КОРТИКОБАЗАЛЬНА ДЕГЕНЕРАЦІЯ

Скорочений виклад

ВСТУП

Перший чіткий опис кортикобазальної дегенерації (КБД) представили Rebeiz et al. у 1968 році, він стосувався трьох пацієнтів із сповільненими і збідненими довільними рухами кінцівок, їх “задерев’янінням”, тремором, дистонічною поставою, м’язовою ригідністю, розладами навиків і порушеннями ходи. Ці ж автори описали такий симптомокомплекс як “кортикодентонігральну дегенерацію з нейрональною ахромазією”, ідентифіковану за наявності асиметричної атрофії кори і втрати нейронів у лобно-тім’яній ділянці, асоційованого гліозу і набухання нейрональних тіл, позбавлених субстанції Ніссля. Водночас спостерігали втрату пігментних нейронів у чорній речовині, залучення різних підкіркових структур і вторинну дегенерацію кортикоспінального шляху. Для означення цього стану пропонували різні назви, найбільше серед них прижилася КБД.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Захворювання розвивається переважно на 6–8 декаді життя; середній вік появи симптомів — 63 роки. Наймолодший вік пацієнта, згідно з патологоанатомічними даними — 45 років. Обидві статі уражаються однаковою мірою, хоча, згідно з деякими метааналізами, більше — жінки. КБД — типове спорадичне захворювання, хоча в літературі і трапляються згадки про сімейні випадки. Невідомо про його асоціацію з токсичними чи інфекційними чинниками.

Хоча ця нейродегенеративна хвороба і вважається рідкісною, її точна частота і поширеність невідома. В останньому популяційному дослідженні пацієнтів із паркінсонічним синдромом не ідентифікованого жодного випадку КБД у вибірці з 121 628 осіб. Згідно з оцінками Togasaki and Tanner, вона становить приблизно 4–6% усіх випадків паркінсонізму і, ймовірно, її частота сягає 0,62–0,92 на 100 тис. осіб на рік. Поширеність захворювання дорівнює 4,9–7,3 на 100 тис. осіб, а середнє виживання при ньому — 7,9 року.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

У кількох клінікопатологічних дослідженнях вивчали клінічну семіотику захворювання, зокрема типові ініціальні симптоми. Ці дані впливають на трактування моторних проявів як атипового паркінсонізму, беручи до уваги, що більшість їх походять із спеціалізованих центрів екстрапірамідних розладів (клінічний випадок №1). Діагностичні критерії КБД були розроблені переважно на основі таких досліджень, разом з тим цілком імовірно, що когнітивний аспект цього розладу часто ігнорується: такі хворі часто потрапляють до нейропсихіатричних чи геріатричних клінік і тому їх не включають в обсерваційні серії.

Клінічний випадок №1

Жінка віком 69 років звернулася до невролога після 1 року прогресування незграбності правої руки. Вона описувала свою верхню праву кінцівку як “змертвілу”, хоча при об’єктивному обстеженні жодного чутливого дефіциту виявлено не було. Пацієнтка також зауважила тремор, ригідність і брадикінезію цієї руки. Було поставлено діагноз ймовірної хвороби Паркінсона і призначено леводопу. Після досягнення добової дози препарату 600 мг через півроку лікування ефекту не було. Хвора скаржилася на погіршення мобільності і незграбності ураженої кінцівки, а також її прогресуюче згинальне положення, що асоціювалося з болем. Чоловік пацієнтки стверджує, що її настрій пригнічений і вона почала страждати на забудькуватість при виконанні повсякденних обов’язків. При повторному обстеженні виявлено посилення ригідності і брадикінезії, а також дистонічне положення правої руки і чутливу до подразнень міоклонію. Апраксію правої кінцівки оцінити було важко через дистонію і ригідність, але на лівій руці її не виявлено. Двовимірно-просторова чутливість не порушена, фізіологічні рефлекси жваві і симетричні, патологічних стопних знаків не виявлено, хода повільна, із затягуванням правої ноги. Результати аналізів крові й ліквору — без особливостей. Стандартна МРТ головного мозку — норма. ОФЕКТ із переносником дофаміну — двобічне зниження останнього, більше зліва. Нейропсихологічне тестування засвідчило залучення лобних і підкіркових структур. На основі сказаного поставлено клінічний діагноз “кортикобазальна дегенерація”. Протягом наступних 2 років моторні симптоми прогресували із залученням обох рук та ніг, це ж стосувалося зниження пам’яті й емоційних порушень. Хворій призначили амантадин у добовій дозі 300 мг, але без поліпшення. Застосовано ін’єкції ботулотоксину для зменшення згинальної фіксації руки, відзначено певні переваги. Пацієнтка померла від пневмонії через 3 роки після перших проявів захворювання.

