КОНСУЛЬТАНТ

КЛАСТЕРНИЙ БІЛЬ ГОЛОВИ:
КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

Скорочений виклад

Arne May
Lancet 2005; 366: 843-855

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

“Уявіть, що ваше око вичавлюють із очниці, а повіка починає спухати. Ви намагається прижмуритися, а воно сльозиться, так ніби з нього сочиться кров. Гострий ніж встромляється у голову, спричиняючи виснажливий і жахливий біль. Ваш єдиний порятунок — ходити з кімнати в кімнату, плакати, битися об підлогу доти, доки він з вас буквально не “витече”. Очікування наступного приступу дуже неприємне, здається, ніби починаєш божеволіти. Ти вже дуже виснажений, аж ось він охоплює тебе знову”.

Так описав кластерний біль голови (КБГ) один амбулаторний пацієнт. Цей стан належить до найважчих больових синдромів — хворі жінки кажуть, що такий біль сильніший, ніж пологовий, — а проте він і досі неадекватно діагностований та лікований у загальномедичній практиці. Результати останнього дослідження якості життя 56 пацієнтів дають підставу думати, що КБГ суттєво впливає на їхні функціональні можливості навіть при адекватному лікуванні. Зазвичай больові приступи виникають до 8 разів на день, вони відносно короткотривалі і характеризуються наявністю чітко однобічного болю голови, що супроводжується вегетативними симптомами. Перехід болю з однієї половини голови на іншу трапляється лише у 15% випадків. На відміну від мігрені, хворі з цим станом неспокійні і намагаються ходити або хитатися вперед-назад, сидячи. Деякі пацієнти сильно тиснуть на зону болю (око, скроня), багато з них ідуть на свіже повітря і під час приступу стають агресивними.

Однобічні вегетативні симптоми, наприклад птоз, міоз, сльозотеча, ін’єкція кон’юнктиви, ринорея і застій у носі, можуть виникати лише під час больового приступу на стороні болю, що вказує на парасимпатичну гіперактивність і дисфункцію симпатичної іннервації (рис. 1). У певних хворих ознаки симпатичного паралічу (міоз і птоз) персистують незалежно від фази, лише посилюючись під час приступу. Пітніння і гіперемія шкіри також посилюються на боці болю, особливо в зонах симпатичного дефекту іннервації. Приблизно у 3% уражених осіб автономні симптоми відсутні, а в дуже рідкісних випадках симпатична недостатність персистує у зоні, ураженій при останньому пароксизмі в пацієнтів із мігруючим типом болю.

img 1

Іншим клінічним проявом КБГ є циркадна ритмічність загострень болю, котрі відносно короткотривалі (15–180 хв.). При епізодичній формі біль голови виникає щоденно протягом кількох тижнів, а потім настає період ремісії. У середньому “кластер” триває 6–12 тижнів, а ремісія між ними сягає до 12 місяців. При хронічній формі пароксизм може бути без ремісій. Якщо остання не реагує на фармакотерапію, то слід брати до уваги можливість хірургічного лікування.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Порівняно з мігренню КБГ не є настільки частий. Його поширеність — менше 1%, більшість пацієнтів — чоловіки. Найпоширенішою залишається епізодична форма (80–90% хворих), вона характеризується періодами цефальгій (кластерами) і ремісіями. Під час кластеру, тривалість котрого коливається в діапазоні від 7 днів до 1 року, пацієнт може мати від 1 до 8 пароксизмів на день. При ремісії симптоми зазвичай відсутні. Хронічна форма КБГ не має ремісій, такий діагноз ставлять, коли їх відсутність триває понад 1 рік, а якщо вони і є, то тривають менше 30 днів. Вона може бути первинною або еволюціонувати з епізодичної форми.

Одне з найчастіших запитань, яке ставлять пацієнти неврологам, таке: чи зменшується КБГ, подібно до мігрені, з віком? Масштабних катамнестичних досліджень КБГ проведено не було, але найостанніші дані, доступні з великих епідеміологічних аналізів, свідчать, що, беручи до уваги природну еволюцію патологічного стану, його симптоми з віком згасають.

В анамнезі у таких хворих наявна висока частота струсу головного мозку, хоча щодо цього важко провести причинно-наслідковий зв’язок. Цікаво, що 85% пацієнтів із КБГ — хронічні курці. Відмова від куріння не впливає на саме захворювання. Виникає запитання: чи необхідна хронічна інтоксикація нікотином для запуску або ініціації цефальгічного синдрому, ймовірно, беручи до уваги генетичне підгрунтя?

