VADEMECUM

Инъекционные кортикостероиды местного действия в современной практике

В 1951 году Голландер впервые ввел гидрокортизон в коленный сустав больного ревматоидным артритом, что привело не только к уменьшению тяжести артрита, но и к улучшению общего состояния больного. С тех пор инъекционные стероиды являются основой лечения многих заболеваний, сопровождающихся острой болью в суставах и мягких тканях. Известно, что 51% ревматологов часто пользуются инъекционными кортикостероидами в клинической практике, а еще 42% — также применяют их, однако реже1.

В настоящее время существует много публикаций, касающихся инъекционных кортикостероидов. Депо-формы отличаются по своим физическим и фармакологическим свойствам, особенно по растворимости и задержке кристаллов в месте инъекции. Понимание особенностей различных форм стероидных препаратов, знание вероятных осложнений очень важны для практического лечения патологии суставов и мягких тканей.

Механизм действия

Механизмы действия, посредством которых депо-кортикостероиды облегчают симптоматику при локальном введении, полностью не изучены. Предполагается, что они могут отличаться от механизмов действия системных кортикостероидов (КС). Основным эффектом депо-КС является мощное подавление местного воспалительного процесса в тканях. Особенно ярко проявляется противоотечное действие КС. Под влиянием КС уменьшается количество лимфоцитов, макрофагов и мастоцитов2, высвобождающих медиаторы воспаления. Следует отметить, что в ряде случаев может наблюдаться легкая начальная провоспалительная реакция непосредственно после инъекции3, особенно после введения некоторых форм КС.

Помимо местных эффектов, внутрисуставное (ВС) введение КС может сопровождаться и дозозависимыми системными эффектами. У больных ревматоидным артритом (РА) засвидетельствовано значительное снижение содержания воспалительных маркеров в крови после внутрисуставного лечения КС.

Кроме того, новые исследования доказывают, что КС способны подавлять синтез провоспалительных простагландинов, которые длительно поддерживают воспалительный процесс в суставе.

Распространенные депо-формы кортикостероидов

На сегодняшний день КС доступны в виде разнообразных форм выпуска: таблетки, мази, растворы для парентерального введения, депо-растворы для инъекций. Из них только депо-формы пригодны для внутрисуставного введения. Депо-формы обеспечивают кумуляцию действующего вещества в месте инъекции на протяжении длительного периода времени, благодаря чему достигается реализация преимущественно местных эффектов. Водорастворимые формы КС, такие как дексаметазон, быстро распространяются за пределы зоны инъекции, проявляя преимущественно системные эффекты, поэтому они малопригодны для указанной цели.

Выбор депо-КС предопределяется различными факторами, включая, в первую очередь, эффективность, безопасность, а также фармакокинетику, биодоступность. К депо-формам КС относятся метилпреднизолона ацетат, триамцинолона ацетонид, триамцинолона гексацетонид, бетаметазона натрия фосфат, бетаметазона ацетат, бетаметазона дипропионат и преднизолона тебутат. Они отличаются по своим свойствам и особенностям применения (табл. 3)

Для введения в полость суставов (внутрисуставные инъекции (ВС) и в область мягких тканей (перисуставные инъекции (ПС) можно применять различные кортикостероиды, отличающиеся растворимостью и силой эффекта (табл. 1). Для выполнения ВС инъекций предпочтительны лекарственные формы с низкой растворимостью, поскольку они медленнее абсорбируются и поэтому оказывают более продолжительный локальный эффект. Нефторированные препараты с хорошей растворимостью реже вызывают атрофию тканей и, как правило, применяются для инъекций в мягкие ткани (суставные сумки и влагалища сухожилий).

Таблица 1. Кортикостероиды, широко применяющиеся для проведения внутрисуставных инъекций

Препарат (в порядке возрастания растворимости)

Концентрация (мг/мл)

Глюкокортикоидный потенциал (гидрокортизоновых эквивалентов на мг)

Триамцинолона гексацетонид

20

5

Триамцинолона ацетонид

40

5

Метилпреднизолона ацетат*

20, 40, 80

5

Дексаметазона ацетат

8

25

Гидрокортизона ацетат*

25, 50

1

Бетаметазона натрия фосфат в комбинации с бетаметазона дипропионатом

2

5

25

Преднизолона натрия фосфат*

20

4

* Нефторированные препараты

Доза КС рассчитывается с учетом размера сустава или структуры мягкой ткани (табл. 2). Кортикостероиды иногда смешиваются с лидокаином, обеспечивающим быстрый обезболивающий эффект, однако в случае с комбинированной формой бетаметазона этого можно не делать, поскольку сам препарат обладает свойствами быстрого анальгетика.

