VADEMECUM

ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
β-АДРЕНОБЛОКАТОРАМИ

О. И. Жаринов
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика,
кафедра кардиологии и функциональной диагностики

В последнее время в медицинской периодике нередко высказываются сомнения относительно целесообразности определения β-адреноблокаторов (β-АБ) в группу препаратов первого выбора у больных с артериальной гипертензией (АГ). Данная точка зрения была отражена, в частности, в публикации Британского общества по артериальной гипертензии (2006). Основанием для пересмотра места β-АБ в антигипертензивной терапии стали результаты недавно завершенных исследований, в которых отдельные представители группы β-АБ уступали другим антигипертензивным средствам по способности снижать уровень артериального давления (АД), предотвращать сердечно-сосудистые осложнения АГ и развитие сахарного диабета. Однако есть ли основания для переоценки места β-АБ в лечении АГ в целом? В каких случаях данные препараты наиболее целесообразно назначить в самом начале лечения гипертензии? И, в конце концов, могли ли результаты контролированных исследований зависеть от различий между отдельными представителями группы β-АБ? Рассмотрение данных вопросов позволяет определить место β-АБ в современном лечении АГ.

ВЛИЯНИЕ β-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ НА ПРОГНОЗ ОТНОСИТЕЛЬНО ВЫЖИВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

В первых контролированных исследованиях лечения АГ 1960–1970-х годов средства из группы β-АБ применялись вместе с диуретиками, препаратами центрального действия и гидралазином как компонент многоступенчатой антигипертензивной терапии. Результаты данных исследований убедительно обосновывали целесообразность снижения АД, однако не позволяли говорить о преимуществах или недостатках той или иной группы антигипертензивных средств.

В рекомендациях JNC 3 (1984) β-АБ были признаны одной из двух (наряду с тиазидовыми диуретиками) групп антигипертензивных препаратов “первой линии”. Основанием для такого решения американских экспертов стали наблюдения, свидетельствовавшие о сочетании стойкой антигипертензивной эффективности с хорошей переносимостью и безопасностью долгосрочного применения β-АБ, в отличие от препаратов центрального действия и прямых вазодилятаторов. Только в 1980–1990-х годах была систематически изучена эффективность монотерапии β-АБ, а также комбинации данных препаратов с диуретиками по сравнению с другими антигипертензивными средствами.

В исследовании MAPHY (1988) сравнивалась эффективность β-АБ (атенолола и метопролола) и гидрохлортиазида у 3234 пациентов 40–64 лет с диастолическим АД 100–130 мм рт. ст. Общее количество инсультов в данном исследовании было ниже в группе пациентов, получавших β-АБ. Кроме того, лечение метопрололом позволило уменьшить общую смертность и количество коронарных катастроф. Отметим, что исследование было рандомизированным и выбор β-АБ или диуретика не зависел от частоты сердечных сокращений или наличия симптомов симпатической гиперактивации. Можно предположить, что преимущества β-АБ по сравнению с диуретиками были обусловлены относительно молодым возрастом обследованных. Они свидетельствовали в пользу назначения метопролола в качестве препарата первой линии пациентам до 65 лет с высоким диастолическим АД.

В исследовании MRC (1988) оценивалась эффективность бендрофлуметиазида и пропранолола в противовес плацебо у 17 354 пациентов с уровнем диастолического АД 90–109 мм рт. ст. в возрасте 35–64 лет. В группе лечения диуретиком снижение частоты инсультов наблюдалось независимо от того, курит пациент или нет, в группе лечения β-АБ — только среди некурящих. Смертность, обусловленная коронарными осложнениями, уменьшалась у некурящих субъектов, получавших пропранолол. В то же время лечение пропранололом сопровождалось повышением частоты феномена Рейно, одышки, сыпи, сонливости, тошноты, головокружения и головной боли, обусловленных, вероятно, отсутствием селективности препарата.

