VADEMECUM

Клінічний практикум: поліпоз носа

Федір Юрочко

Практичні лікарі порівняно часто стикаються з хворими, які мають поліпи в носі. Діагностика в таких пацієнтів переважно проста, проте іноді вона ускладнена. А лікування пацієнтів із поліпозом носа завжди було складною проблемою, передусім унаслідок малої ефективності хірургічного лікування. За останні 10 років тактика лікування таких хворих змістилася від хірургічної до консервативної.

Далі поліпоз носа буде розглянуто у практичному аспекті — на простих і складних прикладах із клінічної практики отоларинголога.

Приклад 1. Пацієнт віком 39 років, хворіє на астму 18 років, лікується інгаляційними кортикостероїдами (інгаляційний беклометазон). За останні 6 місяців з’явилася закладеність носа та рідкі прозорі слизисті виділення з нього, перебіг астми погіршився. Епізодично застосовував судинозвужувальні краплі, за останні 2 місяці ефекту не було. При огляді носа — помірний набряк носових раковин, слизова з дещо синюшним відтінком, у ділянці середнього носового ходу з обох сторін — поліпи, що виходять у просвіт загального носового ходу, проте закривають його приблизно наполовину.

Діагноз і тактика. Діагноз простий — поліпоз носа. У хворих з астмою частота поліпозу носа вища, ніж у загальній популяції, — від 7 до 42% (Settipane GA et al., 1997)1. Встановлено, що лікування поліпозу носа полегшує перебіг астми — після адекватного лікування поліпозу носа було досягнуто ліпшого контролю астми і загалом астма не прогресувала (Larsen, Tos, 1997)2. Лікуванням вибору в такого пацієнта буде призначення ендоназальних кортикостероїдів (ЕКС) (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005)3.

Серед ЕКС слід обирати препарат з найнижчою біодоступністю та найвищою ефективністю. Таким критеріям відповідає назальний спрей мометазону фуроату (Назонекс) у дозі по 2 спреї двічі на день — його біодоступність менш як 0,1%, а ефективність доведена у великих рандомізованих дослідженнях (Заболотний, Юрочко, 2007)4. Хворому слід пояснити необхідність постійного тривалого лікування носових поліпів, оскільки прогресування поліпозу носа погіршує перебіг супутньої астми. Перший контрольний огляд слід призначити через 3 місяці, наступні — кожні 6 місяців.

Крім того, такого пацієнта слід скерувати до пульмонолога, оскільки йому слід змінити інгаляційний кортикостероїд на інший, безпечніший. Інгаляційний беклометазон має поганий профіль системної безпеки, оскільки його біодоступність сягає аж 55–60% (Daley-Yates et al., 2001)5, тому висока ймовірність системних побічних ефектів. Такому пацієнту слід рекомендувати інгаляційний кортикостероїд із найменшою системною біодоступністю; такий препарат доступний на ринку України, це Асманекс (інгаляційний мометазону фуроат), його біодоступність — 0,96% (Affrime et al., 2000)6. Тільки така комбінація препаратів з найнижчою системною біодоступністю (Назонекс + Асманекс) матиме найвищий профіль системної безпеки.

Приклад 2. Пацієнтка віком 46 років. При звичайному профілактичному огляді в обох половинах носа виявлено численні маленькі поліпи величиною приблизно 3–5 мм. При цьому жодних скарг у неї не було (зокрема, носове дихання добре), хоча при детальному розпитуванні з’яcувалося, що частота “застуд” становила приблизно 5 разів за останній рік і вони тривали приблизно по 1–2 тижні.

Діагноз і тактика. Поліпоз носа часто буває безсимптомним на початку розвитку захворювання. Асимптоматичні поліпи можуть бути в носі і залишатися недіагностованими до часу випадкового огляду отоларингологом. З іншого боку, поліпи можуть проявлятися симптомами, на які пацієнт не звертає уваги, тому поліпи можуть залишатися недіагностованими (Заболотний, Юрочко, 2007)7. Таку пацієнтку слід скерувати на консультацію до пульмонолога, оскільки часто поліпоз носа супроводжується патологією нижніх дихальних шляхів (астма, гіперреактивність бронхів). У 20–40% таких пацієнтів наявна гіперреактивність бронхів (Maloney, Collins J, 1977)8. Пацієнтці обов’язково слід пояснити важливість захворювання, розповісти про його подальший перебіг в разі відсутності лікування.

