ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ:
ВИЗНАЧЕННЯ, ДІАГНОСТИЧНІ ТА ЛІКУВАЛЬНІ ПІДХОДИ
У матеріалах Міжнародного консенсусу “Рим-ІІ-1999” з функціональних гастроінтестинальних розладів робоча група визначає термін “диспепсія” як хронічне або рецидивуюче відчуття болю чи дискомфорту, локалізоване у верхніх відділах живота. Причому біль локалізується в епігастрії — біль у правому або лівому підребер’ях не вважається характерним для диспепсії. Дискомфорт — це суб’єктивно неприємні відчуття у верхніх відділах живота, цілком відмінні від болю, він може бути цілком самостійним від болю або поєднуватися з ним. До поняття дискомфорту належать відчуття важкості в епігастрії (особливо після їди), переповнення і здуття живота, ранньої появи відчуття ситості, нудота. У матеріалах Римського консенсусу є докладні визначення цих неприємних відчуттів (табл. 1), ми подаємо також англійські терміни (для яких власне і розроблено дефініції), оскільки їх дещо складно дослівно перекласти одним українським відповідником.
Симптом | Визначення |
---|---|
Біль, зосереджений у верхній частині живота |
Суб’єктивне неприємне відчуття, деякі пацієнти відчувають “пошкодження тканини”. Інші симптоми можуть бути надзвичайно докучливими, однак не інтерпретуються пацієнтом як біль. При розпитуванні пацієнта необхідно розмежовувати біль і дискомфорт |
Дискомфорт, зосереджений у верхній частині живота |
Суб’єктивне неприємне відчуття, яке пацієнт не вважає болем і яке при докладному розпитуванні може включати будь-який з поданих нижче симптомів |
Раннє відчуття ситості |
Відчуття, що шлунок переповнений, яке з’являється невдовзі після початку їди, не відповідне до кількості з’їденого, що перешкоджає продовженню їди |
“Переповнення” (fullness) |
Неприємне відчуття, яке нагадує “застій їжі” у шлунку, яке може виникати після їди (“повільне травлення”) або без неї |
“Здуття” верхніх відділів живота (bloating) |
Розпирання, локалізоване у верхніх відділах живота; його треба відмежувати від видимого розтягнення живота |
Нудота |
Відчуття потреби у блюванні |
Позиви до блювання (retching) |
Подібне до блювання, але жоден шлунковий вміст не виділяється |
Описані відчуття можуть бути неперервними або рецидивуючими, тривалість їх не має значення для визначення (пацієнти можуть звертатися відразу після появи клініки або й через тривалий час), хоча короткочасні (гострі) епізоди диспепсії, які минають самі по собі, не потребують обстеження. Утім, у дослідженнях пацієнтів поділяють на групи з різною тривалістю захворювання (4 тижні, 12 тижнів тощо) для досягнення однорідності груп.
Хоча раніше печію та відрижку кислим включали у визначення диспепсії, дослідження з 24-годинною стравохідною рН-метрією засвідчили, що в пацієнтів, які скаржаться переважно на ці явища (особливо частіше, ніж раз на тиждень), майже завжди є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ).
При цьому треба розмежовувати печію і пекучий біль в епігастрії, частота останнього при ГЕРХ невідома. Загрудинний біль (“несерцевий біль у грудях”) також виключає диспепсію. Утім, треба зазначити, що у хворих з ФД печія може відзначатися як другорядний симптом. У більшості з них вона настільки слабко виражена або рідко буває, що це не виходить за межі норми. Лише в деяких хворих з ФД і частою печією докладне обстеження засвідчує патологічний рефлюкс або вдається виявити мікроскопічні ушкодження слизівки стравоходу.
Біль, локалізований в інших відділах живота або пов’язаний з дефекацією, виключає діагноз диспепсії. Треба відзначити, що здуття живота є насамперед типовим симптомом синдрому подразненої кишки (СПК), локалізація цього відчуття переважно не обмежена верхніми відділами живота. Нудота також не є специфічним відчуттям, вона вторинна щодо цілої низки захворювань. Тому самі по собі здуття живота і нудота недостатні для встановлення діагнозу диспепсії. Відрижка повітрям є наслідком заковтування повітря, і хоча часто супроводжує біль або дискомфорт в епігастрії, вона також не є симптомом, виявлення якого достатнє для діагнозу диспепсії.