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Патогенез КБГ комплексний і недостатньо зрозумілий. Ймовірно, ліпше трактувати цей стан як гіпоталамічний синдром, а не просто як біль голови. Роблячи це, ми беремо до уваги залучення як периферичних, так і центральних структур, оскільки гіпоталамічні прояви (агресивність, розлади сну, тривожність, ендокринні і вегетативні симптоми) часто виникають у таких пацієнтів. Цікаво відзначити, що периферичні зони трійчастого нерва не обов’язково залучаються при хронічних формах захворювання, а отже, воно може прогресувати. Також залишається суперечливим, яке значення має запалення стінок печеристого синуса — процес, котрий блокує венозний відтік і таким чином пошкоджує поперечні симпатичні волокна внутрішньочерепної порції внутрішньої сонної артерії. Без сумніву, гіпоталамус залучається принаймні в механізми первинного КБГ. Останні характеризуються як мінімум гіпоталамічною активацією з вторинним посиленням тригемінально-лицевого рефлексу, ймовірно, через тригемінально-гіпоталамічний шлях (рис. 2). При тривалому хронічному КБГ вегетативні симптоми і біль голови можуть генеруватися суто через центральні механізми, оскільки тут активація тригемінально-лицевого рефлексу вже не потрібна для прояву розгорнутої клінічної картини.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз КБГ тільки клінічний. Міжнародна класифікація болю голови застосовує чіткі діагностичні критерії (табл. 1), котрі є “недвозначними, точними і з мінімальним діапазоном для інтерпретацій”. Наявність у минулому принаймні 14 дескриптивних симптомів при цьому стані свідчить про відсутність розуміння його етіології і важливість операційних чітких діагностичних критеріїв як для практичних, так і дослідницьких цілей. Типовий КБГ неможливо сплутати ні з чим іншим. Разом з тим жодне ізольоване інструментальне дослідження не може означити, гарантувати точність чи віддиференціювати синдроми ідіопатичного болю голови. У таких пацієнтів часто застосовують КТ, МТР, ангіографію та ін. Електрофізіологічні та лабораторні обстеження, включаючи аналіз спинномозкової рідини, допомагають мало. Для встановлення ініціального діагнозу і в разі виявлення патологічних змін при формальному неврологічному обстеженні застостовують КТ і МРТ головного мозку для виключення структурних вад. Згідно з даними літератури, у хворих на симптомний КБГ виявляють об’ємні утвори або вади розвитку серединних структур.

Табл. 1. Міжнародка класифікація кластерного болю голови (критерії) (2004 р.)

(А) Наявність принаймні п’яти приступів болю голови, що відповідають критеріям B–D

(В) Важкі або дуже важкі пароксизми однобічного болю в орбітальній, надочній і/або скроневій ділянках, котрі тривають без лікування 15–180 хвилин. Протягом певного часового періоду (що охоплює не більше половини всієї тривалості хвороби) приступи можуть бути легші, менш часті або короткої чи довшої тривалості

(С) Біль супроводжується принаймні одним із таких гомолатеральних симптомів:

(1) ін’єкція кон’юнктиви чи сльозотеча

(2) застій у носі і/або ринорея

(3) набряк повік

(4) пітливість лоба або всього обличчя

(5) міоз і/або птоз

(6) відчуття неспокою або збудження

(D) Пароксизми трапляються з частотою від 1 разу на 2 дні до 8 разів/день

(Е) Дані анамнезу, фізикального і неврологічного обстеження не дають підстав думати про інше ураження нервової системи або ж останнє виключене з допомогою адекватних обстежень

ЕПІЗОДИЧНИЙ КЛАСТЕРНИЙ БІЛЬ

Наявність принаймні двох “кластерних” періодів тривалістю від 7 днів до 1 року, розділених безбольовим періодом тривалістю понад 1 місяць

ХРОНІЧНИЙ КЛАСТЕРНИЙ БІЛЬ

Приступи виникають протягом більш ніж 1 рік без ремісій або з ремісією тривалістю менше 1 місяця

