Алергічний риніт за межами носа:
лікування очних симптомів

Федір Юрочко

Алергічний риніт — це передусім носові симптоми. Але не тільки. Алергічний риніт має й інші прояви (таблиця). Якщо уважно вислухати такого пацієнта, то він розкаже багато — про симптоми з боку очей, глотки, гортані, а також про загальні прояви з боку всього організму.

Таблиця. Носові та “неносові” симптоми алергічного риніту1
Групи симптомів Симптоми
“Класичні” Свербіння носа
Чхання
Водянисті виділення з носа
Закладеність носа
Очні Свербіння очей
Почервоніння очей
Сльозотеча
Набряклість (припухлість)
Інші Стікання виділень у носоглотку
Кашель
Підкашлювання, дискомфорт у горлі
Охриплість голосу
Погіршене відчуття смаку
Системні (імовірно) Слабість
Втомлюваність
Подразливість
Утруднена концентрація уваги
Погіршений апетит
Порушений сон

Увага на очі!

Будьте пильні. Вдивлятися в очі пацієнта з алергічним ринітом потрібно не тільки для вираження своєї зацікавленості та уважного вислуховування. Роздивіться, який вигляд мають його очі. Неозброєним лікарським оком в алергіків часто можна побачити гіперемію кон’юнктиви, сльозотечу, набряк повік, виражені складки на нижніх повіках (“синці”). Останній симптом називають ще й лініями Денні2.

Очні симптоми алергічного риніту вираженіші та характерніші для сезонного різновиду, ніж для цілорічного. Проте при останньому очні прояви алергічного риніту також відчутно впливають на загальний стан пацієнта та якість його життя. Неврахування таких проявів при виборі лікування може не задовольнити потреби пацієнта.

Як часто непокоять очі?

Вважають, що приблизно 60% пацієнтів з алергічним ринітом мають очні симптоми3. При алергічному риніті є ураження тільки кон’юнктиви, ураження ж рогівки (алергічний кератит) не пов’язані з алергічним ринітом і потребують спеціального лікування офтальмолога.

Очні прояви при сезонному алергічному риніті. Його ще часто називають гострим алергічним кон’юнктивітом, він трапляється в 15–20% загальної популяції і становить приблизно 90% усіх випадків “очної” алергії. Очні прояви можуть бути провідними серед усіх симптомів при сезонному алергічному риніті.

Очні прояви при цілорічному алергічному риніті. Іноді таку ситуацію називають хронічним алергічним кон’юнктивітом, він уражає приблизно 3% загальної популяції.

Чому з’являються очні симптоми при алергічному риніті?

Очні симптоми при алергічному риніті, імовірно, є наслідком комбінації двох механізмів — контакту алергенів із кон’юнктивою та рефлекторних механізмів, початок яких у порожнині носа.

Контакт алергенів із кон’юнктивою. Алергени можуть потрапляти на кон’юнктиву двома шляхами: прямим контактом алергену з кон’юнктивою або ретроградним контактом (при форсованому видуванні з носа носовий секрет з алергеном може потрапляти в носослізний канал). Безпосередній контакт алергенів з кон’юнктивою — це реальний механізм появи очних симптомів алергічного риніту, проте його відносне значення в загальному механізмі невідоме. Оскільки ЕКС зменшують очні симптоми, а шанс досягти кон’юнктиви в них малий, то вчені вважають, що прямий контакт відіграє малу роль у механізмі очних симптомів алергічного риніту.

Рефлекторні механізми. Рефлекторні механізми в носі виникають універсально у відповідь на потрапляння в ніс алергенів. Носовий провокаційний тест з алергеном індукує рефлекс з протилежної половини носової раковини (носо-носовий рефлекс). Цей механізм залучає парасимпатичні нерви. Око багато іннервоване парасимпатичними нервами, які входять у нього після спільного проходження з парасимпатичними нервами порожнини носа. Тому вважають, що кон’юнктива реагує (носо-очний рефлекс) на алергени, які потрапляють у порожнину носа, так само, як і протилежна половина носа на алергени, введені в іншу половину носа (носо-носовий рефлекс).

Основна причина очних симптомів при алергічному риніті — рефлекторні реакції в кон’юнктиві у відповідь на подразнення чутливих закінчень у носі.

Більшість учених вважає, що носо-очний рефлекс відіграє основну роль у появі очних симптомів при алергічному риніті. Вивільнення запальних медіаторів при алергічній реакції в носі стимулює трійчастий ганглій, а це призводить до вазодилятації, еритеми та сльозотечі.

При введенні алергену в ніс спрацьовує цей рефлекс і з’являється сльозотеча з обох очей. Коли пацієнтам з алергічним ринітом виконувати провокаційний тест шляхом введення алергенів через ніс, то у 20% із них виникали очні симптоми, тобто навіть і без прямого контакту алергену з кон’юнктивою.

Як допомогти хворим очам при алергічному риніті?

У деяких популярних статтях про алергічні проблеми побутує думка, що при алергічному риніті ендоназальні кортикостероїди (ЕКС) не поліпшують очні симптоми4. Проте це не так.