Початкові прояви

У 2 великих дослідженнях вивчали клінічні прояви КБД. Rinne et al. вказували на 5 ініціальних проявів у 36 пацієнтів, діагностованих клінічно. Найпоширенішим симптомом (55%) була “відчужена рука” (унаслідок ригідності, дистонії, акінезії або апраксії), далі — порушення ходи (27%), інших проявів (чутливих, мовних і поведінкових) було значно менше. Wenning et al. повідомляли про 14 хворих із патоморфологічно верифікованим діагнозом захворювання, у яких моторні дефекти руки були найчастішим ініціальним симптомом (50%), після цього йшов тремор (21%). Через 3 роки після перших ознак хвороби найпоширенішими проявами ставали однобічна ригідність руки (79%), брадикінезія (71%), ідеомоторна апраксія (64%), постуральна нестабільність (45%), однобічна дистонія кінцівки (43%) і деменція (36%). У найбільшому клінічному дослідженні КБД із залученням 147 пацієнтів, у яких лише в 7 осіб хворобу верифікували патоморфологічно, усі вони мали принаймні один паркінсонічний симптом — ригідність, брадикінезію або тремор, причому в 95% відзначали принаймні два. Окрім того, у 93% хворих виявляли ознаки ураження кори, наприклад диспраксію, кіркові порушення чутливості, деменцію і дисфазію. Багато інших репрезентованих проявів були наявні в невеликих серіях, включаючи когнітивний дефіцит, поведінкові розлади, порушення ходи і мови, міоклонії, чутливий дефіцит і депресію. Певна асиметрія у названих симптомах пояснюється тим, що більшість даних походить із спеціалізованих клінік рухових розладів (табл. 1).

Таблиця 1. Клінічні прояви КБД

МОТОРНІ

Дисфункція кінцівки (асиметрична)*

Брадикінезія / акінезія (асиметрична)*

Ригідність (асиметрична)*

Тремор (акційний/постуральний)

Міоклонія

Дистонія кінцівки (асиметрична)

Блефароспазм

Хореоатетоз

Розлади мови

Розлади ходи

КІРКОВІ

Апраксія (частіше — кінцівки, ніж орофаціальна чи відкривання повік)*

Деменція*

Синдром чужої кінцівки

Афазія

Лобні знаки

Кіркові типи розладів чутливості

НЕЙРОПСИХІАТРИЧНІ

Депресія, апатія

Тривожність

Дратівливість

Розгальмування

Марення

Обсесивно-компульсивний розлад

* При КБД виявляються найчастіше.

Неврологічні симптоми

Паркінсонізм і дистонія

Однобічність або чітка асиметрія — визначальна риса моторних проявів КБД. Найпоширенішим із них залишається асиметричний паркінсонізм, що переважно залучає руки. Згідно з висновками Kompoliti et al., ригідність є найчастішим симптомом паркінсонічного синдрому при КБД, за нею йдуть брадикінезія, розлади ходи і тремор. Частота останнього сягає 6–8 Гц, він дещо відрізняється від постурального тремору або тремору спокою, який спостерігають при хворобі Паркінсона (ХП). На нього можуть нашаровуватися фокальні ситуативно-індуковані міоклонії, зокрема на пізніх стадіях захворювання, хоч інколи це є ізольованою ознакою. Порушення ходи характеризуються постуральною нестабільністю і падіннями, вираженішими у процесі прогресування.

