Поліпоз носа у запитаннях і відповідях

Федір Юрочко

Поліпоз носа відомий з давніх-давен, проте це захворювання донині залишається найбільшою загадкою сучасної отоларингології. Практичні лікарі досить часто стикаються з пацієнтами з поліпами в носі. Такі хворі є справжньою клінічною проблемою, адже важко однозначно говорити про повне вилікування при застосуванні будь-яких із нині відомих методів лікування.

У цій статті подано найчастіші запитання, які виникають з приводу поліпозу носа, та відповіді на них.

Поліпи носа — рідкісне захворювання; може, не варто приділяти їм багато уваги?

На основі клінічних досліджень частота поліпозу носа в загальній популяції визначена на рівні 2–4%. Проте поліпи в носі трапляються частіше, бо в автопсійних дослідженнях засвідчено їх наявність у 26–42% випадків. А на комп’ютерній томографії їх частота становила 11–28%. В усіх випадках хворі не мали скарг з боку носа. Отже, багато поліпів носа залишаються недіагностованими.

Звідки “ростуть” поліпи носа?

Поліпи носа розміщені переважно в середньому носовому ході та походять зі слизової оболонки носа в ділянці вивідних регіонів (устя, заглиблення, кишені) приносових пазух, зокрема в “остіомеатальному комплексі”. У просвіті приносових пазух поліпи з’являються набагато рідше, тут вони переважно вторинні.

Що слід включити в диференціальну діагностику при поліпозі носа?

Діагноз поліпозу носа нескладний, проте при наявності поліпів носа обов’язково слід врахувати імовірність інших захворювань, особливо пухлин (гемангіома, папілома, ювенільна ангіофіброма носоглотки, рабдоміосаркома, лімфома, нейробластома, саркома, хордома, рак носоглотки, інвертована папілома, ювенільна ангіофіброма носоглотки, естезіонейробластома, карцинома, меланома, менінгіома та гліома (у новонароджених). У дітей у диференціальній діагностиці передусім слід враховувати муковісцидоз, гіпертрофію аденоїдного мигдалика та менінгоенцефалоцелє (у малих дітей).

Чи дає ускладнення поліпоз носа?

Поліпоз носа характеризується повільним ростом, тому дуже рідко дає ускладнення, які б загрожували життю. Проте можуть виникнути ерозія сітчастої кістки, стінок клиноподібної кістки та дна передньої черепної ямки, що призведе до подальших офтальмологічних та неврологічних наслідків і навіть до сліпоти. Вважають, що поліпи носа можуть ускладнюватися мукоцелє приносових пазух.

Як лікувати поліпоз носа?

Поліпоз носа належить до захворювань, при яких основною є медикаментозна терапія, передусім протизапальна. Хоч окремі випадки вимагають хірургічного втручання, усе ж необхідне інтенсивне медикаментозне лікування до операції та після неї. Слід підкреслити, що хірургічне та медикаментозне лікування не виключають одне одного, іноді їх застосовують одночасно. І ще раз обов’язково слід сказати, що в переважній більшості випадків тільки хірургічна операція, метою якої є усунення поліпів, не є адекватною тактикою лікування поліпозу носа.

Що лежить в основі медикаментозного лікування поліпозу носа?

Препаратами вибору вже 10 років вважають ендоназальні кортикостероїди (ЕКС), це єдині препарати, що ефективно контролюють ріст поліпів носа та зменшують запальний процес.

Чи достатньо вивчені ЕКС при лікуванні поліпозу носа?

Донині виконано 13 рандомізованих досліджень різних ЕКС при поліпозі носа. Усі дослідження засвідчили різного ступеня поліпшення при поліпозі носа, проте більшість із них має певні методологічні недоліки (мала величина та тривалість дослідження), не засвідчує позитивного ефекту на нюх та послідовних результатів однакових препаратів у різних дослідженнях. Найліпші результати виявлено в дослідженнях мометазону фуроату.

Чи є ЕКС, який вивчений найліпше при поліпозі носа?

Так. Це мометазону фуроат. У 2005 та 2006 рр. опубліковано два дослідження цього препарату при лікуванні поліпозу носа. Це найбільші контрольовані багатоцентрові дослідження поліпозу носа з однаково позитивними і послідовними результатами та з найбільшою кількістю учасників. Мометазону фуроат у 2,3 разу ефективніше від плацебо зменшував величину поліпів та в 4 рази ефективніше поліпшував нюх у пацієнтів з поліпозом носа. В Україні мометазону фуроату назальний спрей зареєстровано під назвою “Назонекс”.

Яке дозування мометазону фуроату при поліпозі носа?

Назонекс дозують так: по 200 мкг 1–2 рази на день, тобто по 2 спреї в кожну ніздрю 1–2 рази на день.

Яка тривалість призначення ЕКС для лікування поліпозу носа?

Сучасні дослідження виконані з тривалістю 3–6 місяців. Спочатку ЕКС слід призначити на період 1–1,5 місяців, потім оцінити клінічно ефективність, при позитивному ефекті продовжити лікування до 4–6 місяців, за відсутності ефекту — планувати пацієнта для хірургічного лікування.

Які з ЕКС можна рекомендувати для лікування поліпозу носа?

В Україні для лікування поліпозу носа схвалено тільки Назонекс. Це не дивно, тому що тільки цей препарат найбільше вивчено при цьому захворюванні. Назонекс належить до найбезпечніших ЕКС, а оскільки при поліпозі носа лікування триває місяцями, а то й роками, то його можна призначати на такий тривалий час без ризику появи системних побічних ефектів.

Чи можна призначати ЕКС замість хірургічного лікування?