Таблица 2. Дозы кортикостероидов для внутрисуставного введения или инъекций в мягкие ткани

Область введения

Гидрокортизоновых эквивалентов (мг)

Крупные суставы (коленный, тазобедренный, плечевой)

20–40

Суставы средней величины (запястные, локтевой, голеностопный)

10–20

Мелкие суставы (пястно-фаланговый, межфаланговый)

5–10

Мягкие ткани (например, бурсы, влагалища сухожилий)

5–10

Таблица 3. Сравнение кортикостероидов для ВС и ПС введения4

Бетаметазон

Триамцинолон

Метилпреднизолон

Гидрокортизон

Продолжительность действия

Быстрый компонент — через 1–3 часа, пролонгированный — до 4–6 недель

3–4 недели

1,5–2 недели

1–1,5 недели

Местные реакции на микрокристаллы

Не вызывает

Вызывает через 6–12 ч. (предупредить больного!)

Вызывает через 1–3 ч. (предупредить больного!)

Вызывает часто (предупредить больного!)

Местно-дистрофическое действие

Не оказывает

Выраженное

Не оказывает

Не оказывает

Однократное введение

Возможно

Возможно

Возможно

Возможно

Многократное введение

Возможно

Не рекомендуется

Возможно

Возможно

Введение

ВС, ПС

Только ВС

ВС, ПС

ВС, ПС

Необходимость вводить вместе с анестетиком

Нет

Да

Да

Да

Показания

Тяжелые болевые и воспалительные симптомы

Выраженные признаки боли и воспаления

Умеренно выраженные симптомы боли и воспаления

Умеренно и слабо выраженные симптомы боли и воспаления

ВС — внутрисуставное введение, ПС — перисуставное введение.

Фармакокинетика

В целом, фармакокинетика депо-КС изучена не так хорошо, как внутривенных форм КС. Пиковая концентрация в плазме и период полувыведения из сыворотки не являются важными критериями местной эффективности депо-форм КС. От периода полувыведения из сыворотки могут зависеть системные эффекты инъекционных КС, однако влияние данного показателя на местную эффективность при ВС введении менее изучено и, скорее всего, в данном случае вообще не играет роли.

Особая фармакокинетика у бетаметазона. В готовой для применения лекарственной форме5 содержатся две соли — бетаметазона натрия фосфат, быстро растворимая, и бетаметазона дипропионат, медленно растворимая. Действие первого компонента начинается очень быстро — через 1 час после введения, продолжаясь около суток, при этом действие второго компонента развивается медленнее (к концу первых суток), однако продолжается дольше — до 4 недель (и более). Таким образом, быстрое действие первого компонента обусловливает немедленный противоболевой эффект, а пролонгированное действие второго компонента — длительный противовоспалительный эффект. Кроме того, немедленное действие первого компонента обусловлено также и местно-анестезирующим эффектом. Поэтому нет необходимости комбинировать бетаметазон с местным анестетиком в одном шприце, что позволяет уменьшить объемную нагрузку на сустав.

Растворимость

Растворимость является ключевым свойством, поскольку вещества со слабой растворимостью способны поддерживать эффективную концентрацию действующего вещества в суставе на протяжении длительного времени, при этом оказывая меньше системных побочных эффектов, чем молекулы с высокой растворимостью. При сравнении триамцинолона ацетонида и триамцинолона гексацетонида Дерендорф и др.6 обнаружили, что общее количество абсорбированного вещества было подобным в обоих случаях. Однако скорость абсорбции значительно отличалась — триамцинолона гексацетонид абсорбировался намного медленнее, что проявлялось более низкими пиковыми концентрациями препарата в плазме.

Более низкая системная концентрация КС, как правило, считается желательным свойством, поскольку оно является критерием более низкой системной токсичности. Однако более низкая концентрация в плазме может приводить также и к ослаблению противовоспалительного эффекта в организме в целом.

Препараты с низкой растворимостью пригодны для ВС инъекций, однако некоторые из них не подходят для инъекций в мягкие ткани по причине риска местных побочных реакций, особенно атрофии окружающих тканей7.

Структура кристалла

В одном из исследований различные КС вводились подкожно через 24 часа после экспериментального моделирования воспаления. При этом установлено, что бетаметазон обеспечивал быстрое подавление воспалительного процесса, вызванного ведением кристаллов мононатрия урата. Действие триамцинолона ацетонида и преднизолона тебутата развивалось значительно медленнее, при этом также наблюдались атрофия и некроз тканей. Все три КС приводили к уменьшению количества кристаллов мононатрия урата в синовиальном пространстве и тормозили их отложение в тканях (как при подагре)8.

У человека кристаллы депо-КС могут сохраняться в синовиальной жидкости до 1 месяца после ВС введения9. Однако при микроскопии, как правило, сложно отличить кристаллы КС от кристаллов солей, отложение которых происходит при воспалительных артритах (например, мононатрия урат, кальция пирофосфат дигидрат, гидроксиапатит)10.

Продолжительность действия

Известно, что продолжительность действия различных КС варьирует, как и продолжительность действия одного и того же КС. Несмотря на доказательства того, что чем ниже растворимость препарата, тем дольше сохраняется его клинический эффект, это не всегда соответствует действительности на практике. В одном из клинических исследований продолжительность клинического эффекта триамцинолона гексацетонида (препарата с достаточно слабой растворимостью) при введении в коленный сустав, пораженный артритом, оказалась короче, чем у метилпреднизолона ацетата, растворимость которого выше11. Данная находка также поддерживается результатами метаанализа12, а это свидетельствует о том, что понимание механизма действия данных препаратов на сегодняшний день не достаточно глубокое.

