ЗДУТТЯ ЖИВОТА ПРИ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ШЛУНКОВО-КИШКОВИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ — ЕПІДЕМІОЛОГІЯ І МОЖЛИВІ МЕХАНІЗМИ

Скорочений виклад

Agrawal A., Whorwell P. J.
Review article: abdominal bloating and distension in functional gastrointestinal disorders — epidemiology and exploration of possible mechanisms
Aliment. Pharmacol. Ther. 27, 2–10.

Здуття живота (“bloating/distension”) є надзвичайно частим явищем при функціональних шлунково-кишкових захворюваннях, і багато пацієнтів розцінюють його як особливо набридливий симптом. Цей стан погіршується після їди, його інтенсивність коливається, наростаючи в кінці дня та утримуючись протягом ночі. Така клінічна картина є майже патогномонічною для функціональних шлунково-кишкових розладів, і тому дивує, що його мало використовують з диференціально-діагностичною метою. Частково це пояснюється меншою частотою здуття серед чоловіків, а також що чоловіки описують свої відчуття дещо інакше, характеризуючи їх як “важкість” або “напруження” в животі (“hardness” or “tightness”). Донедавна дослідження цього стану були розрізненими та емпіричними, інтерпретація їх результатів утруднена. Новітні інструментальні методи дали змогу об’єктивізувати оцінку цього стану, а відтак з’явилися докази, що “bloating” — відчуття розпирання, переповненості живота і “distension” — об’єктивне збільшення живота в об’ємі мають різні патофізіологічні механізми.

Популяційні дослідження засвідчили, що частота здуття серед населення коливається у межах 16–30% і подібна у країнах Заходу і третього світу (наприклад, у США, Мексиці та В’єтнамі). Серед цих осіб до 43% приймали медикаменти, 16% — зверталися до лікаря у зв’язку з цією проблемою і кожен четвертий відзначав суттєве порушення денної активності. Тому можна зробити висновок, що думка про здуття живота як звичайне явище у здорових осіб помилкова.

Серед пацієнтів із синдромом подразненої кишки (IBS) до 90% скаржаться на здуття живота із суттєвими відмінностями залежно від статі, характеру стільця і важкості симптомів. Видається, що здуття живота серед жінок трапляється удвічі частіше, ніж серед чоловіків, хоча це може зумовлюватися тим, що чоловіки інакше описують свої скарги. Синдром подразненої кишки може проявлятися діареєю (IBS-D), закрепом (IBS-C) або чергуванням цих двох підтипів (IBS-M), частота здуття живота найвища при закрепах — в одному з досліджень вона сягала 75% при IBS-C на противагу 40,9% при IBS-D.

У часовому вимірі пацієнти з IBS відзначають здуття протягом 28% часу, тоді як біль дещо більше часу — до 33%. Однак дві третини пацієнтів розцінювали здуття як найважчий симптом, і лише одна третина найважчим симптомом вважала біль. У найважчих випадках пацієнти змушені розстібати одяг, а жінки мають вигляд вагітних.

Хоч у здорових жінок функція кишківника змінюється під час менструації, ці зміни набагато сильніше виражені у хворих із IBS — 40–75% з них скаржаться на порушення дефекації і здуття живота у перименструальному періоді. Такі особливості наводять на думку, що здуття живота має сильну залежність від гормонального статусу, хоча воно трапляється упродовж усього менструального циклу, а також у жінок після менопаузи.

Роль психологічних факторів у патогенезі здуття живота залишається суперечливою. Спочатку вважали, що така симптоматика є цілковито наслідком того, що пацієнт зумисне випинає живіт шляхом збільшення поперекового лордозу й опускання діафрагми. Цю гіпотезу було відкинуто через проведені дослідження з комп’ютерною томографією (КТ). І хоча деякі дослідження виявили зв’язок здуття живота з психопатологією, однак інші його заперечують і загалом пацієнти рідко пов’язують здуття живота зі стресом.

Хоч ожиріння є доведеним фактором ризику таких шлунково-кишкових розладів, як гастроезофагеальна рефлюксна хвороба і диспепсія, можна було б очікувати, що воно маскує симптоми здуття живота. Попри це здуття відзначають і особи з надмірною вагою, а в Австралійському дослідженні Talley N. J. et al. (2004) надмірну вагу тіла (ІМТ > 30 кг/м²) визнано незалежним предиктором здуття живота, навіть після поправки на вік, стать, освіту, вживання алкоголю або куріння.

Раніше вважали, що англомовні терміни “bloating” (відчуття здуття живота, розпирання, переповненості) і “distension” (об’єктивне збільшення живота в об’ємі) описують той самий феномен. Однак нині відомо, що не в усіх осіб, які скаржаться на відчуття здуття живота, він збільшується в об’ємі (окружності), тому ці поняття треба розрізняти.

