КОНСУЛЬТАНТ

СИНДРОМ ГИЙЕНА-БАРРЕ

Dana L. Newswanger, Charles R. Warren
Am Fam Physician 2004;69:2405-10.

Синдром Гийена-Барре (СГБ) — эпоним для гетерогенной группы иммунно-опосредованных периферических нейропатий. Общим признаком всех вариантов СГБ является быстро прогрессирующая полирадикулонейропатия, которой предшествует определенный пусковой фактор, чаще всего инфекция. Данное состояние в целом манифестируется симметричным двигательным параличом с сенсорными и вегетативными расстройствами либо без таковых.

В различных странах мира проводились популяционные исследования, в которых предпринимались попытки оценить годовую частоту СГБ, — в целом исследователи сошлись на цифрах 1–3 случая/100 тыс. лиц в год. Данная патология встречается во всех возрастных группах, хотя несколько реже у детей. В возрастном диапазоне от рождения до 30 лет среднегодовая частота относительно стабильна — 1,3–1,9 случая/100 тыс. лиц. Первый пик заболеваемости коррелирует с повышенным риском инфицирования цитомегаловирусом и Campylobacter jejuni. Причина следующего пика заболеваемости у лиц пожилого возраста неизвестна, но, вероятно, вызвана нарушениями иммуносупрессорных механизмов. Еще одной закономерностью является эволюция частоты заболевания у женщин во время беременности и в послеродовом периоде. По данным крупного эпидемиологического исследования, проведенного в Швеции, частота данного заболевания низкая на протяжении беременности, однако возрастает через несколько месяцев после родов.

У больного СГБ последний проявляется слабостью, сопровождающейся жгучими дизэстезиями1 в конечностях. Она больше выражена в проксимальных отделах конечностей; чаще в ногах, а не руках. Иногда встречаются парестезии2, распространяющиеся проксимально, но не далее запястий и щиколоток. Глубокие сухожильные рефлексы исчезают в пределах нескольких дней после возникновения симптомов.

Прогрессирующая фаза синдрома продолжается от нескольких дней до четырех недель. Около 73% пациентов достигают пика нарушения функций через 7 дней, 98% — через 4 недели. За прогрессирующей фазой следует фаза плато (персистирующие, неизменные симптомы), после этого наблюдается восстановление. Период времени до купирования симптомов болезни значительно колеблется среди различных пациентов.

У больного синдром Гийена-Барре обычно проявляется слабостью, сопровождающейся жгучими дизэстезиями в конечностях.

В результате вовлечения черепных нервов у пациентов могут наблюдаться нарушения со стороны воздухоносных путей, мимических и глазодвигательных мышц, глотания. Таких больных следует госпитализировать для динамического наблюдения. Около 30% лиц, заболевших СГБ, в определенный момент болезни будут нуждаться во вспомогательной вентиляции извне. Плохой прогноз главным образом связан с тяжелой степенью болезни — смертность достигает 20%, преимущественно у пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции. Боль, еще один распространенный признак СГБ, встречается приблизительно у половины больных и иногда имеет очень неприятный характер, усиливаясь даже при попытках минимальных движений. Она наиболее выражена в мышцах пояса верхних конечностей, спине и задней части бедер. Субъективно больные описывают ее как неприятное ощущение, напоминающее мышечный дискомфорт, возникающий после физических упражнений. Боль может сопровождаться мышечными спазмами и усиливается ночью.

Диагноз

СГБ — наиболее распространенный вариант быстро прогрессирующего заболевания периферической нервной системы. Однако с ним, особенно в начале болезни, легко перепутать некоторые другие расстройства (таблица 1).

