В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

Семейная медицина в Австралии

Посвящаю моему другу —
врачу Петру Петровичу Герасимюку
из города Черкасс

По определению Королевского австралийского колледжа семейных врачей (Royal Australian College General Practitioners — RACGP) семейная медицина является неотъемлемой частью австралийской системы здравоохранения, которая преимущественно обеспечивается частными врачами, оказывающими всестороннюю медицинскую помощь отдельным людям, семьям и местным обществам.

Если кто-то в Австралии заболеет, то он должен обратиться либо к частному врачу, принимающему больных в своем кабинете (Surgery или Private Rooms) либо в медицинском центре-поликлинике (Medical Centre), в отделение неотложной помощи больницы (Department Emergency Medicine или Casualty Department) либо в неотложных случаях вызывать домой карету скорой помощи (ambulance).

Врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь в частном порядке, называются в Австралии врачами общей практики (General Practitioners — общеупотребительное сокращение — GP) или семейными врачами (Family Physicians или Family Doctors).

Я знаю, что в Украине преимущество отдается термину семейная медицина, однако мне кажется, что австралийские врачи имеют (согласно незабываемому Павлу Тычине) “чувство единой семьи” (в неполитическом значении данного выражения). Поэтому я и употребляю термин “семейная медицина” и “семейный врач”.

Формально в Австралии существует два типа семейных врачей. Большинство из них (свыше 17 000 лиц) относятся к профессионально зарегистрированным — Vocationally Registered или VR. Только незначительная доля семейных врачей (до 3000 лиц) принадлежит к т. наз. профессионально незарегистрированным семейным врачам — Non-Vocationally Registered GP или non-VR GP.

Профессиональный регистр (Vocational Register General Practitioners) был внедрен в 1989 году с целью поддержания высокой квалификации австралийских семейных врачей. Тогда статус профессионально зарегистрированных врачей автоматически получили семейные врачи, проработавшие в частной практике как минимум пять лет и пообещавшие постоянно обновлять свое последипломное образование. Однако тех бедняг, которые по какой-либо причине не получили в то время статус “профессионально зарегистрированных” семейных врачей (некоторые были за границей, присматривали за маленькими детьми, а некоторые врачи отказались записываться в Регистр из принципиальных соображений — отстаивая свою профессиональную независимость от государства), австралийские бюрократы отказываются называть семейными врачами и придумали для них несколько унизительное название “другие практикующие врачи — Other Medical Practitioners”. Хотя упомянутые врачи оказывают такую же медицинскую помощь, как и остальные семейные врачи, за одну и ту же стандартную консультацию они получают от австралийской государственной организации обязательного медицинского страхования Medicare на 30% меньшую плату, чем профессионально зарегистрированные семейные врачи (более подробно о финансовой стороне работы врачей см. главу “Сколько стоит лечение в Австралии”). В отличие от других врачей, которым ежегодно увеличивают (индексируют) выплаты с учетом уровня инфляции в стране, плату профессионально незарегистрированным врачам “заморозили” (не повышали) с 1989 года. Однако, если такие врачи соглашаются ехать “country — в село” или в пригород (outer metropolitan area), где врачей очень не хватает, то им сразу начинают платить такую же зарплату, как и профессионально зарегистрированным врачам, даже не требуя от них какого-либо участия в последипломном образовании. То есть австралийские бюрократы в сфере медицины пользуются таким положением, чтобы завлечь хотя бы не полностью признанных семейных врачей на австралийскую периферию.

Часть непризнанных семейных врачей объединилась в свой “альтернативный Колледж — профессионально незарегистрированных семейных врачей” и утверждает, что существование в Австралии различного вознаграждения за один и тот же труд является нарушением Декларации прав человека ООН и что несправедливо выплачивать более высокое вознаграждение тем членам Колледжа семейных врачей, которые никаких экзаменов не сдавали, а получили членство в Колледже автоматически в 1989 году (в настоящее время такие врачи составляют две трети членов Колледжа). Другая часть непризнанных врачей садится за учебники, сдает экзамены и перебегает линию фронта к своему противнику — Королевскому австралийскому колледжу (институту) семейных врачей (Royal Australian College General Practitioners — RACGP). В Австралии сейчас продолжаются дебаты, стоит ли автоматически (без экзаменов) признать профессионально зарегистрированными семейными врачами лиц, работающих в частной практике с 1996 года. Против этого, в частности, выступает Ассоциация клинических ординаторов по семейной медицине (General Practice Registrars Association), утверждающая, что все должны пройти соответствующее обучение. Интересно, что клиническим ординаторам по семейной медицине (а некоторые из них имеют стаж работы только два года после окончания медицинского университета) с первого дня работы выплачивается такое же вознаграждение за осмотр больного, как и профессионально признанным семейным врачам, то есть на 30% превышающее вознаграждение профессионально незарегистрированным врачам, хотя стаж работы последних может быть достаточно длительным. В Королевский австралийский колледж (институт) семейных врачей (Royal Australian College General Practitioners — RACGP) в 2005 году входило 11 689 семейных врачей. Более подробно об обучении семейной медицине в Австралии см. главу “Как стать семейным врачом в Австралии”, частично опубликованной в журнале “Медицина світу” (январь 2004 года, с. 74–76).

Общее количество семейных врачей в Австралии в 2002–2003 финансовом году составляло 24 260 человек. Однако если учесть, что часть из них работала “на полставки”, то это можно было приравнять к 16 706 врачам, которые работали бы на полную ставку. Соответственно имеем 83,9 семейного врача на 100 тысяч населения, т. е. на одного семейного врача приходится в среднем 1192 пациента. Стоимость “содержания” семейных врачей в Австралии оценивается в 3,4 млрд. долларов в год, или 172 доллара на душу населения.

Распределение семейных врачей очень неоднородно на бескрайних просторах Австралии. В то время, когда в зажиточных предместьях больших городов на одного врача приходится от 700 до 1000 пациентов, то в отдаленных районах Австралии (в первую очередь в Северной Территории) на одного семейного врача может приходиться до 2100–2800 пациентов. Области, где один врач обслуживает свыше 1400 пациентов, объявляются Федеральным правительством районами дефицита врачей (здесь разрешается работать местным и заграничным врачам, не получившим полного признания Королевским колледжем семейной медицины).

По данным одного из австралийских исследований (Bettering Evaluation And Care Health — BEACH study) в 2004–2005 финансовом году австралийские семейные врачи провели 101,5 млн. консультаций больных. При общем количестве населения Австралии свыше 20 млн. лиц это значит, что рядовой австралиец посещал своего врача (обращался к нему либо по телефону, в письмах или по электронной почте) более 5 раз в год.

