Лечение неотложных состояний
в гематологии и онкологии

Сокращенное изложение

Brigden M. L.
Postgrad Med 2001; 109(3):143-63

Учитывая тенденцию к амбулаторному лечению онкологических заболеваний и улучшению выживаемости в данной категории пациентов, семейные врачи все чаще будут вынуждены лечить неотложные состояния, связанные со злокачественными опухолями. В таких случаях часто приходится немедленно начинать лечение еще до консультации с узким специалистом. Некоторые неотложные состояния в онкологии развиваются постепенно, на протяжении нескольких месяцев, тогда как другие могут проявиться на протяжении часов, приводя к серьезным осложнениям, таким как паралич или даже смерть. У многих больных диагноз рака как такового устанавливается только после развития ургентного осложнения. Большинство неотложных состояний в онкологии можно разделить на метаболические, гематологические осложнения, анатомические изменения и нарушения, вызванные побочными эффектами химиопрепаратов. Их лечение зависит не только от правильной постановки диагноза, но и от прогноза, к тому же следует обращать особое внимание на возможность излечения рака, достижения длительной ремиссии или улучшения качества жизни.

Таблица 1. Сокращенное описание некоторых неотложных состояний
в онкологии (по M. L. Higdon, J. А. Higdon, 2006)
Неотложное состояние Причины Симптоматика
Метаболические осложнения
Гиперкальциемия Рак легких, молочной железы, почки; миеломная болезнь Общая усталость, анорексия, тошнота, рвота, запоры, нарушение умственной деятельности, почечная недостаточность, кома, миальгия, головная боль, нарушение чувствительности
Синдром неадекватного синтеза антидиуретического гормона Бронхогенная карцинома Анорексия, тошнота, рвота, запоры, мышечная слабость, миальгия, полиурия, полидипсия, тяжелые неврологические нарушения (например, судороги, кома)
Синдром лизиса опухоли Гематологические злокачественные заболевания, опухоли с быстрым ростом, особенно острый лейкоз и низкодифференцированная лимфома Азотемия, ацидоз, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, острая почечная недостаточность, гипокальциемия
Гематологические осложнения
Фебрильная нейтропения Бактериальные или грибковые инфекции, связанные с химиотерапией Лихорадка выше 38,3°C, абсолютное количество нейтрофилов ниже 0,5 × /109
Синдром повышенной вязкости крови Макроглобулинемия Вальденстрема, миеломная болезнь, лейкоз Спонтанная кровоточивость, «сосисковидные» геморрагические вены сетчатки глаза, неврологические нарушения, вязкость сыворотки крови более 5 сП
Анатомические изменения
Эпидуральная компрессия спинного мозга Рак молочной железы, легких, почек и простаты, миеломная болезнь Появление боли в спине, которая усиливается в положении лежа, поздняя параплегия с недержанием мочи и кала и утратой чувствительности
Злокачественный выпот в перикарде Метастатический рак легких и молочной железы, меланома, лейкоз, лимфома, местная химиотерапия у стенки грудной клетки Одышка, общая слабость, дилятация шейных вен, приглушение тонов сердца, тахикардия, ортопноэ, снижение пульсового давления, pulsus paradoxus, шаровидная форма сердца
Синдром верхней полой вены Рак легких, метастатические опухоли средостения, лимфома, наличие центрального венозного катетера Кашель, одышка, нарушение глотания, отек или изменение цвета кожи головы, шеи или верхних конечностей; развитие венозных коллатералей
Побочные эффекты химиопрепаратов
Диарея Химиотерапия Дегидратация, снижение тургора кожи, сухость слизистых, снижение массы тела
Экстравазация Во время инфузии химиопрепарата Боль и гиперемия в зоне инфузии, отек, некроз и развитие контрактуры
Тяжелые запоры Применение наркотиков, химиопрепаратов (особенно нейротоксических) Боли в животе, запоры, затрудненные опорожнения каждые 3–5 дней

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Синдром лизиса опухоли

Острый лизис клеток развивается, как правило, через 1–5 дней после проведения химиотерапии или облучения. В результате выброса в кровоток внутриклеточного содержимого (например, мочевой кислоты, фосфатов, кальция, калия) происходит сбой в механизмах гомеостаза. Синдром лизиса опухоли чаще развивается при гематологических заболеваниях или злокачественных опухолях с быстрым ростом, особенно при остром лейкозе и низкодифференцированных лимфомах.

Пациенты с синдромом лизиса опухоли чаще всего поступают с азотемией, ацидозом, гиперфосфатемией, гиперкалиемией, гипокальциемией и острой почечной недостаточностью. Лечение заключается в контроле за состоянием больного в стационарных условиях, агрессивной инфузионной терапии, подщелачивании мочи, при необходимости — гемодиализе, для снижения уровня мочевой кислоты назначается аллопуринол.

