КОНСУЛЬТАНТ

Лікування панічного розладу

Скорочений огляд

Jean-Marc Cloos
Current Opinions in Psychiatry 18(1):45-50, 2005.

Вступ

Панічний розлад — хронічне та інвалідизуюче захворювання, що характеризується рецидивуючими раптовими панічними атаками, поєднаними з очікувальною тривожністю. Агорафобія є частим ускладненням панічного розладу. Останній же часто може бути коморбідним з великим депресивним розладом (ВДР) і пролапсом мітрального клапана (ПМК).

В опублікованому Andersch and Hetta огляді 15-річного спостереження за 55 амбулаторними хворими з панічним розладом повне одужання (відсутність атак та необхідності у фармакотерапії протягом останніх 10 років) досягалося у 18% пацієнтів, а ще 13% одужували при постійному прийомі фармакологічних середників. 51% осіб із досліджуваної групи страждали від рецидивуючих тривожних приступів, а частота агорафобії знизилася з 69% до 20%. Хворі з агорафобією на початку спостереження мали гірший довготерміновий прогноз у повсякденному функціонуванні порівняно з тими, хто її не мав, хоча в обох групах цей показник поліпшувався. Підтримуюча фармакотерапія в дослідженні була досить поширена. Не повідомлялося про випадки зловживання бензодіазепінами. Автори дійшли висновку, що панічний розлад має сприятливий прогноз у значного відсотка хворих, разом з тим цей стан хронічний і потребує тривалого лікування.

Терапія

Найостанніші клініко-практичні директиви щодо лікування панічного розладу та агорафобії були опубліковані у 2003 році Королівською колегією психіатрів Австралії і Нової Зеландії. Ці рекомендації включають освіту хворих; пояснення їм та їх родичам психопатології тривожності, страху і агорафобії; розробку плану лікування, оцінку ймовірності позитивної реакції та очікуваного часового діапазону останньої. Пізнавально-поведінкова психотерапія (ППП) вважається ефективнішою та дешевшою, ніж суто медикаментозне лікування. Трициклічні антидепресанти (ТЦА) та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) однакові за ефективністю і саме їм, а не бензодіазепінам, слід віддавати перевагу. Фармакотерапію слід комбінувати з поведінковою терапією. Якщо реакція на лікування першого ряду неадекватна, необхідно вдатися до інших доведених шляхів терапії. Наявність важкої агорафобії є негативною прогностичною ознакою, тоді як відповідно пролікована коморбідна депресія суттєво не впливає на прогноз.

Самопоміч і психологічна освіта

Самопоміч і психологічну освіту хворого вважають ефективними і важливими методиками терапії панічного розладу.

Baillie and Rapee розробили прогностичну шкалу для оцінки того, хто одужає від панічних атак, а хто потребуватиме глибшого втручання. Її можна застосовувати для контролю над психологічною освітою, самопоміччю чи індивідуальною психотерапією як перший крок у структурованому лікуванні.

Спрямована на себе психотерапія із мінімальним контактом з лікарем може бути адекватним вибором для багатьох таких хворих. У дослідженні, проведеному Hecker et al., 28 пацієнтам із панічним розладом дали копії брошури “Як опанувати власну тривогу і страх”, вони пройшли 4 сеанси групової ППП або один сеанс із психотерапевтом плюс три телефонні інтерв’ю. Серед хворих, що спілкувалися із лікарем телефоном, досягнуто вищий відсоток стабілізації функціонального стану після лікування порівняно з тими, хто брав участь у груповій ППП (72% на противагу 24%), але ця різниця зникла за 6 місяців (45% на противагу 55%).