Специфика работы семейного врача и причины обращения больных к нему подробно описаны в третьем издании австралийского руководства по семейной медицине (John Murtagh. General Practice), второе издание данного руководства было переведено на русский язык (Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. — М.: Практика). Насколько мне известно, сейчас ведутся переговоры с автором об издании его книги также на украинском языке. Говоря об особенностях своей работы, австралийские семейные врачи иногда употребляют английскую пословицу “Jack all trades and master none”, которой соответствует украинская пословица “за сто работ берется, а ни одна не удается”. И действительно, чем только не занимается австралийский семейный врач — и терапией, и малой хирургией и травматологией, и акушерством и гинекологией, и педиатрией, и психиатрией, и дерматологией, и иглотерапией!

Вспоминаю один из моих первых рабочих дней в качестве семейного врача, когда ко мне еще не было очереди больных в коридоре и времени для каждого больного было достаточно. Тогда ко мне пришла женщина, зацепившая ногой ножку стола. У нее очень болели пальцы ноги и я направил ее на рентгенологическое исследование стопы. Она вернулась с рентгена через 20 минут, перелома не было, я назначил ей обезболивающие средства. После этого она попросила меня выписать ей контрацептивные таблетки, я посмотрел в ее историю болезни и сказал, что ей уже пора сделать цервикальний мазок (шейки матки). Женщина согласилась, после гинекологического обследования она мне также пожаловалась, что у нее заложены уши, я проверил ее уши и сказал, что они полны серы. Мы пошли в процедурный кабинет, где я промыл ей уши специальным шприцем. Я тогда подумал, что мне осталось ей только завивку волос сделать...

В принципе, к семейному врачу обращаются по любому медицинскому поводу, даже с больными зубами. Дело в том, что в вечернее или ночное время местные стоматологи (Dentists) не работают, а чтобы вызывать кого-то из дома, следует заплатить только за вызов свыше 100 австралийских долларов и отдельно — за лечение (о лечении зубов в Австралии см. главу “Сколько стоит лечение в Австралии”, страница в Интернете — http://home.iprimus.com.au/pavlo). Следовательно, значительно дешевле обратиться к врачу, который назначит сильнодействующие обезболивающие средства и антибиотики (при наличии зубной инфекции), чтобы можно было перетерпеть пару ночей, пока удастся пробиться к стоматологу.

Наиболее частыми причинами визита к семейному врачу являются медицинские осмотры, выписывание рецептов, кашель, обсуждение результатов анализов, иммунизации, боли в спине и пояснице, боль в горле, кожная сыпь, боль в животе, острые инфекции верхних дыхательных путей, лечение депрессивных состояний и гиперлипидемии.

Возрастной состав больных также очень разнообразный. Врач здесь наблюдает своих больных from cradle to grave — от колыбели и до могилы. Однажды утром я начал свой рабочий день с посещения морга (где я даю разрешение на кремацию покойников), а затем в медицинском центре моя первая пациентка пришла на первую консультацию по поводу своей беременности. Как сказано в Книге Экклезиаста, “и ветер возвращается на круги своя...”

Семейному врачу приходится наблюдать весь цикл жизни людей. Я даже наблюдаю за несколькими семьями, где у меня лечится четыре поколения (от прабабушки до правнуков).

Австралийский семейный врач часто должен заниматься проблемами женского здоровья. В принципе, в Австралии семейные врачи направляют к специалисту-гинекологу только тех больных, с лечением которых они не могут справиться самостоятельно. Такие же “простые” вопросы, как профилактическое гинекологическое обследование, забор цервикальных мазков, обследование на предмет венерических заболеваний, назначение противозачаточных средств и ведение неосложненной беременности (вместе с женской консультацией) решаются семейными врачами. Более того, женское здоровье является одним из весомых компонентов его работы, составляющим до 15% от общего числа консультаций (а у врачей женского пола еще больше). Особенностями контрацепции в Австралии является широкое использование пероральных контрацептивных средств (the Pill), которые принимают 27% женщин детородного возраста (от 18 до 49 лет). Особенно популярны данные препараты среди молодых женщин (18–24 года).

Молодые австралийки имеют тенденцию забывать регулярно принимать таблетки, поэтому здесь популярны противозачаточные препараты длительного действия — Depo-Provera (медроксипрогестерона ацетат), который вводится внутримышечно каждые три месяца, и более современный прогестагеновый имплантат Implanon (этоноджестрел), вводимый под кожу внутренней стороны предплечья раз в три года. На момент начала 2005 года в Австралии было продано свыше 230 тысяч таких имплантатов. Однако далеко не все врачи выполняют данную процедуру (следует пройти специальную стажировку на манекене и получить удостоверение). Я лично ввожу Импланон в среднем раз в неделю.

Внутриматочные спирали в Австралии применяются редко (2%) и поэтому их, как правило, вводят только гинекологи (и некоторые семейные врачи в специализированных женских клиниках). Тем не менее удалять их приходится обычным семейным врачам.

Кроме традиционного мазка Папаниколау (Pap-smear) в Австралии становится популярным забор анализа, основанного на жидкостной технологии (fluid-based techniology) — ThinPrep, когда эндоцервикальные клетки отделяются путем центрифугирования, и компьютерная кольпоскопия (TruScreen), при которой оптический зонд делает высококачественные компьютерные микрофотографии шейки матки (до 32 зон), которые мгновенно анализируются компьютером на наличие атипичных (ненормальных) клеток. Такие дополнительные более качественные исследования не оплачиваются государством, их стоимость составляет около 30 австралийских долларов. Около половины моих пациенток соглашаются платить за такие исследования.

Как правило, здоровые женщины приходят на консультации не только для исследования мазка шейки матки, но и с целью так наз. полного медицинского осмотра (full check or physical ехamination). В таких случаях я измеряю артериальное давление, определяю рост, размер талии и вес женщины, провожу пальпацию молочных желез, аускультацию сердца и легких, пальпацию живота, бимануальную пальпацию матки и ее придатков, пальцевое исследование заднего прохода (back passage or rectum) у женщин старше сорока, пальпацию щитовидной железы и осматриваю кожу пациентки.