Загалом треба відзначити, що диспепсію часто відзначають у пацієнтів, які за іншими симптомами відповідають синдромові подразненої кишки. Незважаючи на таке “перекривання”, 70% хворих з ФД не має виражених симптомів товстої кишки. Проте може бути як співіснування ФД і СПК, так і наявність болю та дискомфорту в епігастрії, зумовлених СПК. Тому треба ретельно з’ясувати зв’язок клінічних проявів з дефекацією.
Важливо розмежовувати поняття “необстеженої диспепсії” — тобто пацієнтів з такою клінікою до обстеження, і “обстежену диспепсію” — диспепсію як діагноз, фактично функціональну диспепсію, коли обстеження не дало змоги виявити такі її причини як пептичні виразки чи ГЕРХ. Отже, з етіологічного погляду пацієнтів із клінічною картиною диспепсії можна поділити на три категорії:
- хворі, у яких ідентифіковано причину симптоматики і в яких при усуненні або полегшенні цього захворювання симптоматика також усувається або полегшується (напр., при хронічній виразковій хворобі, ГЕРХ, злоякісних пухлинах, панкреатобіліарних ураженнях, медикаментозних ураженнях);
- ті, у кого ідентифіковано патофізіологічні або мікробіологічні розлади з непевним клінічним значенням (напр., гелікобактер-асоційований гастрит, гістологічно верифікований дуоденіт, камененосійство (у жовчному міхурі), вісцеральна гіперчутливість, порушення гастродуоденальної моторики;
- особи, у кого не ідентифіковано розладів, що могли б пояснити симптоматику.
Пацієнтів другої і третьої категорії розглядають як таких, що мають функціональну диспепсію (ФД). Утім, у багатьох випадках, окрім функціональних розладів, можуть бути інші механізми розвитку захворювання або їх узагалі не вдається ідентифікувати існуючими методами. Тому деякі автори віддають перевагу термінам “есенціальна” або “ідіопатична диспепсія”. Термін “невиразкова диспепсія” досі популярний, але його не рекомендують вживати, по-перше, тому що серед хворих на ФД є пацієнти як із типовими “виразковими” симптомами, так і з іншою клінікою, а по-друге, тому що пептичні виразки — не єдине захворювання, яке необхідно виключати при обстеженні пацієнтів з диспепсією.
Сама клінічна картина недостатня для адекватного розмежування органічної та функціональної диспепсії, це вимагає інструментального виключення відповідних органічних захворювань. Функціональна диспепсія залишається діагнозом, який ставлять методом виключення. Погоджено, що для правомірності діагнозу ФД симптоми повинні мати хронічний характер. Відтак Римська робоча група рекомендує такі діагностичні критерії (табл. 2).
Принаймні 12 тижнів (не обов’язково поспіль) упродовж попередніх 12 місяців є таке: 1) персистуюча або рецидивуюча диспепсія (біль або дискомфорт, зосереджений у верхній частині живота); 2) відсутність даних про органічне захворювання (у т. ч. отриманих при ендоскопії), які б могли пояснити клініку; і 3) відсутність даних, що диспепсія цілком полегшується після дефекації або пов’язана зі змінами частоти дефекацій або характеру калу (тобто немає синдрому подразненої кишки). |
---|
Поріг 12 тижнів є цілком арбітражним, введеним для стандартизації досліджень і зменшення ймовірності класифікаційних помилок. Виходячи з конкретної ситуації клініцисти можуть ставити діагноз і при меншій тривалості клініки. “Органічне” — це метаболічне або системне захворювання.
Традиційним є поділ пацієнтів з диспепсією за характером симптоматики на групи виразковоподібної (домінує біль), дискінетичної (домінує дискомфорт — відчуття важкості в епігастрії, здуття живота, нудота тощо) та неспецифічної диспепсії (хворого важко зарахувати до якоїсь із вищевказаних груп). Треба підкреслити, що, на відміну від критеріїв Рим-І, не виділяють рефлюксоподібної підгрупи ФД — вважають, що такі хворі мають ГЕРХ, якщо її не вдається виключити.