Химическая структура и ее значение

Добавление фтор-группы к основной молекуле КС повышает абсорбцию и активность, однако также может стать причиной возрастания риска побочных эффектов13. У пациентов, уже испытавших побочные эффекты фторированных КС, могут отсутствовать какие-либо нежелательные реакции при лечении нефторированными КС.

Химическая несовместимость инъекционных КС с другими препаратами может привести к флокуляции (образование осадка, помутнение). Инъекционные КС часто комбинируются с местными анестетиками, поскольку это обеспечивает немедленное облегчение боли, связанной с воспалением, и боли, связанной с инъекцией14. В некоторых случаях комбинация КС и анестетика доступна в готовой форме от производителя. Если смешивание компонентов планируется непосредственно перед инъекцией, следует внимательно проверять прозрачность.

Внутрисуставные инъекции

Показания. ВС введение кортикостероидов оказывает лечебный эффект у большинства больных с воспалительными поражениями суставов, а также при наличии поражения прилежащих мягких тканей (например, бурсит, тендовагинит, периартрит, эпикондилит и ганглионит). В большинстве случаев облегчение наступает через несколько часов после введения, хотя продолжительность эффекта колеблется в широких пределах.

У больных с полиартритами ВС инъекции являются одним из компонентов комплексной терапии. В случае острых артропатий с отложением кристаллов, таких как подагра или болезнь отложения кальция пирофосфата, ВС инъекции кортикостероидов приносят значительное облегчение.

Наиболее распространенным и хорошо изученным показанием к применению инъекционных КС являются заболевания суставов. Рекомендации Американского коллегиума ревматологов поддерживают важность такого лечения при острой боли в коленном суставе, пораженном остеоартритом15, а также в случае суставной патологии при РА16. К другим заболеваниям суставов, при которых можно назначать инъекции КС, относятся ювенильный РА, болезни отложения солей (например, подагра или псевдоподагра), системная красная волчанка, заболевания соединительной ткани, острый травматический артрит, псориатический артрит, анкилозирующий сподиллит, артрит, связанный с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Основной целью лечения является облегчение боли и явлений синовиита в пораженных суставах. Дополнительными благоприятными последствиями облегчения синовиита является возможность движения в суставе и увеличение силы мышц.

ВС инъекции также используются с целью купирования боли и сокращения периода реабилитации после артроскопических вмешательств на коленном суставе17. После диагностической артроскопии коленного сустава добавление метилпреднизолона к инъекции бупивакаина и морфина (по сравнению с инъекцией только бупивакаина и морфина) сопровождалось более выраженным уменьшением боли при подъеме ноги вверх, сгибании, ходьбе по ровной поверхности и по ступенькам18. Добавление бетаметазона после артроскопической хирургии коленного сустава также сопровождалось выраженным облегчением боли и полным отсутствием необходимости в анальгетиках после вмешательства (0%), в отличие от контрольной группы (53%)19.

Противопоказания. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов противопоказаны при подозрении на инфекцию сустава и в случае суставного поражения неясного генеза. Остальные противопоказания перечислены в табл. 4. Во время введения препарата в сустав или околосуставное пространство не должно ощущаться сопротивление; никогда нельзя продолжать введение при наличии выраженного сопротивления.

Таблица 4. Противопоказания к проведению внутрисуставных и перисуставных инъекций20

Группа

Противопоказания

Абсолютные

Инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе или околосуставных тканях, системные инфекции

Асептический некроз эпифизов костей, формирующих сустав, выраженный околосуставной остеопороз, чрезсуставной перелом кости

Выраженная костная деструкция и суставная деформация (резкое сужение суставной щели, анкилоз), нестабильность сустава вследствие артрита

Отсутствие признаков воспаления сустава — “сухой сустав”, невоспалительное происхождение боли (например, остеоартроз без синовиита)

Патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянтов)

Относительные

Общее тяжелое состояние пациента

Неэффективность (или краткосрочность) действия двух предыдущих инъекций

Важно не производить инъекцию непосредственно в ткани сухожилий, связок или в участках их прикрепления к костям, поскольку это связано с риском разрыва данных структур. Особенно это касается препаратов, содержащих триамцинолон, поэтому они противопоказаны для перисуставного введения.

Частота инъекций. На протяжении года одному больному нельзя выполнять более трех-четырех инъекций в один и тот же сустав.

Однократная процедура подразумевает, как правило, введение препарата в 1 крупный, или 2 средних, или 3–5 мелких суставов. Кратность определяется индивидуально: после оценки результатов каждой предшествующей процедуры и показаний для ее повторения. В случае недостаточного (кратковременного) эффекта после первой инъекции ее можно повторить через 4–5 дней. При неэффективности последней следует отказаться от дальнейшей местной терапии КС21.