Как известно, рак груди является одним из самых распространенных видов злокачественных опухолей у женщин (обнаруживается у каждой тринадцатой женщины). В Австралии каждые два года принято проводить маммографию (рентгенологическое исследование молочной железы) у женщин в возрасте 50 лет и старше (бесплатно для больной). Они также должны регулярно обследоваться у своего участкового врача. При любом подозрении на злокачественное новообразование молочных желез женщины направляются для последующего лечения к хирургам.

Для предотвращения симптомов климакса и развития остеопороза достаточно распространенной остается гормонозаместительная терапия (hormone replacement therapy), которую в 1998 году получали 25% австралийских женщин в возрасте от 45 до 54 лет и 30% женщин в возрасте от 55 до 64 лет. Однако популярность данного метода заметно угасла после накопления информации о возрастании риска рака молочной железы при продолжительной комбинированной терапии эстрогенами и прогестогенами.

Я хотел бы подчеркнуть, что австралийский семейный врач как минимум ничем не уступает “непроцедурному специалисту-гинекологу” бывшего СССР. К тому же диагностические возможности семейных врачей соответствуют западным стандартам, при этом финансово необременительны для больных. Некоторые процедуры, которые назначались женщинам в бывшем СССР, здесь считаются нецелесообразными (например, лечение гиалуронидазой “хронических воспалительных заболеваний придатков”).

Если женщина забеременеет, то она опять-таки обращается к своему семейному врачу, который проводит ее первичное обследование. При неосложненном течении беременности до 34 недель женщина, как правило, наблюдается своим же семейным врачом (за исключением визитов в женскую консультацию на 13-й и 28 неделе); если последний замечает какие-то нарушения развития плода или состояния здоровья беременной, то немедленно направляет женщину в отделение скорой помощи (до 22 первых недель беременности) или акушерское отделение (после 22 недель беременности). Большинство моих пациенток предпочитает именно такой тип совместного наблюдения (share care) за беременностью (женской консультацией и семейным врачом). Наверное, потому, что женщины привыкают к своему семейному врачу и доверяют ему.

Часть семейных врачей, особенно среди работающих в сельской местности — иногда за несколько сотен километров до ближайшей больницы, заканчивают дополнительную полугодовую специализацию по акушерству и гинекологии под эгидой Королевского колледжа акушеров и гинекологов и получают соответствующий диплом (Diploma in Obstetrics and Gynaecology, см. страницу в Интернете training@ranzcog.edu.au). В Западной Австралии, например, 62% опрошенных сельских семейных врачей оказывали акушерскую помощь, принимая в среднем 28 родов в год. Из них 46% осуществляли кесарево сечение, 46% накладывали щипцы и 58% применяли вакуум-экстракцию (Ventouse). Чтобы выполнить кесарево сечение в условиях сельской местности, один из семейных врачей становится во время операции анестезиологом.

Если сельские эскулапы не могут помочь женщине, то можно вызывать санитарную авиацию, или, как она здесь называется, Royal Flying Doctor Service (Королевская служба летающих врачей). На самолете или вертолете прилетит специалист-гинеколог или семейный врач, который может делать “все” (некоторые из них даже самостоятельно управляют самолетами). Если состояние больной позволяет, она будет транспортирована в ближайшую больницу.

Через 6 недель после рождения ребенка родильница с младенцем впервые приходят вместе на обследование к семейному врачу, однако если они выписываются из роддома в первые четыре дня, то семейный врач проводит первый клинический осмотр ребенка уже через неделю после его рождения. У меня нет статистических данных, но позволю себе утверждать, что большинство австралийских детей никогда в жизни не водили (вернее, не возили) на лечение или обследование к специалисту-педиатру, так как их полностью “обслуживал” их семейный врач. Безусловно, если у семейного врача возникли диагностические трудности или подозрение на серьезную патологию, он направит такого ребенка к государственному или частному педиатру. Семейный врач следит за физическим и психомоторным развитием ребенка, и котактом родителей с ребенком. В большинстве случаев тот же врач одновременно лечит и родителей ребенка, а иногда он даже наблюдал за родителями, когда они сами были маленькими. Чаще всего маленькие дети приходят к врачу для проведения вакцинации и с острыми инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей и проблемами уха, горла и носа. Однако бывают и переломы костей, травмы; австралийские дети очень часто болеют бронхиальной астмой (каждый пятый ребенок!), страдают ожирением и различными наследственными заболеваниями (например, в Австралии относительно часто встречаются глютеиновая энтеропатия и муковисцидоз).

Австралийскому семейному врачу приходится иногда сталкиваться и с жестоким отношением родителей к детям (child abuse). Более подробно об этом варварском явлении написано в главе “Отношения между врачом и больным в Австралии” (страница в Интернете http://home.iprimus.com.au/pavlo).

Австралийский семейный врач, как правило, не носит белый халат, пытается обследование ребенка превратить в игру и стать настоящим старшим другом ребенка. Доверительные отношения с ребенком приобретают особое значение в подростковом возрасте, когда появляются проблемы ранних половых отношений, употребления наркотиков, унижения и запугивания ровесниками и тому подобное. Достаточно часто повзрослевший ребенок продолжает лечиться у того же семейного врача.

Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов является основной причиной обращений к семейному врачу в Австралии. Чаще всего больные приходят с такими “терапевтическими” жалобами, как кашель, расстройства пищеварения, боль в спине, грудной клетке, головные боли, боли в суставах, кожная сыпь, бессонница и постоянная или избыточная усталость. Соответственно самыми частыми диагнозами австралийских семейных врачей являются: гипертоническая болезнь, острые инфекции верхних дыхательных путей, астма, хронические мышечно-скелетные болезни спины и поясницы, сахарный диабет, нарушения сна, гиперхолестеринемия, заболевания пищевода (в первую очередь рефлюкс). Другими словами, австралийский семейный врач должен лечить и сердечные, и ревматические, и желудочно-кишечные, и неврологические, и легочные, и эндокринологические заболевания.

Гипертоническая болезнь широко распространена, именно она является основной причиной хронической сердечной недостаточности в западном мире. Для усовершенствования диагностики гипертонии австралийские семейные врачи пытаются ежегодно проверять артериальное давление у своих пациентов, даже если они приходят на консультацию с другими проблемами. В сомнительных случаях для диагностики применяется портативный монитор, регулярно записывающий артериальное давление на протяжении 24 часов. Заболеваемость ишемической болезнью сердца в Австралии постоянно сокращается, однако она остается “убийцей номер один”. Австралийские семейные врачи наблюдают за такими больными вместе с кардиологами. Каждый австралийский семейный врач имеет электрокардиограф и умеет “читать электрокардиограмму”. Однако современные электрокардиографы обеспечивают компьютерную диагностику. В то же время не все семейные врачи имеют дефибрилляторы, они надеются на хорошую организацию работы скорой помощи.