Асиметричну дистонію кінцівок виявляють у більшості таких пацієнтів і як початковий симптом, і на кінцевих етапах хвороби, її часто супроводжує біль. Дистонії ніг у цьому разі трапляються менш часто, ніж дистонії із залученням рук, є дуже рідкісними дистонії голови, шиї і тулуба. Частим є формування так званого “дистонічного кулака” — стисненої кисті з пальцями, зігнутими навкого великого пальця, приведеного до долоні.

Кіркові розлади

Серед кіркових симптомів найчастіше у хворих із КБД наявна ідеомоторна апраксія. Клінічні складності при її інтерпретації досить комплексні, особливо якщо вона поєднується із брадикінезією, ригідністю чи дистонією. У більшості пацієнтів цей синдром двобічний, тому більш демонстративний на кінцівці, не ураженій паркінсонізмом чи дистонією. Апраксія при КБД зазвичай проявляється як порушення імітування безглуздих чи символічних рухів руками, а також використання реальних предметів. Апраксію ж нижніх кінцівок відчувають як труднощі при ходьбі: нога може ніби “прилипнути” до підлоги при ініціації рухового акту або її треба тягнути, через що хворий спотикається на нерівних поверхнях. При цьому розладі також описували апраксію обличчя, включаючи порушення рухів язика і губ.

В осіб, уражених КБД, поширеним симптомом кіркової дисфункції є “феномен чужої руки”. Іншими ознаками є наявність хапальних і смоктальних рефлексів. Хворі зазвичай описують цей феномен так, що “рука ніби мені не належить і живе та рухається сама по собі”. При цьому пацієнти можуть хапати верхньою кінцівкою, моторну активність котрої вони не контролюють, інші частини свого тіла, елементи меблів і навіть деталі одягу людей, які поряд, навіть не усвідомлючи цих рухів. Типовим є конфлікт між ураженою і неураженою рукою, коли хвора рука перешкоджає довільній діяльності здорової. Інколи спостерігають “феномен чужої ноги”, який проявляється її підніманням у положенні сидячи.

Із описаними порушеннями співіснують кіркові порушення чутливості — затерпання, поколювання або “задерев’яніння” кінцівки. Із прогресуванням хвороби частим є поєднання збереження поверхневих видів чутливості і розладів дискримінаційної та двовимірно-просторової чутливості та стереогнозу.

Когнітивні розлади і деменція

Хоча свого часу і вважали, що когнітивні порушення при КБД є рідкісними, останні дослідження свідчать, що їх частота дуже висока в цій популяції хворих, а деменція може бути репрезентативним синдромом. Ці стани є частими причинами неправильного діагнозу, оскільки такі хворі переважно вперше обстежуються поза межами спеціалізованих клінік рухових розладів.

Діапазон когнітивних порушень при КБД був предметом детального дослідження Graham et al. Особливо частими, згідно з їхніми спостереженнями, є розлади плавності мови. Так, метааналіз результатів 42 досліджень (399 пацієнтів) засвідчив, що афазію виявлено у 34% осіб з клінічним і 44% хворих із патоморфологічним підтвердженням цього діагнозу. Також частими є порушення виконавчих функцій, дотичних до лобної частки, та розлади рахування і просторового сприйняття, асоційовані з тім’яною зоною кори. Що стосується симптомів ураження скроневої зони, то, наприклад, у таких хворих семантична пам’ять зазвичай збережена, а епізодичні зниження пам’яті менш виражені порівняно із хворобою Альцгаймера. У світлі сказаного формальна оцінка когнітивних функцій є корисною в загальноклінічному аналізі пацієнта із КБД.