Промежуток времени между инъекциями препаратов длительного действия в один сустав должен быть не короче 1–2 месяцев, препаратов средней продолжительности действия — 2–3 недель, препаратов короткого действия — 5–7 дней. При несоблюдении указанных промежутков возрастает риск нежелательных системных эффектов КС и развития дистрофических процессов в суставном хряще и кости (вплоть до асептического некроза), особенно это касается препаратов триамцинолона. В случаях выраженного обострения полиартрита возможно проведение серии из 2–3 ВС инъекций на протяжении 2–3 недель (по 1 процедуре в неделю) в разные суставы22.

Клинические исследования

Доступны результаты нескольких длительных исследований по оценке продолжительности обезболивающего эффекта после ВС инъекций КС. Он может сохраняться от 1 недели с небольшим облегчением по сравнению с плацебо до заметного обезболивающего эффекта, продолжающегося около 13 недель23. В двух современных метаанализах предпринимались попытки согласования приведенных данных относительно остеоартрита коленного сустава24.

Метаанализ25 объединил 10 плацебо-контролированных рандомизированных исследований, опубликованных с 1953 г. по 2003 г. В шести исследованиях, в которых оценивалось улучшение симптоматики на 2 неделе, сообщалось о более выраженном облегчении у пациентов, получавших ВС КС, по сравнению с группой плацебо. В двух методологически сходных исследованиях, в которых оценивалось облегчение на 16–24 неделе, также было засвидетельствовано выраженное облегчение симптоматики у пациентов из группы ВС КС, однако для достижения стойкого эффекта могли потребоваться высокие дозы (эквивалентные 50 мг преднизолона)26.

В другом метаанализе27 оценивалось пять рандомизированных, плацебо-контролированных исследований, опубликованных в 1980–1999 гг., в которых болевой синдром оценивался по шкале VAS (visual analog scale, визуальная аналоговая шкала). Данные исследования также были включены в уже упомянутый метаанализ28. Совокупные данные свидетельствуют, что пациенты, лечившиеся ВС, быстрее достигали существенного облегчения боли на 1, 3 и 4 неделях, чем пациенты группы плацебо. Облегчение боли в значительной степени зависело от препарата. Ни в одном из трех исследований с применением триамцинолона гексацетонида не отмечалось влияния на боль дольше 1 недели29.

Современное сравнительное исследование метилпреднизолона ацетата с триамцинолона гексацетонидом подтвердило пролонгированный эффект метилпреднизолона ацетата у пациентов с коленным остеоартритом30. У 57 рандомизированных пациентов оба препарата обеспечивали выраженное облегчение боли, согласно оценке по шкале VAS. Применение ни одного из указанных КС не сопровождалось сокращением времени подъема по ступенькам31.

Также имеются данные32, что повторные ВС инъекции КС в коленный сустав являлись безопасными и эффективными на протяжении около 2-х лет. В двойном слепом исследовании 66 пациентов были рандомизированы на лечение КС или физраствором, больные обследовались ежеквартально на протяжении 2 лет. Оценка первичного конечного показателя (степень сужения суставной щели) не засвидетельствовала выраженной разности между группами лечения на 1 и 2 году. Среди пациентов, получавших ВС КС, засвидетельствовано значительное расширение диапазона движений по сравнению с плацебо. Анализ выраженности ночной боли в колене и степени скованности движений в суставе засвидетельствовал значимую разницу в пользу КС на протяжении 2 лет лечения. Авторы данного исследования подтверждают безопасность инъекций КС на протяжении длительного времени и его способность облегчать клиническую симптоматику на протяжении 2-х лет33.

Меньше данных удалось получить относительно эффективности ВС инъекций КС при РА. Тем не менее, результаты некоторых исследований наводят на мысль, что обезболивающий эффект может сохраняться дольше, чем при остеоартрите. В ретроспективном анализе удлинение периода клинической ремиссии после инъекций КС наблюдалось в 75% случаев на протяжении 7-летнего периода наблюдения. Однако следует учесть, что пациенты также получали системную терапию противоревматоидными препаратами34.

Несмотря на литературные данные, свидетельствующие о том, что большинство пациентов реагирует на терапию КС, весьма разрозненными являются данные, касающиеся продолжительности обезболивающего эффекта после инъекции. Пациенты могут по-разному реагировать на лечение, а различные препараты обеспечивают эффекты различной продолжительности.

Практические советы

Одним из факторов, способных повлиять на эффективность ВС инъекций, является расположение иглы. Радиографическое исследование различных суставов засвидетельствовало, что только 56 (52%) из 108 инъекций являлись строго внутрисуставными, другие были либо перисуставными, либо же их локализацию не удавалось определить35. Прицельное введение в сустав обеспечивает лучший результат. Уменьшение степени воспаления в суставе наблюдалось у 59% пациентов, которым КС вводились строго внутрь сустава, и только у 37% пациентов, у которых инъекции оказались перисуставными36. В более современном исследовании, в котором изучались только ВС инъекции в коленный сустав, прослеживалась более высокая точность (75%), а введение иглы через латеральный срединно-надколенниковый доступ обеспечивало максимальную частоту точного попадания (93%)37.

Рекомендуемая частота ВС инъекций не должна превышать 1 раз в 3 месяца в один сустав38. Однако приведенные рекомендации носят скорее эмпирический характер, так как они не подтверждены данными доказательной медицины и, по-видимому, связаны с обеспокоенностью по поводу риска артропатии.