Гиперкальциемия1

Гиперкальциемия, угрожающая жизни, часто развивается при раке молочной железы, простаты, миеломе или других метастатических опухолях с обширным поражением костей. Другими частыми причинами являются лимфома, гипернефрома, Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых, плоскоклеточный рак головы, шеи или пищевода. Гиперкальциемия возникает в результате прямой остеокластической активности метастаза или синтеза цитокинов, способствующих резорбции костей, реже — в результате эктопического синтеза паратгормон-подобных белков или паратгормона (таблица 2).

Таблица 2. Виды гиперкальциемии, вызванной онкологическим заболеванием (по А. F. Stewart, 2005)
Вид гиперкальциемии Частота (%) Наличие костных метастазов Этиологический фактор Характерные опухоли
Локальная остеолитическая гиперкальциемия 20 Часто, распространенные поражения Цитокины, хемокины, белок, связанный с паратгормоном Рак молочной железы, множественная миелома, лимфома
Гуморальная гиперкальциемия, вызванная онкологическим заболеванием 80 Минимальные или отсутствуют Белок, связанный с паратгормоном Плоскоклеточный рак (например, головы и шеи, пищевода, шейки матки или легких), рак почки, яичников, эндометрия, молочной железы, лимфома, связанная с лимфотропным вирусом
Лимфомы, синтезирующие 1,25-дигидроксивитамин D < 1 Различная клиническая картина 1,25-дигидроксивитамин D Лимфома (все виды)
Эктопический гиперпаратиреоз < 1 Различная клиническая картина Паратгормон Различные опухоли

Клиника и диагностика. Гиперкальциемия может развиваться постепенно и проявляться тошнотой легкой степени, дегидратацией, летаргией, общей слабостью, анорексией, полидипсией, полиурией, запорами и мышечной слабостью. В тяжелых случаях развиваются прогрессирующие нарушения умственной деятельности, почечная недостаточность и кома. Симптоматика больше зависит от уровня ионизированного кальция, нежели от общего содержания данного элемента, который, в свою очередь, связан с уровнем альбумина. Иногда уровень кальция в крови превышает 3,50 ммоль/л. В онкологии гиперкальциемия связана с неблагоприятным прогнозом: более половины пациентов умирает на протяжении 30 дней после установления диагноза. Однако коррекция гиперкальциемии позволяет выиграть время для лечения первичного заболевания.

Первичное обследование должно включать серийное определение уровней кальция и фосфора, а также щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины и электролитов. На ЭКГ можно выявить укорочение интервала QT, удлинение интервала PR и зубца Q, брадикардию.

Лечение. Практически у всех больных с гиперкальциемией при поступлении наблюдается дегидратация, обусловленная полиурией и дисфункцией почечных канальцев. Поэтому необходимо проводить агрессивную внутривенную инфузионную терапию (250–350 мл/ч.) с последующим введением фуросемида, уделяя особое внимание предотвращению избыточного возрастания ОЦК (таблица 3). Если решено начать лечение кортикостероидами, стартовая доза преднизона составляет 1–2 мг/кг/день. С помощью внутривенного введения бисфосфонатов можно остановить резорбцию костей остеокластами. Хотя для лечения гиперкальциемии можно применять памидронат (Аредия) и золедроновую кислоту (Зомета), анализ двух клинических исследований (Major P. et al., 2001) свидетельствует о более высокой эффективности золедроновой кислоты. Данные препараты улучшают качество жизни пациентов с костными метастазами, уменьшая число скелетных осложнений, боль в костях и необходимость введения анальгетиков. Гипокальциемическое действие бисфосфонатов наступает быстро; как правило, уже через сутки уровень кальция начинает снижаться и нормализуется в пределах нескольких дней. Фосфоросодержащие препараты можно вводить реr os или через назогастральный зонд. Дополнительное лечение включает проведение диализа и назначение кальцитонина (Миакальцин), пликамицина (Митрамицин), нитрата галлия (Ганит). Необходимо контролировать уровень фосфора, поскольку часто параллельно имеет место гипофосфатемия, неблагоприятно влияющая на прогноз.