Вважалося, що такий поділ допомагає дібрати лікування для більш гомогенної групи хворих. Раніше такий поділ здійснювали на підставі “кластерів симптомів” — наявності принаймні двох або трьох специфічних симптомів. Однак з урахуванням епідеміологічних, патофізіологічних і клінічних досліджень останнього десятиліття нині виглядає суперечливим, чи такий поділ допомагає ідентифікувати фонове захворювання чи дібрати лікування при документованій ФД. У критеріях Рим-ІІ пропонують поділяти хворих за домінуючим, найбільш надокучливим симптомом, що зменшує кількість випадків із сумнівною інтерпретацією. Патофізіологічні дослідження Stanghellini et al. та інші засвідчують існування таких підгруп. Засвідчено також, що на терапію інгібіторами протонної помпи (ІПП) відповідають хворі, в яких домінує біль в епігастрії, а не прояви дискомфорту. Натомість не вдалося, зокрема, довести, що належність до дискінетичної групи ФД передбачає позитивну відповідь на лікування прокінетиками, зокрема цизапридом. Таким чином, поділ на підгрупи залишається на рівні робочої гіпотези, доки не буде отримано більше доказів його практичної доцільності.
ПАТОФІЗІОЛОГІЧНІ РОЗЛАДИ ПРИ ФУНКЦІОНАЛЬНІЙ ДИСПЕПСІЇ
Для пояснення патогенезу функціональної диспепсії запропоновано багато гіпотез. Гіпотеза шлункової гіперсекреції передбачає поєднання кислотної гіперсекреції з підвищеною чутливістю. Гіпотеза моторних розладів пов’язує симптоматику з такими моторними розладами, як порушення спорожнення шлунка або релаксації його дна у відповідь на їжу. Згідно з психіатричною гіпотезою, симптоматика диспепсії зумовлена депресією, тривогою або розладами соматизації. Гіпотеза посиленої вісцеральної перцепції розглядає диспепсичні симптоми як надмірну відповідь на фізичні стимули, такі як тиск, розтягнення і температура.
І, нарешті, гіпотеза непереносимості їжі твердить, що певні види їжі можуть спричиняти симптоми, запускаючи секреторну, моторну або алергічну відповідь.
Хоча застосовуваний термін ФД наводить на думку про ідіопатичне функціональне захворювання, однак низка станів із порушенням моторики та без неї можуть вважатися потенційними причинами (табл. 3).
Стани, не пов’язані із порушенням моторики ШКК |
---|
Гастрит
Дуоденіт Гіперчутливість до кислоти Шлункова гіперчутливість Дуоденальна гіперчутливість Спотворене (надмірне) відчуття болю в животі Психічні розлади |
Розлади моторики |
Сповільнене спорожнення шлунка / антральна гіпокінезія Шлункові дисритмії Недостатність розслаблення дна шлунка у відповідь на їду Вагальна нейропатія Порушення моторики тонкої кишки |
Пересічно в пацієнтів з ФД нормальний рівень базальної та стимульованої пентагастрином секреції кислоти шлунком не залежний від їх H. pylori-статусу (НР). Однак у НР-позитивних пацієнтів з ФД секреторна відповідь на гастрин-рилізинг-пептид може бути нижчою, ніж при пептичних виразках, однак вищою, ніж у НР-негативних здорових осіб. З одного боку, це наводить на думку про роль НР-зумовленої дисрегуляції кислотопродукції принаймні в частини хворих, з другого — НР-статус не впливає на ефективність лікування ФД з допомогою ІПП. Результати тестів з перфузією шлунка розчином соляної кислоти суперечливі, їх позитивний результат, зокрема, може бути зумовлений механічною гіперальгезією шлунка.
Теоретично НР-асоційований гастрит може супроводжуватися посиленням вісцеральної чутливості як на периферії, так і на спінальному рівні. Інтерлейкін-8, який надмірно експримується при гастриті, стимулює експресію сенсорних нейропептидів у нейронах кишкових сплетень. Однак пригнічуючі механізми центральної нервової системи можуть зумовлювати відсутність симптоматики у більшості інфікованих осіб. Повідомляють, що сероконверсія від НР-негативного до НР-позитивного статусу супроводжується появою симптомів диспепсії. Нині не ідентифіковано яких-небудь клінічних відмінностей ФД в НР-позитивних і НР-негативних пацієнтів. Після ерадикації НР клініка ФД минає лише в невеликої частки пацієнтів, хоча й засвідчено статистично значущу перевагу над плацебо.