ЕКС відчутно полегшують офтальмологічні прояви алергічного риніту. Механізм, яким ЕКС зменшують вираженість очних симптомів, чітко не з’ясований, проте відомо, що ЕКС не мають системної активності. Не доведно, що ЕКС потрапляють до кон’юнктиви через носослізний канал, такий шлях вважають малоймовірним. Можливо, поліпшення стану носового отвору носослізного каналу при лікуванні ЕКС поліпшує відтік сльози по цьому каналу і зменшує вираженість очних симптомів. Проте більшість вважає, що усунення алергічного запалення в носі усуває стимуляцію нервових закінчень і рефлекторні зміни в кон’юнктиві.

У відомому систематичному огляді5 рандомізованих контрольованих досліджень, які порівнювали антигістамінні препарати та ЕКС і залучили загалом 2267 пацієнтів, не засвідчено жодної різниці між цими групами препаратів за впливом на очні симптоми алергічного риніту (рисунок).

Ендоназальні кортикостероїди й антигістамінні препарати рівноцінні
за ефективністю при очних симптомах алергічного риніту.

img 1

Інші дослідження також не засвідчили різниці між ЕКС та пероральними антигістамінними ліками за дією на очні симптоми алергічного риніту6,7. Крім того, порівняння ендоназальних антигістамінних ліків та ЕКС8 засвідчило більшу ефективність ЕКС у ліквідації очних симптомів алергічного риніту.

Назонекс і очні симптоми

У дослідженнях алергічного риніту аналізували всі симптоми захворювання, не виділяючи окремо очні прояви. Визначити ефективність впливу на цю групу симптомів можна шляхом збірного аналізу даних із кількох досліджень.

У лютому 2007 р. на щорічній зустрічі Американської академії алергії, астми та імунології було представлено доповідь про збірний аналіз 4 рандомізованих, подвійно сліпих, плацебо-контрольованих клінічних досліджень найбезпечнішого ендоназального кортикостероїду мометазону фуроату (Назонексу) в 983 пацієнтів з сезонним алергічним ринітом9. Було засвідчено, що Назонекс швидко та суттєво зменшує важкість очних симптомів алергічного риніту (почервоніння очей, свербіння очей, сльозотеча).

Середнє зниження бала очних симптомів у групі Назонексу було 19,8% порівняно з 5,6% у групі плацебо — більш як у 3,5 разу (!). Якщо аналізувати за окремими симптомами, то у групі Назонексу сльозотеча зменшилась на 22,2% (порівняно з 3,9% у групі плацебо), свербіння очей — на 17,3% (у групі плацебо — на 12,3%), гіперемія очей зменшилась на 15,7% (у групі плацебо — на 8,3%).

Назонекс ефективно та суттєво зменшує очні прояви алергічного риніту.

Отже, універсальність дії Назонексу полягає не тільки в широкому спектрі захворювань, при яких він високоефективний (риніт, поліпоз носа та синусит), а й в усуненні всіх симптомів алергічного риніту, навіть проявів за межами носа.

Якщо ж і при такому лікуванні не буде полегшення очних симптомів, то пацієнта слід скерувати до офтальмолога для уточнення діагнозу і вибору лікування.

Висновки

Алергічний риніт часто супроводжується очними симптомами. Найбезпечніший та найпопулярніший в Україні ендоназальний кортикостероїд Назонекс забезпечує надійне усунення всіх проявів алергічного риніту. Не є винятком й очні симптоми. Хоча точний механізм дії невідомий, усе ж він забезпечує суттєве зменшення сльозотечі, гіперемії кон’юнктиви та свербіння очей.

  • 1 D’Alonzo G.E. Scope and impact of allergic rhinitis JAOA, Suppl. 2, Vol. 102, No 6, June 2002, S2-S6.
  • 2 American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology. The Allergy Report, 2002. Доступно на: http://www.theallergyreport.org/reportindex.html.
  • 3 Allergies in America: A Landmark Survey of Nasal Allergy Sufferers. Доступно на: http://www.myallergiesinamerica.com/Healthcare/overview.aspx Accessed December 11, 2006.
  • 4 Prenner BM. Allergies for all seasons! Allergy Asthma 1997;6:89.
  • 5 Weiner J. M., Abramson M. J., Puy R. M. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials BMJ 1998;317;1624-1629.
  • 6 Nielsen L. P., Mygind N., Dahl R. Intranasal Corticosteroids for Allergic Rhinitis: Superior Relief? Drugs. 61(11):1563-1579, 2001.
  • 7 Long A., McFadden C., DeVine D., Chew P., Kupelnick B., Lau J. Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis AHRQ Publication No. 02-E024 May 2002.
  • 8 Berlin JM, Golden SJ, Teets S, Lehman EB, Lucas T, Craig TJ. Efficacy of a steroid nasal spray compared with an antihistamine nasal spray in the treatment of perennial allergic rhinitis. J Am Osteopath Assoc. 2000;100(suppl):S8-S13.
  • 9 Bielory L. Ocular Symptoms of Seasonal Allergic Rhinitis Can Be Treated Effectively With an Inhaled Corticosteroid (Mometasone Furoate Nasal Spray). Annual 2007 Meeting of American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology (AAAAI) [Abstract 237].