Рекомендації з лікування важкого сепсису
й септичного шоку*

Скорочений виклад

D. R. Phillip, C. Jean M., M. Henry et al.
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock
Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 3, 858-873

J. КОМПОНЕНТИ КРОВІ

1. Гемотрансфузія. Ступінь В

За відсутності спеціальних показань, таких як ішемічна хвороба серця (ІХС), кровотеча, лактатацидоз, гемотрансфузію слід виконувати тільки при анемії (гемоглобін < 70 г/л) до досягнення рівня гемоглобіну (Hb) 70–90 г/л.

Пояснення. Хоч оптимальний рівень гемоглобіну для пацієнтів з важким сепсисом не встановлено, дослідження гемотрансфузії в інтенсивній терапії засвідчує, що гемоглобін 70–90 г/л адекватний для більшості важкохворих. Поріг гемотрансфузії 70 г/л не був пов’язаний з підвищеним рівнем смертності. Переливання еритромаси септичним пацієнтам, як звичайно, підвищує доставку кисню, але не підвищує його споживання.

За відсутності спеціальних показань гемотрансфузію слід виконувати тільки при анемії (гемоглобін < 70 г/л) до досягнення рівня гемоглобіну 70–90 г/л.

2. Еритропоетин. Ступінь В

Еритропоетин не рекомендують як специфічну терапію анемії, асоційованої з важким сепсисом, але його можна застосувати в разі коли септичні пацієнти мають інші показання для його застосування (порушення еритропоезу при гострій нирковій недостатності (ГНН)).

Пояснення. Щодо застосування еритропоетину при сепсисі немає специфічної інформації, але клінічні дослідження на критично хворих засвідчують деяке зниження потреби в гемотрансфузіях при застосуванні еритропоетину без впливу на клінічний результат.

3. Свіжозаморожена плазма. Ступінь Е

Не рекомендують рутинне застосування свіжозамороженої плазми (СЗП) для корекції показників коагулограми за відсутності кровотечі і якщо не планується інвазивне втручання.

Пояснення. Немає доказових даних про вплив плазмотрансфузії на результат у септичних пацієнтів. Рекомендують застосовувати СЗП в пацієнтів із сепсисом при коагулопатії із зареєстрованим дефіцитом факторів зсідання, при наявності активної кровотечі та перед хірургічним втручанням або інвазивною процедурою.

Не рекомендується рутинне застосування свіжозамороженої плазми за відсутності кровотечі.

4. Антитромбін. Ступінь В

Не рекомендується призначення антитромбіну при лікуванні важкого сепсису й септичного шоку.

Пояснення. Фаза III клінічного дослідження з застосування високих доз антитромбіну не засвідчила позитивного ефекту на 28-денну смертність у дорослих із важким сепсисом і септичним шоком. Високі дози антитромбіну асоціювалися з підвищеним ризиком кровотеч при застосуванні його разом з гепарином.

5. Тромбоцитарна маса. Ступінь Е

У пацієнтів з важким сепсисом при тромбоцитопенії < 5 × 109/л необхідно перелити тромбоцитарну масу незалежно від наявності кровотечі. При тромбоцитопенії 5–30 × 109/л і високому ризику кровотечі варто розглянути можливість переливання тромбоцитарної маси. Якщо планується хірургічне втручання або інвазивна процедура, рівень тромбоцитів, як звичайно, необхідно підняти до 50 × 109/л.

K. ШВЛ ПРИ СЕПСИС-ІНДУКОВАНОМУ ГОСТРОМУ ПОШКОДЖЕННІ ЛЕГЕНЬ (ГПЛ)

1. Дихальні об’єми. Ступінь В

Необхідно уникати застосування високих дихальних об’ємів і високого тиску плато при ШВЛ у пацієнтів з ГПЛ/ГРДС. Лікар повинен прагнути вентилювати пацієнта “низькими” дихальними об’ємами (6 мл/кг) і підтримувати тиск плато на рівні 30 см вод. ст.

Пояснення. Найбільше дослідження із застосування протективної ШВЛ у пацієнтів з ГПЛ/ГРДС (дихальний об’єм 6 мл/кг, тиск плато < 30 см вод. ст.) засвідчило зниження смертності в основній групі на 9% порівняно з контрольною, у якій дихальний об’єм був 12 мл/кг.