Таблица 3. Коррекция метаболических нарушений
Осложнение Первичное лечение Последующее лечение
Гиперурикемия В/в гидратация для обеспечения адекватного диуреза: 3000 мл/м2 общей площади поверхности тела в сутки
Аллопуринол по 300 мг/м2 общей площади поверхности тела в сутки
Подщелачивание мочи для обеспечения pH на уровне 7 с помощью соды:
• в/в: 50 ммоль/л/сут. или
• реr os: 8 таблеток (по 325 мг соды) 3–4 г в день
Диакарб реr os по 250 мг 3 г в день
Продолжать лечение аллопуринолом. Лечить первичное заболевание
Гиперкальциемия В/в гидратация физраствором для нормализации ОЦК
В/в 40 мг фуросемида после обеспечения адекватного диуреза
В/в введение бисфосфонатов (например, памидронат [Аредия]: 60 мг на протяжении ≥ 3 часов или 90 мг на протяжении ≥ 4 часов)
Если уровень кальция в сыворотке крови > 2,5 ммоль/л или при наличии соответствующей симптоматики у пациента:
• преднизон по 1–2 мг/кг/день
• кальцитонин по 4–8 МЕ/кг каждые 6–12 ч. п/к или в/м
• пликамицин (Митрамицин) по 25 мкг/кг/день на протяжении 3–4 дней
Ранняя мобилизация больного. Лечить первичное заболевание
Гипонатриемия (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона) Ограничение введения жидкости до 500 мл в день
Если уровень натрия < 115 ммоль/л:
• в/в 3% раствор хлорида натрия по мере необходимости
• в/в фуросемид по 40 мг каждые 6–8 ч.
Ограничить скорость коррекции уровня натрия до 1–1,5 ммоль/л на протяжении первых 3–4 ч., затем до 0,5 ммоль/л
Если гипонатриемия хроническая: демеклоциклин (Декломицин) реr os по 300 мг дважды в день
Лечить первичное заболевание
Гипокалиемия, обусловленная опухолью Не вводить в/в раствор глюкозы
При необходимости восстановить уровень магния:
• в/в: 5 г на протяжении более 4 ч. или
• перорально: 3 г каждые 6 ч.
При необходимости восстановления уровня калия:
• калий желательно вводить орально по 40 ммоль каждые 4–8 ч.
• если калий необходимо вводить в/в: максимальная скорость составляет 10 ммоль/ч. через периферическую вену
Оценить общий дефицит калия в организме. Лечить первичное заболевание
img 1 img 2 img 3 img 4

Гиперурикемия

Гиперурикемия — повышение уровня мочевой кислоты в крови с отложением ее в почках и возможным развитием почечной недостаточности — чаще всего наблюдается при низкодифференцированных лимфопролиферативных опухолях (например, лимфоме Беркитта, лимфобластной лимфоме), часто во время лечения указанной патологии. Описаны случаи спонтанной гиперурикемической нефропатии у пациентов с агрессивной лимфомой или лейкозом, особенно на фоне почечной недостаточности, а также при хронических миелопролиферативных заболеваниях, множественной миеломе и плоскоклеточном раке головы и шеи.

Клиника и диагностика. Иногда больные с гиперурикемией поступают с клиникой острой подагры, однако жалобы, как правило, указывают на уремию (например, тошнота, рвота, летаргия, олигурия). Следует провести биохимическое исследование крови с целью определения содержания мочевой кислоты, креатинина, мочевины, фосфатов, кальция и электролитов. Учитывая риск дегидратации, следует избегать рентгенологических исследований, требующих внутривенного введения контраста, поскольку это может ухудшить функцию почек.

Лечение. Первичная цель заключается в профилактике гиперурикемии. Поэтому каждый больной с лимфопролиферативным заболеванием перед началом специфического лечения нуждается в гидратационной терапии, назначении препаратов для подщелачивания мочи (бикарбонат натрия, диакарб) и аллопуринола (таблица 3).

В случае почечной недостаточности следует соответственно корригировать дозу и продолжительность приема аллопуринола. При развитии олигурии или анурии гидратационная терапия противопоказана, необходимо исключить блок мочеточников с помощью УЗИ или ретроградной пиелографии (редко). Следует избегать введения нефротоксических рентгеноконтрастных веществ. После исключения обструкции мочеточника для повышения диуреза можно ввести маннитол или фуросемид в высоких дозах. Если диурез не восстанавливается, рассматриваются показания для ургентного гемодиализа.

Гипокалиемия, вызванная опухолью

Гипокалиемия, вызванная опухолью, часто имеет место при остром лейкозе, особенно при моноцитарном и миеломоноцитарном варианте, а также при различных опухолях ЖКТ. Причиной гипокалиемии может быть тяжелая диарея, обусловленная синдромом Вернера-Моррисона (при опухолях, синтезирующих вазоактивный интестинальный пептид) или синдромом Золлингера-Эллисона (связан с опухолями, происходящими из островковых клеток не-β-типа поджелудочной железы, синтезирующих гастрин). Синдром экзогенного синтеза кортикотропина, наблюдающийся при мелкоклеточном раке легких, некоторых эндокринных опухолях и определенных опухолях яичников, также может приводить к гипокалиемическому алкалозу. Гипокалиемия также может быть обусловлена дыхательным или метаболическим алкалозом и применением антибиотиков либо диуретиков.