Так. Ці препарати мають достатню ефективність, щоб замінити хірургічну операцію у більшості випадків. Доведено, що застосування ЕКС у хворих з поліпозом носа дозволяє уникнути хірургічного лікування в половини хворих. Тому при встановленні діагнозу поліпозу носа такому пацієнту одразу ж треба призначити ЕКС на тривалий час. Але якщо при постійному лікуванні ЕКС протягом 1–1,5 місяців ефективності немає, то пацієнта слід планувати для операційного лікування.

Як лікувати поліпоз носа у дітей?

Насамперед слід виключити інші причини поліпозу, передусім пухлини. При підтвердженні поліпозу носа в дитини їй треба призначити Назонекс на тривалий час. Препарат схвалений для застосування в дітей вже від 2-річного віку (ознака його надзвичайної безпечності), а також він єдиний, що схвалений для лікування поліпозу носа.

Яке місце посідають системні кортикостероїди при лікуванні поліпозу носа?

Системні стероїди мають сильно виражений вплив на запальний процес різного ґенезу. Проте всім відомі системні побічні ефекти цих препаратів. Тому короткотерміновий курс системних кортикостероїдів слід ставити на одне з останніх місць з метою індукування ремісії та контролю поліпів носа.

Які показання для хірургічного лікування поліпозу носа?

Якщо симптоми поліпозу носа не поліпшаться або поліпи носа не зменшаться протягом 4–6 місяців адекватного медикаментозного лікування, то пацієнта необхідно оперувати. Також показаннями для операції є наявність постійної або рецидивуючої інфекції носа та пазух, розвиток мукоцелє або інших ускладнень поліпозу носа, високий ризик ускладнень чи побічних ефектів медикаментозного лікування.

Які методи хірургічного лікування слід застосовувати при поліпозі носа?

Метод вибору хірургічного лікування поліпозу носа –– функціональна ендоскопічна хірургія приносових пазух. Проте таке лікування нині недостатньо доступне з огляду на високу вартість обладнання та інструментів, а також необхідність високої кваліфікації ринохірурга.

Що робити, якщо при показаннях для хірургічного лікування недоступна функціональна ендоскопічна хірургія?

Можна виконати просту поліпектомію, але після неї обов’язково призначити Назонекс на тривалий час (мінімум 6 місяців). Такий підхід було вивчено в одному з досліджень.

Які ускладнення хірургічного лікування поліпозу носа?

Операцію виконують у безпосередній близькості до життєво важливих структур, що має в собі ризик їх пошкоджень. Великі ускладнення хірургії при поліпозі (орбітальні або інтракраніальні ускладнення, кровотеча, яка потребувала перев’язування судини, або декомпресії орбіти, або повернення до операційної) трапляються в 0,4% випадку. Малі ускладнення виникають у 6,6%: найчастіше сильна періопераційна кровотеча (5,0%), а також післяопераційна кровотеча, яка потребувала гемостатичного лікування (0,8%).

Чи часто рецидивують поліпи після хірургічного втручання і чи можна з цим боротися?

Частота рецидивів висока, вона сягає до 87% за період спостереження 4 роки. Проте імовірність рецидиву можна зменшити. Є дослідження, які засвідчують однозначно позитивний вплив на зменшення імовірності рецидиву при тривалому післяопераційному застосуванні ЕКС на тривалий час. Тривалість призначення ЕКС становила від 6 місяців до 2,5 року.

Що робити пацієнту після хірургічного лікування поліпозу носа?

Після загоєння слизових оболонок носа пацієнту слід призначити ЕКС на тривалий час, тому що тільки таке лікування ефективно запобігає рецидивам поліпозу носа.

Чи небезпечне тривале лікування ЕКС?

І так, і ні. Поліпоз носа сам по собі є хронічним захворюванням, яке потребує хронічного лікування. Немає однозначної думки про оптимальну тривалість лікування ЕКС, але для того, щоб досягнути значущого ефекту, воно повинно тривати місяцями, а то й роками. Поліпоз носа потребує хронічного лікування, тому слід обирати найбезпечніший препарат. Навіть невеликі відмінності у профілі побічних ефектів можуть накопичуватися щомісяця і проявитися у вигляді певного ускладнення.

Дослідження системної безпечності ЕКС загалом не засвідчили жодного із системних проявів, за винятком кількох. Серед ЕКС системні побічні ефекти засвідчено в беклометазону дипропіонату, флутиказону пропіонату, тріамцинолону ацетоніду та будесоніду. Зокрема виявлено сповільнення росту та пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи. При тривалому використанні не засвідчено жодних системних побічних ефектів тільки в мометазону фуроату.

Отже, тривале призначення ЕКС небезпечне, якщо обирати препарати з недостатнім профілем безпечності, і навпаки, якщо обрати препарат з найліпшим профілем безпечності (Назонекс), то таке лікування буде безпечним.

Яка думка всесвітньо відомих ринологів про лікування поліпозу носа?

Від 2000 року у світі проведено 4 міжнародні консенсусні конференції ринологів з проблем поліпозу носа. Зокрема у 2002 році в Загребі світові лідери в галузі ринології відповідали на запитання спеціальної анкети. Отже, після постановки діагнозу поліпозу носа в 19 з 20 випадків провідні ринологи призначають ендоназальні кортикостероїди, а 55% цих лікарів вважають мометазону фуроат препаратом вибору для лікування поліпозу носа. І більшість із них (62,5%) вважає, що поліпоз носа колись зникне з операційних списків оториноларингологічних клінік завдяки вдосконаленню консервативного лікування цього захворювання.