Не варто залишати таку пацієнтку без лікування, хоча й докучливих симптомів у неї немає. Слід зафіксувати величину поліпів, призначити ЕКС на 3 місяці, після чого оглянути її й порівняти величину поліпів. Їй найліпше підійде Назонекс у дозі по 2 спреї в кожну ніздрю, бо доведено, цей препарат у 2,3 разу ефективніше, ніж плацебо, зменшує величину поліпів (Small et al., 2005)9. У разі його ефективності через 3 місяці (зменшення величини поліпів) продовжити лікування, якщо він неефективний — збільшити дозу удвічі (по 2 спреї двічі на день) на 3 місяці і ще раз оглянути порожнину носа.

Приклад 3. Дитина віком 11 років. Скарги на утруднене носове дихання протягом останніх 6,5 року, спочатку періодичне, потім постійне. При огляді носа: поліпи, що майже повністю закривають просвіт правої половини носа і наполовину — лівої половини носа.

Діагноз і тактика. Діагноз поліпозу носа не викликає сумнівів. Частота поліпозу носа в дітей нижча, ніж у дорослих, — приблизно 0,1% (Settipane, Chafee, 1977)10. При наявності поліпа в носі дитини перш за все слід підозрювати муковісцидоз (Заболотний, Юрочко, 2007)11. Під час подальшого обстеження виявлено підвищений рівень хлоридів у поті (патогномонічна ознака муковісцидозу), тому таку дитину слід скерувати на подальше лікування до дитячого пульмонолога та гастроентеролога.

Крім того, у дітей при наявності поліпів у носі слід враховувати ще й інші захворювання (таблиця 1).

Таблиця 1. Диференціальна діагностика поліпозу носа в дітей
  • Муковісцидоз
  • Гіпертрофія аденоїдного мигдалика
  • Гліома
  • Ювенільна ангіофіброма носоглотки
  • Менінгоенцефалоцелє
  • Дермоїдна кіста
  • Рабдоміосаркома
  • Гемангіома
  • Менінгіома

Муковісцидоз — невиліковна хвороба, яка є причиною передчасної смерті пацієнта. Лікування поліпозу носа в дітей з муковісцидозом — складна проблема. Призначають промивання носа фізіологічним розчином, антибіотики за результатами мікробіологічного обстеження, найбезпечніші ЕКС, схвалені у дітей, а також системну ензимотерапію. Найбезпечнішим у дітей вважають Назонекс, бо його біодоступність найнижча і він схвалений для застосування у пацієнтів віком від 2 років. Проте часто в таких дітей консервативне лікування мало ефективне, тому виконують хірургічну операцію, але частота рецидивів поліпів після операції при муковісцидозі — одна з найвищих.

Приклад 4. На прийомі мама з дитиною віком 4 роки. Скарги: “У моєї дитини поліпи в носі, вона не дихає, іноді хропе. Чи треба робити операцію, чи будете їх виривати?” При огляді в порожнині носа поліпів не виявлено, у носоглотці — аденоїдні вегетації, що на 2/3 прикривають просвіт хоан.

Діагноз і тактика. Діагноз: гіпертрофія аденоїдів 2 ступеня. Батьки часто плутають у дітей поліпи з аденоїдами. Слід пояснити, що поліпів у носі в нормі немає ніколи, аденоїди в носоглотці є завжди (якщо не було аденотомії). При показаннях операції виконати аденотомію, за відсутності показань — спостереження з подальшим оглядом через 4–6 місяців.

Приклад 5. Пацієнт віком 62 роки. Скарги на утруднене носове дихання правою половиною носа, гнійно-кров’янисті виділення з правої половини носа, погіршення зору на праве око. При огляді носа — у правій половині носа поліпозні маси, які вкриті гноєм і кров’ю, а також повністю закривають просвіт носових ходів, носові раковини не візуалізуються, виділення з носа мають неприємний запах.