Особливо складкою групою для діагностики є хворі з цим захворюванням, котрі клінічно демонструють лише когнітивний дефіцит або явну деменцію. У деяких із них надалі виникнуть асоційовані рухові симптоми, в інших — симптоми когнітивної дисфункції залишатимуться єдиним проявом. Такий стан досить важко відрізнити від прогресуючої афазії на фоні лобно-скроневої дегенерації чи поведінкових порушень, які супроводжують певні підтипи лобно-скроневої деменції (ЛСД) (клінічний випадок №2). Хоч існування ЛСД або “комплексу Піка” як окремої нозології залишається суперечливим, КБД необхідно включати у диференціальну діагностику в усіх хворих з лобною деменцією, ускладненою афазією. Це стосується як таупатій (ЛСД і паркінсонізм, пов’язані із 17 хромосомою, прогресуючий над’ядерний параліч [ПНП]), так й інших захворювань (убіквітин-позитивна, тау-негативна хвороба з тільцями включень).

Клінічний випадок №2

Чоловік віком 65 років, праворукий, із наявністю труднощів у вербальному спілкуванні з іншими протягом останніх 3 років, звернувся до невролога. Ініціальним симптомом були труднощі у мовленні окремих слів. Стан неухильно прогресував, але пацієнт міг безпечно водити автомобіль, їздити усталеними і новими маршрутами та обслуговувати себе вдома. Унаслідок комунікативних проблем він кинув своє хобі спортивного судді. Психічно хворий став дещо ригідний, але не демонстрував ознак розгальмування чи змін у патернах вживання їжі. У його сім’ї неврологічних хвороб не відзначено, особистий медичний анамнез не обяжений. Результати неврологічного обстеження були без особливостей, за винятком виражених труднощів у генеруванні мови, орофаціальної диспраксії, лобних симптомів з персевераціями, що підтвердило формальне нейропсихологічне тестування. Також не відзначено апраксії кінцівок, міоклоній і синдрому чужої руки. Через рік експресія мови дуже погіршилася — можна було розібрати лише окремі слова. Виявлено й інші поведінкові ознаки залучення лобних часток без асиметричної апраксії кінцівок чи міоклоній. На МРТ знайшли помірну асиметричну лобно-скроневу атрофію, більшу зліва; аналізи крові і ліквору — без особливостей. Поставлено діагноз імовірної хвороби Піка. Під кінець того ж року в пацієнта стався інсульт і він помер у віці 67 років. Патоморфологічне обстеження підтвердило діагноз “кортикобазальної дегенерації”.

Психіатричні симптоми

Окрім деменції, поширеними психіатричними проявами КБД є депресія (73%), апатія (40%), дратівливість (20%) і збудження (20%). Серед інших ознак, про які згадано в літературі, — тривожність, розгальмування, марення, обсесивно-компульсивний синдром, що проявляється як серійні думки, дії, контролююча поведінка і перфекціонізм. Перекриття між вищезгаданими симптомами й ознаками когнітивного дефіциту внаслідок залучення лобних часток досить імовірне.

Інші клінічні ознаки

Окорухові розлади можуть допомогти в диференціальній діагностиці. Найчастішим їх різновидом, асоційованим із КБД, є утруднені і сповільнені сакади, котрі, проте, після ініціації мають нормальну швидкість і діапазон. Найгіршим окоруховим порушенням є неадекватні горизонтальні сакади при збереженні вертикальних — це, хоч і не завжди, корисно в диференціальній діагностиці з ПНП.

У літературі є поодинокі згадки і про інші клінічні прояви захворювання, включаючи псевдосиндром Балінта, пірамідні знаки, мозочкові симптоми, біль і дисфагію.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА: ПСЕВДОСИНДРОМИ КОРТИКОБАЗАЛЬНОЇ ДЕГЕНЕРАЦІЇ

Клінічний діагноз КБД досить складний через перекриття з іншими нейродегенеративними хворобами. Незважаючи на високу точність (майже 100%), при першому візиті його чутливість становить 35%, при останньому — приблизно 48%. Серед усіх патологій, котрі плутають із названим розладом, можливо, найважче віддиференціювати ПНП. Хоч у таких пацієнтів визначальними проявами є аксіальна ригідність, постуральна нестабільність і патологічні вертикальні рухи очей, інколи в них знаходять атипові ініціюючі симптоми — асиметричний початок, незначні окорухові розлади, фокальну дистонію і мимовільні рухи кінцівок, що нагадують “синдром чужої руки”. Така клінічна подібність пояснюється патоморфологічною близькістю між ПНП і КБД в межах таупатій.