Marks et al. тa Gega et al. розробили комп’ютеризовану систему ППП для лікування тривожних і депресивних розладів. Її автономізоване застосування в терапії панічних і фобічних станів у домашніх умовах зменшувало час роботи лікаря з конкретним хворим на 73% без зниження ефективності. Контакт із медиком при цьому підтримується телефоном. У відкритому дослідженні Kenwright and Marks 10 осіб з фобічним або панічним розладом, котрі не могли регулярно відвідувати психотерапевта, були підключені до комп’ютеризованої Інтернет-системи психологічної самодопомоги FearFighter, перед роботою з якою одержували коротку консультацію лікаря. Їх стан виразно поліпшився, а прогноз наближався до показників тих, хто використовував FearFighter у стаціонарних умовах із безпосередньою допомогою медичного працівника. За допомогою таких “розширених систем клінічної допомоги” реально підвищити ступінь зручності і впевненості хворого в контролі власного стану, знизити фінансові витрати на ППП і рівень стигматизації.

Пізнавально-поведінкова психотерапія

Національний американський інститут здоров’я рекомендував програми ППП як терапевтичний метод вибору при панічному розладі. Вони продемонстрували свій ефект як при гострому, так і тривалому лікуванні. Останніми роками опубліковано такі дослідження.

Групова психотерапія. Dannon et al. оцінювали ефективність групової ППП в лікуванні панічного розладу, порівнюючи її терапевтичні наслідки із застосуванням пароксетину. При гострій фазі захворювання лише психотерапія була однакова за ефективністю порівняно з монотерапією цим препаратом.

Віртуальна реальність. Лікування панічного розладу, ґрунтоване на віртуальній реальності, може підвищувати доступність програм ППП і має кілька переваг над узвичаєними методиками. Цей метод дає можливість психотерапевту контролювати неприємні ситуації з високим ступенем безпеки для пацієнта і чітко їх градуювати. Крім того, віртуальна реальність більш конфіденційна, робота з нею забирає менше часу. Вона може бути корисним проміжним етапом для тих хворих, які відмовляються від реального психотерапевтичного втручання через страх зіткнення з актуальними ситуаціями, провокуючими агорафобію. У статті, написаній Botella et al., узагальнено результати апробації програми для лікування панічного розладу з агорафобією і порівняно її з реальними методами психотерапії. Вони підтверджують терапевтичну ефективність віртуальної реальності при цьому стані. Alcaniz et al. описали систему, що дозволяє хворому продовжувати допоміжне лікування з допомогою віртуальної реальності на домашньому комп’ютері після виписки з лікарні.

Пізнавально-поведінкова психотерапія за допомогою відеоконференції. Відеопсихотерапія може достовірно підвищити доступність емпірично обґрунтованого лікування. У дослідженні Bouchard et al. у 21 пацієнта порівнювали ефективність ППП при панічному розладі з агорафобією як при безпосередньому контакті з лікарем, так і за допомогою відеоконференцій. Жодне з цих порівнянь (включаючи і враження хворих) не засвідчило нижчого ефекту останніх.

Фармакотерапія

Останні директиви щодо фармакотерапії панічного розладу дещо змінилися через появу нових препаратів. В останньому огляді Bruce et al. проаналізували, як змінилося застосування психотропних ліків за останні 10 років і чи відображає воно зміни в рекомендаціях із фармакотерапії. Незважаючи на намагання підвищити рівень використання СІЗЗС у цієї категорії хворих, було досягнуто лише невеликого успіху. Шаблони з лікування протягом останньої декади залишаються сталими, а найпоширенішими ліками в терапії панічного розладу залишаються бензодіазепіни. Директиви щодо застосування СІЗЗС зазвичай не виконуються.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. СІЗЗС стали антипанічними препаратами першого ряду, оскільки вони мають добрий профіль “безпека/ефективність”, відносно безпечні (навіть при передозуванні) і не спричиняють фізичної залежності. Пароксентин, сертралін, циталопрам і флуоксетин схвалені для лікування панічного розладу як у США, так і в Європі.