Діагноз і тактика. Це не поліпоз носа. У диференціальній діагностиці поліпозу носа в дорослих передусім слід враховувати пухлини (таблиця 2). У пацієнта є ознаки, що дають підставу підозрювати пухлину носа/приносових пазух. Такого пацієнта скеровано на комп’ютерну томографію (КТ) приносових пазух у двох проекціях та на консультацію до офтальмолога. На КТ пазух виявлено гомогенний утвір правої верхньощелепної та сітчастих пазух справа, з деструкцією верхньої стінки верхньощелепної пазухи і проростанням в орбіту. Офтальмолог виявив зміщення та обмеження рухомості правого очного яблука, а також зниження гостроти зору. Пацієнта слід скерувати у спеціалізований отоларингологічний стаціонар.

Таблиця 2. Диференціальна діагностика поліпозу носа в дорослих
  • Гемангіома
  • Менінгіома
  • Меланома
  • Карцинома
  • Естезіонейробластома
  • Папілома (у т. ч. інвертована)
  • Рак носоглотки
  • Хордома
  • Саркома
  • Лімфома
  • Рабдоміосаркома

Крім проявів у такого пацієнта, показаннями для скерування у спеціалізований відділ отоларингології/хірургії голови та шиї (European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005)12 є певні інші небезпечні симптоми (таблиця 3).

Таблиця 3. Небезпечні симптоми, що потребують скерування у стаціонар
  • Однобічні симптоми
  • Кровотеча
  • Насихання кірок
  • Какосмія (неприємний запах у носі)
  • Орбітальні симптоми (набряк очей або повік, почервоніння очей, зміщене очне яблуко, подвійний зір, погіршений зір)
  • Важкий однобічний біль та/або набряк у лобній ділянці
  • Ознаки менінгіту або вогнищеві неврологічні ознаки
  • Системні симптоми

Приклад 6. Пацієнт віком 45 років. За останні 2,5 року переніс 3 операції з приводу поліпозу носа під місцевим знечуленням (остання — 10 місяців тому). За словами хворого, він “боїться операції, як вогню”. При огляді поліпи повністю прикривають просвіт порожнини носа. Протягом останніх 4 місяців носове дихання відсутнє, пацієнт не може спати, дуже хропе, у нього підвищився артеріальний тиск. Останні 3 місяці приймає ЕКС, проте епізодично (2–3 дні на тиждень), ефекту не відчув.

Діагноз і тактика. Виникнення рецидивів поліпів після хірургічного лікування — звична справа (Скоробогатый, 2004)13. Їх частота становить від 18 до 87% за період спостереження від 1 до 4 років (Заболотний, Юрочко, 2007)14. Чим довший період спостереження за пацієнтами, тим більший відсоток рецидивів (Dalziel et al., 2003)15. Утруднене носове дихання часто супроводжується порушеннями сну та артеріальною гіпертензією.

Враховуючи відсутність носового дихання, малу ефективність консервативного лікування (хоча й епізодичного), порушення сну та підвищення артеріального тиску, пацієнта слід скерувати у спеціалізований отоларингологічний стаціонар для виконання операції (перед цим скерувати на консультацію до кардіолога). Хірургічним лікуванням вибору є функціональна ендоскопічна хірургія пазух, проте за відсутності можливості виконання такої операції як виняток можна виконати просту поліпектомію. Оскільки пацієнт “боїться операції, як вогню”, то операцію слід виконувати тільки під загальним знечуленням.

Однак не менш важливим є післяопераційне протирецидивне лікування таких хворих. Доведено, що ЕКС запобігають рецидивам поліпів після хірургічного лікування поліпозу носа. Враховуючи високу ефективність Назонексу при поліпозі носа (Stjärne et al., 2006; Small et al., 2005)16, можна рекомендувати цей препарат для післяопераційного лікування з метою запобігання рецидивам поліпів носа.

Курс лікування Назонексом після операції необхідно почати після повного загоєння слизової порожнини носа (приблизно 10–14 днів). Щоб досягнути високої ефективності, пацієнту слід рекомендувати приймати препарат протягом тривалого часу постійно, а не епізодично. На контрольний огляд для оцінки стану порожнини носа пацієнта запрошують через 3 місяці постійного застосування ЕКС.

