Диференціальна діагностика пухлиноподібного утвору калитки*
Пухлиноподібні утвори калитки трапляються у будь-якому віці — від першого року життя до старості, їх етіологія поліморфна — від випадкової знахідки, яка не має клінічного значення, до смертельно небезпечного захворювання. На щастя, на підставі ретельно зібраного анамнезу та фізикального обстеження звичайно можна виявити пацієнтів із потенційно серйозними захворюваннями. Враховуючи можливу наявність ургентного та загрозливого для життя стану та стурбованість пацієнтів, викликану побільшенням калитки, завжди необхідно провести ургентне обстеження хворого.
Пухлиноподібні утвори калитки класифікують залежно від їх анатомічного походження. Оскільки за допомогою фізикального обстеження можна легко оцінити анатомію органів калитки, виявлення незмінених органів шляхом огляду та пальпації калитки зазвичай дозволяє провести точну диференціальну діагностику більшості пухлиноподібних утворів (рис. 1). На рис. 2 проілюстровано анатомію органів калитки в нормі, а в таблиці 1 — етіологію пухлиноподібних утворів залежно від їх анатомічного походження.
Анатомічне походження |
Захворювання |
Початок/прогресування |
Біль/болючість при пальпації |
Супутня симптоматика, фактори, які збільшують/зменшують розміри утвору |
---|---|---|---|---|
Шкіра |
Атерома |
Гострий/хронічний, стабільні розміри |
Немає |
— |
Плоскоклітинний рак |
Хронічний, прогресуючий |
Немає |
— |
|
Піхвова оболонка яєчка |
Гідроцелє |
Гострий/хронічний, стабільні розміри |
Немає |
Діафаноскопія позитивна |
Гематоцелє |
Гострий, зумовлений травмою |
Є |
При діафоносокпії світло проходить неповністю |
|
Піхвовий відросток очеревини |
Коса пахвинна кила |
Гострий/хронічний, стабільний або прогресуючий |
Немає; так, якщо настало защемлення |
Може збільшуватися у розмірах при маневрі Вальсальви |
Сполучна водянка |
Хронічний, стабільний |
Немає |
— |
|
Венозне лозоподібне сплетення |
Варикоцелє |
Хронічний, стабільний |
Немає |
Консистенція “мішечка з хробаками” |
Придаток яєчка |
Епідидиміт |
Гострий, прогресуючий |
Є |
Можлива симптоматика інфекції сечовидільного тракту |
Сперматоцєле |
Хронічний, стабільний |
Немає |
— |
|
Яєчко |
Перекрут яєчка |
Гострий, прогресуючий |
Є |
Біль посилюється при піднятті яєчка; патологічна орієнтація яєчка; кремастерний рефлекс звичайно відсутній |
Перекрут гідатиди |
Гострий, стабільний |
Є |
Симптом голубої точки |
|
Орхіт |
Гострий |
Є |
Біль зменшується при підніманні яєчка, може бути системна симптоматика або прояви вірусного захворювання |
|
Рак яєчка |
Хронічний, прогресуючий |
Немає |
— |
ЕТІОЛОГІЯ ПУХЛИНОПОДІБНИХ УТВОРІВ КАЛИТКИ
Шкіра
На шкірі калитки може проявитися будь-яке дерматологічне захворювання. У дорослих найчастіше трапляються атероми (кісти сальних залоз) у вигляді неболючих вузлів шкіри, які повільно збільшуються в розмірах. Іноді ці утвори інфікуються, тоді виникає гіперемія та болючість при пальпації. Атероми пальпуються в дермі, вони вільно рухомі та розташовуються окремо від яєчок та сім’яного канатика.
Плоскоклітинний рак шкіри калитки — переважно професійне захворювання. Хоча в минулому рак часто траплявся в сажотрусів, нині через зменшення контакту з професійними карциногенами (завдяки широкому використанню захисного одягу та відповідного обладнання) він виникає рідко. Проте рак шкіри калитки все ще інколи розвивається у працівників текстильних фабрик та металообробки, а також як ускладнення PUVA-терапії псоріазу (псорален плюс ультрафіолетове опромінення типу А). З віком захворюваність на рак шкіри калитки зростає, досягаючи максимуму у віці 75 років. У типових випадках рак проявляється у формі папули або бляшки, яка підвищується над рівнем шкіри і прогресивно збільшується у розмірах з утворенням виразок.