Семейные врачи имеют право направлять больных на любое кардиологическое обследование (эхокардиографию, стресс-тест, радионуклидные методы), за исключением коронарной ангиографии.

Австралийский семейный врач не боится проводить топическую диагностику заболеваний центральной нервной системы и принимает участие в лечении постинсультных больных, а также больных мигренью, эпилепсией, паркинсонизмом, рассеянным склерозом и тому подобное.

Распространены в Австралии и ревматические болезни (в первую очередь остеоартроз). При их лечении семейные врачи достаточно часто проводят внутрисуставное и периартикулярное введение глюкокортикостероидных препаратов. Другой особенностью является достаточно свободное применение мощных обезболивающих при хронических патологических состояниях (например, при упорных тяжелых болях в пояснице вследствие патологии межпозвоночных дисков). В таких случаях семейные врачи имеют право назначать препараты морфина, оксикодеина, трамадола и фентанила пролонгированного действия.

Практически ежедневно мне приходится лечить больных бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями дыхательных путей. Для контроля за состоянием больных используется спирометр, который имеет каждый семейный врач, а у некоторых семейных врачей есть даже и свой оксиметр. В процедурном кабинете всегда стоит баллон с кислородом и ингалятор для лечения бронхоспазма бета-адреномиметиками (сальбутамол). Широко применяются рентгенологические (в том числе компьютерная томография) и радионуклидные методы диагностики. Семейные врачи разбираются в рентгенологических снимках, а сельским семейным врачам иногда самим приходится выполнять рентгенологическое исследование.

По данным за 2000 год 7,5% населения Австралии страдает сахарным диабетом (как правило, инсулинонезависимым типом). Австралийские эндокринологи успевают наблюдать только пациентов с осложненным течением болезни, за остальными больными самостоятельно наблюдают семейные врачи. Другие частые эндокринологические заболевания — гипотиреоз и ожирение. (Более подробно о проблеме ожирения см. в главе “Австралия пищевая”, страница в Интернете http://home.iprimus.com.au/pavlo).

Среди распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта — рефлюкс-эзофагит, желчекаменная и язвенная болезни, колиты и рак кишечника. Семейные врачи направляют таких больных на ультразвуковые, рентгенологические исследования, на эндоскопию и колоноскопию.

Тяжелой ношей для семейного врача является смерть его больных, с которыми он часто связан длительными и дружескими отношениями. Рядовой семейный врач в Австралии ежегодно “хоронит” 3–4 больных. В специальном исследовании, проведенном в Объединенном Королевстве, изучались реакции семейных врачей на смерть их пациентов. Из 25-ти обследованных врачей 22 испытывали чувство вины, самообвинений и страха, что они допустили какую-то ошибку в лечении. Сочувствие или эмпатия (empathy) является естественной человеческой реакцией. Австралийские врачи звонят семьям покойника, посылают им карточки с выражениями соболезнования, иногда даже принимают участие в похоронах. Однако иногда члены семьи покойника безосновательно считают, что врачи в определенной степени виновны в смерти (людям сложно смириться с ее неизбежностью), и поэтому важно не переборщить с высказыванием своего искреннего врачебного соболезнования.

Часто врачи, как и родня покойника, воспринимают такое событие со скорбью и ощущением утраты. В таких случаях врачам рекомендуется обращение за медицинской помощью к своим собственным врачам или хотя бы выразить свои чувства во время дружеского разговора с одним из коллег. Не следует стесняться своей скорби. Врачи по-разному пытаются себя утешать — что смерть нельзя отменить, что их больной больше не страдает, что во время его смертельной болезни делалось все возможное, чтобы избавить человека от психических и физических страданий. В больших городах Австралии также существуют специализированные центры, где помогают психологическими советами, как утешить скорбь (т. наз. bereavement counselling services).

В то же время нужно жить в Австралии, чтобы понять психологию некоторых врачей, пытающихся найти для себя что-то “положительное” даже в смерти их пациентов. Одна из них, семейный врач с фамилией, которая буквально переводится как “Прекрасно”, в интервью австралийскому медицинскому изданию утверждала, что ее вдохновляет принятие смерти большинством из ее пациентов и что в это время врач может быть частью их жизни, ибо именно тогда она максимально сближается духом со своими больными. К сожалению, мне не хватает такого оптимизма в восприятии смерти.

Австралия — чрезвычайно красивая страна с уникальной природой, флорой и фауной, но в этой сказочной стране австралийцев и иностранных туристов караулит очень много природных опасностей (это далеко не только самые ядовитые змеи в мире), предотвращением действия и ликвидацией их последствий постоянно приходится заниматься семейному врачу (см. главы “Опасная фауна и флора Зеленого континента” и “Природные катаклизмы на Пятом континенте”, страница в Интернете http://home.iprimus.com.au/pavlo).

По количеству рака кожи (включая злокачественную меланому) залитая тропическим солнцем Австралия занимает первое место в мире, у двух третей австралийцев старше 70 лет развиваются базалиомы (basal сеll carcinoma — BCC) и плоскоклеточные формы рака кожи (squamous сеll carcinoma — SCC). Поэтому и не удивительно, что в Австралии призывают раз в год приходить на обследование кожи. Для этого до 20% австралийцев обращаются в специализированные дерматологические клиники (см. ниже), остальные — к своему семейному врачу.

Однако мне приходилось диагностировать случаи меланомы и во время аускультации легких, и при обследовании молочных желез, и при гинекологическом осмотре, и при измерении артериального давления.

Конечно, не каждый семейный врач имеет цифровой компьютерный сканер и дерматоскоп для осмотра кожи, которыми постоянно пользуюсь я, однако любой семейный врач имеет общие представления о лечении основных заболеваний кожи, волос и ногтей и может как минимум заподозрить злокачественное новообразование кожи и направить больного к дерматологу или хирургу, если он сам не хочет брать ответственность за последующую диагностику и лечение больного.

Однако практически каждый австралийский семейный врач в глубине души считает себя хирургом. Он должен проводить дифференциальную диагностику острого живота (как хирург, терапевт и гинеколог одновременно!), диагностировать поражение периферических сосудов, с удовольствием удаляет различные небольшие опухоли кожи, лечит незначительные травмы, накладывает гипс на неосложненные переломы конечностей, делает резекции патологически измененных ногтей, вытягивает колючки, занозы и шипы из-под кожи, лечит геморрой и тому подобное. Некоторые семейные врачи подрабатывают в операционных, ассистируя хирургам-специалистам при проведении больших операций. В сельской местности часть семейных врачей осуществляет аппендектомии, хирургическое лечение грыж, удаляет желчные пузыри, лечит тяжелые травмы в результате дорожно-транспортных происшествий.