Пароксетин. У 3-річному дослідженні прогнозу у 143 хворих, проведеному Dannon et al., вивчали перебіг панічного розладу на фоні довго- та середньотермінової терапії пароксетином. Це дало змогу порівняти рівні загострень та профіль побічних ефектів при агорафобії та без неї і проаналізувати переносимість препарату протягом 24-місячного періоду. Згідно з даними цього дослідження розширення часового періоду підтримуючого лікування пароксетином від 12 до 24 місяців не знижувало ризику загострень після припинення фармакотерапії. Остання при застосуванні протягом 2 років супроводжувалася статевими побічними ефектами і збільшенням маси тіла, близькими до показників групи, яку лікували протягом лише 1 року.

Попереднє повідомлення Yeragani et al. стверджує, що пароксетин зменшує порушення дихального ритму як при лінійному, так і нелінійному його вимірюванні у хворих на панічний розлад. Автори також відзначили, що пароксетин виглядає безпечнішим щодо побічних серцево-судинних ефектів порівняно з нортриптиліном.

Kjernisted i Bleau в останньому огляді лікування панічного розладу підкреслюють, що використання пароксетину і венлафаксину XR подвоювало відсоток хворих, у яких панічні приступи зникали, порівняно із застосуванням плацебо.

Недавно створено форму контрольованого вивільнення пароксетину. Bang and Keating стверджують, що хворі, які приймали її, мали набагато рідше нудоту протягом першого тижня терапії порівняно з тими, кого лікували препаратом негайного вивільнення.

Сертралін. У дослідженні, проведеному Bandelow et al., дорослі амбулаторні хворі на панічний розлад з агорафобією та без неї були рандомізовані у подвійно сліпому режимі на прийом протягом 12 тижнів гнучких доз сертраліну (титрували до 50–150 мг/добу; n = 112) чи пароксетину (титрували до 40–60 мг/добу; n = 113). Обидва препарати були еквівалентні в сенсі ефективності, але сертралін дещо краще переносився й асоціювався з набагато меншим клінічним погіршенням при зменшенні дози, ніж пароксетин. У статті Sheikh et al. повідомлено про попереднє відкрите дослідження сертраліну при панічному розладі у старших осіб.

Есциталопрам. Рандомізоване, подвійно сліпе, плацебо-контрольоване дослідження 366 хворих (128 з них приймали есциталопрам, 119 — циталопрам і 119 — плацебо), проведене Stahl et al., засвідчило, що есциталопрам ефективний і безпечний, він добре переноситься при лікуванні панічного розладу. Рівень припинення терапії конкретним препаратом унаслідок побічних ефектів становив 6,3% для есицталопраму, 8,4% для циталопраму і 7,6% для плацебо-групи.

Інші антидепресанти. Зворотні інгібітори моноаміноксидази А і ТЦА також демонструють протипанічну активність. Для лікування панічного розладу схвалено кломіпрамін. У дослідженні Mavissakalian, де порівнювали іміпрамін з сертраліном при цьому захворюванні, краще раннє поліпшення самопочуття виявляли при застосуванні першого, але різниця зникала через 8 тижнів терапії. Для іміпраміну ж був характерний і вищий рівень побічних ефектів.

Клінічне застосування інгібіторів моноаміноксидази А, включаючи і панічний розлад, розглянуто в останній статті Riederer et al.

Бензодіазепіни. Сильні бензодіазепіни, переважно альпразолам, клоназепам і лоразепам, ефективні в терапії панічного розладу і панічних атак як з агорафобією, так і без неї як середники, допоміжні до СІЗЗС. Вони швидкодіючі, добре переносяться, але їх застосування супроводжується залежністю, рикошетною тривожністю, розладами пам’яті і синдромом відміни.