Ймовірний кластерний біль

Пароксизми відповідають усім критеріям кластерного болю голови, окрім одного

Диференціальна діагностика

Тригемінально-вегетативні цефальгії добре окреслені в останній версії класифікації Міжнародного товариства з вивчення болю голови. Усі ці синдроми мають дві спільні риси: короткотривалі однобічні сильні болі голови, що супроводжуються типовими вегетативними симптомами. Вони відрізняються між собою за тривалістю, частотою і ритмічністю приступів, інтенсивністю болю і автономними проявами та діапазоном терапевтичного вибору (табл. 2). У медичній періодиці є згадки про ауру і навіть “геміплегічний кластер” при КБГ. Трапляються випадки останнього без болю голови, автономних симптомів або із двобічною цефальгією. У одній опублікованій серії клінічних повідомлень про атипові форми названого стану зроблено припущення, що чим більше пацієнтів із КБГ обстежується в неврологів, які спеціалізуються з болю голови, тим більше нових його форм буде виявлено. Разом з тим концепція тригемінально-вегетативних синдромів корисна для клініцистів, які хочуть зрозуміти патофізіологію первинних нейросудинних цефальгій і адекватно застосовувати різні шляхи терапії та профілактики.

Табл. 2. Порівняння кластерного болю голови із спорідненими цефальгічними синдромами

Кластерний біль голови Пароксизмальна гемікранія SUNCT-синдром Hemicrania continua Гіпнічний біль голови
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Стать (чоловіки/жінки) 3 : 1 1 : 3 8 : 1 1 : 1,8 1 : 8,1
Поширеність 0,9% 0,02% Дуже рідкісний Рідкісна Дуже рідкісний
Вік початку (роки) 28–30 20–40 20–50 20–30 40–70
ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЮ
Якість Колючий, пульсуючий Колючий Ріжучий Тиснучий Пульсуючий
Інтенсивність Дуже сильний Сильний Помірно сильний Помірний Помірний
Локалізація Навколо очниці Очниця, скроня Очниця, скроня Скроня, з одного боку Лоб, серединні відділи
Тривалість приступу 15–120 хвилин 2–45 хвилин 5–250 секунд Біль постійна, коливається, приступи нашаровуються один на одний 30–120 хвилин
Вегетативні симптоми ++ ++ + + _
Циркадна ритмічність + _ _ _ +
Алкоголь як тригер ++ + _ _ _
ЛІКУВАННЯ
Терапія вибору при приступі Вдихання 100% кисню з розрахунку 15 л/хв., внутрішньоносове введення лідокаїну, суматриптан Аспірин, напроксен, диклофенак Відсутня Диклофенак Кофеїн
Превентивна терапія вибору Верапаміл, літій, кортикостероїди, топірамат, метисергід Індометацин Ламотриджин Індометацин Верапаміл, літій
Препарати другого ряду (включаючи агенти із одиничних повідомлень) Вальпроєва кислота, ерготамін, мелатонін, пізотифен, індометацин Кортикостероїди, верапаміл, ацетазоламід, селективні інгібітори ЦОГ-2 Габапентин, карбамазепін, вальпроєва кислота, топірамат Піроксикам, напроксен, кофеїн, кортикостероїди Флунаризин, атенолол, індометацин

ЛІКУВАННЯ

Директиви Міжнародного товариства з вивчення болю голови є компромісом між науковою ретельністю і практикою. Оскільки синдром КБГ є відносно рідкісним, то залишається важливим збирати і публікувати великі набори клінічних випадків у сенсі клінічних проявів і їх статевих особливостей, а також можливостей лікування. Цей процес визначальний і в тому аспекті, що нині стає все більше зрозуміло, що хронічний біль голови є елементом широкого спектра первинних цефальгічних синдромів, котрі часто перекриваються з іншими формами тригемінально-вегетативного болю голови.

Лікування КБГ грунтується скоріше на емпіричних даних, а не його патофізіології. Хоча зазвичай цей біль дуже сильний, ефективність плацебо при ньому сягає близько 30% — показник, сумірний із тим, що стосується мігрені. Загалом терапію названого розладу можна розділити на лікування в гострому періоді, спрямоване на переривання індивідуальних приступів, і профілактичну терапію, мета якої — запобігання рецидивам у кластерному періоді. Майже в усіх таких хворих ефективні немедикаментозні підходи.

