VADEMECUM

Клинический практикум: полипоз носа

Федор Юрочко

Практические врачи относительно часто сталкиваются с больными, имеющими полипы в носу. Диагностика у таких пациентов, как правило, проста, однако иногда она осложняется. А лечение пациентов с полипозом носа всегда было непростой проблемой, прежде всего в результате низкой эффективности хирургического лечения. За последние 10 лет хирургическая тактика лечения подобных больных сменилась консервативной. Далее полипоз носа будет рассматриваться в практическом аспекте — на простых и сложных примерах из клинической практики отоларинголога.

Пример 1. Пациент 39 лет, болеет астмой 18 лет, пользуется ингаляционными кортикостероидами (ингаляционный беклометазон). За последние 6 месяцев появилась заложенность носа и водянистые прозрачные слизистые выделения из носа, течение астмы ухудшилось. Пользовался сосудосуживающими каплями эпизодически, за последние 2 месяца эффекта не было. При осмотре носа — умеренный отек носовых раковин, слизистая с несколько синюшным оттенком, в области среднего носового хода с обеих сторон — полипы, выдающиеся в просвет общего носового хода, перекрывающие его приблизительно наполовину.

Диагноз и тактика. Диагноз простой — полипоз носа. У больных астмой частота полипоза носа выше, чем в общей популяции, — от 7 до 42% (Settipane GA et al., 1997)1. Доказано, что лечение полипоза носа облегчает течение астмы — после адекватного лечения полипоза носа удавалось улучшить контроль астмы и остановить ее прогрессирование (Larsen, Tos, 1997)2. Лечением выбора у такого пациента будут эндоназальные кортикостероиды (ЭКС) (European Academy Allergology and Clinical Immunology, 2005)3.

Среди ЭКС следует отдавать предпочтение препарату с минимальной биодоступностью и максимальной эффективностью. Таким критериям соответствует назальный спрей мометазона фуроата (Назонекс) в дозе по 2 спрея два раза в день — его биодоступность ниже 0,1%, а эффективность доказана в крупномасштабных рандомизированных исследованиях (Заболотный, Юрочко, 2007)4. Больному следует объяснить необходимость постоянного длительного лечения носовых полипов, поскольку прогрессирование полипоза носа ухудшает течение сопутствующей астмы. Первый контрольный осмотр следует провести через 3 месяца, последующие — каждые 6 месяцев.

Кроме того, такого пациента следует направить к пульмонологу, поскольку ему следует сменить ингаляционный кортикостероид на другой, более безопасный. Ингаляционный беклометазон имеет плохой профиль системной безопасности, поскольку его биодоступность достигает 55–60% (Daley-Yates et al., 2001)5, поэтому высока вероятность системных побочных эффектов. Такому пациенту следует рекомендовать ингаляционный кортикостероид с минимальной системной биодоступностью; такой препарат доступен на рынке Украины, это Асманекс (ингаляционный мометазона фуроат), его биодоступность — 0,96% (Affrime et al., 2000)6. Только такая комбинация препаратов с минимальной системной биодоступностью (Назонекс + Асманекс) обеспечит высокий профиль системной безопасности.

Пример 2. Пациентка 46 лет. При обычном профилактическом осмотре в обеих половинах носа выявлены многочисленные маленькие полипы величиной приблизительно 3–5 мм. При этом никаких жалоб у нее не было (в частности, носовое дыхание хорошее), хотя при подробном расспросе — частота “простуд” составляла приблизительно 5 раз за последний год, а их длительность примерно 1–2 недели.

Диагноз и тактика. Полипоз носа часто бывает бессимптомным на первых стадиях заболевания. Асимптомные полипы могут расти в носу и оставаться недиагностированными до момента случайного осмотра отоларингологом. С другой стороны, полипы могут сопровождаться симптомами, на которые пациент не обращает внимания, поэтому могут оставаться недиагностированными (Заболотный, Юрочко, 2007)7. В вышеописанном случае пациентку следует направить на консультацию к пульмонологу, поскольку часто полипоз носа сопровождается патологией нижних дыхательных путей (астма, гиперреактивность бронхов). У 20–40% таких пациентов имеется гиперреактивность бронхов (Maloney, Collins J, 1977)8. Пациентке обязательно следует объяснить важность заболевания, рассказать о риске дальнейшего прогрессирования при отсутствии лечения.