Отже, пацієнту з поліпозом носа слід одразу ж призначити ЕКС на тривалий період. Якщо з певних причин (як, наприклад, у цьому випадку — недотримання пацієнтом схеми лікування) таке лікування малоефективне або неефективне, то пацієнта слід прооперувати, а після операції знову призначити ЕКС на тривалий період часу.

Приклад 7. Пацієнт віком 48 років мав 3 операції з приводу поліпозу носа. Проміжок між першою та другою був 5 місяців, між другою та третьою — 9 місяців. Після третьої операції пацієнту призначили ЕКС (беклометазону дипропіонат) на період 6 місяців. Через 6 місяців у пацієнта виявлено початкові ознаки пригнічення кори наднирників (“кушингоїдне обличчя”), препарат відмінили. Під час огляду через 1 рік після третьої операції — поліпи, що на 2/3 прикривали просвіт загального носового ходу. Призначено Назонекс на 3 місяці. Огляд через три місяці: — поліпи зменшилися приблизно на третину, носове дихання добре, “кушингоїдне обличчя” не з’явилося. Рекомендовано продовжити лікування Назонексом. Огляд через 6 місяців: поліпи повністю закривають порожнину носа, носове дихання відсутнє за останні 4 місяці. Чому?

Діагноз і тактика. Пацієнт зізнався, що за ці 6 місяців не приймав ЕКС, оскільки “йому стало ліпше”. Для надійного протирецидивного ефекту Назонекс після операції слід приймати постійно з періодичним оглядом через 3 місяці і далі — кожні 6 місяців. На цьому прикладі чітко видно протирецидивну дію ЕКС (подовження безсимптомного періоду, зменшення поліпів під впливом Назонексу).

Ендоназальний беклометазону дипропіонат не показаний при поліпозі носа (згідно з зареєстрованою інструкцією), крім того, у цього пацієнта він проявив свою небезпечну системну побічну дію — пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи. Отже не варто ризикувати здоров’ям пацієнта та своєю репутацією. Крім того, юридично підкований пацієнт при бажанні зможе легко виграти у вас справу в суді.

Такому пацієнту слід пояснити йому причини рецидиву, скерувати його на хірургічне лікування, після чого призначити надійний ЕКС на тривалий період.

Приклад 8. Пацієнт віком 54 роки, шеф-кухар популярного ресторану. Скарги на погіршення нюху та зміну смаку. При подальшому розпитуванні з’ясувалося, що його також турбує закладеність носа. Проте на першому плані — скарги щодо нюху і смаку, це негативно позначається на його професійній діяльності. При огляді носа виявлено поліпи, що на 2/3 прикривають просвіт загального носового ходу, вони вкриті слизом.

Діагноз і тактика. Поліпоз носа часто супроводжується порушенням нюху. Погіршене відчуття нюху при поліпозі носа переважно кондуктивне, це наслідок утрудненого проходження повітря через верхній носовий хід (Hosemann et al., 1993)17. А погіршення нюху супроводжується погіршенням смаку, бо смакові відчуття є результатом поєднання сенсорної інформації не тільки зі смакових сосочків язика, а й із нюхової зони носа.

При поліпозі носа погіршуються дві основні функції носа — дихальна та нюхова. ЕКС добре допомагають при закладеності носа, але вплив на відчуття нюху переважно слабкий. Винятком є два дослідження (Stjärne et al., 2006; Small et al., 2005)18, де ендоназальний мометазону фуроат не тільки позитивно впливав на всі симптоми поліпозу носа і зменшував величину поліпів, а й істотно поліпшував нюх пацієнтів із поліпозом. Зокрема, в дослідженні Смол цей препарат у 4 рази ефективніше поліпшував нюх у пацієнтів із поліпозом носа.

Тому препаратом вибору для шеф-кухаря буде Назонекс. Через 3 місяці позитивний ефект від такого лікування (скоріш за все) відзначатимете в популярному ресторані.

Приклад 9. Пацієнта віком 47 років прооперовано з приводу масивного поліпозу, який повністю закривав просвіт порожнини носа. Після усунення тампонів з носа пацієнт почав дихати добре носом, але в порожнині носа виявлено два невеликих поліпи величиною приблизно 5 мм. Що робити?