Багаторічні спостереження над хворими з виразковоподібним підтипом ФД і відсутністю виразок при ендоскопії засвідчили можливість появи в деяких хворих пептичних виразок. Це дало підстави деяким авторам (W. Sircus) говорити про “виразковий діатез”. Такий авторитетний дослідник, як J. P. Gisbert, цілком слушно розглядає ерозивний дуоденіт як варіант перебігу виразкової хвороби, засвідчено його сильний зв’язок із інфекцією НР. Натомість досі незрозуміло, чи неерозивний дуоденіт зумовлює симптоматику. Інтрадуоденальна інфузія кислоти викликає типовий біль у пацієнтів з дуоденальними виразками або дуоденітом, однак не зумовлює його в пацієнтів з ФД і нормальною слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки, втім, це не були контрольовані дослідження. Окрім того, дуоденіт виявляють в осіб без жодної симптоматики.
Поява клініки диспепсії в деяких хворих після епізоду захворювання з клінічною картиною вірусної інфекції дала підстави висунути гіпотезу про роль вірусного гастриту у клініці ФД, однак нині вона має недостатньо об’єктивних доказів.
Моторика верхніх відділів травного каналу є складним процесом, відповідно, її порушення можуть стосуватися міоелектричної та гладком’язової активності, рухів кишкової стінки, фазових і тонічних змін внутрішньопросвітного тиску та просування вмісту по травному каналу. На жаль, досі немає технології одночасної оцінки всіх цих процесів, тому інформація про ці порушення є фрагментарною.
Неспроможність їжі стимулювати скорочення антрального відділу виявляють як при функціональній, так і при структурній диспепсії. Приблизно в 40% пацієнтів з ФД спорожнення шлунка відбувається сповільнено. Однак досі є суперечливі дані, чи сповільнення спорожнення шлунка пов’язане зі специфічним характером симптоматики і чи зміни евакуації супроводжуються поліпшенням. Зокрема, Stanghellini et al. виявили, що сповільнення спорожнення шлунка має зв’язок із жіночою статтю пацієнтів, малою масою тіла, ранньою появою відчуття ситості під час їди, нудотою і блюванням, а також відсутністю інтенсивного болю. Недавні дослідження L. E. Troncon et al. виявили в пацієнтів з дискінетичною ФД швидку евакуацію їжі з тіла шлунка в антрум з раптовим і стійким розтягненням останнього. Однак подібних досліджень у хворих з виразковоподібним підтипом ФД не проводили.
Дані щодо порушення моторики шлунка на тлі інфекції НР суперечливі, принаймні не виявлено значущої відмінності у хворих з ФД залежно від НР-статусу та нормалізації моторики після ерадикації. Так само фрагментарні і суперечливі результати досліджень ролі шлункових дисритмій серед хворих на ФД.
Є докази, що як шлунок, так і стравохід і дванадцятипала кишка в пацієнтів з ФД відзначаються гіперчутливістю, принаймні в частини пацієнтів. Tack et al. виявили їх у третини пацієнтів, така гіперчутливість мала зв’язок з болем після їди, відрижкою повітрям і втратою ваги. Ця ж група авторів виявила у 40% хворих на ФД (які скаржилися на раннє відчуття ситості) порушення акомодації шлунка до наповнення їжею (т. зв. “тугий фундус”), однак інші автори не підтвердили цих даних.
Дискінезія кишківника при ФД трапляється рідко, якщо немає синдрому подразненої кишки або таких захворювань, як цукровий діабет чи системна нейропатія. У деяких пацієнтів відзначають порушення рефлекторного пригнічення моторики верхніх відділів травного каналу у відповідь на досягнення їжею клубової кишки.
Цікаво, що більшість авторів вважає, що дуоденогастральний рефлюкс не є важливим механізмом у розвитку ФД (R. Bost et al., 1990, F. Mearin et al., 1995), за винятком хворих після оперативних втручань на шлунку і дванадцятипалій кишці.
Стінка кишки містить три типи нейрорецепторів: хеморецептори у слизовій оболонці, механорецептори у гладкій мускулатурі і ноцицептори у всіх шарах, останні найбільш численні. Більшість їх у нормі “спить” і залучається лише тоді, коли стимуляція достатньо сильна, щоб викликати біль. Шлунок і дванадцятипала кишка мають подвійну — вагусну і спінальну аферентну іннервацію. У частини пацієнтів з ФД виявляють гіперчутливість шлунка і дванадцятипалої кишки у відповідь на розтягнення балоном. Така гіперчутливість не залежить від віку та статі. Виявлено також гіперчутливість до розтягнення з боку стравоходу і прямої кишки, натомість у хворих на ФД не виявлено зниження порога соматичної чутливості порівняно зі здоровими добровольцями. Механізми такої вісцеральної гіперчутливості малозрозумілі.