Оскільки остання переважно проявляється деменцією, вона може бути діагностичним викликом при різноманітних когнітивних дисфункціях, особливо це стосується таких станів, як прогресуюча афазія чи ЛСД. Іншими синдромами, що можуть нагадувати КБД, є ХП, мультисистемна атрофія, хвороба Вільсона, прогресуючий підкірковий гліоз, акінетико-ригідний варіант хвороби Гантінгтона, атипові форми хвороби Піка, комплекс “паркінсонізм-БАС-деменція”, суданофільна лейкодистрофія і хвороба нейрофіламентних включень.

ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Нейровізуалізаційні та електрофізіологічні обстеження

Результати рутинних лабораторних досліджень крові, сечі і ліквору при КБД зазвичай нормальні. КТ і МРТ-картина головного мозку також без змін на ранніх стадіях захворювання. У процесі її прогресування стають очевидними асиметрична атрофія задніх відділів та лобних і тім’яних часток кори, а також розширення бічних шлуночків.

ЕЕГ на початку хвороби також нормальна, хоча з часом на ній і виявляють асиметричне сповільнення хвиль, найвираженіше у півкулі, контралатеральній щодо уражених кінцівок. Дослідження нервової провідності, нейроміографія та викликані потенціали не свідчать про якусь патологію.

Для диференціальної діагностики КБД є корисною функціональна нейровізуалізація. Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія (ОФЕКТ) із дофаміновим переносником зазвичай демонструє нетипові патерни і помічна для розрізнення із хворобою Альцгаймера і Піка навіть на ініціальних стадіях, але не з ідіопатичною ХП чи ПНП. Дослідження пацієнтів із клінічно чітким діагнозом з допомогою ПЕТ і ОФЕКТ вказує на асиметричне зниження метаболізму глюкози у спокої та сповільнення кровоплину в задньо-лобових, нижньо-тім’яних і верхньо-скроневих ділянках, а також таламусі і стріатумі (це нетипово для первинного паркінсонізму та деяких синдромів паркінсонізму-плюс). Нові методи нейровізуалізації мають певну перспективу: ПЕТ-сканування мікрогліальної активності із застосуванням як ліганда РК11195, що демонструє при КБД асиметрію базальних гангліїв і кіркову активацію. Діагностична цінність такого підходу потребує подальших досліджень.

Гістопатологія

Беручи до уваги нечіткість клінічних діагностичних критеріїв захворювання, для точного підтвердження його наявності необхідне патоморфологічне дослідження. Найчастіше при ньому виявляють атрофію навколо роландової щілини із залученням задньо-лобової і тім’яної кори з відносним збереженням скроневих і потиличних ділянок. Найвираженіші патологічні зміни стосуються моторних і чутливих проекційних зон із вторинною дегенерацією кірковоспінальних трактів. Атрофія кори зазвичай асиметрична і очевидніша на боці, протилежному щодо кінцівки, ураженої хворобою. Інколи спостерігають більш симетричні залучення лобно-скроневих ділянок, особливо при наявності деменції та афазії як репрезентативних синдромів. Мікроскопічно найчастіше візуалізують руйнування мікроклітинної архітектоніки, зникнення кіркових шарів та інтенсивний фібрилярний гліоз. Чітка атрофія і втрата нейронів із супутнім гліозом та зникненням пігментованих клітин також наявні у бічних 2/3 чорної речовини.