Клиника и диагностика. Клиника может развиваться постепенно, к типичным жалобам относятся слабость, тахикардия и тошнота. На ЭКГ имеет место снижение вольтажа зубца Т, появление зубцов U и снижение интервала ST с желудочковыми экстрасистолами. Первичное обследование включает общий анализ крови, определение уровня электролитов в сыворотке крови и мочи, pH крови.

Лечение. Важно помнить, что поскольку калий — внутриклеточный катион, при гипокалиемии общий дефицит калия в организме, как правило, значителен. Например, при уровне калия в сыворотке крови ≤ 3 ммоль/л общий дефицит калия в организме составляет 300 ммоль, а при его уровне ≤ 2 ммоль/л общий дефицит калия превышает 1000 ммоль.

Следует отдавать преимущество пероральному введению калия в организм. При необходимости калий можно вводить внутривенно (в периферическую вену), однако скорость инфузии не должна превышать 10 ммоль/ч. В начале инфузионной терапии калий нельзя вводить в растворе глюкозы, поскольку это может привести к еще большему снижению его концентрации. Следует также определить уровень магния в крови и при необходимости провести его коррекцию, поскольку гипомагнезиемия не позволит корригировать уровень калия в сыворотке крови.

Гипонатриемия (синдром неадекватного синтеза антидиуретического гормона)2

Синдром неадекватного синтеза антидиуретического гормона (СНСАГ) чаще всего наблюдается при бронхогенной карциноме, хотя может развиваться и при других солидных опухолях. Описаны случаи СНСАГ в результате побочного действия лекарств, таких как морфин или химиопрепараты (винкристин и циклофосфамид).

Клиника и диагностика. У онкологических пациентов с нормоволемической гипонатриемией всегда следует исключать наличие СНСАГ. В таблице 4 представлены критерии диагностики СНСАГ. При незначительной гипонатриемии больные могут жаловаться на анорексию и тошноту. Однако при снижении уровня натрия ниже 115 ммоль/л могут развиваться нарушения умственной деятельности, включая спутанность сознания, кому и судороги. Во время физикального обследования при СНСАГ сложно обнаружить специфические симптомы, тем не менее иногда наблюдается отек диска зрительного нерва и появляются патологические рефлексы.

Таблица 4. Критерии диагностики СНСАГ
  • Гипонатриемия (< 135 ммоль/л) с непропорционально низким уровнем азота мочевины в крови
  • Снижение осмолярности сыворотки крови (< 280 мосм/л)
  • Осмолярность мочи умеренно снижена, но не достигает максимального разведения (> 75–100 мосм/л)
  • Отсутствие гиперволемии (асцит, анасарка)
  • Отсутствие гиповолемии
  • Нормальная функция почек, щитовидной железы и надпочечников

Лечение. В остром периоде следует ограничить употребление воды. При выраженной гипонатриемии на протяжении первых 3–4 часов следует вводить 3% раствор натрия хлорида внутривенно медленно (уровень натрия должен повышаться не более чем на 1–1,5 ммоль/л/ч.) (таблица 3). В более позднем периоде безопасной скоростью повышения уровня натрия считается 0,5 ммоль/л/ч. Быстрая коррекция тяжелой гипонатриемии повышает риск синдрома осмотической демиелинизации. Для обеспечения выведения воды из организма к лечению можно добавить фуросемид. Для длительного лечения применяется демеклоциклина гидрохлорид (Декломицин), хотя после лечения первичного заболевания СНСАГ, как правило, исчезает.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Фебрильная нейтропения

Фебрильная нейтропения — лихорадка ≥ 38,3°C с абсолютным количеством нейтрофилов ≤ 0,5 х /109/л — одно из наиболее частых осложнений современной химиотерапии. С данным явлением связано до 50% всех случаев смертности при лейкозе, лимфомах и солидных опухолях. В целом для нейтропении характерны бактериальные инфекции, хотя при длительной нейтропении и антибиотикотерапии все чаще развиваются грибковые инфекции. Раньше у онкологических пациентов бактериемия была связана с грамотрицательными бактериями, а в настоящее время их место заняли грамположительные микроорганизмы, такие как Staphylococcus aureus, Staphylococcus еріdermidis и Streptococcus viridans.