При ШВЛ у пацієнтів з ГПЛ/ГРДС рекомендують застосовувати малі дихальні об’єми (6 мл/кг).

2. Гіперкапнія. Ступінь C

Пацієнти з ГПЛ/ГРДС можуть без ускладнень переносити гіперкапнію (підвищення PaCO2 вище нормального, так звана пермісивна гіперкапнія), якщо це потрібно для зниження дихального об’єму та інспіраторного тиску.

Пояснення. Гостре підвищення PaCO2 спричиняє тахікардію, гіпертензію і збільшення серцевого викиду. Безпеку помірної гіперкапнії у поєднанні з обмеженням дихального об’єму та інспіраторного тиску було засвідчено в невеликих нерандомізованих дослідженнях. Великі рандомізовані дослідження засвідчили поліпшення наслідків, однак метою лікування в цьому випадку була не гіперкапнія, а обмеження дихального об’єму й тиску в дихальних шляхах. Тактику пермісивної гіперкапнії слід застосовувати обережно в пацієнтів з метаболічним ацидозом, вона протипоказана за наявності внутрішньочерепної гіпертензії.

3. Запобігання спаданню альвеол. Ступінь Е

Для запобігання спаданню альвеол слід застосовувати мінімальну величину позитивного тиску наприкінці видиху (ПТКВ). Для досягнення оптимальних показників газообміну припустимо орієнтуватися за важкістю порушення оксигенації й FiO2. Деякі експерти титрують ПТКВ за даними вимірювання легеневого комплаєнсу (найвищі цифри комплаєнсу віддзеркалюють максимальну кількість розправлених альвеол).

Пояснення. Підвищення тиску наприкінці видиху вище за атмосферний при ГПЛ/ГРДС дає змогу підтримувати альвеоли у відкритому стані для їхньої участі в газообміні, що забезпечує підвищення PaO2.

4. Вентиляція в положенні на животі. Ступінь Е

У пацієнтів з потенційно небезпечними рівнями FiO2 й/або тиску плато слід розглянути можливість вентиляції в положенні на животі (ницьма) при наявності такого досвіду у ВІТ і низькому ризику негативних наслідків зміни положення.

Пояснення. Кілька малих й одне велике дослідження свідчать про те, що більшість пацієнтів з важкими порушеннями газообміну відповідають на перевертання на живіт поліпшенням оксигенації. Велике багатоцентрове дослідження вентиляції в положенні ницьма близько 7 годин на добу не виявило підвищення виживання цих пацієнтів, але додатковий аналіз після завершення дослідження засвідчив зниження летальності серед найважчих (за PaO2/FiO2) хворих. Положення ницьма може бути пов’язане з потенційно загрозливими для життя ускладненнями, такими як зміщення ендотрахеальної трубки і центральних венозних катетерів, але їм, як звичайно, можна запобігти, вживши відповідних заходів.

5. Напівсидяче положення. Ступінь С

Якщо немає протипоказань, то пацієнти на ШВЛ повинні перебувати в напівсидячому положенні з піднятим на 45° кінцем ліжка з боку голови для запобігання розвитку вентилятор-асоційованої пневмонії (ВАП).

Пояснення. Положення з піднятим кінцем ліжка з боку голови знижує частоту розвитку пневмонії, асоційованої з ШВЛ. У горизонтальне положення хворих варто повертати при гемодинамічній нестабільності і для вимірювання гемодинамічних показників.

6. Відлучення від ШВЛ. Ступінь А

Відлучення хворих від ШВЛ слід проводитися згідно з протоколом. Пробу спонтанної вентиляції треба проводити для оцінки готовності пацієнта до самостійного дихання, якщо є відповідність таким критеріям: а) наявність свідомості, б) гемодинамічна стабільність (без вазопресорної підтримки), в) немає нових, потенційно небезпечних проблем, г) низький ПТКВ, д) потреба в рівні FiO2 може бути забезпечена через лицеву маску або назальні канюлі. Якщо проба спонтанної вентиляції успішна, то треба розглянути питання про екстубацію.