Як звичайно, пацієнти скаржаться на посилення відчуття здуття живота і його збільшення в об’ємі протягом дня, це знайшло об’єктивне підтвердження при дослідженнях із сантиметровою стрічкою і КТ. Однак оцінка здуття живота з допомогою сантиметрової стрічки має елемент суб’єктивності, окрім того воно не дає змоги оцінювати динаміку об’єму живота в амбулаторних умовах (за звичайної денної активності) протягом тривалого часу. Тому Houghton L. A. et al. розробили техніку добового амбулаторного моніторингу об’єму живота шляхом індуктивної плетизмографії (abdominal inductance plethysmography — AIP). Провід (від площі перерізу якого залежить його провідність) утворює петлю в еластичному поясі. Відповідно, при розтягу пояса провідність зменшується, такий метод дає змогу оцінювати коливання периметра живота з точністю до міліметра. Дослідження з допомогою AIP загалом засвідчили кореляцію відчуття здуття живота з його об’ємом у пацієнтів з IBS, але її частіше виявляли в пацієнтів з підтипом IBS-C (закрепи) — у 72% хворих (r > 0,5, P < 0,05), ніж при IBS-D (проноси) — лише у 30% хворих.

Експерименти з перфузією газів у порожню кишку засвідчили, що при збільшенні живота в об’ємі перфузія супроводжується відчуттям здуття лише при скороченні порожньої кишки, тоді як при релаксації кишки вона добре переноситься. Окрім того, саме єюнальне, а не ректальне введення газу спричинює абдомінальну симптоматику, незважаючи на подібне збільшення живота в об’ємі. Ферментація лактульози у товстій кишці спричиняє відчуття здуття живота і збільшення його в об’ємі, однак максимум суб’єктивного відчуття і об’єктивного здуття не збігаються у часі і їх коливання не корелюють між собою.

Патофізіологічні механізми

Тривалий час дебати точилися довкола того, чи може відчуття здуття живота в пацієнтів з IBS спричинятися надмірним утворенням газів.

Більшість досліджень, проведених з допомогою різних методик (рентгенологічні, дихальні тести, промивання), не виявили відмінності газоутворення у хворих з IBS та здорових волонтерів, а в разі коли газоутворення було підвищеним, воно не корелювало з відчуттям здуття. Справді, відчуттям здуття живота супроводжується прийом лактульози, псиліуму та метилцелюлози, хоча лише лактульоза призводить до посилення газоутворення. Мало того, введення великої кількості фізіологічної суміші газів у порожню кишку призводило до збільшення периметра живота лише на 2 см, тоді як принаймні у половини хворих з IBS він збільшується на 6 см і більше. Тому слід вважати, що хоча посилене газоутворення може зумовлювати відчуття здуття живота, воно не є причиною цього симптому в більшості хворих з IBS.

Барселонська група дослідників (Serra J. et al.) виконала низку елегантних досліджень, що допомагають зрозуміти, як газ може спричинити симптоматику у хворих з IBS. Вони вказують, що при нормальному об’ємі газу скарги може викликати порушення його пасажу по кишці — сповільнення пасажу у хворих з IBS корелювало із збільшенням об’єму живота, натомість не спостерігалося у здорових добровольців. Такі зміни посилювалися при ентеральній інфузії ліпідів, що пояснює один із можливих механізмів постпрандіального здуття живота. В іншій роботі цієї групи авторів фізичний компонент їди (інтрагастральний балон) спричиняв відчуття здуття, тоді як хімічний (ентеральна інфузія ліпідів) — збільшення живота в об’ємі. Порушення пасажу газу внаслідок спазму кишки приводить до відчуття здуття, тоді як релаксація кишки, індукована глюкагоном, супроводжується безсимптомним збільшенням живота в об’ємі.

Добре відомо, що багато пацієнтів з IBS має вісцеральну гіперчутливість упродовж усього шлунково-кишкового тракту. Це дає підстави очікувати її участь у відчутті здуття. Пременструальна вісцеральна гіперчутливість супроводжується посиленням відчуття здуття, але не збільшенням живота в об’ємі, виявлено також, що в пацієнтів з вісцеральною гіпочутливістю розвивається збільшення живота, а при гіперчутливості — відчуття здуття, а збільшення живота в об’ємі не обов’язкове.

Моторика кишки включає феномени міоелектричної активності, скоротливості, тонусу, піддатливості (спроможності розтягуватися) і транзиту. Загалом описано різні варіанти кишкової моторики у хворих з IBS, однак вони не мають достатньої діагностичної цінності. Проблема зв’язку здуття живота з різними складовими кишкової моторики досі вивчена недостатньо, щоб зробити якісь конкретні висновки. Досі неясним залишається зв’язок між кишковим транзитом і здуттям, адже його відзначають хворі як з IBS-C, так і з IBS-D. Попри це низка досліджень засвідчила зв’язок здуття, а радше збільшення живота в об’ємі зі сповільненим транзитом та локальним розтягненням/скороченням тонкої кишки.