Клоназепам. Клоназепам став недавно доступний у вигляді ліофілізованих таблеток, які розчиняються під дією слини і полегшують призначення препарату без зміни його фармакологічних параметрів, що продемонстровано в дослідженнях біоеквівалентності. Два багатоцентрові дослідження в США, проведені в кінці 1990-х, серед іншого дали серйозні докази ефектів цього препарату при панічному розладі. Останні опубліковані дані про клоназепам стосуються його використання в терапії, допоміжній до СІЗЗС, і при профілактиці рецидивів ВДР.

Rosenbaum повідомляє, що у відповідь на проблемну фармакокінетику альпразоламу працівники психіатричного відділення Массачусетського загального шпиталю провели комплексне дослідження, котре зрештою і довело протипанічні властивості клоназепаму.

Альпразолам. Нова форма альпразоламу тривалого вивільнення тепер допускає його одно-, а не три- чи чотирикратний прийом. При цьому концентрація препарату у крові залишається в межах терапевтичного вікна протягом кількох годин, що може зменшити коливання лікувального ефекту.

Ґрунтовний огляд літератури, зроблений Verster i Volkerts, засвідчив, що альпразолам набагато ліпший від плацебо й еквівалентний за ефектом у полегшенні симптомів ТЦА, наприклад, іміпраміну. Разом з тим при груповому аналізі СІЗЗС виглядають краще, ніж обидва середники. Тому альпразолам рекомендують як препарат другого ряду — в ситуаціях, коли СІЗЗС неефективні чи погано переносяться. Він може порушувати реалізацію багатьох навиків, що обмежує його використання у хворих, залучених у потенційно небезпечні види активності, наприклад, водіння автомобіля.

Інші шляхи фармакотерапії: клонідин. Valenca et al. повідомляють, що клонідин може бути ефективним у лікуванні панічного розладу з дихальними симптомами. Він може полегшувати симптоми тривожності через посилену адренергічну активність у таких хворих.

Фізіотерапія

Антипанічні ефекти фізичних вправ і методик повільного дихання були розглянуті в медичній періодиці протягом останніх років.

Фізичні вправи. Результати дослідження Broman-Fulks et al. вказують, що фізичні вправи як низької, так і високої інтенсивності знижують ступінь тривожності, відомого передвісника панічних атак та панічного розладу, причому останні роблять це більш очевидно. Лише фізичні вправи дуже високої інтенсивності знижували рівень страху соматизованих форм тривожності.

Респіраторний зворотний зв’язок. Тренування хворих з метою зміни їх дихальних патернів є поширеним втручанням, хоча його і рідко оцінювали об’єктивно і піддавали ґрунтовному моніторингу. Meuret et al. повідомляють про новий метод дихальної гімнастики, при якому застосовують зворотний біологічний зв’язок, що впливає на такі респіраторні процеси: підвищення вентиляції (частоту дихання + дихальний об’єм), стабілізацію глибини і ритму дихання, грудне дихання.

Інтегроване лікування

Інтегроване лікування, при якому комбінують фармакотерапію з ППП, імовірно, є найкращим підходом. Аргументи, на основі яких психіатри приймали рішення щодо інтенсивної терапії хворих на панічний розлад з агорафобією з допомогою лише ППП, ППП плюс сильні бензодіазепіни чи ППП в комбінації з бензодіазепінами і антидепресантами (зокрема, флуоксетином), були проаналізовані Starcevic et al. Загалом лікарі використовують поєднане лікування при важких формах у таких пацієнтів. Лише ППП була методом вибору при домінуючих тривожно-когнітивних феноменах. Хворих із панічними атаками і соматичними симптомами більш ймовірно лікували з допомогою комбінації ППП і бензодіазепінів, а пацієнтів із вираженими депресивними проявами і високим рівнем інвалідизації — ППП, бензодіазепінами і антидепресантами. У всіх трьох групах спостерігали достовірне синхронізоване зниження симптомів при проведенні такого інтенсивного лікування.