Таблица 1. Дифференциальная диагностика и симптоматика заболеваний,
отличающихся от синдрома Гийена-Барре

Закупорка основной артерии (асимметричный парез конечностей)


Ботулизм (нисходящий паралич)


Интоксикация тяжелыми металлами (дезориентация, психоз, синдром органического поражения головного мозга)


Гипофосфатемия (раздражительность, тревожность, гипервентиляционный синдром, нормальные показатели ликвора)


Метаболические миопатии (также сопровождаются симптомами поражения головного мозга и мозжечка)


Миастения (слабость, уменьшающаяся после отдыха)


Неопластический менингит (асимметричный спастический паралич)


Отравление нейротоксинами морских продуктов (спонтанное выздоровление в пределах 24 часов)


Паранеопластическая нейропатия (хроническое состояние)


Полиомиелит (сугубо двигательное расстройство с менингитом)


Полимиозит (хроническое состояние, поражаются мышцы проксимальных отделов конечностей)


Сдавление спинного мозга (асимметрия неврологических симптомов)


Клещевой паралич (отсутствующие чувствительные расстройства, нормальные показатели ликвора)


Поперечный миелит (внезапная двусторонняя слабость в ногах, восходящий сенсорный дефицит)


Васкулитные нейропатии (мононейропатия)

Диагноз СГБ основан на типичных клинических проявлениях; в его верификации значительную помощь оказывают электрофизиологическая диагностика и исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) (таблица 2).

Таблица 2. Диагностические критерии типичного синдрома Гийена-Барре

Признаки, необходимые для постановки диагноза

Прогрессирующая двусторонняя слабость в руках и ногах

Арефлексия

Признаки, четко подтверждающие диагноз

Прогрессирование симптомов на протяжении нескольких дней (максимум — до четырех недель)

Относительная симметричность признаков

Незначительные чувствительные симптомы

Вовлечение черепных нервов (особенно двусторонняя слабость мимических мышц)

Выздоровление начинается через 2–4 недели после остановки прогрессирования

Вегетативные нарушения

Отсутствие лихорадки в начале болезни

Высокая концентрация белка в ликворе, количество клеток — до 10 клеток/мм3

Типичные результаты электрофизиологических исследований

Признаки, исключающие диагноз

Диагноз ботулизма, миастении, полиомиелита или токсической нейропатии

Нарушение метаболизма порфирина

Дифтерия в недавнем анамнезе

Только чувствительные симптомы без слабости

Диагноз синдрома Гийена-Барре основан на типичных клинических симптомах, результатах электрофизиологических обследований
и анализах спинномозговой жидкости.

Основные результаты электрофизиологических методов исследования, позволяющие предположить СГБ, — отсутствие Н-рефлекса, низкая амплитуда или отсутствие потенциалов действия чувствительных нервов, патологическая F-волна. На их основе можно решать вопрос относительно специфического лечения в начале заболевания, однако точный диагноз устанавливается приблизительно на 5 день после манифестации симптомов.

Характерными изменениями в СМЖ являются повышение содержания белка (более 0,55 г/дл) без плеоцитоза (повышенного количества клеток в ликворе). Часто в СМЖ не обнаруживаются патологические изменения в первые 48 часов после развития симптомов, однако впоследствии, к концу первой недели, уровень белка в ней повышается. По мере возрастания количества лейкоцитов в ликворе (от 10 до 100 клеток/мм3) у больного с типичными признаками СГБ повышается вероятность болезни Лайма3, новообразования, СПИДа, саркоидного менингита и других заболеваний.

СГБ разделяется на пять различных подвариантов: острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ОВДП), острая моторная аксональная нейропатия (ОМАН), острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН), синдром Миллера Фишера и острая вегетативная нейропатия. Согласно определенным предположениям, в целом аксональные формы сопряжены с худшим прогнозом, что свидетельствует о необходимости определения специфической разновидности болезни. Последние различаются по электрофизиологическим и патологоанатомическим признакам (таблица 3).