Лікування в гострому періоді

Вдихання чистого кисню через маску з розрахунку принаймні 7 л/хв. (інколи понад 10 л/хв.) є ефективним для зупинки пароксизму КБГ. Воно повинно тривати протягом 20 хвилин у позиції сидячи. Невідомо про якісь протипоказання для цього методу, він цілком безпечний і не має побічних ефектів. У деяких пацієнтів кисень найкраще діє на піку болю, в інших — лише відтерміновує на кілька хвилин або годин розвиток приступу. В останньому випадку оксигенотерапія має бути обмеженою, оскільки надалі вона може сприяти зростанню частоти екзацербацій. Приблизно 60% усіх пацієнтів із КБГ відгукуються на таке лікування вираженим зниженням болю в інтервалі 20–30 хвилин. Його недоліком є необхідність у постійному доступі, що на практиці не завжди можливо. Хоча про гіпербаричну оксигенацію багато дискутували як про метод лікування, плацебо-контрольоване, подвійно сліпе дослідження недвозначно довело її неефективність у запобіганні приступам КБГ.

У подвійно сліпих, плацебо-контрольованих дослідженнях засвідчено, що агоніст 5-НТ1B/D-рецепторів суматриптан при підшкірному введенні викликав полегшення болю в 75% хворих з цим типом цефальгій в інтервалі до 20 хвилин. Він безпечний, не викликає тахіфілаксії чи рикошетних феноменів у більшості пацієнтів навіть при частому призначенні. Протипоказаннями для нього є серцево- або нейро-судинні розлади і нелікована артеріальна гіпертензія, найпоширенішими побічними ефектами залишаються болі у грудній клітці і парестезії дистальних відділів кінцівок. У відкритому і подвійно сліпому, плацебо-контрольованому дослідженнях носовий спрей суматриптану в дозі 20 мг і золмітриптан у дозі 10 мг перорально також реалізовували свій ефект в інтервалі 30 хвилин. Запобіжне застосування триптанів при КБГ залишається суперечливим. За даними одного плацебо-контрольованого дослідження, 100 мг суматриптану перорально тричі на день не мали жодного позитивного ефекту для профілактики цього розладу. У відкритих же дослідженнях елетриптан (40 мг/день) або наратриптан (2,5–5,0 мг/день) знижували кількість больових пароксизмів.

Пероральний ерготамін застосовували в терапії КБГ понад 50 років, він досить ефективний на самому початку приступу. Його рекомендують призначати у вигляді аерозольного спрею, разом з тим сучасні дослідження такого підходу не дуже свідчать про його користь. Внутрішньоносове введення дигідроерготаміну при названому розладі було не ліпше, ніж плацебо. Згідно з висновками відкритого ретроспективного дослідження, внутрішньовенне введення 1 мг цього препарату протягом 3 днів засвідчило позитивний результат щодо зупинки тяжких больових приступів. Ерготамін також вивчали для короткотермінової профілактики КБГ. Супозиторії з ним потребують довго періоду часу для досягнення доброго ефекту; запропоновано дозу 2 мг увечері для запобігання нічним пароксизмам.

Інтраназальне введення лідокаїну (1 мл 4–10% розчину на стороні болю, при цьому голова має бути відхилена назад на 45° і повернута у бік, де болить, на 30-40°) було досить ефективним принаймні у третині випадків. Вважають, що при цьому препарат блокує зону крилопіднебінної ямки.

Пріоритети лікування в гострому періоді

Унаслідок швидкого розвитку і короткотривалої пікової інтенсивності болю при КБГ препаратом вибору залишається суматриптан підшкірно. Поглинання і фармакологічна дія пероральних медикаментів занадто повільні. Іншим стандартом лікування є оксигенотерапія. Місцеве застосування лідокаїну порівняно менш ефективне і дає нетривалі результати. Разом з тим деякі клініки відстоюють такий метод, оскільки навіть при мінімальному полегшенні болю його легше застосовувати і можна уникнути системних ускладнень, що важливо для пацієнтів, котрі мають до 8 приступів на день.

Превентивна фармакотерапія

Важливість ефективного режиму профілактичного лікування не слід переоцінювати. Оскільки багато хворих відзначають від 1 до 8 пароксизмів на день, то серійні спроби терапії у гострому періоді можуть викликати передозування ліків і навіть явища токсичності. Первинною метою превентивного лікування є пригнічення больових атак протягом очікуваного “кластерного” періоду. Для її досягнення разом із пацієнтом необхідно розробити індивідуальний план терапії. При епізодичному КБГ препарат треба відмінити після закінчення “кластерного” періоду. При хронічному КБГ дозу медикаменту слід поступово зменшувати кожен другий місяць з регулярною оцінкою необхідності продовження фармакотерапії.