У больных раком с симптоматикой менингита, помимо таких наиболее распространенных возбудителей, как Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis, следует исключить инфицирование Listeria monocytogenes и Pseudomonas aeruginosa. Нередко при болезни Ходжкина, неходжкинской лимфоме, лечении высокими дозами кортикостероидов и после трансплантации органов развивается менингит, вызванный Cryptococcus neoformans. У больных после спленэктомии или с функциональным гипоспленизмом вследствие химиотерапии, облучения или лечения высокими дозами кортикостероидов могут развиваться фульминантные инфекции, вызванные капсулообразующими бактериями S. pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus influenzae.

Клиника и диагностика. Первичное обследование больного с фебрильной нейтропенией заключается как минимум в двукратном посеве крови на стерильность, обзорной рентгенографии органов грудной клетки, общем анализе мочи, посеве мочи на стерильность, посеве кала и мазков с миндалин, биопсии всех подозрительных образований кожи, определении уровня креатинина и трансаминаз в сыворотке крови. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки можно не заметить инфильтрат до тех пор, пока не увеличится количество нейтрофилов до уровня, достаточного для развития воспалительной реакции. При соответствующих показаниях выполняется исследование плевральной, перитонеальной и спинномозговой жидкости.

Лечение. Следует немедленно начать эмпирическую антибиотикотерапию. Выбор антибиотика зависит от того, имеется ли у пациента аллергия на пенициллины и цефалоспорины, от наличия показаний к назначению ванкомицина и предшествующего лечения нефротоксическими препаратами. Если больной недавно получал цисплатин или карбоплатин, по возможности следует избегать аминогликозидов.

Режим антибиотикотерапии зависит от риска развития угрожающей жизни инфекции. На основе проспективного многоцентрового исследования 1139 пациентов с фебрильной нейтропенией (Klaasseen R. J. et al., 2000) была разработана шкала оценки такого риска (см. таблицу 5). При подозрении на наличие грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, как правило, назначается комбинация антибиотиков. В больницах, где преобладает метициллин-резистентная грамположительная инфекция, или при наличии соответствующей клиники назначается эмпирическая антибиотикотерапия ванкомицином. Если через 3–5 дней лечения не наступило улучшение, к лечению следует добавить противогрибковые препараты. Рутинное применение противовирусных препаратов, трансфузий гранулоцитов и введение колониестимулирующих факторов не рекомендуется.

Таблица 5. Шкала для выявления пациентов с низким риском развития осложнений фебрильной нейтропении на момент появления лихорадки
(по Klastersky J. et al., 2000)
Критерий Баллы
Тяжесть течения заболеванияa
Отсутствие симптоматики 5
Легкая симптоматика 5
Симптоматика средней степени тяжести 3
Отсутствие гипотензии 5
Отсутствие хронического обструктивного заболевания легких 4
Солидная опухоль или отсутствие грибковой инфекции 4
Отсутствие дегидратации 3
Появление лихорадки дома 3
Возраст < 60 лет b 2

Примечание. Теоретически максимальная сумма баллов составляет 26. Если сумма баллов ≥ 21, пациент относится к группе низкого риска развития осложнений.
а Выбрать только один пункт.
b Не касается больных в возрасте ≤ 16 лет. У детей с исходным количеством моноцитов ≥ 0,1 х /109/л, отсутствием сопутствующих заболеваний и патологии на обзорной рентгенографии ОГК риск развития тяжелых бактериальных инфекций низкий (Klaasseen R. J. et al., 2000).

Кровотечение, обусловленное тромбоцитопенией

У онкологических пациентов тромбоцитопения чаще всего возникает в результате инфильтрации опухолью костного мозга либо токсического влияния химиотерапии или облучения. Однако кровоточивость могут вызывать и другие факторы, в частности депонирование тромбоцитов в селезенке при гиперспленизме, синтез аллоантител, специфичных к тромбоцитам, ДВС-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и тромбоцитопения, обусловленная действием гепарина.

Клиника и диагностика. Риск массивного кровотечения, как правило, повышается при тромбоцитопении ниже 10 х /109/л, хотя петехии и пурпура возникают и при более высоком количестве тромбоцитов. Однако при наличии фактора, обусловливающего нарушение функции тромбоцитов (например, воздействие медикаментов, уремия, диспротеинемия, миелодисплазия), возможно развитие массивного кровотечения, несмотря на более высокое содержание тромбоцитов в крови. Обследование зависит от клиники и может включать биопсию костного мозга, тесты для исключения ДВС и наличия антител против тромбоцитов.

Острая гемолитическая анемия

Острая аутоиммунная гемолитическая анемия (ОАГА), обусловленная тепловыми антителами, развивается при лимфопролиферативных заболеваниях, таких как хронический лимфолейкоз, неходжкинская лимфома и иногда при солидных опухолях и химиотерапии флударабином. Острая аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная холодовыми антителами, бывает при лимфоме или макроглобулинемии Вальденстрема.