В некоторых плацебо-контролированных исследованиях β-АБ назначались в сочетании с тиазидовыми диуретиками. В исследовании SHEP (1991) применение диуретиков или их комбинации с β-АБ при изолированной систолической гипертензии у пациентов пожилого возраста позволило уменьшить частоту инсультов на 36%, сердечных осложнений — на 27%. В исследовании NORDIL (2000) смертность и заболеваемость от сердечно-сосудистых причин достоверно не отличались в группах лечения дилтиаземом и β-АБ / диуретиками или комбинацией данных препаратов. По данным мета-анализа 17 рандомизированных контролированных исследований с участием около 48 000 пациентов (Messerli F. H. et al., 1998), антигипертензивная терапия, основанная на диуретиках и β-АБ, позволяла уменьшить риск сердечной недостаточности более чем на 50%, инсульта — на 38%, достоверно предотвращая новые случаи ИБС и уменьшая общую частоту сердечно-сосудистых катастроф.

Спорным является вопрос применения β-АБ у больных АГ пожилого возраста. Теоретически с возрастом уменьшается чувствительность β-адренорецепторов, что может ограничивать антигипертензивный эффект. Кроме того, у пациентов старшей возрастной группы чаще имеются противопоказания к лечению β-АБ или развиваются побочные эффекты на фоне приема данных препаратов. Тем не менее в реальной клинической практике β-АБ нередко и весьма успешно применяются у пациентов старшей возрастной группы. Конечно, в клинической практике выбор антигипертензивных средств не является “слепым” и осуществляется врачом сознательно, в зависимости от особенностей клинической ситуации, состояния гемодинамики или имеющихся противопоказаний, тогда как в рандомизированных исследованиях эффективность различных препаратов сравнивается у тщательно отобранных, “идеальных” пациентов. Не удивительно, что в большинстве проведенных контролированных исследований β-АБ не уступали другим антигипертензивным средствам с точки зрения благоприятного влияния на прогноз относительно выживаемости и риск осложнений.

В исследовании STOP-Hypertension (1991) оценивалась эффективность β-АБ атенолола в дозе 50 мг, метопролола 100 мг или пиндолола 5 мг, а также диуретиков в противовес плацебо у пожилых пациентов с АГ. Данное исследование прекратилось преждевременно, в связи с явными благоприятными эффектами активного лечения, в том числе с учетом фармако­экономи­чес­ких критериев.

В исследовании MRC-old (1993) сравнивалась эффективность амилорида в комбинации с гидрохлоротиазидом, атенолола и плацебо у 4396 пациентов с уровнем систолического АД 160–209 мм рт. ст. в возрасте 65–74 лет. В группе лечения диуретиками наблюдалось достоверное снижение риска инсульта, коронарных и сердечно-сосудистых катастроф в противовес плацебо. При этом в группе атенолола количество конечных точек исследования достоверно не уменьшилось.

После внедрения в клиническую практику ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонистов кальция (АК) и антагонистов рецепторов ангиотензина ІІ (АРА) препараты из группы β-АБ (а также диуретики) нередко использовались в качестве “эталона” для изучения эффективности более новых групп антигипертензивных средств. В исследование STOP-2 (1999) было включено свыше 6500 пациентов с АГ в возрасте от 70 до 84 лет. Лечение β-АБ (атенолол, метопролол, пиндолол) или диуретиками (гидрохлоротиазид, амилорид) оказалось таким же эффективным, как и лечение препаратами из групп ИАПФ или АК, причем независимо от пола. Интересно, что по данным фармакоэкономического анализа лечение пожилых мужчин β-АБ, женщин — диуретиками и/или β-АБ оказалось оптимальным вариантом с точки зрения соотношения стоимость/эффективность.

В исследовании ELSA (2001) изучалось влияние β-АБ и АК на прогрессирование атеросклероза у больных с АГ. Частота сердечно-сосудистых осложнений АГ на фоне применения атенолола и лацидипина была одинаковой. Антигипертензивный эффект атенолола был более ощутимым; в то же время препарат из группы АК, в отличие от атенолола, проявил способность замедлять развитие атеросклероза сонных артерий, что может объясняться благоприятным влиянием данного АК на метаболические факторы риска ИБС. Тем не менее до сих пор отсутствуют убедительные доказательства того, что антиатеросклеротическое действие АК способно обеспечить более весомое снижение риска сердечно-сосудистых осложнений АГ при длительном лечении по сравнению с β-АБ. В то же время в пилотных исследованиях BCAPS (2001) и ELVA (2002) доказана способность метопролола замедлять прогрессирование каротидного и коронарного атеросклероза по сравнению с плацебо. Разные результаты исследований с применением различных представителей класса β-АБ логически связать с отличием в таком свойстве, как жирорастворимость. Можно предположить, что липофильные свойства метопролола облегчают его проникновение в стенку сосуда и обусловливают более выраженное вазопротекторное действие.