Наріжним каменем підтримуючої фармакопрофілактики при названому розладі є верапаміл. Його денна доза 240–320 мг є лікуванням вибору для профілактики епізодичного і хронічного КБГ, хоча на користь цього підходу свідчить дуже мало проведених подвійно сліпих, плацебо-контрольованих досліджень. Результати останніх засвідчили позитивні впливи як верапамілу, так і літію, причому швидкість їх розвитку була більша для першого з цих препаратів. У деяких випадках може бути потрібна денна доза верапамілу аж 720 мг. Унаслідок наявності очевидного зв’язку між загальною добовою дозою медикаменту і терапевтичною реакцією на нього доза має сягати 480–720 мг, перш ніж терапію можна буде вважати за неуспішну. При цьому необхідний регулярний ЕКГ-моніторинг. Побічними ефектами верапамілу є брадикардія, набряки, диспепсія, закрепи і тупий біль голови. Загалом же він добре переноситься, його можна комбінувати з суматриптаном, ерготаміном, кортикостероїдами та іншими агентами превентивної терапії. Щодо його оптимальної дози доказів немає. Її рекомендують нарощувати по 80 мг кожні 3 дні. Розгорнутий ефект медикаменту спостерігають через 2–3 тижні, він не залежить від того, чи застосовують звичайні його форми, чи форми контрольованого вивільнення. Оскільки верапаміл переважно добре переноситься, він також є препаратом вибору при неперервному лікуванні хронічного КБГ. Протягом перших 2 тижнів його призначення хворому також дають стероїди (30–100 мг преднізолону або 8 мг дексаметазону на добу). У двох невеликих дослідженнях свій ефект засвідчив і німодипін.

Для профілактики КБГ літій вивчали в діапазоні добових доз 600–1500 мг у більш ніж 20 відкритих дослідженнях. Відсоток пацієнтів, котрі відзначали полегшення хронічного варіанта цього типу цефальгій, при такому лікуванні сягав 78% (63% при епізодичній формі). Разом з тим при останній плацебо-контрольоване дослідження не підтвердило сприятливих ефектів. У порівняльному, перехресному, подвійно сліпому дослідженні літій і верапаміл засвідчили подібну ефективність, причому тестований антагоніст кальцію викликав швидше полегшення болю й асоціювався із ліпшою переносимістю. Концентрацію літію у плазмі крові слід постійно моніторити й утримувати в діапазоні 0,6–1,2 ммоль/л, також необхідний регулярний контроль функцій печінки, нирок, щитоподібної залози, балансу електролітів. Серйозними побічними ефектами цього середника є тиротоксикоз, тремор і ниркові розлади. Він має вузьке терапевтичне вікно і переважно рекомендується для застосування в разі неефективності або наявності протипоказань для інших ліків.

При епізодичному КБГ рекомендують метисергід, хоча це і не доведено у плацебо-контрольованих, подвійно сліпих дослідженнях. Згідно з результатами відкритих досліджень, відсоток дібраних пацієнтів, що відчули полегшення від цього препарату в дозі 4–16 мг, коливається в діапазоні 20–73%. Зазвичай його призначають спочатку в денній дозі 4–8 мг, а потім підвищують до 12 мг/добу. Цей агент метаболізується до активного метаболіту метилергометрину, його слід з обережністю призначати тим, хто приймає інші похідні ерготаміну або триптани. Побічними ефектами метисергіду є нудота, м’язові корчі, болі в животі і набряки ніг. Унаслідок високої частоти розвитку легеневого і заочеревинного фіброзу при тривалому застосуванні курс лікування препаратом обмежують 3–4 місяцями.