Клиника и диагностика. Особенности анамнеза болезни могут подсказать вид ОАГА. Холодовая ОАГА редко начинается остро; как правило, анемия развивается постепенно в форме компенсированного гемолиза со скудной симптоматикой, пока не наступит тяжелая анемия. Как правило, желтуха и спленомегалия отсутствуют. Тепловая ОАГА часто начинается внезапно, с желтухой и спленомегалией, что позволяет сразу диагностировать анемию тяжелой степени.

При обоих видах анемии лабораторные показатели свидетельствуют о гемолизе с повышенным уровнем непрямого билирубина, ретикулоцитов и лактатдегидрогеназы. При тепловой ОАГА прямая антиглобулиновая проба, как правило, положительна на наличие иммуноглобулина, а при холодовой ОАГА — на наличие комплемента. В периферической крови при тепловой ОАГА обнаруживаются сфероциты, а при холодовой ОАГА — агглютинация эритроцитов.

Лечение. При тепловой ОАГА обычно назначаются кортикостероиды в стартовой дозе 1–2 мг/кг/день. Если реакция на такое лечение удовлетворительная, доза постепенно снижается до полной отмены на протяжении 2–3 недель. Если лечение стероидами неэффективно, можно применить внутривенную терапию гамма-глобулином; в крайнем случае следует рассмотреть показания для спленэктомии.

При холодовой ОАГА стероиды зачастую малоэффективны. Пациенты должны избегать холода, все препараты крови перед проведением трансфузии следует согревать. Больные с лимфопролиферативным процессом и высоким титром антител класса IgM могут положительно среагировать на введение алкилирующих препаратов. При тяжелой анемии по жизненным показаниям проводится плазмаферез.

При обоих видах ОАГА тяжелой степени показана гемотрансфузия, проведение которой не обязательно сопряжено с повышением риска угрожающего жизни гемолитического криза.

Синдром повышенной вязкости крови

Синдром повышенной вязкости крови (более 5 сантипуаз) чаще всего наблюдается у пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема (хотя у большинства больных с данной патологией он может не развиться вообще), лейкозом или множественной миеломой. Иммуноглобулины, повышенное количество которых циркулирует в сыворотке крови, покрывают поверхность клеток, что приводит к повышению вязкости крови, внутрисосудистой агглютинации и снижению перфузии тканей. Реже повышенная вязкость крови обусловлена пролиферацией соответствующего клона клеток при лейкозе, миелопролиферативных заболеваниях, полицитемии и тромбоцитозе.

Синдром повышенной вязкости крови проявляется спонтанными кровотечениями (из десен, носа, прямой кишки, меноррагиями, длительной кровоточивостью после малоинвазивных врачебных манипуляций), неврологической симптоматикой (синдром Бинга-Нила: головокружение, утрата слуха, парестезии, атаксия, головная боль, судороги, сонливость, прогрессирующая до ступора и комы) и нарушениями зрения (патогномоничный симптом — “сосисковидные” геморрагические изменения вен сетчатки). Также возможно развитие сердечной недостаточности, одышки, гипоксии, общей слабости и анорексии. У гематологических больных с комой, нарушениями умственной деятельности или одышкой неясной этиологии следует всегда исключать синдром повышенной вязкости крови.

Лечение включает плазмаферез с последующим подбором химиотерапии. Иногда при рефрактерном течении могут потребоваться повторные сеансы плазмафереза.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Синдром верхней полой вены (СВПВ)

Данный синдром обусловлен постепенной компрессией верхней полой вены, в результате которой развивается отек тканей и кровоток приобретает ретроградное направление. Около 75% случаев СВПВ возникают при раке легких (как правило, мелкоклеточном или плоскоклеточном), 10% — при лимфоме, к редким причинам относятся медиастинальная опухоль из герминативных клеток, злокачественная тимома и метастазы в средостение. Все чаще ведущей причиной становится тромбоз катетеров в центральной вене, применяющихся для проведения химиотерапии.

Клиника и диагностика. Чаще всего СВПВ развивается медленно, способствуя коллатеральному кровотоку, поэтому проявляется постепенным развитием отека или изменением цвета кожи шеи, лица и верхних конечностей. Часто формируются венозные коллатерали с расширением поверхностных вен грудной клетки. В случае острого начала больные жалуются на головокружение, одышку, нарушение глотания и иногда на притупление болевой чувствительности, обусловленное отеком головного мозга. Симптоматика, представляющая опасность для жизни (например, обструкция дыхательных путей в результате отека гортани), наблюдается редко.