Исследование LIFE (2002) с участием 9193 пациентов 55–80 лет стало первым, в котором один антигипертензивный препарат (атенолол) уступил другому (лосартану) в плане влияния на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с АГ и электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка. Несмотря на подобный эффект снижения АД, применение лосартана обеспечило достоверное уменьшение риска смерти и тяжелых сердечно-сосудистых осложнений АГ. Частота смерти и сердечно-сосудистых осложнений АГ оказалась ниже на 13% (Р = 0,021), причем со временем наблюдалось прогрессивное расхождение кривых выживаемости. Количество инсультов на фоне приема лосартана оказалось на 24,9 % ниже (Р = 0,001), а разность между группами стала очевидной практически с самого начала лечения. Но особенно выраженной была разность результатов лечения в подгруппе пациентов пожилого возраста с изолированной систолической гипертензией, обусловленной снижением эластичности магистральных артерий. Предполагается, что на фоне приема β-АБ без дополнительных вазодилятирующих свойств снижение давления в аорте менее выражено, нежели на плечевой артерии, что объясняется “возвращением” пульсовой волны с уплотненной аорты на фоне уменьшения частоты сердечных сокращений (Brown M. J., 2003).

Очевидно, результаты исследования LIFE нельзя расценивать как свидетельство меньшей эффективности одного класса антигипертензивных средств (β-АБ) по сравнению с другим (АРА). При недоступности результатов суточного мониторирования ЭКГ неизвестно, повлияло ли на результаты данного исследования вероятное более продолжительное суточное сохранение антигипертензивного действия одного препарата (лосартана) по сравнению с другим (атенололом). В клинической практике для адекватного снижения уровня АД на протяжении суток атенолол нередко назначается дважды в сутки, тогда как в исследовании LIFE данный препарат применялся однократно. Очевидно, преимущества АРА могли также предопределяться критериями отбора пациентов в исследование. “Вольтажные” ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка у пациентов пожилого возраста нередко сочетаются с дисфункцией миокарда. А это, в свою очередь, обусловливает необходимость назначать блокаторы ренин-ангиотензиновой системы: ИАПФ или АРА в подавляющем большинстве случаев.

Важным этапом в эволюции взглядов на место β-АБ в лечении АГ стало недавнее Англо-Скандинавское исследование ASCOT-BPLA (2005) с участием более 19 тысяч пациентов с АГ и дополнительными факторами риска ИБС. Лечение, основанное на средствах группы АК (амлодипин ± периндоприл), обеспечило более ощутимый эффект профилактики сердечно-сосудистых осложнений АГ по сравнению с лечением на основе β-АБ (атенолол ± бендрофлуметиазид). Частота инсультов уменьшилась на 23%, всех сердечно-сосудистых осложнений — на 26%, смертность от сердечно-сосудистых причин — на 24% (все результаты высокодостоверны). Причем результаты не зависели от пола, возраста, отношения к курению, наличия ожирения, сахарного диабета, дисфункции почек, метаболического синдрома или сосудистых заболеваний в анамнезе. Преимущества комбинации АК и ИАПФ могли быть связаны с достоверно более выраженным снижением АД по сравнению с терапией β-АБ и диуретиком. Частично они объясняются также специфическими эффектами, независимыми от снижения АД, а также отличиями взаимодействия избранных комбинаций антигипертензивных средств между собой и с другим исследуемым препаратом из группы статинов. Очевидно, на результаты исследования ASCOT-BPLA могли повлиять особенности фармакологического действия изученных препаратов, в частности, атенолола.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ β-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Учитывая концепцию пожизненного лечения АГ, выбор антигипертензивных средств существенно зависит от их метаболических эффектов при долгосрочном лечении. В частности, для оценки места β-АБ важно учитывать безопасность лечения данными препаратами, риск метаболических нарушений, особенно случаев развития сахарного диабета. Ведь вероятность побочных эффектов значительно влияет на расположенность к антигипертензивной терапии и, в конце концов, на прогноз относительно выживаемости и осложнений. С другой стороны, внимание всегда привлекают результаты лечения АГ различными препаратами у отдельных, четко охарактеризованных категорий больных, например, пациентов с сахарным диабетом.