Пояснення. Недавні дослідження засвідчили, що щоденні проби зі спонтанною вентиляцією знижують тривалість ШВЛ. Успішне завершення проби зі спонтанним диханням свідчить про високу ймовірність успішної екстубації.

L. СЕДАЦІЯ, АНАЛЬГЕЗІЯ І НЕЙРОМУСКУЛЯРНА БЛОКАДА ПРИ СЕПСИСІ

1. Дотримання протоколу. Ступінь В

Якщо необхідна седація пацієнтів на ШВЛ, її треба застосовувати згідно з протоколом, який повинен включати вимірювання рівня седації з допомогою стандартизованої суб’єктивної шкали.

2. Введення седативних препаратів. Ступінь В

Можна застосовувати постійну інфузію або періодичне болюсне введення седативних препаратів із щоденною перервою і приведенням пацієнта у свідомість, а в разі необхідності — з переглядом дози седативних препаратів.

Пояснення (1 і 2). Пацієнти на ШВЛ при застосуванні седативної терапії можуть набагато довше перебувати на вентиляції, мати довший ліжко-день у ВІТ та лікарні через седацію. Щоденне припинення седації і приведення пацієнта у свідомість можуть зменшити терміни вентиляції й перебування у ВІТ. Дотримання протоколів седації супроводжується зменшенням кількості днів на ШВЛ, термінів лікування та частоти трахеостомій.

3. Міорелаксанти. Ступінь Е

У пацієнтів із сепсисом треба уникати застосування міорелаксантів через ризик розвитку пролонгованої нейромускулярної блокади після відміни препаратів. Якщо все-таки є необхідність їх застосування довше, ніж у перші години ШВЛ, їх треба вводити шляхом постійної інфузії або періодичних болюсів із моніторингом глибини нервово-м’язової блокади (train of four, TOF).

Пояснення. При застосуванні міорелаксантів середньої й тривалої дії у критично хворих відзначено розвиток тривалої слабості скелетних м’язів. Ризик пролонгованого паралічу може бути зменшено, якщо використовується моніторинг глибини нервово-м’язової блокади.

У пацієнтів із сепсисом потрібно уникати застосування міорелаксантів.

M. КОНТРОЛЬ РІВНЯ ГЛІКЕМІЇ

1. Рівень глюкози крові. Ступінь D

Після стабілізації пацієнта необхідно підтримувати рівень глюкози крові < 8,3 ммоль/л. У дослідженнях, що підтримують позитивну роль контролю глікемії, застосовували постійну інфузію інсуліну і глюкози. Відповідно до цього протоколу моніторинг глікемії проводять часто (кожні 30–60 хвилин) на початку інфузії й регулярно (кожні 4 години) після стабілізації рівня глюкози крові.

Після стабілізації пацієнта із сепсисом необхідно підтримувати рівень глюкози крові < 8,3 ммоль/л.

Пояснення. Велике одноцентрове дослідження, що включало післяопераційних хірургічних пацієнтів, засвідчило значне зниження летальності при застосуванні постійної інфузії інсуліну для підтримки глікемії на рівні 4,4–6,1 ммоль/л. На думку експертів, воно може бути екстрапольоване на категорію септичних пацієнтів. При застосуванні цього протоколу може розвинутися гіпоглікемія, що вимагає частого моніторингу рівня глюкози крові.

2. Нутритивна підтримка. Ступінь Е

У пацієнтів з важким сепсисом контроль глікемії повинен супроводжуватися нутритивною підтримкою, переважно ентеральним шляхом.

Пояснення. Коли протокол контролю глікемії почато, імовірність гіпоглікемії мінімізується постійним внутрішньовенним введенням 5–10% глюкози, що потім замінюється на призначення нутритивної підтримки, бажано ентеральним шляхом.

N. ГЕМОФІЛЬТРАЦІЯ І ГЕМОДІАЛІЗ

1. Гемофільтрація і гемодіаліз. Ступінь В

При ГНН та відсутності гемодинамічної нестабільності продовжену веновенозну гемофільтрацію та періодичний гемодіаліз вважають еквівалентними за ефективністю. У гемодинамічно нестабільних пацієнтів з важким сепсисом легше коригувати водний баланс з допомогою продовженої веновенозної гемофільтрації.