Несмотря на то что синдром верхней полой вены диагностируется на основании характерной клиники, для его подтверждения все же следует провести обзорную рентгенографию, КТ и венографию. Поскольку лечение зависит от вида опухоли, важно гистологическое подтверждение диагноза. Более чем у 85% пациентов можно выявить соответствующие патологические изменения на обзорной рентгенографии ОГК, КТ часто позволяет провести прицельную биопсию. Если пальпируются надключичные лимфоузлы, у 2/3 больных их биопсия достаточно информативна. Также рекомендуется проведение бронхоскопии и цитологическое исследование мокроты. Медиастиноскопия и торакотомия представляют минимальный риск для пациента, при условии отсутствия отека слизистой глотки.

Лечение. Пациентам с чувствительной опухолью (например, лимфомой, мелкоклеточным раком легких, происходящей из герминативных клеток), как правило, показана химиотерапия, в случае немелкоклеточного рака легких — облучение. В настоящее время все чаще используются внутрисосудистые стенты. Для симптоматического лечения назначаются диуретики, кортикостероиды, тромболитические препараты и антикоагулянты, а также возвышенное положение головного конца кровати. Если СВПВ обусловлен наличием катетера, он удаляется с последующим введением антикоагулянтов и при соответствующих показаниях — фибринолитиков.

У пациентов с синдромом верхней полой вены зачастую имеет место распространенный опухолевый процесс, через 30 месяцев после проведенного лечения выживает всего около 10% таких больных.

Компрессия спинного мозга

Компрессия спинного мозга в 25% случаев обусловлена раком грудной железы и легких, а в остальных случаях — раком простаты, лимфомой, меланомой и раковой опухолью с неизвестной первичной локализацией. Компрессия может возникать в результате разрушения тела позвонка по причине прямой инвазии опухоли в эпидуральное пространство или роста параспинальной опухоли, проникающей в спинномозговой канал через межпозвоночное пространство (например, ретроперитонеальная опухоль).

Компрессия спинного мозга относится к неотложным состояниям, поскольку промедление в оказании помощи даже на несколько часов может привести к необратимому повреждению нервной ткани. У амбулаторных пациентов, получивших лечение сразу после выявления данного осложнения, шанс сохранить локомоторную функцию достигает 80%, однако после развития параплегии он снижается до 50%.

Клиника и диагностика. Наиболее частый симптом — боль в спине, усиливающаяся в положении лежа, при перкуссии тел позвонков, чихании, кашле или положении Вальсальвы. В 70% случаев компрессия затрагивает грудной отдел позвоночника, в 20% — пояснично-крестцовую область, а в 10% — шейный отдел. Часто симптоматика нарастает — от слабости в ногах до утраты чувствительности при покалывании иглой и позже до потери мышечно-суставной и вибрационной чувствительности. Любое нарушение функции тазовых органов в форме задержки мочи или потери тонуса анальных мышц подтверждает диагноз компрессии спинного мозга.

Помимо тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, диагностика должна включать обзорную рентгенографию позвоночника и МРТ или миелографию. В настоящее время МРТ заменила миелографию как визуализационный метод обследования первого выбора. По возможности МРТ позвоночника следует проводить без контрастирования. У пациентов с солидными опухолями на обзорных рентгенограммах, как правило, видны очаги поражения.

Лечение. При появлении неврологической симптоматики следует немедленно начать лечение, не ожидая результатов визуализационных методов обследования. Сначала внутривенно вводится 10 мг дексаметазона, затем — по 4 мг каждые 4–6 часов. Целесообразность назначения дексаметазона в высоких дозах (до 100 мг) остается спорным вопросом, поскольку клиническими исследованиями не установлены значительные преимущества указанного подхода, к тому же в высоких дозах дексаметазон чаще вызывает серьезные побочные явления (Bilsky M. H. et al., 1999; Sorensen S. et al., 1994; Heimdal K. et al., 1992). Большинству пациентов с компрессией спинного мозга показано облучение (суммарная доза до 3000 грей) или оперативное вмешательство.

Обструкция мочеточника

Чаще всего обструкция мочеточника в нижней трети обусловлена раком мочевого пузыря, шейки матки или простаты, реже встречается ретроперитонеальная компрессия лимфомой или метастазами опухоли грудной железы, легких или ЖКТ.

Клиника и диагностика. Симптоматика неспецифична, может включать боль в животе или фланке, гематурию и общую слабость. При двусторонней обструкции возможна анурия или олигурия. Самый быстрый и эффективный метод диагностики — УЗИ. Диагноз можно подтвердить с помощью КТ.