Адекватних рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень щодо використання кортикостероїдів при КБГ не проводили. Усі відкриті їх версії підтвердили клінічну ефективність стероїдів при призначенні у різних режимах (30 мг преднізолону або 8 мг дексаметазону на добу). Ці медикаменти є вибором для початкової профілактики і швидкого пригнічення приступів протягом періоду часу, необхідного для виявлення ефектів тривалодіючих превентивних агентів. Разом з тим деякі пацієнти не мають больових пароксизмів лише на фоні вживання стероїдів, і тому для них потрібне призначення останніх на тривалий час. Як і щодо верапамілу, немає доказів того, який режим гормонотерапії найліпший. На початку рекомендують приймати 60–100 мг преднізолону раз на день протягом принаймні 5 днів, далі добову дозу знижують на 10 мг щодня. Приблизно 70–80% хворих на КБГ відгукуються на глюкокортикоїди. Успішно комбінують їх пероральний і внутрішньовенний шляхи введення.

Рефрактерні пацієнти

У 10–20% хворих названі препарати неефективні або до них розвивається резистентність. Стандартне лікування також обмежують непереносимість і численні протипоказання. Медикаменти, про які йтиметься далі, мають певне значення як ліки третього ряду при КБГ, що грунтується на невеликих, відкритих дослідженнях.

Антисеротонінергічний середник пізотифен (3 мг/добу) засвідчив свій ефект у профілактиці цього розладу в одинично сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні. Разом з тим огляд 7 невеликих досліджень свідчить, що переваги цього препарату досить скромні. Побічні ефекти, зокрема, загальна слабість і збільшення маси тіла, ще більше обмежують його застосування. Вальпроєву кислоту вивчали у 3 відкритих дослідженнях з несталими результатами. Згідно з їх висновками, цей антиконвульсант можна застосовувати як препарат третього ряду в добовій дозі 5–20 мг/кг маси тіла. Аналогічно деякі відкриті дослідження свідчать про ефект топірамату у профілактиці КБГ. Його рекомендована доза становить принаймні 100 мг/добу, стартова — 25 мг, а головними побічними ефектами залишаються когнітивні розлади, парестезії і зниження маси тіла. Протипоказанням для призначення названого протиепілептичного середника є сечокам’яна хвороба.

У літературі опубліковано висновки двох відкритих і одного подвійно сліпого, плацебо-контрольованого дослідження, в яких доведено ефект серійного гомолатерального внутрішньоносового введення капсаїцину у 2/3 пацієнтів з КБГ. Аналогічне застосування циваміду засвідчило помірну ефективність в одному дослідженні.

Згідно з результатами подвійно сліпого, плацебо-контрольованого дослідження, 10 мг мелатоніну перорально непогано зарекомендували себе, проте при рефрактерному КБГ він не дав додаткового полегшення. Є незначні докази невеликого відкритого дослідження на користь баклофену (в дозі 15–30 мг), проте вони відсутні щодо ботулотоксину і трансдермального клонідину для профілактики цього захворювання.

Хоча немає обгрунтованих даних на користь того, що при КБГ комбінована фармакотерапія ліпша, деякі пацієнти ліпше відгукуються на поєднання препаратів, ніж на великі дози одного з них. У клінічній практиці такий підхід часто необхідний, зазвичай застосовують помірні дози верапамілу (240–480 мг) у поєднанні з вищеназваними профілактичними агентами як ад’ювантними середниками. На основі консенсусу, розробленого на 9-му Міжнародному науково-дослідному семінарі з проблем болю голови, рекомендують певні комбінації у хворих, рефрактерних до превентивної монотерапії.

Хірургічне лікування

У разі неефективності всіх можливих режимів фармакотерапії і виключення вторинного КБГ з хворим слід обговорити можливість хірургічного лікування. Його призначення треба розглядати дуже обережно, оскільки нині відсутні довготермінові обсерваційні дані, а воно може індукувати невральгію трійчастого нерва або больову анестезію. Для профілактики цього розладу пропонували різні методи: введення гліцерину або місцевих анестетиків у тригемінальну цистерну гассерового ганглія, радіочастотну ризотомію цього вузла або трійчастого нерва, мікроваскулярну декомпресію і резекцію або блокаду поверхневих гілок великого кам’янистого нерва чи крилопіднебінного вузла. Разом з тим наявні серійні повідомлення про повну неефективність оперативного лікування при КБГ і споріднених синдромах. У деяких випадках певний ефект давала блокада великого потиличного нерва, до неї можна вдатися перед будь-яким іншим хірургічним втручанням. Загалом застосування таких підходів на периферичних структурах трійчастого нерва при епізодичних формах названої цефальгії слід оцінювати дуже ретельно, оскільки однією з ключових ознак цього розладу є здатність до рецидивування. З іншого боку, є вагомі докази того, що при хронічному КБГ навіть повна тригемінальна денервація неефективна. Засвідчено, що глибока стимуляція мозку в зоні задньо-нижнього гіпоталамуса дає доволі непоганий ефект у більшості пацієнтів із резистентними варіантами цього розладу. У 2004 році опубліковано рекомендації щодо добору хворих для цієї процедури.