Піхвова оболонка яєчка та піхвовий відросток очеревини
Під час розвитку плода піхвовий відросток очеревини опускається в калитку й оточує яєчко. Після завершення опускання яєчка піхвова оболонка яєчка відокремлюється від піхвового відростка очеревини. Гідроцелє — це накопичення рідини у піхвовій оболонці яєчка або в необлітерованому піхвовому відростку очеревини. У новонароджених часто виявляють гідроцелє, яке зазвичай зникає протягом першого року життя. Проте гідроцелє можна виявити у будь-якому віці, воно виглядає як неболюче, переважно одностороннє побільшання калитки з гострим або частіше поступовим розвитком. Гідроцелє пальпується як утвір овальної форми, неболючий, з флюктуацією. Через розвиток гідроцелє у піхвовій оболонці пальпація яєчка буває неможливою, тоді як фуніколоцелє, яке виникає в необлітерованому піхвовому відростку очеревини, часто пальпується над яєчком по ходу сім’яного канатика. Під час діафоноскопії (пропускання світла через утвір) воно легко проходить через наповнене рідиною гідроцелє, на відміну від яєчка, тканина якого не пропускає світла або пропускає його в незначній кількості. Гідроцелє може виникати в дорослому віці внаслідок порушення лімфовідтоку через такі захворювання, як філаріаз, і часто трапляється в ендемічних місцевостях.
При незарощенні піхвового відростка очеревини може виникнути сполучна водянка або коса пахвинна кила. Пахвинні кили трапляються в будь-якому віці. Пацієнти скаржаться на наявність пухлиноподібного утвору, який змінюється в розмірах і може значно збільшуватися при кашлі або фізичному навантаженні. Під час пальпації коса пахвинна кила має вигляд пухлиноподібного утвору, який поширюється через сім’яний канатик у пахвинне кільце. Розмір кили часто збільшується при маневрі Вальсальви і може зменшуватися при натисканні на неї, за винятком випадків защемлення. У пацієнтів з гідроцелє, навпаки, над ділянкою пухлиноподібного утвору пальпується нормальний сім’яний канатик і пахвинне кільце. Приблизно у третини хворих, скерованих для оперативного втручання з приводу пропальпованої пахвинної кили, також виявляють пахвинну килу на протилежній стороні, яка не пальпується, тому таким пацієнтам показане ультразвукове обстеження.
Защемлена пахвинна кила зумовлює гострий біль, часто супроводжується симптоматикою зі сторони живота, зокрема болем, нудотою та блюванням. При пальпації така кила звичайно тверда та болюча на дотик, не вправляється. Защемлена пахвинна кила є показанням для проведення ургентної операції.
Гематоцелє звичайно виникає внаслідок травми органів калитки (включаючи ятрогенну травму під час аспірації гідроцелє), хоча можливі ідіопатичні випадки. Пацієнти зазвичай надходять після травми з болем та гострою появою пухлиподібного утвору калитки, схожого на гідроцелє, хоча при діафоноскопії проходження світла дещо утруднене. Гематоцелє може нагадувати перекрут яєчка та епідидиміт.
Яєчка
Пухлини яєчка — найчастіше онкологічне захворювання в чоловіків віком 25–35 років. Гістологічно пухлини класифікують на семіноми, хоріокарциноми, тератоми, ембріональні пухлини та пухлини змішаної будови. Більшість пухлин яєчка в дорослих, які пальпуються, злоякісні, хоча 80% утворів яєчка, які не пальпуються, доброякісні (Carmignani L. et al., 2003). У дітей 20–40% пухлин яєчка, які пальпуються, є доброякісними (Ross J. H. et al., 2002; Shukla A. R. et al., 2004). Під час обстеження яєчко побільшене, неболюче на дотик, щільне, діафоноскопія негативна. При семіномах поверхня яєчка гладка, орган однакової консистенції, тоді як при тератомах ці показники в різних ділянках яєчка можуть відрізнятися. Якщо підозрюється пухлина яєчка, хворого слід негайно скерувати до уролога.
Перекрут яєчка найчастіше трапляється у хлопчиків та чоловіків віком 10–25 років. У більшості випадків перекрут виникає під час сну, у менш як 10% випадків — при травмі калитки (Kadish H. A. et al., 1998). Хворі звичайно скаржаться на раптовий розвиток болючого набряку яєчка, біль іррадіює в пахвинну та гіпогастральну ділянку, може супроводжуватися нудотою та блюванням. Яєчко набрякле та болюче при пальпації і часто розташоване в калитці вище через скорочення довжини сім’яного канатика при його перекруті. Розташування придатка яєчка залежить від того, на скільки градусів перекрутилося яєчко, при перекруті на 360° придаток буде в нормальній позиції ззаду яєчка. Кремастерний рефлекс звичайно відсутній, підняття яєчка посилює біль. Підозра на перекрут яєчка є показанням для ургентної операції; якщо операцію виконано протягом 6 годин після виникнення симптоматики, шанси на врятування яєчка сягають 90%, але зменшуються до 50% при виконанні операції через 12 годин і дорівнюють лише 10% через 24 години (Kadish H. A. et al., 1998; Ringdahl E. et al., 2006; Prater J. M. et al., 1991; Granados E. A. et al., 1998).