Лечение. Методика отведения мочи зависит от диагноза и прогноза. Часто устанавливается чрескожная нефростома или мочеточниковый стент ретроградно.

Злокачественный выпот в перикарде

У онкологических больных злокачественный перикардиальный выпот часто остается недиагностированным, несмотря на то что на вскрытии различного объема выпот выявляется в 10–15% случаев; некоторые больные раком, в целом поддающимся лечению, умирают от недиагностированного гидроперикарда. В большинстве случаев гидроперикард возникает при раке легких или молочной железы, другими причинами могут выступать злокачественная меланома, лейкоз, лимфома, облучение грудной клетки и побочные эффекты некоторых химиопрепаратов.

Клиника и диагностика. Симптоматика может напоминать застойную сердечную недостаточность (одышка, ортопноэ, кашель, общая слабость, приступы тахикардии, головокружение). При физикальном обследовании наблюдается расширение шейных вен на вдохе (симптом Куссмауля), можно прощупать парадоксальный пульс (снижение систолического давления > 10 мм рт. ст. в конце вдоха).

На обзорной рентгенографии ОГК помимо выпота в перикарде довольно часто выявляется еще и гидроторакс. На обзорной рентгенографии ОГК шаровидная форма сердца встречается редко; наличие даже небольшого выпота можно точно установить при помощи ЭхоКГ или КТ. На ЭКГ чаще всего прослеживается неспецифическое снижение вольтажа, включая ST интервал, редко — нарушения проводимости. При проведении перикардиоцентеза с лечебной целью также часто можно установить гистологический диагноз.

Лечение. При остром появлении симптоматики выполняется перикардиоцентез или перикардиотомия. Повторного накопления жидкости можно избежать с помощью химиотерапии, облучения или склерозирующей терапии.

Побочное воздействие химиопрепаратов

Химиопрепараты могут приводить к разнообразным побочным явлениям и аллергическим реакциям.

Экстравазация химиопрепарата

Многие химиопрепараты (например, антрациклиновые антибиотики, алкалоиды барвинка) по своей природе обладают раздражающим или нарывным воздействием на ткани. Попадание таких веществ под кожу во время инфузионной терапии может вызывать формирование грубых рубцов или контрактур, если экстравазация произошла возле сустава. Вследствие экстравазации, как правило, на протяжении нескольких часов после инфузии возникает эритема, отек или некроз возле места введения иглы.

Лечение заключается в прекращении инфузии, приложении льда или теплого компресса, избежании компрессии места экстравазации, введении антидотов. Пациентов с эритемой следует как можно скорее проконсультировать у онколога или пластического хирурга, так как иногда приходится проводить обширное иссечение поврежденных тканей.

Нарушения функции ЖКТ

Дегидратация — серьезное побочное явление при лечении онкологической патологии, которое часто не диагностируется. Приблизительно у 30% онкологических больных с делирием развивается дегидратация, а у половины пациентов, получающих лечение по поводу рака толстого кишечника, дегидратация наступает по причине рвоты, диареи и мукозита. Лечение заключается в восстановлении ОЦК и назначении противорвотных и антидиарейных средств.

Запоры часто возникают после применения наркотических анальгетиков и иногда — нейротоксических химиопрепаратов. При выраженных запорах показана консультация онколога с целью коррекции лечения.

ВЫВОД

В каждом случае при развитии неотложного состояния в онкологии и гематологии выбор лечения зависит от результатов диагностического обследования и прогноза течения основного заболевания. Лечение должно быть прямо пропорционально возможности излечения опухоли, достижению стойкой ремиссии или улучшению качества жизни. Современный арсенал лечебных мероприятий позволяет предотвращать и устранять грозные осложнения.

Подготовил Богдан Борис

При подготовке материала использовались также следующие материалы:

  1. M. L. Higdon, J. А. Higdon. Treatment Oncologic Emergencies // Am Fam Physician. — 2006. — Vol. 74. — Р. 1873-80.
  2. T. J. Hemingway, E. А. Savitsky. Hyperviscosity Syndrome. — http://www.emedicine.com/emerg/topic756.htm
  3. 2002 Guidelines for Use Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer / Hughes W. T., Armstrong D., Bodey G. P., Bow E. J. et al. // Clinical Infectious Diseases. — 2002. — Vol. 34. — P. 730–51.
  • 1 См. также статью “Гиперкальциемия: дифференциальная диагностика и лечение”. — Медицина світу. — 2003. — Т. ХIV, №. 5. — С. 299–305. (Прим. перев.)
  • 2 См. также статью “Диагностика и лечение гипонатриемии”. — Медицина світу. — 2004. — Т. XVI, ч. 6. — С. 419–424. (Прим. перев.)