Не стоит оставлять такую пациентку без лечения, несмотря на отсутствие симптомов, беспокоящих ее. Следует оценить исходный размер полипов, назначить ЭКС на 3 месяца, после чего осмотреть пациентку и повторно оценить их размер. Ей лучше всего подойдет Назонекс в дозе по 2 спрея в каждую ноздрю, так как доказано, что данный препарат в 2,3 раза эффективнее плацебо уменьшает размер полипов (Small et al., 2005)9. При эффективности через 3 месяца (уменьшение размеров полипов) рекомендуется продолжить лечение, при неэффективности — увеличить дозу препарата вдвое (по 2 спрея два раза в день) на период 3 месяца и повторно осмотреть полость носа.

Пример 3. Ребенок 11 лет. Жалобы на затруднение носового дыхания на протяжении последних 6,5 года, сначала периодическое, затем постоянное. При осмотре носа: полипы, практически полностью перекрывающие просвет правой половины носа и наполовину — левой половины носа.

Диагноз и тактика. Диагноз полипоза носа не вызывает сомнений. Частота полипоза носа у детей ниже, чем у взрослых, — приблизительно 0,1% (Settipane, Chafee, 1977)10. При наличии полипа в носу ребенка следует, в первую очередь, заподозрить муковисцидоз (Заболотный, Юрочко, 2007)11. При последующем обследовании выявлен повышенный уровень хлоридов в поте (патогномоничный признак муковисцидоза). Поэтому такого ребенка следует направить для дальнейшего лечения к детскому пульмонологу и гастроэнтерологу.

Кроме того, у детей при наличии полипов в носу следует учитывать риск также и других заболеваний (таблица 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика полипоза носа у детей
  • Муковисцидоз
  • Гипертрофия аденоидной миндалины
  • Глиома
  • Ювенильная ангиофиброма носоглотки
  • Менингоэнцефалоцеле
  • Дермоидная киста
  • Рабдомиосаркома
  • Гемангиома
  • Менингиома

Муковисцидоз — неизлечимая болезнь, являющаяся причиной преждевременной смерти пациента. Лечение полипоза носа у детей с муковисцидозом — сложная проблема. Назначается промывание носа физраствором, антибиотики по результатам микробиологического обследования, наиболее безопасные ЭКС, одобренные у детей, а также системная энзимотерапия. Самым безопасным для детей считается Назонекс, так как его биодоступность минимальна, он одобрен для применения с возраста 2 лет. Однако часто у таких детей консервативное лечение малоэффективно. Поэтому проводится хирургическое вмешательство, однако частота рецидивирования полипов после операции при муковисцидозе — достаточно высокая.

Пример 4. На приеме мама с ребенком 4 лет. Жалобы: “У моего ребенка полипы в носу, он не дышит, иногда храпит. Нужно ли делать операцию, будете ли их удалять?” При осмотре полости носа полипов обнаружено не было, в носоглотке — аденоидные вегетации, на 2/3 перекрывающие просвет хоан.

Диагноз и тактика. Диагноз “гипертрофия аденоидов 2 степени”. Родители часто путают полипы с аденоидами у детей. Следует объяснить, что полипов в носу в норме не бывает, аденоиды в носоглотке имеются всегда (если не было аденотомии). При показаниях к операции — выполнить аденотомию, при отсутствии показаний — наблюдение с последующим осмотром через 4–6 месяцев.

Пример 5. Пациент 62 лет. Жалобы на затруднение носового дыхания справа, гнойно-кровянистые выделения из правой половины носа, ухудшение зрения на правый глаз. При осмотре носа — в правой половине носа полипозные массы, покрытые гноем и кровью, а также полностью перекрывающие просвет носовых ходов, носовые раковины не визуализируются, ощущается неприятный запах выделений из носа.