Пояснення. Дослідження підтримують факт, що постійні й періодичні методи заміщення функції нирок еквівалентні в лікуванні ГНН у критично хворих. Періодичний гемодіаліз може гірше переноситися пацієнтами з нестабільністю кровообігу. Нині немає доказів ефективності продовженої веновенозної гемофільтрації в септичних пацієнтів без ГНН.

O. ТЕРАПІЯ БІКАРБОНАТОМ НАТРІЮ

1. Бікарбонат натрію. Ступінь С

Терапія лактатацидозу бікарбонатом натрію з метою поліпшення гемодинаміки або зниження потреби у вазопресорній підтримці не рекомендується, якщо pН ≥ 7,15. Вплив бікарбонату натрію на гемодинаміку й потреба у вазопресорах при нижчих значеннях pН не вивчена.

Пояснення. Немає доказів на підтримку застосування бікарбонатної терапії ацидозу, індукованого гіпоперфузією при сепсисі. Два дослідження не виявили різниці в показниках гемодинаміки й потреби у вазопресорах при лікуванні ацидемії (pН ≥ 7,15) бікарбонатом натрію і фізіологічним розчином.

Терапія ацидозу бікарбонатом натрію не рекомендується при pН ≥ 7,15.

P. ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЗУ ГЛИБОКИХ ВЕН

1. Медикаментозна й механічна профілактика тромбозу. Ступінь А

Пацієнти з важким сепсисом повинні отримувати профілактику тромбозу глибоких вен (ТГВ) з допомогою низькомолекулярного гепарину або низьких доз нефракціонованого гепарину. При наявності протипоказань для застосування гепаринів (тромбоцитопенія, важка коагулопатія, триваюча кровотеча, недавно перенесений геморагічний інсульт) рекомендується застосування механічних пристроїв для профілактики ТГВ (компресійні панчохи, пристрій переміжної компресії), якщо немає захворювання периферичних судин. У пацієнтів дуже високого ризику (поєднання важкого сепсису й ТГВ в анамнезі) рекомендують поєднання медикаментозної та механічної профілактики ТГВ.

Пояснення. Хоча немає спеціальних досліджень у пацієнтів із сепсисом, великі дослідження ефективності профілактики ТГВ у критично хворих включали велику кількість септичних хворих.

Пацієнти з важким сепсисом повинні отримувати профілактику тромбозу глибоких вен за допомогою низькомолекулярного гепарину або низьких доз нефракціонованого гепарину.

Q. ПРОФІЛАКТИКА СТРЕСОВИХ ВИРАЗОК

1. Блокатори Н2-рецепторів. Ступінь А

Профілактику стресових виразок слід проводити у всіх пацієнтів із важким сепсисом. Блокатори Н2-рецепторів ефективніші, ніж сукральфат, і вважаються препаратами вибору. Інгібітори протонної помпи клінічно не порівнювали з Н2-блокаторами, тому їх відносна ефективність невідома, але вони так само ефективні, як і Н2-блокатори, щодо підвищення шлункового pН.

Пояснення. Хоча немає спеціальних досліджень у пацієнтів із сепсисом, великі дослідження профілактики стресових виразок у критично хворих включали велику кількість септичних хворих. Крім того, у пацієнтів з важким сепсисом часто трапляються клінічні ситуації, при яких профілактика стресових виразок також дає позитивний ефект (коагулопатія, ШВЛ, гіпотензія).

Профілактику стресових виразок Н2-блокаторами слід проводити у всіх пацієнтів з важким сепсисом.

R. ВАЖКИЙ СЕПСИС І СЕПТИЧНИЙ ШОК У ДІТЕЙ

1. ШВЛ

Оскільки в дітей раннього віку й немовлят низька функціональна залишкова ємність легенів, вони можуть потребувати раннього переведення на ШВЛ. Принципи протективної ШВЛ (див. К) слід застосовувати і щодо дітей. У недоношених немовлят необхідно уникати гіпероксемії для запобігання ретинопатії.