Исследования свидетельствуют, что ВС инъекции должны сопровождаться аспирацией синовиальной жидкости. Успешная аспирация синовиальной жидкости при инъекции КС сопровождается положительным ответом на лечение39 и снижением частоты рецидивов на протяжении 6 месяцев после инъекции40. Данный феномен можно объяснить тем, что ослабление симптоматики является следствием уменьшения объема выпота и/или уменьшением растворимости введенного препарата. Успешная аспирация также подтверждает тот факт, что инъекция является четко внутрисуставной.

Сочетание ВС КС с промыванием сустава может обеспечить кратковременное улучшение умеренной степени. По сравнению с пациентами, которым проводилось только промывание, намного больше пациентов, получавших ВС КС наряду с промываниями, достигло облегчения на 4 неделе (33% в противовес 58%, соответственно)41. Однако не прослеживалось каких-либо отличий в других временных точках (2, 8, 12, 24 недели)42.

Несмотря на то, что в одном из контролированных исследований было засвидетельствовано, что покой сустава после инъекции помогает43, в другом исследовании44 подобное наблюдение не подтвердилось. Разность объясняется различным временем оценки эффекта. В первом исследовании оценивались эффекты до 24 недель, во втором — непосредственно после инъекции, через 48 часов и через 10 месяцев. Однако клинический опыт свидетельствует в пользу рекомендации относительно покоя сустава после ВС инъекции45.

Перисуставные инъекции

Применение

Инъекции КС также полезны для лечения различных внесуставных заболеваний (например, тендинит, бурсит, разболтанность суставов, теносиновиит), острых спортивных травм и нервно-компрессионных синдромов (см. табл. 5). В отличие от введения в сустав, перисуставные (ПС) инъекции достигают околосуставной области (периартикулярно), вблизи сухожилия (например, при латеральном эпикондилите) или над сухожилиями. В таблице 6 перечислены наиболее частые показания для инъекций КС в ортопедии46.

Таблица 5. Заболевания мягких тканей, при которых используются инъекции КС
Локализация Заболевание

Плечо

Тендинит бицепса

Субакромиальний бурсит

Тендинит подостной мышцы

Периартрит (адгезивный капсулит, “замороженное плечо”)

Локоть

Латеральный эпикондилит (“локоть теннисиста”)

Медиальный эпикондилит (“локоть игрока в гольф”)

Локтевой бурсит

Синдром локтевого канала

Запястье и кисть

Ганглионит

Болезнь де Кервена (стенозирующий теносиновиит сухожилия короткого абдуктора большого пальца и длинного абдуктора большого пальца)

Защелкивающийся палец (стенозирующий тендовагинит пальцев)

Синдром запястного канала

Тазобедренный сустав

Вертельный бурсит

Бурсит в области m. ileopsoas

Коленный сустав

Бурсит в области “гусиной лапки”

Препателлярный бурсит

Таз

Седалищный бурсит

Подвздошно-поясничный бурсит

Maralgia paraestetica

Спина, туловище

“Триггерные” болевые точки при фибромиалгии

Узелки Стокмана (грыжевые пресакральные жировые подушки)

Узелки Копемана (фиброзные узелки)

Стопа

Ахиллотендинит

Ахиллобурсит

Пяточный бурсит

Неврома Мортона

Синдром предплюсневого канала

Таблица 6. Наиболее распространенные показания для перисуставных инъекций кортикостероидов в ортопедии
Заболевание Процент специалистов-ортопедов, назначающих данный метод лечения

Локтевой эпикондилит

93

Плечевой бурсит

91

Вертельный бурсит

91

Теносиновиит де Кервена

87

Тендинит двуглавой мышцы плеча

81

Бурсит “гусиной лапки”

78

Подошвенный фасциит

73

Синдром запястного канала

56

Пальцевой теносиновиит

52

Синдром предплюсневого канала

37

Тендинит ахиллова сухожилия

33

Боли в спине (инъекции в эпидуральное пространство)

24

Эффективность инъекций КС в перисуставную область до конца не изучена. В некоторых случаях внутримышечные инъекции КС с хорошей растворимостью облегчают тяжесть воспалительного процесса путем системной абсорбции и обеспечиват облегчение на несколько недель47. Однако выраженный воспалительный процесс не всегда наблюдается при тендинопатиях. КС могут воздействовать также и при помощи других механизмов, обеспечивая облегчение симптоматики при невоспалительных состояниях.

Клинические исследования

Было проведено несколько контролированных клинических исследований, касающихся перисуставных инъекций КС48. В системном обзоре49 13 рандомизированных контролированных исследований проводился анализ эффективности инъекций КС у пациентов с латеральным эпикондилитом. Результаты свидетельствуют, что инъекции КС обеспечивают лучший результат на короткий период наблюдения (до 6 недель) с точки зрения облегчения боли и общего улучшения по сравнению с инъекциями местных анестетиков или другим консервативным лечением.