Традиционно β-АБ рассматриваются как средства с неблагоприятными метаболическими эффектами, такими как повышение содержания триглицеридов, снижение антиатерогенного холестерина, возрастание уровня глюкозы и инсулинорезистентности. Однако очевидно, что клинические последствия неблагоприятного влияния β-АБ на липидный обмен менее значимы, чем кардиопротекторные эффекты данных препаратов. Вместо этого повышение риска возникновения нового сахарного диабета может повлиять на подходы к применению отдельных представителей класса β-АБ. Например, в исследованиях BHAT (1984) и MRC-old (1993) у пациентов с АГ без сопутствующего сахарного диабета при применении пропранолола и атенолола чаще регистрировалась преждевременная отмена лечения по причине появления признаков инсулинорезистентности и возникали случаи дополнительного назначения гипогликемических средств. В исследовании САРРР (1998) с участием почти 11 000 пациентов сравнивались результаты длительного лечения на основе каптоприла или произвольной комбинации β-АБ и тиазидовых диуретиков. Общие заболеваемость и смертность не отличались в группах сравнения. Тем не менее применение ИАПФ ассоциировалось с меньшим риском нового сахарного диабета по сравнению с “традиционным” лечением. Причем одновременный прием β-АБ и тиазидовых диуретиков сопровождался наиболее неблагоприятным влиянием на показатели углеводного обмена. Подобные результаты были получены также в исследовании INVEST (2003), в котором сравнивались результаты лечения пациентов с ИБС и АГ комбинациями на основе верапамила (с трандолаприлом млм без) и атенолола (с гидрохлортиазидом или без). При отсутствии существенных отличий влияния исследуемых комбинаций препаратов на прогноз выживаемости и риск сердечно-сосудистых осложнений АГ привлекало внимание учащение случаев нового сахарного диабета при лечении на основе β-АБ. В вышеупомянутом масштабном исследовании LIFE (2002) частота случаев нового сахарного диабета при лечении на основе атенолола оказалась на 25% выше, нежели при приеме лосартана. Указанные отличия связаны со снижением притока крови к скелетным мышцам на фоне терапии атенололом и его повышением на фоне приема препаратов сравнения. В конце концов, в исследовании ASCOT-BPLA (2005) сахарный диабет возникал на 32% чаще в группе лечения комбинацией атенолол ± бендрофлуметиазид в противовес сочетанию амлодипин ± периндоприл.

Наиболее весомую базу данных о лечении пациентов с АГ и сахарным диабетом 2-го типа обеспечило британское исследование UKPDS (1999). В нем сравнивалась эффективность антигипертензивной терапии на основе β-АБ (атенолол) и ИАПФ (каптоприл), а также результаты лечения в зависимости от степени снижения АД. В данном исследовании участвовало более 5000 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет, распределенных в три группы. В первых двух группах проводилась интенсивная антигипертензивная терапия атенололом или каптоприлом в сочетании с диуретиком, в третьей группе антигипертензивная терапия была менее агрессивной. Средняя продолжительность наблюдения составляла 8,4 года. В группах активного лечения уровень артериального давления уменьшился до 144/82 мм рт. ст., в группе менее интенсивного лечения — до 154/87 мм рт. ст. При разности достигнутого уровня артериального давления, составившей 10/5 мм рт. ст., наблюдалось достоверное снижение частоты инсульта, сердечной недостаточности, диабетических микро- и макроангиопатий. В группе активного лечения риск инсульта оказался ниже на 44%, коронарных событий — на 21% по сравнению с группой менее интенсивного снижения артериального давления.

Но самая неожиданная находка заключалась в отсутствии разности последствий в группах атенолола и каптоприла (в сочетании с диуретиками).