Диагноз и тактика. Это не полипоз носа. В дифференциальной диагностике полипоза носа у взрослых, прежде всего, не следует забывать об опухолях (таблица 2). У пациента имеются признаки, которые дают основания заподозрить опухоль носа/околоносовых пазух. Такого пациента следует направить на компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух в двух проекциях и на консультацию к офтальмологу. На КТ пазух выявлено гомогенное образование правой верхнечелюстной и решетчатых пазух справа, с деструкцией верхней стенки верхнечелюстной пазухи и прорастанием в орбиту. Офтальмолог обнаружил смещение и ограничение подвижности правого глазного яблока, а также снижение остроты зрения. Пациента следует направить в специализированный отоларингологический стационар.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика полипоза носа у взрослых
  • Гемангиома
  • Менингиома
  • Меланома
  • Карцинома
  • Эстезионейробластома
  • Папиллома (в т.ч. инвертированная)
  • Рак носоглотки
  • Хордома
  • Саркома
  • Лимфома
  • Рабдомиосаркома

Кроме симптоматики у такого пациента, показаниями для направления в специализированное отделение отоларингологии/хирургии головы и шеи (European Academy Allergology and Clinical Immunology, 2005)12 являются также и другие угрожающие симптомы (таблица 3).

Таблица 3. Угрожающие симптомы, требующие направления в стационар
  • Односторонние симптомы
  • Кровотечение
  • Насыхание корок
  • Какосмия (неприятный запах из носа)
  • Орбитальные симптомы (отек глаз или век, покраснение глаз, смещение глазного яблока, диплопия, ухудшение зрения)
  • Тяжелая односторонняя боль и/или отек в области лба
  • Признаки менингита или очаговые неврологические симптомы
  • Системные проявления

Пример 6. Пациент 45 лет. За последние 2,5 года перенес 3 операции по поводу полипоза носа под местным обезболиванием (последняя — 10 месяцев назад). Со слов больного, он “боится операции, как огня”. При осмотре полипы полностью перекрывают просвет полости носа. Носовое дыхание отсутствует последние 4 месяца, пациент не может спать, сильно храпит, у него повысилось артериальное давление. Пациент на протяжении последних 3 месяцев принимает ЭКС, однако эпизодически (2–3 дня в неделю), эффекта не почувствовал.

Диагноз и тактика. Рецидивы полипов после хирургического вмешательства являются обычной проблемой (Скоробогатый, 2004)13. Их частота составляет от 18 до 87% за период наблюдения от 1 до 4 лет (Заболотный, Юрочко, 2007)14. Чем дольше период наблюдения за пациентами, тем выше процент рецидивов (Dalziel et al., 2003)15. Затруднение носового дыхания часто сопровождается нарушениями сна и артериальной гипертензией.

Учитывая отсутствующее носовое дыхание, низкую эффективность консервативного лечения (хотя и эпизодического), нарушения сна и повышение артериального давления, пациента следует направить в специализированный отоларингологический стационар для проведения операции (до этого — направить на консультацию к кардиологу). Лечением выбора является функциональная эндоскопическая хирургия пазух, однако при отсутствии возможности проведения такой операции в виде исключения можно выполнить простую полипэктомию. Поскольку пациент “боится операции, как огня”, то операцию следует выполнять только под общим обезболиванием.

Однако не менее важной является послеоперационная противорецидивная терапия таких больных. Доказано, что ЭКС предотвращают рецидивы полипов после хирургического лечения полипоза носа. Учитывая высокую эффективность Назонекса при полипозе носа (Stjärne et al., 2006; Small et al., 2005)16, можно рекомендовать данный препарат для послеоперационного лечения с целью профилактики рецидивов данного заболевания.

Курс лечения Назонексом после операции необходимо начинать после полного заживления слизистой оболочки полости носа (примерно 10–14 дней). Чтобы достичь высокой эффективности пациенту следует рекомендовать постоянное длительное лечение. На контрольный осмотр для оценки состояния полости носа пациента нужно вызвать через 3 месяца постоянного применения ЭКС.

Следовательно, пациенту с полипозом носа нужно сразу же назначить ЭКС на длительный период времени. Если по определенным причинам (как, например, в данном случае — несоблюдение пациентом схемы лечения) терапия малоэффективна или неэффективна, больного нужно прооперировать, а после операции опять-таки назначить ЭКС на длительный период времени.