В то же время каждому австралийскому семейному врачу приходится быть и тройным “узким специалистом” — ухогорлоносом, окулистом и урологом. Помню, как я был удивлен, когда увидел отоскоп во время первого посещения австралийского врача. Теперь мне самому приходится заглядывать в уши пациентов до 10 раз в день. Осмотр барабанной перепонки является обязательной частью клинического обследования маленьких детей, боль в ухе или закупорка его серой является частой причиной визита взрослого человека к семейному врачу. Также лечение гайморитов (sinusitis), сенной лихорадки, ангин, ларингитов — в большинстве неосложненных случаев такие больные лечатся только семейным врачом.

При ухудшении зрения человек может обращаться к оптометристу или к семейному врачу. Они проведут первичное обследование и решат, следует ли направлять такого больного к специалисту-офтальмологу. Семейный врач также обследует зрение больных при выдаче медицинских справок австралийским водителям. У лиц старше 75 лет и больных сахарным диабетом острота зрения определяется во время ежегодного медицинского обследования. Чаще всего семейному врачу приходится лечить конъюнктивиты и удалять поверхностные инородные тела. При подозрении на более серьезную патологию больному оказывается первая помощь, далее он направляется на консультацию к специалисту. Каждому семейному врачу рекомендуется иметь офтальмоскоп, тонометр для определения внутриглазного давления, таблицы для определения остроты зрения и цветного зрения, фонарик с синим светом для обследования глаз с флюоресцеиновой краской.

К урологическим вопросам, которыми приходится заниматься семейному врачу, относятся недержание мочи, циститы, диагностика и первичное лечение мочекаменной болезни у людей обоих полов, венерические болезни, заболевания простаты, уретры, яичек и импотенция у мужчин. Пальцевое исследование простаты и простатоспецифический антиген рекомендуют ежегодно проводить мужчинам, которым “перевалило” за 50. Некоторые семейные врачи, так же как и урологи, выполняют операции обрезания (у младенцев) и мужской стерилизации — вазэктомии.

Лечение психических расстройств также является важным участком работы семейных врачей. В 2004 году 11% всех визитов к семейному врачу были связаны с диагностикой и лечением депрессии, тревожных состояний, фобий, маникально-депрессивного синдрома, шизофрении, алкоголизма, никотиновой зависимости, наркомании и т. д. А по оценкам австралийских экспертов до 20% австралийского населения страдает психическими расстройствами, требующими лечения.

Диагностировать депрессию бывает достаточно сложно, так как она может маскироваться многочисленными соматическими жалобами (на постоянную усталость, потерю аппетита, расстройства сна, нарушениями менструального цикла, болями в различных частях тела и т. п.). Поэтому кому, как не семейному врачу, который, как правило, хорошо знает своего постоянного больного и его семью и разбирается в диагностике различных заболеваний, заподозрить эту коварную болезнь и своевременно начать соответствующее лечение? К тому же психиатров и психиатрических коек в больницах Австралии остро не хватает, и чтобы попасть на прием даже к частному психиатру, приходится ждать месяцами. Безусловно, что в критических ситуациях семейный врач может связаться с психиатром или со службой психического здоровья (mental health service) по телефону или послать больного скорой помощью в приемное отделение больницы. Но в подавляющем большинстве случаев лечение психических больных антидепрессантами, седативными и даже антипсихотическими препаратами начинает семейный врач. Чтобы понять масштаб “всеавстралийской депрессии”, следует заметить, что австралийское правительство в 2004 году доплатило через Систему фармацевтических льгот (Schedule Pharmaceutical Benefits) полмиллиарда австралийских долларов за лечение своих граждан антидепрессантами.

Для лечения тревожных состояний (“чтобы успокоить нервы”) австралийцы также принимают невероятное количество бензодиазепиновых препаратов (в первую очередь диазепам, темазепам и оксазепам), в результате чего достаточно часто возникает лекарственная зависимость, которую крайне сложно вылечить. О пациентах, посещающих сразу нескольких врачей, чтобы получить дополнительные рецепты на бензодиазепиновые препараты или наркотические анальгетики, рассказывается в главе “Отношения между врачом и больным в Австралии”, страница в Интернете — http://home.iprimus.com.au/pavlo.

Нередко семейному врачу приходится диагностировать и лечить местных любителей спиртного, однако алкоголизм здесь не приобрел таких катастрофических масштабов, как в России (за исключением аборигенского меньшинства). Мне значительно чаще приходится заниматься проблемами никотиновой зависимости. В Австралии курит 17% взрослого населения, многие пристратились к курению в очень молодом возрасте. Семейные врачи проводят психологические консультации курильщиков, назначают никотинозаместительную терапию (никотиновые наклейки и жевательные резинки) и специальные препараты, помогающие избавиться от никотиновой зависимости (например, бупропион). А я иногда просто говорю некоторым своим пациентам: “Если ты куришь сигареты, то ты друг не мне, а табачным компаниям!”.

Так же, как и когда-то в Украине, семейные врачи в Австралии выписывают множество рецептов (во время 50–86% консультаций), хотя уже как минимум половина врачей выписывает рецепты с помощью компьютера, что существенно экономит врачебное время, особенно при необходимости повторного выписывания одних и тех же лекарств (только кнопочку нажми — и хорошо напечатанный рецепт уже готов). Тем не менее, как правило, австралийские врачи держат в своей памяти сотни названий лекарственных препаратов и особенностей их дозирования. Максимальное количество таблеток того или иного лекарственного средства, которое может быть выписано врачом в Австралии на льготных условиях, регулируется законодательством. Каждые три месяца Министерство здравоохранения издает специальную книгу-перечень лекарственных средств, оплачиваемых через Систему фармацевтических льгот (Schedule Pharmaceutical Benefits). Такая книга бесплатно рассылается всем австралийским врачам и аптекарям. В ней представлены названия всех препаратов, их действительная полная цена, утвержденные показания к их применению, которые субсидируются государством, как и в каком количестве можно выписывать данный препарат в зависимости от показаний, и т. п. Если же врачу что-либо непонятно, он может бесплатно позвонить по специальному телефонному номеру и получить разъяснение. (Более подробно о принципах государственного субсидирования лекарств для австралийских граждан рассказывается в главе “Сколько стоит лечение в Австралии”, страница в Интернете — http://home.iprimus.com.au/pavlo). Основная причина выписывания ограниченного количества таблеток больным — необходимость своевременного возвращения пациента к семейному врачу с целью контроля эффективности того или иного лекарственного препарата и возможных побочных эффектов при его долгосрочном применении.

