічного грипу поширюються через урядові структури, а кампанії організовують міністерства охорони здоров’я і відповідні служби, що підлягають цим міністерствам. Однак щеплення не є обов’язковими, і кожен громадянин після отримання відповідної інформації самостійно приймає остаточне рішення. Допуск, принаймні у першому сезоні, пандемічних вакцин у вільний продаж міг би призвести до спекулювання (також і продаж через Інтернет несправжніх і потенційно небезпечних препаратів) або необхідності знищити невикористані дози.

Багато пандемічних вакцин доступні тільки в багатодозових упаковках, призначених для масових акцій щеплень, і вони не призначені для продажу через аптеки. Обмеження виробництва тільки таких упакувань, імовірно, спричинене необхідністю продукції дуже великої кількості доз за короткий період часу, бо виробництво багатодозових упакувань швидше і дешевше. В Європі тільки угорська вакцина (Fluval P) доступна тільки в однодозових упаковках і її допустили в Угорщині для продажу в аптеках.

Література

  1. Johansen K., Nicoll A., Ciancio B.C., Kramarz P.: Pandemic influenza A(H1N1) 2009 vaccines in the European Union. Eurosurveillance, 2009; 14: pii=19361.
  2. WHO. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/vaccines/en/index.html
  3. Marszalkowska- Krzes E.: Regulacje prawne dotyczace epidemii grypy ptasiej w Polsce. http://www.mp.pl/grypa/przeglady.php

Запитання 23. Які країни вже почали щеплення проти пандемічного грипу?

Масові акції щеплення груп підвищеного ризику або більшості громадян проти пандемічного грипу вже почали в більш як 40 країнах світу, також і в більшості країн Євросоюзу (зокрема у Швеції, Фінляндії, Німеччині, Великій Британії, Чехії, Румунії, Франції, Італії, Угорщині), у Сербії, Туреччині, США, Канаді, Австралії і Китаї.

Література

  1. The Uppsala Monitoring Centre: A/H1N1 flu vaccine monitoring. http://www.who-umc.org/ DynPage.aspx?id=85898 (20.11.2009).
  2. WHO. http://www.who.int/csr/ disease/swineflu/vaccines/en/ index.html

Запитання 24. Кого слід вакцинувати проти сезонного і пандемічного грипу в першу чергу?

До груп підвищеного ризику тяжкого перебігу грипу і його ускладнень, яким слід у першу чергу робити щорічні щеплення проти сезонного грипу, належать:

  1. усі особи віком більш як 50 років (особливо віком більш як 65 років);
  2. мешканці будинків для літніх людей; діти і дорослі, які перебувають у місцях постійної медичної опіки;
  3. діти і дорослі з хронічними хворобами серця (ішемічна хвороба серця, серцева недостатність) або легень (астма, ХОЗЛ);
  4. діти і дорослі з хронічними хворобами нирок, печінки, крові, нервової системи або з імунодефіцитами;
  5. усі хворі на цукровий діабет (й інші метаболічні хвороби);
  6. вагітні жінки (або які в час найближчого сезону грипу планують вагітність);
  7. діти віком від 6 місяців до 5 років.

Щеплення також рекомендують особам, які можуть бути джерелом інфекції осіб із груп високого ризику:

  1. працівникам будинків для літніх людей або центрів для хронічно хворих; особам, які забезпечують догляд удома або які мешкають разом з особами із груп ризику;
  2. працівникам служб охорони здоров’я (також і студентам, які контактують з пацієнтами);
  3. опікунам, батькам і співмешканцям дітей у віці до 5 років.

До груп ризику пандемічного грипу, яких експерти ВООЗ і Комітету охорони здоров’я ЄС рекомендують вакцинувати в першу чергу, належать:

  1. працівники служб охорони здоров’я (з метою забезпечення адекватної допомоги хворим під час пандемії);
  2. вагітні жінки;
  3. діти віком більш як 6 місяців і дорослі, хворі на хронічні хвороби (як і при сезонному грипі), а також з патологічним ожирінням.

Остаточне рішення щодо пріоритетних груп для вакцинації проти пандемічного грипу і способу проведення кампанії залежить від урядів окремих країн. При зростанні доступності вакцин і в процесі перебігу епідемії щепленнями можна охоплювати інші, немедичні важливі служби, важливі для функціонування країни, здорових дітей і молодих дорослих (віком до 24 років), а потім і здорових дорослих віком 25–65 років.

Література

  1. The Advisory Committee on Immunization Practices: Prevention and control of seasonal influenza with vaccines. MMWR, 2009; 56 (RR-8): 1-56.
  2. Johansen K., Nicoll A., Ciancio B.C., Kramarz P.: Pandemic influenza A(H1N1) 2009 vaccines in the European Union. Eurosurveillance, 2009; 14: pii=19 361.
  3. ECDC risk assessment: pandemic A/H1N1 2009. Version 6. 06.11.2009 (http://www.ecdc.eu).

Запитання 25. Які діагностичні тести доступні і коли їх слід виконувати?

У більшості хворих не обов’язково виконувати дослідження з метою виявлення вірусу грипу, оскільки переважно їх хвороба не перебігає важко і минає без лікування. Такі дослідження слід обміркувати у хворих із підозрою на грип, які:

1) належать до груп високого ризику ускладнень грипу;

2) госпіталізовані з приводу важкого перебігу грипу чи ускладнень (наприклад пневмонії).