Таблица 3. Разновидности синдрома Гийена-Барре

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ОВДП)

Аутоиммунные нарушения, опосредованные антителами

Запускается вирусной или бактериальной инфекцией, предшествующей собственно заболеванию

Электрофизиологические исследования свидетельствуют о демиелинизации

Воспалительная демиелинизация может сопровождаться разрушением аксонов

Ремиелинизация наблюдается после исчезновения иммунных реакций

Острая моторная аксональная нейропатия (ОМАН)

Сугубо моторная аксональная форма нейропатии

66% больных являются сероположительными на кампилобактериоз

При электрофизиологических исследованиях чувствительные нервы не изменены, функции двигательных — снижены либо полностью нарушены

Выздоровление, как правило, наступает намного быстрее

Высокий процент больных — дети

Острая моторно-сенсорная аксональная нейропатия (ОМСАН)

Подобное к валлеровскому перерождение4 миелинизированных моторных и сенсорных волокон

Минимальные воспаление и демиелинизация

Подобна ОМАН, за исключением того, что при ОМСАН поражаются сенсорные нервы и корешки

Как правило, болеют взрослые

Синдром Миллера Фишера

Редкое состояние

Быстро эволюционирующая атаксия5, арефлексия, легкая слабость в конечностях и офтальмоплегия6

Утрата чувствительности нетипична, однако может нарушаться проприоцепция7

Демиелинизация и воспаление III и VI черепных нервов, спинномозговых ганглиев и периферических нервов

Снижены или отсутствуют потенциалы действия чувствительных нервов, обычно отсутствует тибиальный Н-рефлекс

Симптомы исчезают спустя 1–3 месяца

Острая вегетативная нейропатия

Самый редкий вариант синдрома Гийена-Барре

Вовлекается как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система

Частыми являются сердечно-сосудистые расстройства (постуральная гипотензия, тахикардия, гипертензия, аритмии)

Ухудшение зрения, сухость глазных яблок и ангидроз

Выздоровление постепенное и часто неполное

Часто присутствует наряду с чувствительными симптомами

Терапию с помощью плазмафереза и внутривенного введения высоких доз иммуноглобулина следует начинать сразу после постановки диагноза.

События, предшествующие заболеванию

Острые инфекционные болезни предшествуют СГБ в 2/3 случаев. Перекрестное реагирование между патогеном и нервной тканью запускает аутоиммунную реакцию. Пациенты обычно сообщают об инфекциях дыхательных путей или гастроэнтерите, разрешающихся в начале нейропатии.

Результаты исследования по типу “случай-контроль”, проведенного в 1995 году среди 103 пациентов с СГБ, показали, что 26% из них оказались серопозитивными на C. jejuni в противовес 2% в группе контроля и 1% в группе контроля, сопоставимой по возрасту. 70% больных, инфицированных C. jejuni, сообщали о наличии поносов в промежутке 12 недель перед манифестацией неврологических симптомов. Другими триггерными инфекциями являются цитомегаловирус, ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра и ветряной оспы.

Электрофизиологические исследования свидетельствуют, что ОМАН и ОМСАН встречаются чаще среди больных СГБ, инфицированных C. jejuni, по сравнению с ОВДП. Инфицирование C. jejuni также ассоциируется с замедленным выздоровлением, аксональной дегенерацией и тяжелой остаточной инвалидизацией.

Недавняя иммунизация от гриппа также была связана с СГБ. В одном исследовании производился обзор всех случаев СГБ в периоды пика заболеваемости гриппом в 1992–1993 и 1993–1994 годах, при этом риск его развития составлял 1–2 случая на 1 млн. вакцинаций.

По данным Системы контроля побочных эффектов после вакцинации, управляемой Центром профилактики и контроля заболеваний, и Администрации по лекарствам и пищевым продуктам США за 2003 год, риск развития связанного с иммунизацией СГБ ниже по сравнению с риском развития тяжелого гриппа. Кроме того, несмотря на повышение дозы назначенной вакцины за последние четыре сезона гриппа, количество случаев СГБ остается стабильным.