В пользу применения КС для лечения стенозирующего тендовагинита пальцев (“палец, взводящий курок”) свидетельствуют два контролированных исследования50. По результатам обоих из них одна инъекция местного анестетика в сочетании с бетаметазоном51 позволяла успешно купировать стенозирующий тендовагинит пальцев приблизительно у 60% пациентов, а введение только местного анестетика сопровождалось улучшением всего у 20%. В ретроспективном исследовании 235 пациентов, которые суммарно предстваляли 338 случаев первичного стенозирующего тендовагинита пальцев, дополнительно подтверждена эффективность инъекционных КС при указанной патологии52. В данном исследовании в 49% случаев удалось достичь купирования или облегчения симптомов после одной инъекции, еще в 23% наблюдалось облегчение после двух инъекций.

Инъекции КС также могут быть эффективными для лечения теносиновиита де Кервена53. В проспективном исследовании 90% пациентов получили эффект от указанного лечения54.

При синдроме запястного канала инъекции КС также обеспечивают очевидный эффект. В кохрейновском обзоре 5 рандомизированных исследований авторы55 установили преимущества инъекционных КС над плацебо в облегчении симптомов на период до 1 месяца. Инъекции КС также обеспечивали более выраженное клиническое улучшение, нежели пероральный прием КС, продолжительностью до 3-х месяцев после лечения.

В одном из рандомизированных исследований 30 пациентов получали плацебо внутрь на протяжении 10 дней в сочетании с одной инъекцией КС в область запястного канала. Другие 30 пациентов получали преднизолон перорально каждый день на протяжении 10 дней в сочетании с одной инъекцией физраствора56. В отличие от группы перорального преднизолона, у пациентов, получавших инъекции КС, наблюдалось существенное облегчение симптоматики на 8 и 12 неделе.

В другом рандомизированном исследовании у пациентов с синдромом запястного канала сравнивалась эффективность инъекций КС плюс лидокаин с введением только лидокаина57. На 1-м месяце 77% пациентов группы КС + лидокаин (23/30) не требовалось дальнейшего лечения, в противовес 20% пациентов из группы лидокаина (6/30). Несмотря на то, что у некоторых пациентов со временем начала появляться симптоматика, через 12 месяцев 50% пациентов группы КС + лидокаин (15/30) не нуждалось в дальнейшем лечении, в противовес 7% пациентов группы лидокаина (2/30).

Частота долгосрочной эффективности в другом проспективном исследовании была следующей — у 10% больных отсутствовали симптомы через год после введения трех инъекций бетаметазона в запястный канал с наложением шины на запястье на протяжении 9 недель. Более выраженная реакция на инъекции КС наблюдалась у пациентов с легкими и умеренными симптомами, нежели у пациентов с тяжелой и более продолжительной симптоматикой.

Выполнен кохрейновский обзор59 инъекций КС при боли в плече. Совокупный анализ свидетельствует, что эффективность субакромиальных инъекций КС значительно превышала эффективность плацебо при лечении тендинита ротатора плеча, однако была сравнима с лечением нестероидными противовоспалительными препаратами. При адгезивном капсулите также доказана польза инъекций КС, однако необходимы долгосрочные исследования60.

Обзор исследований, касающихся лечения бурсита в области “гусиной лапки”, объединил два исследования инъекций КС и засвидетельствовал, что это единственный метод, в отношении которого удалось доказать возможность успешного излечения данной патологии61. В одном из упомянутых проектов инъекции КС обеспечили существенное облегчение боли по сравнению с нестероидным противовоспалительным препаратом напроксеном (выраженное улучшение на фоне КС у 70% и ликвидация боли у 30% пациентов; напроксен — 58% и 5%, соответственно).

Эффективность инъекционных КС при лечении вертельного бурсита оценивалась в рандомизированном исследовании — вводилась одна инъекция бетаметазона вместе с лидокаином62. Более 2/3 (77%) пациентов сообщало об отсутствии боли через 1 неделю после инъекции, а у 61% эффект сохранялся до 26 недели. Подобные результаты свидетельствуют о том, что инъекции КС обеспечивают стойкий эффект при вертлужном бурсите.

Практические рекомендации

Как и при ВС инъекциях, точность попадания иглы может быть ключевым фактором эффективности лечения. В одном из исследований с использованием рентгенконтрастных средств для отслеживания пути иглы во время инъекции КС в плечо только 14 (37%) из 38 процедур было признано точными. Субакромиальные инъекции (в 29% случаев введение было точным) считаются более сложными, чем глено-гумеральные (42%)63. Результаты лечения у пациентов с точным попаданием были лучше, нежели у больных, которым не удалось точно ввести иглу в зону поражения (рис. 1). Значительная разность в результатах лечения между двумя группами отмечалась также в плане купирования таких симптомов, как тугоподвижность сустава, утрата функции сгибания и приведения.

Использование ультразвуковой визуализации позволяет повысить точность инъекций и, таким образом, улучшить результат. В исследовании пациентов с болью в плечевом суставе, в котором “слепые” субакромиальные инъекции КС сравнивались с инъекциями под контролем ультразвуковой визуализации, было засвидетельствовано значительное уменьшение боли и улучшение функции плечевого сустава через 6 недель в группе пациентов, которым выполнялись инъекции под контролем ультразвука65.