Стан вагусної іннервації може впливати на вісцеральну чутливість, опосередковану через спінальні аферентні шляхи: Feinle et al. виявили пригнічення відчуттів, викликаних розтягненням шлунка, шляхом введення локсиглуміду, який блокує холецистокінінові рецептори типу А.
Нині не встановлено значення при ФД рівнів циркулюючих гормонів, хоча в деяких дослідженнях при порушеннях моторики верхніх відділів травного каналу у хворих на ФД виявлено зміни рівнів мотиліну, прогестерону, пролактину та ендогенних опіатів. Непереносимість їжі у хворих з ФД трапляється частіше, ніж у контрольних осіб, однак з’ясування зв’язку між їжею і ФД потребує ретельних контрольованих, подвійносліпих досліджень. Вірогідно, алкоголь і куріння не мають причинного зв’язку з ФД.
Давно відомо, що гострий стрес може порушувати функції органів травлення та спричиняти симптоматику у здорових осіб. Зокрема, S. Wolf ще у 1943 р. повідомив про пригнічення моторики шлунка, яке передувало відчуттю нудоти, у відповідь на центральний стрес. Однак досі неясно, чи хронічні симптоми можна пояснити таким чином. Дослідження життєвого стресу (смерть рідних, розлучення) у період перед появою клініки не виявило відмінностей з контрольною групою, однак тут можуть бути методологічні проблеми, а саме, різне ставлення досліджуваних до вказаних подій. Кілька досліджень вказують саме на різне сприйняття і переживання хворими на ФД і здоровими цих травмуючих подій. Вивчення соціодемографічних чинників засвідчило збільшення удвічі ризику ФД при соціальній невідповідності — якщо респондент перебуває в оточенні людей з вищим соціальним статусом, причини такої реакції неясні.
Вивчення особистісних характеристик хворих на ФД не виявило якихось специфічних особливостей. Деякі дослідження виявили в них підвищений рівень невротизму, тривоги, депресії порівняно із здоровими, однак він не відрізнявся від виявленого серед хворих з органічною патологією, наприклад пептичними виразками. Серед хворих з ФД виявляли більше осіб із хворобливою поведінкою порівняно із групою виразкової хвороби, вони частіше мали екстраабдомінальні скарги, що свідчить про соматизацію. Треба відзначити, що хоча психологічні чинники і не мають діагностичного значення, однак важливі щодо прогнозування успіху лікування — вони сприяють поганій адаптації пацієнта до захворювання і їх усунення поліпшує результат терапії.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Диспепсія є частою проблемою в усіх країнах, хоча досі чітких документальних даних про її поширення немає. У США її частоту оцінюють у 25% після виключення осіб, які мають типову клініку ГЕРХ, а в Англії її частота сягає 40%. Тільки невелика частина таких осіб має анамнез хронічної виразкової хвороби, тому більшість із них можна розглядати як хворих на ФД. У Скандинавії частота виявлення диспепсії становить 1% при тримісячному спостереженні. У Японії скринінгові профілактичні обстеження засвідчили, що частота ФД перевищує 20% серед молодих НР-позитивних осіб, а при НР-негативному статусі становить лише 6%. Вважають, що диспепсією зумовлені до 5% візитів до лікарів загальної практики. Загалом частота диспепсії менша серед осіб похилого віку і дещо вища серед чоловіків, ніж серед жінок. На підставі проспективних досліджень відзначають також, що частота нововиявленої диспепсії становить 1% на рік життя, однак кількість хворих, у кого вона з’явилася і в кого симптоматика зникла, приблизно співмірна, тому кількість хворих у вікових групах відносно стабільна.
У більшості хворих з ФД симптоматика поновлюється після тривалих періодів ремісії, спонтанне зникнення симптоматики відзначають приблизно у третини пацієнтів. Вважають, що ризик виникнення виразкової хвороби у хворих з діагнозом ФД не відрізняється від безсимптомної популяції.
Закінчення у наступному числі журналу