Тривале лікування

Світова рада з проблем тривожності (The World Council of Anxiety) нещодавно опублікувала рекомендації щодо тривалої терапії панічного розладу. Пролонгована фармакотерапія є безпечною та ефективною у полегшенні симптомів і запобіганні загострень. Саме тому довготривала ефективність і легкість застосування є важливими критеріями у виборі лікування, оскільки підтримуючу терапію в таких ситуаціях вважають за потрібне проводити протягом принаймні 12–24 місяців, а в деяких випадках необмежено.

Тривале лікування панічного розладу розглянуто в останньому огляді Doyle i Pollack, де засвідчено, що доступна фармакотерапія разом з ППП демонструють свій ефект як при коротко-, так і довготривалому застосуванні, хоча, незважаючи на це, багато пацієнтів залишаються симптомними.

У 3-річному спостережному дослідженні 326 хворих Toni et al. вивчали зв’язок між реакцією на довготермінове лікування, побічними ефектами і припиненням фармакотерапії при панічному розладі. У цілому припинили використовувати приписані препарати 179 пацієнтів. З них 26,8% більше не зверталися до лікарів, а 36,9% вважали подальші контакти з психіатром непотрібними через ремісію. Іншими причинами припинення вживання препаратів були відсутність лікувального ефекту (18,4%), побічні ефекти (10,6%) та особисті фактори (7,3%). Хворі, що припинили фармакотерапію через симптомну ремісію, залишалися довше у дослідженні порівняно з тими, в кого ліки не дали позитивних результатів. Це дослідження засвідчило, що високий відсоток пацієнтів із фармакологічно індукованою ремісією відмовлялися від подальшого лікування. Передвісниками комплаєнтності до пролонгованого лікування антидепресантами були важкість і довготривалість симптомів.

Куріння і застосування похідних конопель

Куріння чітко асоційоване з панічним розладом, на відміну від інших станів тривожності, що доведено в недавньому аналізі McCabe et al. В одному з російських досліджень поєднання високого рівня чутливості до тривожності і куріння були предикторами формування уникнення агорафобічних ситуацій. Щоденне куріння може бути причинним фактором при панічному розладі та агорафобії — станах, яким можна запобігти шляхом припинення першого, що обґрунтовується в недавній статті Breslau et al.

Вживання похідних конопель також потенційно асоціюється з початком як панічних атак, так і власне панічного розладу. У дослідженні Tournier et al. не було виявлено доказів анксіолітичного чи анксіогенного ефекту цих речовин у повсякденному житті. У ньому також не підтримано гіпотезу, що пацієнти з високим рівнем тривожності використовують похідні конопель для самолікування. Зв’язок між агорафобією і повсякденним вживанням похідних конопель можна пояснити очікувальною тривожністю, вторинною щодо попередніх симптомів, подібних до панічних, спричинених цими речовинами. В останньому дослідженні Dannon et al. продемонстрували, що панічний розлад, котрий розвивається після вживання похідних конопель, реагує на фармакотерапію.

Висновки для стоматологів

Стаття Friedlander et al. наводить на думку, що внаслідок існування зв’язку між панічними атаками і ПМК стоматологи мають консультуватися з сімейними лікарями конкретного хворого щодо наявності цієї серцевої патології з асоційованою мітральною регуртігацією. Такі хворі потребують антибіотикопрофілактики при проведенні лікувальних процедур у ротовій порожнині, які, як відомо, викликають бактеріємію і підвищують ризик ендокардиту.

Висновки

Панічний розлад — хронічний інвалідизуючий стан, що часто асоціюється з необхідністю тривалого лікування. Ефективними терапевтичними методами першого вибору є ППП, ТЦА і СІЗЗС, другого — високопотентні бензодіазепіни. У довготерміновій перспективі психотерапевтичні методи можуть стати ефективнішими, ніж фармакотерапія. Разом з тим тривале застосування останньої залишається безпечним і ефективним методом для полегшення симптомів і запобігання загостренням.

Підготував Юрій Матвієнко