Подготовил Федор Юрочко

Окончание в следующем номере журнала

1 Hochberg MC, Perlmutter DL, Hudson JI et al. Preferences in the management of osteoarthritis of the hip and knee: results of a survey of community-based rheumatologists in the United States. Arthritis Care Res 1996; 9: 170-176.

2 Pasquali Roncheti I, Guerra D, Taparelli F et al. Morhpological analysis of knee synovial membrane biopsies from a randomized controlled clinical study comparing the effects of sodium hyaluronate (Hyalgan) and methylprednisolone acetate (Depomedrol) in osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2001; 40: 158-169.

3 Gordon GV, Schumacher HR. Electron microscopy study of depot corticosteroid crystals with clinical studies after intra-articular injection. J Reumatol 1979; 6: 7-14.

4 Хитров Н.А. Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. — CONSILIUM MEDICUM, 2003.— Т. 5.— №2.— С. 109–110.

5 Комбинированная форма бетаметазона натрия фосфата и бетаметазона дипропионата в Украине зарегистрирована компанией “Шеринг-Плау” под названием ДИПРОСПАН.

6 Derendorf H, Mollmann H, Gruner A et al. Pharmakokinetics and pharmakodynamics of glucocorticoid suspemsion after intra-articular administration. Clin Pharmacol Ther 1986; 39: 313-317.

7 Genovese MC. Joint and soft-tissue injection: a useful adjuvant to systemic and local treatment. Postgrad Med 1998; 103;125-134.

8 Ruli M, Clayburne G, Sieck M, Schumacher HR. Intra0articular corticosteroid preparations: different characteristics and their effect during inflammation induced by monosodium urate crystals in the rat subcutaneous air pouch. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1093-1100.

9 Gordon GV, Schumacher HR. Electron microscopic study of depot corticosteroid crystals with clinical studies after intra-articular injection. J Rheumatol 1979; 6: 7-14.

Kahn CB, Hollander JL, Schumacher HR. Corticosteroid crystals in synovial fluid. JAMA 1970; 211: 807-809.

10 Gordon GV, Schumacher HR. Electron microscopic study of depot corticosteroid crystals with clinical studies after intra-articular injection. J Rheumatol 1979; 6: 7-14.

11 Pyne D, Joannou Y, Mootoo R, Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate. Clin Rheumatol 2004; 23: 116-120.

12 Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid steroids for painful knees: systemic review with meta-analysis. Can Fam Physician 2004; 50: 241-248.

13 Nesbitt LT. Minimising complications from systemic glucocorticoid use. Dermatol Clin 1995; 13: 925-939.

14 Schumacher HR Jr. Aspiration and injection therapies for joints. Arthritis Rheum 2003; 49: 413-420.

15 American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000; 43: 1905-1915.

16 American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.

17 Rasmussen S, Lorentzen JS, Larsen AS et al. Combined intra-articular glucocorticoid, bupivacaine and morphine reduces pain and convalescence after diagnostic knee arthroscopy. Acta Orhtop Scand 2002; 73: 175-178.

Wang JJ, Ho ST, Lee SC et al. Intraarticular triamcinolone acetonide for pain control after arthroscopic knee surgery. Anesth Analg 1998; 87: 1113-1116.

18 Rasmussen S, Lorentzen JS, Larsen AS et al. Combined intra-articular glucocorticoid, bupivacaine and morphine reduces pain and convalescence after diagnostic knee arthroscopy. Acta Orhtop Scand 2002; 73: 175-178.

19 Wang JJ, Ho ST, Lee SC et al. Intraarticular triamcinolone acetonide for pain control after arthroscopic knee surgery. Anesth Analg 1998; 87: 1113-1116.

20 Хитров Н.А. Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов.— CONSILIUM MEDICUM, 2003.— Т. 5.— №2.— С. 109–110.

21 Хитров Н.А. Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов.— CONSILIUM MEDICUM, 2003.— Т. 5.— №2.— С. 109–110.

22 Хитров Н.А. Условия и требования к внутрисуставному и периатрикулярному введению глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов.— CONSILIUM MEDICUM, 2003.— Т. 5.— №2.— С. 109–110.

23 Bain LS Balch HW, Wetherly JM, Yeadon A. Intraarticular triamcinilone hexacetonide. Double-blinded comparison with methylprednisolone. Br J Clin Pract 1972; 26: 559-561.

24 Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee. Meta-analysis. BMJ 2004; 328: 869.

Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid steroids for painful knees: systemic review with meta-analysis. Can Fam Physician 2004; 50: 241-248.

25 Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee. Meta-analysis. BMJ 2004; 328: 869.

26 Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee. Meta-analysis. BMJ 2004; 328: 869.

27 Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid steroids for painful knees: systemic review with meta-analysis. Can Fam Physician 2004; 50: 241-248.

28 Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee. Meta-analysis. BMJ 2004; 328: 869.

29 Godwin M, Dawes M. Intra-articular steroid steroids for painful knees: systemic review with meta-analysis. Can Fam Physician 2004; 50: 241-248.