2. Інфузійна терапія

Установити венозний доступ і налагодити інфузію рідини та вазопресорну/інотропну підтримку в дітей складніше, ніж у дорослих. На підставі багатьох досліджень агресивна інфузія колоїдами або кристалоїдами вважається фундаментальною для виживання при септичному шоку в дітей. Є тільки одне рандомізоване контрольоване порівняння терапії колоїдами і кристалоїдами (декстран, желатин, розчин Рінгера-лактат, фізіологічний розчин) у дітей з шоком при лихоманці денге. Усі діти вижили незалежно від застосованого інфузійного середовища, але при застосуванні розчину Рінгера-лактату тривалість шоку була більшою. Передбачається, що колоїди ефективніші в пацієнтів з низьким пульсовим тиском. Інфузію рідини треба починати з болюсних введень по 20 мл/кг кожні 5–10 хвилин, які титрують за клінічними маркерами серцевого викиду (частота серцевих скорочень, діурез, симптом “білої плями” і рівень свідомості). У дітей нижчий рівень АТ порівняно з дорослими, а падінню АТ в дітей запобігає вазоконстрикція і тахікардія. Тому сам по собі АТ не може слугувати критерієм шоку та показником адекватності реанімаційних заходів. При перевантаженні рідиною в дітей може виникати гепатомегалія, що може свідчити про адекватність інфузійної терапії. Як правило, при септичному шоку в дітей дефіцит рідини дуже великий і може вимагати волемічного навантаження 40–60 мл/кг і більше.

3. Інотропна і вазопресорна терапія (її слід застосовувати тільки після поповнення дефіциту внутрішньосудинного об’єму).

Діти із септичним шоком можуть мати або низький серцевий викид (СВ) і високий загальний периферичний судинний опір (ЗПСО), або високий СВ і низький ЗПСО, або низький СВ і низький ЗПСО. Залежно від клінічної ситуації у випадку шоку, рефрактерного до волемічного навантаження, необхідно почати інотропну підтримку або інотропну підтримку в поєднанні з вазопресорами або вазодилятаторами. Препаратом вибору для дитини з гіпотензією, що не відповідає на волемічне навантаження, є допамін, при неефективності якого може бути застосована інфузія норадреналіну або адреналіну. При синдромі низького СВ можна застосовувати добутамін. Вазодилятатори (препарати першої лінії — нітрогліцерин і нітропрусид) для лікування шоку треба використати в ситуації високого ЗПСО, що не знижується, незважаючи на адекватне заповнення внутрішньосудинного об’єму та інотропну підтримку. Інгаляція оксиду азоту (NO) знижує частоту застосування екстракорпоральної мембранної оксигенації (ЕКМО) у доношених немовлят з персистуючою легеневою гіпертензією й сепсисом. Якщо дитина залишається у стані нормотензії та низького СВ, незважаючи на терапію адреналіном і нітропрусидом, настійно рекомендується застосування інгібіторів фосфодіестерази (амринон, мілринон). Пентоксифілін поліпшував результат сепсису в недоношених немовлят при режимі введення 6 годин/добу 5 днів.

4. Цілі терапії

Завдання терапії включають капілярне наповнення (симптом “білої плями”) < 2 с, нормальну пульсацію без різниці на центральних і периферичних артеріях, теплі кінцівки, діурез ≥ 1 мл/(кг × год.), нормальну свідомість, зниження рівня лактату та дефіциту основ, SvO2 ≥ 70%. У дітей з артеріальною гіпоксемією, наприклад, при ціанотичній ваді серця, замість SvO2 більш прийнятна оцінка артеріовенозної різниці за киснем. АТ не є прийнятною метою реанімаційних заходів. За наявності катетера в легеневій артерії завдання терапії такі: серцевий індекс 3,3–6,0 л × хв./м2 з нормальним перфузійним тиском для цього віку (САТ–ЦВТ).

5. Стероїди

Терапію гідрокортизоном слід застосовувати тільки в дітей з резистентністю до терапії катехоламінами і з доведеною або підозрюваною недостатністю наднирників. Підвищений ризик останньої відзначається в дітей із септичним шоком і пурпурою, в дітей, що раніше тривалий час приймали стероїди, у дітей з гіпофізарними або наднирниковими порушеннями. Критерієм недостатності наднирників при шоку, рефрактерному до катехоламінів, вважається концентрація кортизолу < 18 мкг/дл (496 нмоль/л). Також можна орієнтуватися за пробою з АКТГ (приріст кортизолу ≤ 9 мкг/дл). Немає чітких рекомендацій з дозування кортикостероїдів у дітей (діапазон від 1–2 до 50 мг/кг).