Дуже характерними для КБД є великі бліді нейрони (“нейрональна ахромазія” згідно з оригінальним описом Rebeiz et al.). Найчастіше уражаються середньо-великі пірамідні клітини 3, 5 і 6 шарів кори. Їх ядра розміщені ексцентрично, субстанція Ніссля відсутня, що вирізняє подібну дегенерацію від центрального хроматолізу. У цитоплазмі добре забарвлюються фосфорильовані нейрофіламенти і бета-кристалін. Наявність таких здутих нейронів вважається за унікальний патоморфологічний маркер КБД і хвороби Піка, хоча інколи їх знаходять і при ПНП, хворобі Альцгаймера, ЛСД і хворобі Кройцфельдта-Якоба. Таким чином, ключовим для діагностики є розподіл та кількість подібних клітин, а також ультраструктурні патерни нейрофіламентів. Інші автори підкреслюють важливість для верифікації КБД астроцитарних бляшок.

Молекулярна патологія

КБД належить до нейродегенеративних захворювань, що характеризуються накопиченням надфосфорильованого тау-білка із формуванням патологічних філаментних включень у нейронах та глії (табл. 2). Ген, який його кодує, локалізується на 17 хромосомі і має 13 екзонів. Як КБД, так і ПНП мають подібні патерни тау-експресії при електрофорезі. При першій з них цей білок формує парні спіральні філаменти. Отже, таупатія із залученням церебральних часток і базальних гангліїв є досить відмінною, причому виявляють селективне накопичення чотирьох протеїнових повторів із специфічними антигенними і ультраструктурними рисами.

Таблиця 2. Таупатії (Morris et al.)

ПНП

КБД

ЛСД і паркінсонізм, асоційовані із 17 хромосомою

Післяенцефалітний паркінсонізм

Післятравматичний паркінсонізм

Комплекс “паркінсонізм-деменція”

Хвороба Альцгаймера

Хвороба Німана-Піка (тип С)

Підгострий склерозуючий паненцефаліт

Тау-гаплотип Н1 асоціюється з ПНП, що привело до його досліджень і при КБД — Di Maria et al. знайшли схожі асоціації у випадках чіткого клінічного діагнозу, а Houlden rt al. у 57 патоморфологічно підтверджених випадках. На основі цього припускають, що пов’язані з 17 хромосомою аномалії тау-білка можуть спричиняти обидві хвороби. Цікаво, що фенотип, схожий на КБД, описали у деяких родинах із асоційованою з 17 хросомомою ЛСД в комплексі із паркісонізмом. Клінічну важливість молекулярного зв’язку між ПНП і КБД ще треба з’ясувати, оскільки дуже важливо, чи вони представляють різні кінці спектра одного і того ж розладу, чи є двома захворюваннями з подібною генетичною схильністю.

Нейропатоморфологічні критерії КБД вже розроблено (табл. 3). З часом вони повинні допомогти встановити діапазон і частоту клінічних фенотипів, асоційованих із цим захворюванням, а це, своєю чергою, сприятиме уточненню клініко-діагностичних критеріїв.

Таблиця 3. Нейропатоморфологічні критерії КБД (Dickson et al.)

“Стрижневі” ознаки

Локальна кіркова загибель нейронів

Втрата нейронів у чорній речовині

Кіркові і стріарні тау-позитивні нейрональні і гліальні ураження, особливо астроцитарні бляшки і філаменти як у білій, так і в сірій речовині

Допоміжні ознаки

Атрофія кори, найчастіше із поверхневим спонгіозом

Здуті нейрони, зазвичай в атрофічній корі

Тау-позитивні олігодендрогліальні скручені тільця

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

Беручи до уваги клінічну гетерогенність КБД і перекривання її симптомів із іншими нейродегенеративними захворюваннями, намагалися розробити як клінічні, так і дослідницькі діагностичні критерії. Перша їх версія, створена Riley et al., включала однобічний початок і асиметрію симптомів, поступові початок та прогресування, а також наявність клінічних симптомів, що свідчили про ураження кори великих півкуль і базальних гангліїв. Такі критерії були досить широкими, їх переглянули Lang et al., котрі запропонували формальні шаблони (табл. 4), що стосуються переважно академічних цілей (рекрутування учасників у клінічні дослідження). Після цього запропонували альтернативні критерії, котрі фокусувалися на “стрижневих” моторних проявах і включали допоміжні дослідження специфічних нейропсихологічних дисфункцій, а також результати структурної і функціональної нейровізуалізації (табл. 5). Точність їх у дібраних когортах пацієнтів ще оцінюється, однак вони стають усе популярнішими в середовищі неврологів.