Пріоритети превентивної терапії

Як правило, пацієнтів із хронічною формою чи довготривалими активними періодами епізодичного КБГ слід лікувати верапамілом. Оскільки титрування цього препарату до ефективних доз відносно довге, для ініціальної превентивної терапії призначають кортикостероїди, ерготамін чи навіть триптани з довгим періодом напіввиведення. Метисергід або кортикостероїди залишаються препаратами вибору при короткотривалих активних “кластерних” періодах (до 2 місяців). Допомагають також літій і вальпроєва кислота, але тільки як агенти другого ряду. Якщо хворі не переносять стандартних ліків або вони протипоказані, то вдаються до комбінацій інших середників. Кортикостероїди, як правило, слід призначати лише для короткотермінової профілактики. Хірургічні процедури необхідно розглядати з великим застереженням; незважаючи на добрі результати, навіть глибоку стимуляцію мозку в зоні гіполатамуса ще й досі трактують як експериментальний підхід.

НЕРОЗВ’ЯЗАНІ ПРОБЛЕМИ І МАЙБУТНЄ

Чому кластерні болі починаються і закінчуються в чітко визначений діапазон часу? Що саме спричиняє перехід від активних до неактивних періодів захворювання, і навпаки? Уважають, що ключовим фактором у цьому залишається біологічний годинник людини із залученням надперехресного ядра і фотоперіодизм. Але ж у такому разі при цьому стані має працювати світлотерапія, але в експериментах цього не засвідчено. До того ж у таких пацієнтів не відзначають ефекту від мелатоніну і, крім того, у більшості з них циркадний ритм чітко стереотипний, тоді як річний — дуже варіабельний.

Наявність у популяціях хворих з КБГ високої частоти курців також незрозуміла. В активному періоді больові пароксизми очевидно спричиняються алкоголем, гістаміном і нітратами, проте механізм такої індукції незрозумілий. Єдиним спільним для названих сполук є судинорозширюючий ефект. Нітрогліцерин є попередником оксиду азоту, що активує тригемінально-судинну систему. Разом з тим останні дані свідчать, що для розвитку розгорнутого больового пароксизму не потрібне залучення ні судин, ні периферичних структур трійчастого нерва.

Механізм дії кисню при КБГ неясний. Припускають роль зниження мозкового кровоплину, звуження внутрішньочерепних судин, активації низхідних гальмівних нейронів стовбура мозку і патологічної чутливості хеморецепторів. Варте уваги те, що жоден препарат, котрий використовується для профілактики названих больових цефальгій, не має теоретичного нейрохімічного обгрунтування, його призначення грунтується на суто емпіричних доказах.

Глибока стимуляція мозку в зоні гіпоталамуса є високоспецифічним підходом, досить успішним у хворих із резистентним КБГ. Проте він так і залишається експериментальним і дотепер невідомо, як стимуляція цієї ділянки центральної нервової системи регулює больові пароксизми.

Протягом останніх десяти років спостерігається відчутний прогрес у розумінні первинних болів голови. Оскільки КБГ і тригемінальні вегетальгії є набагато менш поширеними, ніж мігрень, більшість коштів, спрямованих на дослідження цефальгій, стосується саме останньої. Тому ми маємо багато цікавих даних щодо якості життя, нейробіологічного моделювання, генетики, центрального і периферичного модулювання болю при мігрені, що привело до розробки високоспецифічної фармакотерапії цієї хвороби, зокрема препаратів класу триптанів, які іноді ефективні і при КБН, але не болю голови напруження. Розробка цілісної теорії рецидивуючо-ремітуючого цефальгічного синдрому на основі циркадних і метациркадних ритмів не тільки дасть подальше полегшення таким пацієнтам, а й сприятиме вивченню фізіологічних взаємодій між внутрішнім біологічним годинником і контролем та сприйняттям болю. Пам’ятаючи, що сильний біль голови при КБГ часто називають “суїцидальним”, ми (клініцисти і дослідники) маємо прийняти цей виклик.

Підготував Юрій Матвієнко