Важнейшим фактором профилактики сосудистых осложнений диабета оказался контроль АД. Вопреки ожиданиям, лечение атенололом оказалось не менее эффективным, чем прием каптоприла, для профилактики поражений почек и сетчатки. Были получены также другие неожиданные результаты. В частности, в группе лечения β-АБ реже встречались случаи сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти, чем в группе ИАПФ. По данным ультразвуковой допплерографии, под влиянием препарата из группы β-АБ не усугублялось поражение периферических сосудов, причем на фоне атенолола необходимость в ампутации конечностей возникала на 48% реже. В группах лечения атенололом и каптоприлом наблюдались одинаковые потери белка с мочой и изменения азотного баланса, одинаково часто возникала гипогликемия. Впрочем, расположенность к лечению была несколько лучше в группе каптоприла. Чаще всего пациенты прекращали прием атенолола по причине бронхоспазма и похолодания конечностей.

Таким образом, при длительном применении β-АБ следует учитывать риск метаболических нарушений, в частности, нового сахарного диабета. Очевидно, указанный аспект безопасности лечения β-АБ может зависеть от степени селективности и других фармакологических особенностей отдельных представителей данной группы препаратов. Несмотря на это, у пациентов с сахарным диабетом β-АБ остаются одними из оптимальных средств антигипертензивной терапии.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО β-АДРЕНОБЛОКАТОРА У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Индивидуальный подход к выбору оптимального β-АБ в значительной степени пред­опреде­ля­ется фармакологическими свойствами препаратов из данной группы. Селективность, внутренняя симпатомиметическая активность, растворимость в липидах, дополнительные фармакологические свойства обусловливают различия в кардиопротекторных эффектах, переносимости и безопасности β-АБ. Представители столь разнообразной группы препаратов характеризуются значительными особенностями не только фармакодинамики, но и фармакокинетики, и поэтому показания для их клинического применения могут отличаться.

Проблема выбора оптимального β-АБ особенно актуальна при лечении АГ, когда возможно применение препаратов одного класса с различными фармакологическими свойствами, не хватает данных сравнительных исследований и убедительных доказательств преимуществ того или другого препарата или подгруппы. В современной клинической практике наибольшее значение имеют следующие критерии выбора β-АБ:

  • Антигипертензивное действие β-АБ связано с блокадой образования ренина посредством влияния на β1-адренорецепторы юкстагломерулярных клеток почек.
  • Селективные β-АБ (такие как метопролол) реже вызывают побочные эффекты, в том числе нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет.
  • Отсутствие внутренней симпатомиметической активности позволяет максимально реализовать кардиопротекторное действие β-АБ.
  • Только липофильные β-АБ (метопролол и др.) эффективны для вторичной профилактики инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.
  • Возможность назначения пролонгированных β-АБ (таких как метопролол-ретард) один раз в сутки обеспечивает длительное сохранение эффекта и улучшает расположенность к лечению.
  • Предпочтение генерических препаратов в клинической практике обусловлено выгодным соотношением их стоимости и эффективности.

При создании согласованных терапевтических стандартов все большее значение придается доказательствам эффективности препаратов, полученным в контро­лиро­ван­ных ис­следо­вани­ях. В частности, с позиций доказательной медицины существует немало оснований для того, чтобы не считать атенолол референтным средством из группы β-АБ. Для данного гидрофильного β-АБ не существует доказательств эффективности при вторичной профилактике инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти, а также при сердечной недостаточности. Кроме того, он уступил препаратам сравнения по влиянию на конечные точки и/или показателям безопасности при длительном приеме у больных с АГ в масштабных исследованиях MRC-old (1993), LIFE (2002) и ASCOT-BPLA (2005).

В Украине среди препаратов из группы β-АБ чаще всего назначается метопролол тартрат. В частности, Эгилок (Egis, Венгрия) используется в дозировках 25, 50 и 100 мг, что удобно как для подбора дозы, так и для поддерживающей терапии. Применение форм данного препарата в высоких дозах (50 и 100 мг) выгодно с фармакоэкономической точки зрения, поскольку позволяет существенно сократить затраты на лечение. Кроме того, имеется пролонгированная форма метопролола (Эгилок Ретард) в дозах 50 и 100 мг, соответствующая перечисленным критериям выбора оптимального β-АБ.

Следует отметить, что среди доступных препаратов из группы β-АБ эффективность метопролола подкрепляется самыми различными доказательствами. Данный препарат в форме тартрата благоприятно повлиял на выживаемость больных с АГ (MAPHY, 1988) и инфарктом миокарда (Goteborg Metoprolol Trial, 1981; Stockholm Metoprolol Trial, 1985), в форме сукцината CR/XL — больных с сердечной недостаточностью (MERIT-HF, 1999).