Пример 7. Пациент 48 лет перенес 3 операции по поводу полипоза носа. Промежуток между первой и второй составлял 5 месяцев, между второй и третьей — 9 месяцев. После третьей операции пациенту были назначены ЭКС (беклометазона дипропионат) на период 6 месяцев. Через 6 месяцев у пациента появились начальные признаки угнетения коры надпочечников (“кушингоидное лицо”), в связи с чем препарат был отменен. При осмотре через 1 год после третьей операции вновь обнаружились полипы, на 2/3 перекрывавшие просвет общего носового хода. Назначен Назонекс на 3 месяца. Осмотр через три месяца — полипы уменьшились приблизительно на треть, носовое дыхание хорошее, “кушингоидное лицо” не появилось. Рекомендовано продолжить лечение Назонексом. Осмотр через 6 месяцев — полипы полностью перекрывают полость носа, носовое дыхание отсутствует последние 4 месяца. Почему?

Диагноз и тактика. Пациент сознался, что не применял ЭКС на назначенный период 6 месяцев, поскольку “ему стало лучше”. Для надежного противорецидивного эффекта Назонекс после операции следует использовать постоянно с периодическим осмотром через 3 месяца, а в дальнейшем — каждые 6 месяцев. На данном примере четко видно противорецидивное действие ЭКС (удлинение бессимптомного периода, уменьшение полипов под влиянием Назонекса).

Эндоназальный беклометазона дипропионат не показан при полипозе носа (согласно инструкции), кроме того, у данного пациента он проявил свое опасное системное побочное действие — подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Не стоит рисковать здоровьем пациента и своей репутацией. Кроме того, юридически подкованный пациент при желании сможет легко выиграть у вас дело в суде.

Такому пациенту следует объяснить причины рецидива, направить его на хирургическое лечение, после чего назначить надежный ЭКС на длительный период времени.

Пример 8. Пациент 54 лет, шеф-повар популярного ресторана. Жалобы на ухудшение обоняния и изменение вкуса. При последующем расспросе выяснилось, что его также беспокоит заложенность носа. Однако на первый план выходят жалобы с обонянием и вкусом, что мешает его профессиональной деятельности. При осмотре носа выявлены полипы, на 2/3 перекрывающие просвет общего носового хода, они покрыты слизью.

Диагноз и тактика. Полипоз носа часто сопровождается нарушениями обоняния. Ухудшение обоняния при полипозе носа преимущественно является кондуктивным как следствие затрудненного прохождения воздуха через верхний носовой ход (Hosemann et al., 1993)17. А ухудшение обоняния сопровождается ослаблением вкусовых ощущений, так как последние являются результатом сочетания сенсорной информации, получаемой не только с вкусовых сосочков языка, но и с обонятельной области носа.

При полипозе носа ухудшаются две основные функции носа — дыхательная и обонятельная. ЭКС хорошо помогают при заложенности носа, но влияние на обоняние, как правило, слабое. Исключением являются два исследования (Stjärne et al., 2006; Small et al., 2005)18, в которых эндоназальный мометазона фуроат положительно влиял не только на все симптомы полипоза носа, уменьшал величину полипов, но и обеспечивал значительное улучшение обонятельных ощущений у пациентов с полипозом. В частности, в исследовании Смол данный препарат в 4 раза эффективнее улучшал обоняние у пациентов с полипозом носа.

Поэтому препаратом выбора для шеф-повара будет Назонекс. Через 3 месяца подобного лечения положительный эффект у пациента вы (скорее всего) будете праздновать в популярном ресторане.

Пример 9. Пациент 47 лет, прооперирован по поводу массивного полипоза, полностью закрывавшего просвет носовой полости. После извлечения тампонов из носа пациент начал свободно дышать, однако в полости носа было обнаружено два небольших полипа величиной приблизительно 5 мм. Что делать?