Доречним є припущення про наявність вісцеросоматичної рефлекторної реакції мускулатури передньої черевної стінки на наповнення шлунка їжею, вагітність чи зміну положення тіла. Відповідно, у хворих із збільшенням живота в об’ємі такі рефлекси можуть бути розладнані, що призводить до неприємних відчуттів. У дослідженні Барселонської групи із введенням газу в товсту кишку виявлено порушення такої рефлекторної реакції із парадоксальною релаксацією внутрішнього косого м’яза.

У пацієнтів з IBS порівняно часто трапляється непереносимість лактози, фруктози і сорбітолу, однак ця частота не має значущої відмінності від загальної популяції, ця причина може відігравати лише доповнюючу роль у розвитку здуття. І все ж таки, їх виключення з дієти доцільне для пацієнтів з особливо важкими проявами здуття.

Кілька досліджень забезпечили дані щодо ролі бактерійної флори у клінічних проявах IBS та здуття живота. По-перше, деякі попередні дані засвідчують відмінність товстокишкової флори у хворих з IBS порівняно зі здоровою популяцією. По-друге, нині зростає кількість повідомлень про позитивний ефект лікування IBS з допомогою пробіотиків, таких як біфідобактерії і лактобацили. Деякі автори рекомендують застосовувати в лікуванні здуття живота навіть антибіотики (Sharara A. I. et al., 2006; Stefano M. et al., 2000). По-третє, дослідження групи Lin H. C. et al. (2004) засвідчили надмірний ріст бактерій у тонкій кишці у хворих з IBS і здуттям живота. Зокрема, становить інтерес потенційна роль метаногенних бактерій, які можуть сповільнювати гастроінтестинальний транзит і, відповідно, призводити до здуття живота. Однак дані щодо надмірного росту бактерій у тонкій кишці досі неповні, хоча цей стан може пояснювати клініку IBS принаймні в частини пацієнтів.

Диференціальна діагностика

Як звичайно, диференціальна діагностика здуття живота, пов’язаного із функціональними гастроінтестинальними розладами, не є важкою проблемою, особливо при переміжному характері скарг, погіршенні після їди і добових коливаннях. При постійному характері і прогресуванні захворювання у важких випадках необхідно виключити асцит і пухлини яйників. Треба також враховувати можливість інтермітуючої тонкокишкової непрохідності.

Лікування

Більшість пацієнтів з IBS відзначає погіршення після їди, і хворі зі здуттям живота не є винятком з цього правила. Безсумнівно, що дієта з високим вмістом волокна посилює здуття живота, тому обмеження його споживання є досить ефективним заходом. Окрім того, радять обмежити споживання жирів, відмовитися від газованих напоїв і перейти на замінники цукру. Фармакологічне лікування здуття живота обмежене такими препаратами, як симетикон і активоване вугілля, однак доказів їх ефективності порівняно мало. Мало доказів є також щодо користі застосування спазмолітиків, натомість закрепи, які корелюють зі збільшенням живота в об’ємі, ефективно лікуються з допомогою проносних засобів. При цьому слід уникати лактульози, оскільки майже завжди її прийом супроводжується посиленням здуття живота. Хоча у дослідженнях ефект від застосування пробіотиків був непостійним, їх варто призначати, оскільки здуття належало до тих симптомів, які полегшувалися під впливом цих препаратів. Полегшення симптомів IBS, у тому числі і здуття живота, засвідчено у дослідженнях із призначенням неоміцину й особливо новішого препарату рифаксиміну, однак дискусійними питаннями в такому разі є необхідність довготривалого лікування, повторних курсів і розвитку резистентності.

У 2002 р. Барселонська група засвідчила, що неостигмін може зменшити затримку газів. Таке спостереження у поєднанні з фактом, що закрепи корелюють із збільшенням об’єму живота, наводять на думку про доцільність застосування прокінетиків. Частковий агоніст 5-HT4-рецепторів тегасерод має прокінетичну активність і засвідчив свою ефективність проти здуття живота у низці досліджень та об’єднаному аналізі їх результатів. Таким чином, логічним шляхом вирішення проблеми є застосування прокінетиків або проносних засобів для прискорення транзиту кишкового вмісту.

R Spiller et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome mechanisms and practical management. Gut 2007;56;1770-1798.

Таким чином, відчуття здуття живота і збільшення його в об’ємі є почасти відмінними феноменами, у патогенез яких залучено цілу низку механізмів. Сенсорні механізми відіграють важливішу роль у розвитку відчуття здуття, тому можна очікувати позитивного ефекту від терапії, що впливає на ці процеси, наприклад, доцільним є вивчення ефекту трициклічних антидепресантів. Натомість збільшення живота в об’ємі має механічну основу, відповідно, корисними можуть бути прокінетики або проносні засоби. Однак багато пацієнтів потребує складнішої лікувальної тактики з комбінацією дієтичних, фармакологічних, бактеріологічних і поведінкових підходів.

Підготував Ігор Тумак