Лечение

Лечение СГБ включает два компонента: поддерживающую (базовую) и специфическую терапию. После острой фазы заболевания в большинстве случаев функции возобновляются. Однако иногда полинейропатия может нарастать настолько быстро, что эндотрахеальная интубация и механическая вентиляция будут необходимы в пределах суток с момента появления симптомов.

Поэтому всех больных с СГБ следует госпитализировать для постоянного наблюдения на предмет дыхательной недостаточности, нарушений функций черепных нервов и вегетативных расстройств. Последние могут манифестироваться в виде колебаний артериального давления, сердечных аритмий, признаков псевдонепроходимости желудочно-кишечного тракта и задержки мочеиспускания. Следует обеспечить профилактику тромбоза глубоких вен, поскольку такие пациенты часто остаются обездвиженными на протяжении многих недель.

При развитии слабости дыхательных мышц необходимо рассмотреть целесообразность избирательной эндотрахеальной интубации. Прогрессирование дыхательной недостаточности можно предсказать на основании определенных параметров (таблица 4).

Таблица 4. Показания к интубации

Форсированная жизненная емкость легких менее 20 мл/кг

Максимальное инспираторное давление ниже 30 мм Н2О

Максимальное экспираторное давление ниже 40 мм Н2О

Прогрессирование констатируется при снижении жизненной емкости легких, максимального инспираторного или экспираторного давления более чем на 30%

Больные, у которых не поддерживается функция легких хотя бы на минимальном уровне, нуждаются в интубации. Постоянная серийная оценка дыхательных показателей при быстром прогрессировании является критически важной. Дополнительными предикторами необходимости механической вентиляции являются: (1) период времени с момента манифестации СГБ до госпитализации до 7 дней; (2) неспособность больного самостоятельно поднимать локти или голову; (3) неспособность больного стоять; (4) невозможность откашлять мокроту и (5) повышение уровня печеночных ферментов. Предикторами необходимости механической вентиляции у больных с уже измеренной жизненной емкостью является период времени с момента манифестации СГБ до госпитализации до 7 дней, неспособность пациента самостоятельно поднимать голову и показатели жизненной емкости ниже 60% по сравнению с предполагаемыми.

У таких пациентов также необходимо лечить боль, одну из важнейших жалоб. Наркотические средства необходимо применять с осторожностью в связи с повышенным риском кишечной непроходимости. Физиотерапия с поверхностным массажем, пассивные физические упражнения и частое изменение положения тела может несколько облегчить боль. Для указанных целей используется как адъювантная терапия карбамазепином (тегретолом) и габапентином (нейронтином). Пациенты, принимавшие данные препараты, реже требовали обезболивания наркотиками, побочные эффекты и седация у них были выражены меньше по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

Специфическую терапию следует начинать вскоре после постановки диагноза. Она заключается во внутривенном введении высоких доз иммуноглобулина (ВВИг; из расчета 400 мг/кг/день на протяжении 5 дней) или применении плазмафереза8 (5 сеансов на протяжении 5–8 дней). Для определения, насколько ВВИг эффективнее плазмафереза при СГБ, было разработано и проведено многоцентровое исследование при участии 150 больных на протяжении 4 недель. В нем не наблюдалось статистически достоверной разности по частоте инвалидизации в обеих группах. Оказалось, что ВВИг и плазмаферез одинаково эффективны. Недавно проведенный мета-анализ наибольших исследований по базе данных Cochrane засвидетельствовал, что оба метода эффективно сокращают продолжительность заболевания при СГБ у пациентов, нуждающихся в посторонней помощи во время ходьбы.

В другом многоцентровом контролированном исследовании с участием 380 больных не наблюдалось дополнительных преимуществ при сочетании ВВИг и плазмафереза по сравнению с монотерапией — разность по частоте рецидивов не была статистически значимой. Иммунотерапию следует начинать достаточно рано, сразу после появления двигательных симптомов, в то же время она не обязательна в легких случаях без четких двигательных нарушений.