Симптоматика перекруту гідатиди нагадує перекрут яєчка. Під час фізикального обстеження відразу під шкірою біля верхнього полюса яєчка пальпується твердий, болючий на дотик вузол, часто з голубим відтінком (симптом голубої точки).
Орхіт виникає тоді, коли мікроорганізми поширюються вверх по сім’явиносній протоці із сечових шляхів або при системних інфекціях; серед потенційних патогенів слід назвати хламідії, сальмонели, збудників бруцельозу, туберкульозу, епідемічного паротиту. Крім болючих набряклих яєчок, у пацієнтів можна виявити гарячку та іншу системну симптоматику. На відміну від перекруту яєчка, при орхіті його піднімання зменшує біль.
Придаток яєчка
Епідидиміт — запалення придатка яєчка — звичайно зумовлений хворобами, які передаються статевим шляхом, зокрема гонореєю та хламідіями. Біль та набряк у типових випадках розвиваються підгостро, іноді супроводжуються симптоматикою з боку сечовидільних шляхів, під час обстеження придаток дифузно потовщений, болючий при пальпації, чітко відмежований від яєчка.
Сперматоцелє — це ретенційна кіста придатка яєчка. Пацієнт звичайно виявляє м’який вузол біля головки придатка яєчка. Під час обстеження утвір пальпується вище та за межами яєчка, чітко від нього відмежований, у типових випадках діафоноскопія негативна.
Венозне лозоподібне сплетення
Варикоцелє — це розширення вен лозоподібного сплетення вздовж сім’яного канатика. Це захворювання частіше трапляється у високих худих чоловіків, переважно зліва. Пацієнти бувають безсимптомними або скаржаться на тупий, ниючий біль на стороні ураження. Під час пальпації вздовж сім’яного канатика класично виявляють “мішечок хробаків”. Цей утвір зникає у положенні лежачи і виникає знову, коли хворий стоїть. Оскільки в деяких чоловіків сперматоцелє може спричинювати погіршення якості сперми, це захворювання слід враховувати під час диференціальної діагностики непліддя.
ДІАГНОСТИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Анамнез та фізикальне обстеження
Враховуючи можливість захворювання, яке потребує ургентного втручання (наприклад перекрут яєчка) або становить потенційну небезпеку для життя (наприклад рак яєчка), будь-якого пацієнта з появою пухлиноподібного утвору або зміною його розміру слід скерувати в лікарню для негайного огляду урологом. Під час збору анамнезу треба звернути увагу на час появи утвору, його прогресування з часом, наявність травми, факторів, під впливом яких він збільшується або зменшується, болю, системної симптоматики або симптоматики з боку сечостатевої системи (таблиця 1). Під час фізикального обстеження слід звернути увагу на локалізацію пухлиноподібного утвору стосовно нормальних анатомічних структур калитки, провести діафоноскопію. Пацієнтів з підозрою на перекрут яєчка повинен негайно оглянути уролог, оскільки при підтвердженні діагнозу для врятування яєчка показана ургентна операція.
Допплерографія
Кольорова допплерографія стала стандартним методом обстеження хворих з гострою появою пухлиноподібного утвору калитки. За допомогою УЗД можна легко підтвердити діагноз гідроцелє, сперматоцелє та варикоцелє. При побільшанні яєчка на УЗД у разі наявності перекруту та орхіту виявляють нормальну, а у випадку раку — гетерогенну паренхіму (рис. 3). У таких пацієнтів кольорова допплерографія допомагає встановити точний діагноз: при перекруті яєчка кровотік буде знижений, при раку — нормальний або підвищений, а при орхіті — підвищений. Чутливість кольорової допплерографії для діагностики перекруту яєчка становить 86–88%, а специфічність — 90–100% (Akin E. A. et al., 2004; Schalamon J. et al., 2006; Karmazyn B. et al., 2005). При підозрі на перекрут яєчка необхідна ургентна консультація уролога ще до проведення УЗД, оскільки швидкість проведення операції має критичне значення для врятування яєчка.
Інші візуалізаційні методи обстеження
Якщо результати УЗД неоднозначні, можна виконати КТ та МРТ, ці ж методи дослідження застосовують для встановлення стадії пухлини.
Література:
- Tiemstra J. D., Kapoor S. Evaluation of Scrotal Masses. Am Fam Physician 2008;78(10):1165-1170.
- Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician. 2006;74(10): 1739-1743.
- Galejs LE. Diagnosis and treatment of the acute scrotum. Am Fam Physician. 1999;59(4):817-824.
- Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD, Wacksman J, Sheldon CA. Evaluation of acute scrotum in the emergency department. J Pediatr Surg. 1995;30(2):277-281.
* Див. також статтю “Гострий біль у мошонці: тактика обстеження”. — Медицина світу. — 2002. Т. ХІІ.— Ч. 1. — С. 13–21.