НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА
ДЕРМАТОЛОГІЧНІ ПРОБЛЕМИ
ПРЕЗИДЕНТА ФРАНКЛІНА РУЗВЕЛЬТА
Скорочений виклад
Пігментоване вогнище над лівою бровою Франкліна Делано Рузвельта, одного з найчастіше фотографованих політичних діячів 20 століття, демонструє доволі варіабельну інтенсивність на різних прижиттєвих зображеннях (рис. 1, 2, 3, 4 і 5). Це часто пояснюють технічними моментами — кутом нахилу голови, освітленням обличчя і яскравістю та контрастуванням друку. На фото 32-го президента США у профіль назване вогнище простягається від нижньої ділянки лоба до основи брови.
Спостереження
Сучасні критерії діагностики меланоми можна охопити алгоритмом ABCDE: асиметрія (Asymmetry), нерівність країв (Border irregularities), варіабельність кольору (Color variability), діаметр понад 6 мм (Diameter greater than 6 mm) і підвищення (випинання) (Elevation). Розгорнуте пігментоване вогнище на лобі Рузвельта повністю відповідає цим критеріям. Разом з тим описаний симптомокомплекс також трапляється при багатьох інших пігментних ураженнях шкіри — сонячному лентиго/себорейному кератозі, меланоцитарному невусі і пігментованій базальноклітинній карциномі.
Меланома чи сонячне лентиго/себорейний кератоз?
Сонячне лентиго — це доброякісний новотвір, утворений пігментованими кератоцитами. Коли він стає випуклим і в процесі росту змінює власну гістопатологію, його означують як себорейний кератоз ретикулярного типу. Інколи згаданий стан набуває характеристик, що відповідають критеріям ABCDE. Рузвельт любив плавати на човні і мав багато сонячних лентиго, зокрема на тильній стороні кистей. Вони не завжди крихітні, деякі сягають досить значних розмірів, таких як вогнище на обличчі президента.
Якщо відштовхуватися від суто макроскопічного обстеження, то пігментована пляма над лівою бровою нашого пацієнта може бути меланомою або сонячним лентиго/себорейним кератозом. Диференціацію між ними можна провести лише після біопсії. У нас немає даних про те, що описуване вогнище піддавали їй або лікували, оскільки, на превеликий жаль, медична документація була втрачена.
Той факт, що це ураження мало досить гетерогенне забарвлення (було темнішим угорі), більше свідчить про меланому. Мало того, на відміну від останньої, значне сонячне лентиго/себорейний кератоз на обличчі рідко є ізольованими, зазвичай їх кілька. Разом з тим меланома, будучи злоякісною пухлиною, за більш як 20-річний період (1923–1943 роки) мала б досягнути більших розмірів, ніж ті, що спостерігали на фотографіях Рузвельта (максимально — 2,5 см × 2,0 см). Крім того, протягом відносно тривало періоду часу до 1943 року у пацієнта не виявляли жодних ознак відцентрового росту чи прогресуючого випинання над поверхнею шкіри.
Епізодично меланома може зазнавати інволюції у формі поступово наростаючої гіпопігментації, причому ділянка збереженого пігменту часто має аркоподібну форму. Дуже рідко ця пухлина регресує повністю. Що стосується хвороби президента, то хоч аркоподібний вигляд зони пігментації цілком сумірний із частково регресованою меланомою, було б дуже незвичайним, якщо б таке вогнище повністю зникло за короткий період — 4 роки (1940–1943 рр.). З біологічного погляду подібний феномен неможливий. Повний регрес меланоми такого розміру, який був у Рузвельта, потребує набагато більше часу.
Відомо, що сонячне лентиго/себорейний кератоз регресують повністю, але коли це відбувається, то такі вогнища мають бути невеликими, локалізуватися на грудях і часто супроводжуватися ознаками запалення, зокрема фіолетовим кольором, тому на цій стадії інволюції названий стан часто означують як “кератоз, подібний на плоский лишай”.
Якщо б вогнище у президента не інволюціонувало, то його мали б видалити хірургічно або намагалися би приховати косметично. Доказів на користь такої гіпотези немає. Залишається загадкою, яким чином пігментована ділянка на обличчі Рузвельта зникла протягом 1940–1943 рр. Незважаючи на все сказане, на основі доступних даних про бляшку, попри існування багатьох суперечностей, не можна цілковито виключити діагноз меланоми.