30 Pyne D, Joannou Y, Mootoo R, Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate. Clin Rheumatol 2004; 23: 116-120.

31 Pyne D, Joannou Y, Mootoo R, Bhanji A. Intra-articular steroids in knee osteoarthritis: a comparative study of triamcinolone hexacetonide and methylprednisolone acetate. Clin Rheumatol 2004; 23: 116-120.

32 Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-377.

33 Raynauld JP, Buckland-Wright C, Ward R et al. Safety and efficacy of long-term intraarticular steroid injections in osteoarthritis of the knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2003; 48: 370-377.

34 McCarty DJ, Harman JG, Grassanovich JL, Qian C. Treatment of rheumatoid joint inflammation with intrasynovial ttrriamcinolone hexacetonide. J Rheumatol 1995; 22: 1631-1635.

35 Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993; 307: 1329-1330.

36 Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M et al. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993; 307: 1329-1330.

37 Jackson DW, Evans NA, Thomas BM. Accuracy of needle placement into intra-articular space of the knee. J Bone Joint Surg Am 2002; 84: 1522-1527.

38 American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-346.

39 Gaffney K, Ledigham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response. Ann Rheum Dis 1995; 54: 379-381.

40 Weitoft T, Uddenfeldt P. Importance of synovial fluid aspiration when injecting intra-articular corticosteroids. Ann Rheum Dis; 59: 233-235.

41 Smith MD, Wetherall M, Darby T et al. A randomized placebo-kontrolled trial of arthroscopic lavage versus lavage plus intra-articular corticosteroids in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee, Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1477-1485.

42 Smith MD, Wetherall M, Darby T et al. A randomized placebo-kontrolled trial of arthroscopic lavage versus lavage plus intra-articular corticosteroids in the management of symptomatic osteoarthritis of the knee, Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1477-1485.

43 Chakravarty K, Pharaoh PD, Scott DG. A randomized controlled study of postinjection rest following intra-articular steroid therapy for knee synovitis. Br J Rheumatol 1994; 33: 464-468.

44 Chatman W, Williams G, Moreland I et al. Intraarticular corticosteroid injections: should we rest joints? Arthritis Care Res 1989; 2: 70-74.

45 McCarty DJ, Harman JG, Grassanovich JL, Qian C. Treatment of rheumatoid joint inflammation with intrasynovial ttrriamcinolone hexacetonide. J Rheumatol 1995; 22: 1631-1635.

46 Hill JJ Jr, Trapp RG, Colliver JA. Survey on the use of corticosteroid injections by orthopaedists. Contemp Orthop 1989; 18: 39-45.

47 Genovese MC. Joint and soft-tissue injection: a useful adjuvant to systemic and local treatment. Postgrad Med 1998; 103;125-134.

48 Smidt N, Assendelft WJ, van der Windt DA et al. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002; 96: 23-40.

Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD004016.

49 Smidt N, Assendelft WJ, van der Windt DA et al. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002; 96: 23-40.

50 Lambert MA, Morton RJ, Sloan JP. Controlled study of the use of local steroid injection in the treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg (Br) 1992; 17: 69-70.

Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg (Am) 1995; 20: 628-631.

51 Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg (Am) 1995; 20: 628-631.

52 Newport ML, Lane LB, Stuchin SA. Treatment of trigger finger by steroid injection. J Hand Surg (Am) 1990; 15: 748-750.

53 Anderson BC, Manthey R, Brouns MC, Treatment of De Quervain`s tenosynovitis with corticosteroids: a prospective study of the response to local injection. Arthritis Rheum 1991; 34: 793-798.

Richie CA III, Briner WW Jr. Corticosteroid injection for treatment of De Quervain`s tenosynovitis: a pooled quantitative literature evaluation. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 102-106.

54 Anderson BC, Manthey R, Brouns MC, Treatment of De Quervain`s tenosynovitis with corticosteroids: a prospective study of the response to local injection. Arthritis Rheum 1991; 34: 793-798.

55 Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD001554.

56 Wong SM, Hui AC, Tang A et al. Local vs systemic corticosteroids in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 2001; 56: 1565-1567.

57 Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomized double blind trial. BMJ 1999; 319: 884-886.

58 Graham RG, Hudson DA, Solomons M, Singer M. A prospective study to assess the outcome of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 550-556.

59 Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD04016.

60 Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD04016.

61 Alvarez-Nemegyei J, Canoso JJ. Evidence-based soft tissue rheumatology IV: anserine bursitis. JCR: Journal of Clinical Rheumatology 2004; 10: 205-206.

62 Shbeeb MI, O`Doffy JD, Michet CJ Jr, O`Fallon WM, Matteson EL. Evaluation of glucocorticoid injection for the treatment of trochanteric bursitis. L Rheumatol 1996; 23: 2104-2106.

63 Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997; 56: 59-63.

64 Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP et al. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997; 56: 59-63.

65 Naredo E, Cabero F, Beneyto P et al. A randomized comparative study of short term response to blind injection versus sonographic-guided injecyion to local corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 2004; 31: 308-314.