Таблиця 4. Діагностичні критерії КБД

Критерії включення (один із А чи В)

Ригідність (легко виявляється без посилення) і один синдром ураження кори:

• апраксія (більш ніж просто використання кінцівки як об’єкта; відсутність когнітивного чи моторного дефіциту, достатнього для пояснення такого розладу)

• кіркові розлади чутливості (збереження простих її видів, асиметричність)

• “синдром чужої руки” (більш ніж просто мимовільні рухи)

Асиметрична ригідність, дистонія (фокальна, із залученням лише кінцівки; наявна у спокої при ініціації руху) і фокальна рефлекторна міоклонія (поширюється поза межі подразнених пальців)

Критерії виключення

Ранній початок деменції (можуть інколи виключатися деякі хворі із КБД)

Ранній параліч вертикального погляду

Тремор спокою

Виражені вегетативні розлади

Стала реакція на леводопу

Дані нейровізуалізації вказують на інший патологічний процес

Таблиця 5. Нові критерії для діагностики КБД (запропоновані Boeve et al.)

“Стрижневі” ознаки

Поступовий початок і прогресуючий перебіг

Відсутність ідентифіковуваної причини (наприклад пухлини, інсульту)

Симптоми ураження кори включають принаймні одне з наведеного:

• локальна чи асиметрична ідеомоторна апраксія

• “синдром чужої руки”

• кіркові порушення чутливості

• зорова чи чутлива анозогнозія

• конструктивна апраксія

• фокальна чи асиметрична міоклонія

• апраксія мови чи афазія

Екстрапірамідні розлади включають принаймні одне з наведеного:

• локальна чи асиметрична ригідність кінцівок за відсутності вираженої або тривалої реакції на леводопу

• фокальна чи асиметрична дистонія кінцівок

Результати допоміжних досліджень

Різний ступінь локальної чи латералізованої когнітивної дисфункції з відносним збереженням здатності до навчання і пам’яті за результатами нейропсихологічного тестування

Фокальна чи асиметрична атрофія перифронтальної кори, за даними КТ або МТР

Фокальна або асиметрична гіпоперфузія, зазвичай найбільш виражена в лобно-тім’яній корі із залученням базальних гангліїв чи без нього, за даними ОФЕКТ чи ПЕТ

ЛІКУВАННЯ

КБД є невиліковним захворюванням. Його терапія лише підтримуюча і симптоматична.

Моторні симптоми

Леводопа та інші дофамінергічні середники можуть дати обмежене полегшення деяким таким пацієнтам. Хоча в одному дослідженні повідомляли про клінічно чітку нівеляцію рухових проявів хвороби у 24% хворих із діагнозом КБД, інші автори цього не підтвердили. При цьому часто виникають леводопа-індуковані дискінезії, навіть за відсутності об’єктивного полегшення. Інші дофаміноміметики (агоністи дофамінових рецепторів і селегіліну гідрохлорид) є слабші щодо контролю симптомів і частіше асоціюються з побічними ефектами. За даними одного клінічного спостереження, призначення амантадину гідрохлориду поліпшило ідеомоторну апраксію (наприклад здатність одягатися).

Баклофен сам по собі чи в комбінації з холінолітиками інколи зменшує ригідність, хоч і спричиняє небажані впливи. Клоназепам може бути помічний при міоклонії і треморі. Випробовувалося багато інших препаратів (пропранолол, дантролен, антиконвульсанти), але без відчутного успіху. Ін’єкції ботулотоксину в м’язи дистонічних кінцівок забезпечують симптоматичне поліпшення болю, особливо в “дистонічному кулаці”.