Создание пролонгированной формы метопролола тартрата (Эгилок Ретард) позволяет назначать данный препарат один раз в сутки. В отечественном многоцентровом исследовании ПРОЛОНГЕР (Сиренко Ю. Г. и соавт., 2005) доказан стойкий анти­гипер­тензив­ный эффект и хорошая переносимость препарата Эгилок Ретард в качестве монотерапии или комбинации с тиазидовым диуретиком. Указанные особенности, бесспорно, важны для повышения расположенности больных к лечению, их следует учитывать при выборе оптимального β-АБ.

МЕСТО β-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ В СОГЛАСОВАННЫХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

На основании результатов многих контролированных исследований в подавляющем большинстве действующих международных и национальных рекомендаций по лечению АГ блокада β-адренорецепторов расценивается как надежный путь достижения эффекта снижения артериального давления, а β-АБ сохраняют свое место среди рекомендуемых антигипертензивных средств. В рекомендациях JNC 7 (2003) обязательными показаниями для назначения β-АБ является АГ в сочетании с сердечной недостаточностью, после перенесенного инфаркта миокарда, высоким риском ИБС, а также сахарным диабетом (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендации по лечению АГ в особых клинических ситуациях (JNC 7, 2003)

Показание Диуретики β-АБ ИАПФ АРА АК Антагонисты альдостерона

Сердечная недостаточность

Постинфарктный кардиосклероз

ИБС, высокая степень риска

Сахарный диабет

Заболевание почек

Вторичная профилактика инсульта

В рекомендациях ESH / ESC (2003) указаны такие сопутствующие патологии у больных с АГ, свидетельствующие в пользу применения β-АБ: стенокардия, после перенесенного инфаркта миокарда, сердечная недостаточность, беременность, тахиаритмии. Очевидно, учитывая уникальную способность β-АБ уменьшать ЧСС в клинической практике, данным препаратам отдается преимущество при наличии у больного тахикардии или тахиаритмии. Представлены также обязательные и возможные противопоказания для назначения β-АБ (табл. 2).

Таблица 2. Показания и противопоказания для назначения β-АБ у больных с АГ
(ESH / ESC, 2003)

Обязательные показания Состояния, свидетельствующие в пользу применения Обязательные противопоказания Возможные противопоказания

ИБС

Сахарный диабет

Астма / ХОЗЛ

Заболевание периферических артерий

Инфаркт миокарда

Тахиаритмии

Атриовентрикулярная блокада II–III степени

Нарушение толерантности к глюкозе

Сердечная недостаточность

Фибрилляция предсердий

 

Спортсмены и лица, подвергающиеся большим нагрузкам

Мигрень

 

Тиреотоксикоз

 

Тремор

 

Периоперационная гипертензия

 

Беременность

Лечение β-АБ целесообразно осуществлять по принципу “Start low — go slow!” (“Начинай с низкой дозы — продолжай медленно!”), особенно при наличии сердечной недостаточности. Учитывая современную парадигму комбинированной антигипертензивной терапии, лучше использовать два препарата в низких дозах, нежели монотерапию в максимальных дозах. У больных с АГ препараты из группы β-АБ лучше всего комбинировать с диуретиками, дигидропиридиновыми АГ и α-адреноблокаторами.

В целом итогом десятков больших контролированных исследований стал вывод о подобности эффектов различных антигипертензивных средств для снижения уровня АД. Прагматическая задача достижения целевых показателей АД преимущественно достигается с помощью нескольких препаратов. В сущности, при таких условиях определение средств “первой линии” без учета особенностей конкретной клинической ситуации не имеет особого смысла. Целесообразность назначения тех или иных терапевтических средств определяется в зависимости от состояния гемодинамики, осложнений АГ, сопутствующей патологии и противопоказаний. Учитывая уникальный механизм фармакологического действия, широкий спектр доказательств у больных с АГ, эффективность при самых распространенных сопутствующих заболеваниях и состояниях, препараты из группы β-АБ остаются одним из ключевых элементов современной антигипертензивной терапии.