Кстати, в Австралии наблюдается интересная тенденция к сокращению количества выписываемых врачами рецептов (в первую очередь на антибиотики) и возрастанию количества консультаций, во время которых проводится немедикаментозное лечение. Если в 1998–1999 финансовом году (который в Австралии начинается с 1 июля) было выписано 93,6 млн. рецептов, то в 2004–2005 финансовом году — только 83,4 млн. рецептов. За то же время количество процедур увеличилось от 11,8 млн. до 15,5 млн. Согласно результатам исследований семейной медицины в Австралии (BEACH study) различные виды немедикаментозного лечения имели место во время 51% консультаций. В 37% консультаций проводилось психологическое лечение (counselling) с советами для больных, касающимися лечения их психологических либо медицинских проблем (например, инфекций верхних дыхательных путей), обсуждение результатов анализов и исследований, санитарно-просветительская работа (здоровый образ жизни, диета в зависимости от заболевания). В 15% консультаций семейные врачи осуществляли “процедуры” — забор цервикальных мазков, вакцинацию взрослых и детей, устранение серных пробок из ушей, мини-операции по удалению раковых опухолей кожи, биопсию кожной сыпи и других поражений кожи, вскрытие и дренаж кожных абсцессов, вакцинацию, наложение швов и перевязки ран и т. п. Кстати, в Австралии очень ценится широта и глубина клинических знаний и навыков семейных врачей и поэтому они часто приглашаются подрабатывать консультантами в отделения неотложной помощи (Department Emergency Medicine или Casualty) государственных и частных больниц.

Неотъемлемой частью деятельности австралийских семейных врачей является профилактическая работа (профилактика заболеваний у пациентов). Австралийские медицинские авторитеты призывают врачей во время консультаций постоянно убеждаться, что их больным выполнены все рекомендованные в Австралии прививки против инфекционных болезней, что пациенты не курят, не заглядывают слишком часто в рюмку, правильно питаются, избавились от лишнего веса и регулярно занимаются физкультурой. Австралийская государственная комиссия по здравоохранению даже платит частному семейному врачу небольшое вознаграждение за каждого австралийского ребенка, которому в дошкольном возрасте были проведены все рекомендованные в Австралии вакцинации (информация о которых есть на странице Интернета — http://immunise.health.gov.au).

Колледж семейных врачей регулярно обновляет и переиздает Руководство по профилактике в семейной медицине (Guidelines for preventive асtivities in general practice), в котором представлены подробные рекомендации Колледжа по профилактической деятельности в педиатрии, при сердечно-сосудистых заболеваниях, кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, онкологии, при остеопорозе, во время беременности, генетического скрининга и т. д. Данные указания разработаны на основе так называемой медицины, основанной на доказательствах достоверности (evidence-based medicine), то есть на результатах современных научных медико-статистических исследований. Например, в каких группах повышенного риска следует контролировать наличие генетических маркеров рака кишечника или гемохроматоза. Или в каких группах населения и как часто следует проверять содержание холестерина в крови.

В то же время определенная часть семейных врачей поддерживает или предлагает своим пациентам также альтернативные методы лечения, в первую очередь иглотерапию (до 10% врачей). Против других нетрадиционных и экспериментально не доказанных методов лечения (гомеопатия, хиропрактика, фитотерапия и т. д.) подавляющее большинство австралийских семейных врачей относится весьма настороженно. (См. также главу “Отношения между врачом и больным в Австралии”, страница в Интернете — http://home.iprimus.com.au/pavlo). Более подробно об альтернативных методах лечения будет рассказано в отдельной главе.

Продолжительность консультации больного семейным врачом может значительно варьировать (иногда до одного часа и дольше, скажем, в случаях лечения депрессии, при проведении операций), однако в среднем одна консультация занимает более 14 минут. Конечно, человек может прийти и просто за рецептом, и тогда такая консультация займет буквально одну–две минуты. Австралийские исследования показали, что консультация семейного врача занимает больше времени в следующих случаях: когда врач женского пола, врач старше 65 лет, специалист получил свое медицинское образование в Австралии, является членом Колледжа семейных врачей, больной пожилого возраста, больной относится высшему социально-экономическому классу, пациент женского пола.

На протяжении моего 8–10-часового рабочего дня я консультирую от 30 до 45 пациентов.

Некоторые “дельцы от медицины” с целью увеличения своих прибылей пытаются маскимально сокращать время консультаций (и зарабатывать за счет количества, а не качества консультаций) и превращаются в т. наз. “money machines — машины, печатающие деньги”. (Более подробно об этом см. в главе “Отношения между врачом и больным в Австралии”, страница в Интернете — http://home.iprimus.com.au/pavlo).

Важными моментами работы семейного врача являются лечение хронических больных (во время каждой второй консультации) и уход за людьми пожилого возраста, тем более что население Австралии стареет. Чтобы поощрить семейного врача уделять больше внимания таким хроническим больным (с продолжительностью болезни свыше 6 месяцев), в 2005 году государственное медицинское страхование внедрило новый тип консультации — “План лечения семейным врачом — General Practitioner Management Plan”, за проведение которой ежегодно семейному врачу платят 120 австралийских долларов.

Одной из традиционных неотъемлемых частей работы австралийского семейного врача было посещение больного пациента — т. наз. home visits, или вызовы врача на дом, по-нашему. Такие визиты врач должен проводить, когда больной не может прийти в его кабинет по причине плохого состояния здоровья. Однако они интересны и с точки зрения изучения микроклимата больного в окружении его семьи. Или, скажем, если старый человек живет один и его дом достаточно запущен — это может быть первым признаком, что у человека начинается старческая деменция и что уже пора начинать подготовку документов и становиться на очередь в дом престарелых. К сожалению, такие визиты врача на дом не очень хорошо вознаграждаются государством (выгоднее сидеть в кабинете и принимать больных) и немного опасны (в Австралии были случаи нападения и даже убийства семейных врачей при таких обстоятельствах), поэтому все чаще семейные врачи отказываются их выполнять. Некоторые врачи ездят на вызовы к больным домой вместе с водителями или охранниками. В прошлом году автор угодил в категорию “передовиков”, осуществив 90 таких посещений. Однажды, когда я выезжал на моем авто задом из ворот одной из моих больных, я немного помял двери чужой машины, стоявшей напротив на дороге. За ремонт данной машины моей страховой компании пришлось уплатить сумму денег, равняющуюся половине моего годового заработка от домашних визитов!