Діагноз і тактика. Не зовсім приємна ситуація для отоларинголога. Її слід було б передбачити і перед операцією поінформувати пацієнта про ймовірність її виникнення. Заспокоївши пацієнта, треба сказати йому, що тепер ці поліпи видаляти не потрібно. Оскільки пацієнт дихає добре, то ці два поліпи не перешкоджають носовому диханню. Після загоєння слизової оболонки носа пацієнту слід призначити ЕКС з найнижчою біодоступністю та доведеним клінічним ефектом при поліпозі носа на період 3 місяці. Потім оглянути пацієнта й оцінити ефект лікування. Він має бути добрим. Наступний візит — через 6 місяців безперервного лікування Назонексом.

Приклад 10. Мені подобається призначати ЕКС при поліпозі носа. Місцеве потужне ефективне лікування надійно поліпшує стан пацієнтів із поліпозом носа. Носове дихання стає вільнішим, виділення з носа припиняються, нюх стає чіткішим, поліпи зменшуються.

Пацієнти задоволені лікуванням, а отже, своїм лікарем. Вони рекомендують доброго лікаря іншим пацієнтам.

Література

1 Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M, eds. (1997) Nasal polyps: epidemiology, pathogenesis and treatment. Providence, Rhode Island: The New England and Regional Allergy Proceedings.

Assanasen P., Naclerio R. M. (2001) Medical and surgical management of nasal polyps Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 9:27–36.

Weille FL. (1936) Studies in asthma. XIX. The nose and throat in five hundred cases of asthma. N Engl J Med; 215: 235-9.

Settipane GA, Chafee FH. (1977) Nasal polyps in asthma and rhinitis. J Allergy Clin Immunol; 59: 17-21.

Maran AGD, Lund VJ. (1990) Infections and nonneoplastic disease. In: Clinical rhinology. New York, Thieme Medical Publishers, pp. 94-8.

2 Larsen K, Tos M. (1997) A long-term follow-up study of nasal polyp patients after simple polypectomies. Eur Arch Otolrhinolaryngol; 1:S85-S88.

3 European Academy of Allergology and Clinical Immunology. (2005) European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl; (18):1-87

4 Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа: Теорія та практика. — Львів: Вид-во Мс, 2007.

5 Daley-Yates P, Price AC, Sisson JR, Pereira A, Dallow N. (2001) Beclomethasone dipropionate, absolute bioavailability, pharmacokinetics and metabolism following intravenous, oral, intranasal and inhaled administration in man. Br J Clin Pharmacol; 51:400–409.

6 Affrime MB, Cuss F, Padhi D, et al. (2000) Bioavailability and metabolism of mometasone fuorate following administration by metered-dose and dry-powder inhalers in healthy human volunteers. J Clin Pharmacol; 40: 1227-36.

7 Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа: Теорія та практика. — Львів: Вид-во Мс, 2007.

8 Maloney J., Collins J. (1977) Nasal polyps and bronchial asthma. Br. J. Dis. Chest, 71, 1-6.

9 Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

10 Settipane GA, Chafee FH. (1977) Nasal polyps in asthma and rhinitis. J Allergy Clin Immunol; 59: 17-21.

11 Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа: Теорія та практика. — Львів: Вид-во Мс, 2007.

12 European Academy of Allergology and Clinical Immunology. (2005) European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl; (18):1-87.

13 Скоробогатый В.В. (2004). К вопросу о противорецидивном лечении полипозного риносинуита // Журнал ушных, горловых и носовых болезней.— №3 — с. — С.84-85.

14 Заболотний Д. І., Юрочко Ф. Б. Поліпоз носа: Теорія та практика. — Львів: Вид-во Мс, 2007.

15 Dalziel K., Stein K., Round A., Garside R., Royle P. (2003) Systematic review of endoscopic sinus surgery for nasal polyps Health Technology Assessment; Vol. 7: No. 17.

16 Stjärne P., Blomgren K., Cayé-Thomasen P., Salo S., Søderstrøm T. (2006) The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June, рр 606-612.

Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

17 Hosemann W, Goertzen W, Wohlleben R, Wolf S, Wigand ME. (1993) Olfaction after endoscopic endonasal surgery. Am J Rhinol; 7: 11-5.

18 Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

Stjärne P., Blomgren K., Cayé-Thomasen P., Salo S., Søderstrøm T. (2006) The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June рр 606-612.