Кіркові симптоми

Базальні холінергічні нейрони переднього мозку не страждають при КБД, що свідчить про потенційно низьку ефективність холіноміметиків центральної дії (антихолінестеразних агентів) у лікуванні деменції на фоні цього стану. В одному з досліджень деякі такі пацієнти відреагували на призначення бромокриптину. Хоча не проводилося формалізованих досліджень, при названому захворюванні деякі нейропсихіатричні симптоми (наприклад депресію), ймовірно, найліпше лікувати інгібіторами зворотного захоплення серотоніну.

Інші симптоми

Дисфагія є важливим пізнім симптомом КБД. Її оцінка дуже важлива, оскільки аспірація підвищує смертність серед таких хворих. Тут необхідні як модифікація дієти, так і (інколи) годування через назогастральний зонд або гастростому. Закрепи контролюють проносними агентами, збільшенням вмісту волокнистої їжі та рідини у дієті, нетримання сечі — холінолітиками, хоча вони і мають немало побічних ефектів. Необхідною є і фізіо- та працетерапія, хоча наявність апраксії обмежує реактивні можливості хворого до певних втручань. Падіння часто погіршують перебіг хвороби, тому пацієнти повинні мати доступ до допоміжних пересувних пристроїв (ходуль або інвалідних візків).

ВИСНОВКИ

За останні роки відзначено значний прогрес у розумінні генетики, клітинної біології і клінічної картини КБД, разом з тим точний клінічний діагноз складний і, незважаючи на застосування спеціалізованих методик функціональної нейровізуалізації, патоморфологічне дослідження залишається найточнішим у верифікації хвороби. Актуальні діагностичні критерії дуже сфокусовані на поняттях “атипового паркінсонізму”, при їх використанні часто пропускають хворих із переважно когнітивними формами захворювання. Доступне лікування залишається суто симптоматичним і, відверто кажучи, слабоефективне. Майбутні дослідження мають зосередитися на поліпшенні клінічних і нейровізуалізаційних діагностичних критеріїв, що дозволить точно окреслити когорту хворих, придатних для клінічних досліджень симптоматичної і нейропротекторної терапії, а також з’ясуванні точних патоморфологічних маркерів захворювання.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

  • 1. Boeve BF. Parkinson-related dementias. Neurol Clin. 2007 Aug;25(3):761-81, vii.
  • 2. Boeve BF, Lang AE, Litvan I. Corticobasal degeneration and its relationship to progressive supranuclear palsy and frontotemporal dementia. Ann Neurol. 2003; 54 Suppl 5:S15-9.
  • 3. Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-subcortical dementias. Neurologist. 2008 Mar; 14(2):100-7.
  • 4. Constantinescu R, Richard I, Kurlan R. Levodopa responsiveness in disorders with parkinsonism: a review of the literature. Mov Disord. 2007 Nov 15; 22(15):2141-8; quiz 2295.
  • 5. Gilman S. Parkinsonian syndromes. Clin Geriatr Med. 2006 Nov; 22(4):827-42, vi.
  • 6. Graham NL, Bak TH, Hodges JR. Corticobasal degeneration as a cognitive disorder. Mov Disord. 2003 Nov; 18(11):1224-32.
  • 7. Kurz AF. Uncommon neurodegenerative causes of dementia. Int Psychogeriatr. 2005; 17 Suppl 1:S35-49.
  • 8. Lang AE. Corticobasal degeneration: selected developments. Mov Disord. 2003 Sep; 18 Suppl 6:S51-6.
  • 9. Mahapatra RK, Edwards MJ, Schott JM, Bhatia KP. Corticobasal degeneration. Lancet Neurol. 2004 Dec; 3(12):736-43.
  • 10. Schneider A, Mandelkow E. Tau-based treatment strategies in neurodegenerative diseases. Neurotherapeutics. 2008 Jul; 5(3):443-57.
  • 11. Seritan AL, Mendez MF, Silverman DH, Hurley RA, Taber KH. Functional imaging as a window to dementia: corticobasal degeneration. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004 Fall; 16(4):393-9.