6. Протеїн С і активований протеїн С

Концентрації протеїну С досягають дорослого рівня в дітей з досягненням 3 років. Це може свідчити про ще більшу важливість терапії РЛАПС або концентратом протеїну С при сепсисі в ранньому дитинстві, ніж у дорослих. Є одне плацебо-контрольоване дослідження із застосування концентрату протеїну С в дітей. Воно не засвідчило позитивного впливу терапії на смертність, але свідчило про зменшення кількості сепсис-індукованих порушень коагуляції. Рандомізованих випробувань застосування РЛАПС у дітей не проводили.

7. Гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор

Терапія факторами росту або трансфузія лейкоцитарного концентрату застосовується у хворих із сепсисом і нейтропенією після хіміотерапії або при первинному імунодефіциті. Рандомізоване контрольоване дослідження засвідчило поліпшення результату сепсису в немовлят з нейтропенією < 1,5 × /109/л, яких лікували гранулоцитарно-макрофагальним колонієстимулюючим фактором протягом 7 днів.

8. Профілактика ТГВ

Більшість ТГВ у дітей пов’язана з наявністю катетера в центральній вені. У дітей, як звичайно, застосовують феморальні катетери, які приблизно у 25% випадків призводять до ТГВ. Немає доказової інформації із профілактики ТГВ у дітей з допомогою гепарину.

9. Профілактика стресових виразок

Немає досліджень ефективності профілактики стресових виразок у дітей. Дослідження свідчать, що частота шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) у дітей така ж, як у дорослих. Як і в дорослих, коагулопатія й ШВЛ — фактори ризику виникнення ШКК. Профілактика стресових виразок Н2-блокаторами, як звичайно, застосовується в дітей на ШВЛ, хоча клінічна ефективність такої тактики невідома.

10. Гемофільтрація і гемодіаліз

Продовжена веновенозна гемофільтрація може бути клінічно корисною в дітей з анурією, важкою олігурією і перевантаженням рідиною. Великих рандомізованих досліджень не проведено.

11. Контроль глікемії

Діти раннього віку мають підвищений ризик розвитку гіпоглікемії при проведенні інфузійной терапії. Це диктує необхідність доставки їм глюкози зі швидкістю 4–6 мг/(кг × хв.) або проведення інфузійної терапії 10% глюкозою в 0,45% NaCl. Немає досліджень застосування суворого глікемічного контролю в дітей з допомогою інсуліну. Їх слід проводити з дуже частим вимірюванням глюкози крові через ризик розвитку гіпоглікемії.

12. Седація і анальгезія

Достатня седація і анальгезія — стандарт терапії дітей на ШВЛ. Немає доказових рекомендацій щодо підтримки того або іншого препарату або режиму.

13. Продукти крові

Варто підтримувати рівень гемоглобіну в дітей з важким сепсисом і септичним шоком відповідно до їх віку (≥100 г/л).

14. Внутрішньовенний імуноглобулін

За деяким даними поліклональний внутрішньовенний імуноглобулін знижував летальність. Він може бути корисним доповненням у лікуванні важкого сепсису та септичного шоку. Однак усі дослідження на дітях були малими і їх результати суперечливі. Нині терапія імуноглобуліном не може бути рекомендована для рутинного застосування у клініці.

15. Екстракорпоральна мембранна оксигенація

Екстракорпоральну мембранну оксигенацію (ЕКМО) застосовували при септичному шоку, але її вплив на результат не з’ясовано. При її застосуванні виживання було 80% у немовлят і 50% у старших дітей. У дослідженні на 12 пацієнтах з менінгококовим сепсисом (вік 4 міс.–4 роки) вижили 8, з яких у 6 надалі була добра якість життя. Загалом наслідки в дітей із сепсисом при проведенні ЕКМО не гірші, ніж у дітей без сепсису.

Підготував Андрій Альбокринов

  • * Закінчення. Початок у попередньому числі журналу.