В конце 90-х годов двадцатого века некоторые австралийские семейные врачи начали практиковать виртуальные консультации или е-консультации (e-consultations) — с помощью Интернета или по телефону. То есть не нужно физически видеть своего врача, можно просто получить результаты своих анализов, рецепты на медикаменты, письма-направления на осмотр специалистом или даже проконсультироваться со своим врачом, удобно устроившись перед экраном своего домашнего компьютера или не покидая своего рабочего места в офисе. Пока только небольшая прослойка австралийских больных пользуется такими услугами (около 16 процентов) и всего лишь незначительное число врачей соглашается обеспечивать такие “электронные услуги”. Больные, отдающие преимущество таким консультациям, как правило, сравнительно молодого возраста и не имеют времени, чтобы сидеть в очередях к врачу, однако хорошо зарабатывают, ибо Государственная комиссия по страхованию здоровья не покрывает такие консультации через государственную систему страхования здоровья Medicare. Следовательно, приходится отдавать свои кровные 20–45 австралийских долларов, что приблизительно вдвое дороже, чем заплатить за частную консультацию при посещении семейного врача.

Австралийских врачей в свою очередь беспокоит риск судебного иска против них, если они пропустят какую-то серьезную болезнь из-за того, что просто не видели (и не осмотрели) своего больного во время такой виртуальной консультации. Да и далеко не все австралийские врачи быстро и уверенно щелкают клавишами компьютеров.

В силу тех же обстоятельств консультации по телефону также не очень популярны среди врачей, к тому же больные привыкли бесплатно общаться по телефону со своим врачом, забывая, насколько дорого его время, и что за телефонные “консультации” на “сексуальной линии” они платят 5 долларов за минуту разговора.

Начиная с 1999 года в Западной Австралии местное правительство финансирует работу круглосуточной телефонной линии (HealthDirect), работа которой обеспечивается высококвалифицированными медсестрами. Они оценивают клиническое состояние больных и дают медицинские советы, рекомендуют обратиться к семейному врачу или вызывают больным карету скорой помощи. Правительство также оплачивает специальную страховку на случай, если против таких медсестер будет возбуждено уголовное медицинское дело. Данная линия ответила на более миллиона телефонных обращений за помощью. (О телефонных консультативных службах в Австралии будет написано в отдельной главе о государственной медицине).

Только в 5% случаев семейный врач выписывает направление больному на консультацию к врачу-специалисту. В определенной степени семейный врач является, как здесь говорят, ”gate-keeper — сторожем у ворот”, который сам эффективно лечит много болезней, при этом сокращая поток больных в больницы и к врачам-специалистам, консультации которых стоят австралийскому правительству (да и при частных обращениях) намного дороже, чем гонорары семейного врача. Поэтому по австралийскому законодательству к врачу — узкому специалисту можно попасть только с направлением от семейного врача. Это происходит тогда, когда семейный врач не может диагностировать или лечить какое-либо заболевание или прооперировать пациента самостоятельно. Иногда больные сами обращаются к семейному врачу с такой просьбой. Конечно, семейный врач не всегда соглашается со своими пациентами, что их следует послать к врачу-специалисту. Тем не менее в большинстве таких случаев он все равно выдаст им такое направление, чтобы не спорить с больными, к тому же, как знать, может, и действительно с этими больными “что-то не так”. По большому счету, решение о направлении больного к узкому специалисту зависит от квалификации семейного врача. Скажем, лично я полагаю, что больные депрессией или с наркотической зависимостью должны всегда лечиться или хотя бы посещать также и специалистов-психиатров, в то же время есть семейные врачи, которые любят оказывать такую помощь сами; с другой стороны, не все врачи занимаются “малой хирургией” или имеют дорогое оборудование для диагностики и лечения кожных болезней.

Однако практически всегда начинать лечение все равно приходится семейному врачу, так как в Австралии не хватает врачей-специалистов (особенно ортопедов-хирургов, психиатров, урологов, аллергологов или отоларингологов). Поэтому иногда (в несрочных случаях) приходится ожидать 1–2 месяца, чтобы к ним попасть (даже на частную консультацию). В случаях, когда семейный врач совсем не знает, что с таким больным делать, он может получить краткий совет-консультацию от врача-специалиста по телефону.

В неотложных ситуациях (скажем, перелом кости или острый инфаркт миокарда) семейный врач вызывает карету скорой помощи (ambulance) и направляет больного в частную или государственную больницу.

В любом случае семейный врач пишет направление больному на консультацию к врачу-специалисту (referral letter to see а Specialist). В принципе форма направления произвольная, однако там обязательно должны быть указаны: фамилия специалиста, к которому направляется больной, фамилия, адрес и регистрационный номер семейного врача, направляющего пациента, адрес и телефон больного. В письме, как правило, врачи обращаются друг к другу по имени. Часто оно начинается словами: “Благодарю за то, что Вы посмотрели моего больного, обратившегося ко мне с жалобами на...”. Затем в нескольких предложениях семейный врач описывает объективное состояние и результаты обследования больного, наличие у него сопутствующих заболеваний, прилагает копии других документов и перечень лекарственных препаратов, принимаемых пациентом. Дальше семейный врач обосновывает необходимость консультации специалиста.

Написание письма не занимает много времени, так как большинство австралийских врачей пользуется компьютерными программами, где уже есть готовые шаблоны подобных направлений, или некоторые врачи-специалисты заранее снабжают семейных врачей бланками направлений к себе (остается только вписать туда причину направления и поставить подпись). Однако некоторые семейные врачи, особенно специалисты, диктуют свои письма на магнитофон, а затем их распечатывает секретарша. Как правило, направление к специалисту действительно на протяжении года (и при необходимости его следует ежегодно обновлять у семейного врача), однако в некоторых случаях оно может иметь “неограниченный срок действия”.

В срочных случаях врач может просто позвонить в приемное отделение вместо написания письма. Однажды я смотрел 4-месячного ребенка с инвагинацией кишечника, которого я немедленно направил в больницу. Когда мать спросила о направлении, я ей ответил, что моим наилучшим направлением являются грязные пеленки ребенка с примесями крови...