Пігментоване вогнище Рузвельта в контексті його загального здоров’я
Усі дані про здоров’я Рузвельта протягом 12 років його президентства були засекречені. Прикладом такої таємничості є те, що хоча наш пацієнт не міг утримати вагу свого тіла без допомоги металевих фіксаторів (наслідок перенесеного в 1921 році поліомієліту), громадськість нічого не знала про його фізичний дефект. Більшість американців навіть не усвідомлювали, що керівник їхньої держави не може ходити без сторонньої допомоги. Співучасниками такого “красивого обману” (назва біографії Рузвельта, написаної істориком Х’ю Г. Галлагером, котрий сам перехворів на поліомієліт) були лікарі та преса. Серед десятків тисяч фотографій президента лише кілька свідчать про те, що в нього наявні певні фізичні обмеження, навіть незважаючи на той факт, що він був прикований до інвалідського візка. Кожен аспект його появи на публіці дуже ретельно готували.
Доктор Росс Т. МакІнтайр, віце-адмірал і керівник медичної служби американського військово-морського флоту, був особистим лікарем Рузвельта протягом 1933–1945 років. Спеціаліст із оториноларингології, він був обраний на цей пост не лише через схильність високопоставленого пацієнта до синуситів, а й через свою відданість йому як людині. Його рекомендував близький друг Рузвельта доктор Кері Т. Грейсон, що свого часу лікував інсульт у президента Вільсона.
Після смерті Рузвельта в 1945 році ходило багато чуток про його поганий стан здоров’я. Наступного року МакІнтайр опублікував книгу, в якій намагався їх спростувати. Аж до його смерті в 1959 році будь-яка інформація про стан здоров’я 32-го президента США приховувалася.
У 1970 році історик Х’ю Л’Етан опублікував монографію, у якій вперше висловив припущення про наявність у героя нашої статті меланоми. Це відразу намагався спростувати відомий американський кардіолог Говард Г. Бруенн, котрий щодня обстежував Рузвельта від березня 1944 по квітень 1945 року. Він представив багато раніше не відомих подробиць із медичної документації президента, акцентуючи на серцево-судинних проблемах. Про пігментоване ураження над лівою бровою пацієнта згадано не було. Такий крок, а також інтенсивне листування, яке вів Бруенн з дітьми Рузвельта, свідчать про глибинне бажання спростувати гіпотезу щодо меланоми.
У 1979 році відомий американський хірург Гаррі С. Голдсміт опублікував статтю в респектабельному медичному журналі “Surgery, Gynecology and Obstetrics”, де знову порушив тему онкологічних проблем давно покійного президента. Він цитував медичні записи і спостереження компетентних медиків, а також навів фотографічні докази існування та зникнення специфічного вогнища. На цю статтю звернуло увагу багато спеціалістів, але емоційне заперечення доктора Бруенна, який укотре акцентував на кардіологічних причинах смерті Рузвельта, знову призвело до негації цієї старої-нової гіпотези. Коли до старого лікаря екс-президента подзвонили з редакції журналу “Тайм”, він відповів прямо: “У Рузвельта раку не було, це можна сказати напевно“.
Коментар
Якщо взяти до уваги той факт, що, відштовхуючись від суто клінічних спостережень, меланома — це найімовірніший діагноз для пігментного вогнища у президента, то чому про неї ніхто не подумав? Чому її проігнорували багато дерматологів, що постійно бачили портрети Рузвельта в газетах чи кіно? Парадоксально, але прижиттєва згадка про названу бляшку лише одна — у листі МакІнтайра доктору Ройбену Петерсону від січня 1940 року, де він стверджує, що “пляма перебуває під постійним спостереженням”.
У 1920–1940-х роках діагноз меланоми не ставили, а вогнище, котре було у президента, означували як доброякісну сенільну пігментовану бляшку (рис. 6) або передзлоякісну пухлину — обмежений передраковий меланоз. Навіть наприкінці 1950-х років такий стан визнавали попередником меланоми, але не самою меланомою.
У редакційній статті на сторінках “Annals of Internal Medicine” в 1970 році як коментар до статті Бруенна було сказано: “Немає клінічних даних на користь меланоми, останню не підтвердили і морфологічно”. Проте, такі твердження не зовсім сумісні з тим, що виявляли в пацієнта. Відштовхуючись від суто клінічних (макроскопічних) спостережень, повністю виключити меланому не можна. Оскільки біопсії патологічно зміненої ділянки так і не проводили, точна відповідь на питання щодо суті шкірних проблем Рузвельта, імовірно, завжди матиме елемент гіпотетичності.