Диагноз и тактика. Не совсем приятная ситуация для отоларинголога. Ее следовало бы предусмотреть перед операцией и сообщить пациенту о вероятности подобного случая. Об этом нужно сообщить пациенту, успокоив его в том, что сейчас эти полипы удалять не нужно, поскольку пациент дышит свободно, они не препятствуют носовому дыханию. После заживления слизистой оболочки носа пациенту следует назначить ЭКС с минимальной биодоступностью и доказанной клинической эффективностью при полипозе носа на период 3 месяца. Впоследствии необходимо осмотреть пациента и оценить эффект лечения. Он должен быть хорошим. Следующий визит — через 6 месяцев непрерывного лечения Назонексом.

Пример 10. Мне нравится назначать ЭКС при полипозе носа. Изящное мощное эффективное местное лечение надежно обеспчеивает улучшение состояния пациентов с полипозом носа. Носовое дыхание становится свободным, выделения из носа прекращаются, обоняние восстанавливается, полипы уменьшаются в размерах.

Пациенты довольны и лечением, и своим врачом. Пациенты рекомендуют хорошего врача другим пациентам.

Литература

1 Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M, eds. (1997) Nasal polyps: epidemiology, pathogenesis and treatment. Providence, Rhode Island: The New England and Regional Allergy Proceedings.

Assanasen P., Naclerio R. M. (2001) Medical and surgical management of nasal polyps Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 9:27–36.

Weille FL. (1936) Studies in asthma. XIX. The nose and throat in five hundred cases of asthma. N Engl J Med; 215: 235-9.

Settipane GA, Chafee FH. (1977) Nasal polyps in asthma and rhinitis. J Allergy Clin Immunol; 59: 17-21.

Maran AGD, Lund VJ. (1990) Infections and nonneoplastic disease. In: Clinical rhinology. New York, Thieme Medical Publishers, pp. 94-8.

2 Larsen K, Tos M. (1997) A long-term follow-up study of nasal polyp patients after simple polypectomies. Eur Arch Otolrhinolaryngol; 1:S85-S88.

3 European Academy of Allergology and Clinical Immunology. (2005) European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl; (18):1-87

4 Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа: Теорія та практика. — Львів: Вид-во Мс, 2007.

5 Daley-Yates P, Price AC, Sisson JR, Pereira A, Dallow N. (2001) Beclomethasone dipropionate, absolute bioavailability, pharmacokinetics and metabolism following intravenous, oral, intranasal and inhaled administration in man. Br J Clin Pharmacol; 51:400–409.

6 Affrime MB, Cuss F, Padhi D, et al. (2000) Bioavailability and metabolism of mometasone fuorate following administration by metered-dose and dry-powder inhalers in healthy human volunteers. J Clin Pharmacol; 40: 1227-36.

7 Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа: Теорія та практика. — Львів: Вид-во Мс, 2007.

8 Maloney J., Collins J. (1977) Nasal polyps and bronchial asthma. Br. J. Dis. Chest, 71, 1-6.

9 Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

10 Settipane GA, Chafee FH. (1977) Nasal polyps in asthma and rhinitis. J Allergy Clin Immunol; 59: 17-21.

11 Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа: Теорія та практика. — Львів: Вид-во Мс, 2007.

12 European Academy of Allergology and Clinical Immunology. (2005) European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl; (18):1-87.

13 Скоробогатый В.В. (2004). К вопросу о противорецидивном лечении полипозного риносинуита // Журнал ушных, горловых и носовых болезней.— №3 — с. — С.84-85.

14 Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа: Теорія та практика. — Львів: Вид-во Мс, 2007.

15 Dalziel K., Stein K., Round A., Garside R., Royle P. (2003) Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps Health Technology Assessment; Vol. 7: No. 17.

16 Stjärne P., Blomgren K., Cayé-Thomasen P., Salo S., Søderstrøm T. (2006) The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June, рр 606-612.

Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

17 Hosemann W, Goertzen W, Wohlleben R, Wolf S, Wigand ME. (1993) Olfaction after endoscopic endonasal surgery. Am J Rhinol; 7: 11-5.

18 Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

Stjärne P., Blomgren K., Cayé-Thomasen P., Salo S., Søderstrøm T. (2006) The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June рр 606-612.