У разі обґрунтованої підозри на грип на основі клінічної картини у вказаних вище випадках не слід зволікати з початком лікування інгібітором нейрамінідази (озельтамівіром, занамівіром) до часу отримання результату вірусологічного дослідження. Чутливість швидких антигенових тестів у діагностиці інфекції вірусом A/H1N1v коливається в межах 10–70%, тому негативний результат не може бути підставою для виключення діагнозу грипу. Навіть позитивний результат такого тесту не дає підстав для твердження, що в пацієнта наявний вірус пандемічного грипу А чи сезонного грипу А. У цьому сезоні грипу можна сміливо твердити, що будь-який виявлений вірус грипу А є пандемічним, оскільки наразі в більшості країн він дуже домінує.

Найточнішим (але не у 100%) і найшвидшим методом виявлення інфекції вірусом грипу та виявлення пандемічного вірусу A/H1N1v є метод RT-PCR.

Література

  1. CDC: Interim recommendations for clinical use of influenza diagnostic tests during the 2009-10 influenza season. http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/diagnostic_tests.htm (23.11.2009).
  2. WHO: Clinical management of human infection with pandemic influenza (H1N1) 2009: revised guidance (листопад 2009).

Запитання 26. Який матеріал слід брати для діагностики інфекції вірусом грипу і яким чином слід транспортувати проби?

Дослідження з метою діагностики вірусу грипу (також і пандемічного A/H1N1v) виконують кілька визначених лабораторій (у Польщі їх 6). Матеріал для дослідження слід взяти не пізніше як до 5 днів від початку симптомів, найліпше перед нормалізацією температури. Матеріал треба брати з носа і глотки: 1) рідину після промивання носа і носоглотки; 2) аспірат виділень із носа і носоглотки; 3) мазок з носа і глотки (найпростіший спосіб, але менш адекватний, ніж аспірація чи полоскання). При ураженні нижніх дихальних шляхів — дослідження аспірату з трахеї та бронхів.

Матеріал слід зберігати (за потреби не більш як 4 дні) і транспортувати у вертикальній позиції при температурі +4°C та доставляти до лабораторії якнайшвидше, найліпше протягом 24 годин. Матеріал не можна заморожувати.

Література

  1. CDC 2009: Interim guidance on specimen collection and processing for patients with suspected swine influenza A (H1N1) virus infection (http://www.cdc.gov/h1n1flu/specimencollection; 23.11.2009).
  2. Zalecenia dotyczace pobierania materialow klinicznych przeznaczonych do badan diagnostycznych w Laboratorium Samodzielnej Pracowni — Krajowego Osrodka ds. Grypy NIZP-PZH (http://www.pzh.gov.pl; 23.11.2009).

Запитання 27. Чи слід обміркувати профілактичний прийом противірусних ліків, коли і як їх приймати?

Профілактичний прийом ліків проти вірусу грипу можна обміркувати в обґрунтованих випадках, але нині віддають перевагу ранньому початку противірусного лікування в осіб із групи ризику після появи симптомів грипу. Така позиція обґрунтована ризиком селекції штамів вірусу, стійких до препаратів, і складнощами виявлення контактів, які несуть у собі істотний ризик інфекції, і контактів з мінімальним ризиком, що може спричинити призначення непотрібного лікування. Мало того, ефективність інгібіторів нейрамінідази для профілактики грипу A/H1N1v досі ще не була підтверджена.

Вагітних жінок, батьків дітей віком до 2 років та хронічно хворих осіб, а також осіб з ожирінням слід повідомити, щоб відразу ж зверталися до лікарів, якщо протягом 7 днів після контакту з хворим на грип появиться в них гарячка, біль горла та/або сухий кашель. Такі прояви можуть супроводжувати біль м’язів, голови, відчуття слабості, погане самопочуття. Діти віком до 2 років неспокійні, а замість кашлю в них може бути блювання. Якщо симптоми грипу не проявляться в термін до 7 днів після контакту з хворим, то, імовірно, в цієї особи інфекція не розвинеться.

Фармакологічну профілактику можна обміркувати в осіб з групи ризику важкого перебігу і ускладнень грипу та медичного персоналу протягом 48 годин після близького контакту без засобів індивідуального захисту (маски) з хворим на грип A/H1N1v. У таких випадках інгібітор нейрамінідази застосовують один раз на добу (половина добової дози, рекомендованої для лікування) протягом 10 днів.

Література

  1. CDC: Updated interim recommendations for the use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009-2010 season. http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm (23.11.2009).
  2. WHO: Clinical management of human infection with pandemic influenza (H1N1) 2009: revised guidance (листопад 2009).

Матеріал підготовлено на основі статті

«Cala prawda o grypie 2009/2010 i pandemii» http://www.mp.pl/artykuly/?aid=48454& l=1017&u=23119936

Автор: Яцек Мрукович (Jacek Mrukowicz), головний редактор журналу "Medycynа Praktycznа — Pediatriа" i додатків до цього журналу «Вакцини», директор Польського інституту доказової медицини у Кракові

Опубліковано в журналі «Medycyna Praktyczna, 2009/12»

Скорочений виклад Федора Юрочка


Перейти до змісту На початок Версія для друку