В отличие от семейных врачей почти все врачи-консультанты берут с больных от 30 до 60 долларов, больше, чем за это им платит государственное медицинское страхование (Medicare). Если больной не может (или не хочет) оплачивать консультацию частному врачу-специалисту, то семейный врач направит его в поликлиническое отделение местной государственной больницы (Outpatient Clinics). Однако таким больным иногда приходится очень долго ждать, чтобы их осмотрел врач в государственной поликлинике. К тому же он может оказаться не специалистом, а клиническим ординатором с небольшим опытом работы... В связи с недостаточным финансированием в австралийских государственных больницах не хватает врачей-специалистов. Поэтому все направления от семейных врачей проходят через медицинскую сортировку (triage), распределяясь на три категории ургентности (неотложности), и записываются в соответствующую очередь, здесь это называется “список ожидания” — waiting list. Например, в штате Квинсленд иногда приходится ожидать до трех лет, чтобы быть осмотренным урологом. Или, скажем, вас направляют к гастроэнтерологу. Вы ожидаете до 6 месяцев, чтобы он вас осмотрел, затем он записывает вас в очередь на эндоскопию, на которую опять придется ожидать 2–3 месяца.

Конечно, неполадки в системе государственной медицины ухудшают качество работы семейных врачей. По результатам одного из опросов австралийских врачей больше всего их беспокоил дефицит коек в больницах и домах престарелых, слишком длинная очередь больных к врачу-специалисту и на плановое лечение в больницу.

После консультации у врача-специалиста больной в большинстве случаев возвращается к своему семейному врачу для продолжения лечения. Одновременно семейный врач получает письмо (или электронное письмо) от специалиста, в котором в произвольной форме специалист описывает анамнез болезни, свои клинические наблюдения, результаты анализов и дополнительных исследований, окончательный диагноз, план дальнейшего лечения и следует ли больному повторно консультироваться у того же или другого врача-специалиста в будущем.

Как ни странно, австралийские врачи любят спать по ночам, и только в единичных случаях городские семейные врачи сами обеспечивают медицинскую помощь своим пациентам в ночное время. Приблизительно каждая десятая консультация семейного врача в настоящее время предоставляется после 5 часов вечера или до 8 часов утра. Сейчас в австралийских городах этим занимаются специальные ночные медицинские центры (After-hours Family Clinics), высылающие своих врачей по вызову больного на дом. В таких центрах работают или подрабатывают молодые врачи и врачи из-за рубежа, не получившие полную медицинскую регистрацию в Австралии. За такую дружескую ночную услугу семейные врачи должны выплачивать таким центрам определенную сумму денег (наш медицинский центр, скажем, платит более 500 австралийских долларов ежемесячно). Конечно, качество таких консультаций иногда могло бы быть и лучше. К тому же ночным врачам сложно разобраться в проблемах больных, так как они их видят как правило только один раз в жизни и не имеют доступа к историям болезней.

Австралийским семейным врачам также приходится выполнять всесторонние медицинские осмотры здоровых людей, оформляющих частные медицинские страховки, собираются нырять с аквалангом или поступают на ответственную или опасную работу (например, шахтеры или профессиональные водители).

Однако и саму работу медицинских центров тоже всесторонне контролируют. В конце каждого года Государственная комиссия по страхованию здоровья проводит тщательный анализ деятельности каждого врача. Дело в том, что при лечении австралийских граждан (пользующихся обязательной государственной системой медицинского страхования — Medicare), чтобы получить вознаграждение от государства, врач должен написать тип консультации (каждая процедура, рентгенологическое и лабораторное обследование имеет свой номер или шифр). Все указанные данные вводятся в единый компьютер и затем их достаточно легко подсчитать. Раз в год каждому семейному врачу высылают итоги его консультаций (на шести страницах) по сравнению с другими семейными врачами (сельской или городской местности соответственно). К примеру, в 2003 году автор провел 8051 консультаций и процедур (это составляет 80 персентилей по сравнению с другими городскими семейными врачами). То есть в среднем я осматривал около 30 больных ежедневно (однако следует также учесть, что, в отличие от большинства других врачей, я провожу сравнительно много длительных по времени консультаций). Интересно, что несколько лет назад в Австралии ввели положение, что если врач осматривает более 80 больных ежедневно больше чем 20 раз на протяжении года, то его деятельность будет проверяться (считают, что при такой быстрой или длительной работе качество услуг врача может пострадать).

В отчете представлен анализ, как часто я осматривал своих больных в зависимости от возраста (скажем, больных старше 75 лет я осматривал в среднем 4 раза в год).

Было подсчитано, во сколько тысяч австралийских долларов моя профессиональная деятельность обошлась австралийским налогоплательщикам. Сюда вошла оплата моего труда, субсидии австралийского правительства за лекарства, выписанные мною, цена для государства тех лабораторных и рентгенодиагностических исследований, на которые я направлял моих больных, и во сколько обошлись государству визиты больных к врачам-специалистам, к которым я направил моих больных для дальнейшего лечения (в среднем данная сумма составляет более полумиллиона австралийских долларов в год). Эти компьютерные расчеты, в частности, выявили, что я чаще других врачей назначал лабораторные и рентгенодиагностические исследования. Австралийские врачи со опасением относятся к таким результатам, так как Государственная комиссия по страхованию здоровья может прислать своих врачей-ревизоров на проверку клинической практики любого врача. С другой стороны, многие австралийские врачи (в том числе и автор) опасаются, что их будут судить, если они пропустят какую-то болезнь, и поэтому назначают много дополнительных исследований и чаще посылают своих больных к врачам-специалистам. Живем, как в сказке: налево пойдешь — коня потеряешь, направо пойдешь — сам погибнешь.

Умный компьютер также подсчитал, что я осмотрел более 3500 различных больных (это значительно больше, чем средний австралийский врач, в связи с тем, что я много работал в вечернее время и осмотрел также много “чужих” больных). Я также мог сравнить, сколько времени занимают мои консультации больных по сравнению с другими врачами (в зависимости от продолжительности консультации в Австралии выделяются четыре основных типа консультаций). Оказалось, что я чаще проводил более длительные консультации, чем большинство австралийских врачей. Я также узнал, что за каждую тысячу моих консультаций я выписывал 1450 рецептов (но были и такие врачи, которые выписывали вдвое больше!).

(Окончание в следующем номере журнала)

Доктор Павло Ангелуца,
семейный врач в городе Брисбене,
кандидат медицинских наук (Киев),
член Королевского колледжа семейных врачей Австралии,
секретарь Украинского Врачебного Общества в Австралии