Пациенты, в отношении которых был своевременно предпринят плазмаферез, реже нуждались в механической вентиляции, период госпитализации у них был короче. При такой процедуре происходит фильтрация циркулирующих иммунных комплексов из крови, связанных с патогенезом СГБ. Объединенная французская группа по плазмаферезу при СГБ пришла к выводу, что для больных с легкими проявлениями болезни достаточно и двух сеансов, пациентам же с более тяжелыми формами понадобятся два дополнительных сеанса. Существует некоторая неопределенность относительно оптимального количества процедур, но по данным практически всех исследований выраженный эффект наступает через 4–6 сеансов. Сегодня данный метод лечения считается единственным подходом, превышающим по эффективности изолированную поддерживающую терапию. Кроме того, хотя он и считается оптимальным у пациентов, способных ходить, и в интервале 2 недель от начала болезни, он доказывает свои преимущества и у иммобилизированных больных даже в пределах 30 дней с момента манифестации заболевания.

Недостатками плазмафереза являются редкие осложнения типа сепсиса, которые могут быть вызваны снижением уровня иммуноглобулинов в крови. При использовании свежезамороженной плазмы для заменного переливания существует риск заражения вирусными инфекциями (гепатитом, СПИДом).

ВВИг обладает определенными преимуществами перед плазмаферезом, поскольку его легче выполнить, оно реже сопровождается осложнениями и удобнее для больного. Данный метод рекомендуется больным с СГБ, не способным передвигаться без посторонней помощи в пределах 2–4 недель с момента манифестации симптоматики. Считается, что при его использовании происходит модуляция иммунной системы через достаточно гетерогенные механизмы при участии постоянных и вариабельных зон в молекулах IgG, а также рецепторах макрофагов и В-клеток. Патологические антитела могут связываться с IgG, что помогает устранять их. Кроме того, через активацию пока еще неясного механизма происходит активизация функций CD8+ T-клеток.

Несмотря на все положительные аспекты, во время лечения ВВИг могут развиваться определенные побочные эффекты, в частности, увеличение объема плазмы, поэтому иммуноглобулины следует осторожно вливать при застойной сердечной и почечной недостаточности. У больных может развиться лихорадка, миальгии, головные боли, тошнота и рвота, тем не менее такие “гриппоподобные” симптомы исчезают спонтанно, без какого-либо лечения. Также иногда могут иметь место асептический менингит, нейтропения и гипертензия. Данные об анафилактических реакциях на иммуноглобулины в анамнезе являются противопоказанием для повторного применения последних. Риск заражения гепатитом С в последнее время достаточно снизился благодаря более широкому использованию модифицированных очищенных форм препаратов.

Когда-то предполагалось, что кортикостероиды могут быть эффективными при лечении СГБ благодаря их иммуносупрессорным свойствам. Однако анализ рандомизированных исследований по базе данных Cochrane с применением гормонотерапии и отказом от таковой не продемонстрировал какой-либо разности с точки зрения прогноза. В настоящее время данный класс препаратов исключен из стандартных схем лечения СГБ.

Прогноз и выздоровление

Около 85% больных с СГБ достигают полного и функционального выздоровления в пределах 6–12 месяцев, максимум — через 18 месяцев с момента начала заболевания. Однако у некоторых больных наблюдаются персистирующие слабость, арефлексия и парестезии. У около 7–15% пациентов имеют место остаточные неврологические последствия типа двустороннего пареза стопы, атрофий мышц кистей, сенситивной атаксии9 и дизэстезий. Смертность составляет до 5% в специализированных центрах. Причинами смерти являются респираторный дистресс-синдром взрослых, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и остановка сердца.

Ряд факторов острой фазы заболевания являются предикторами замедленного выздоровления. К ним относятся возраст старше 60 лет; тяжелая, быстро прогрессирующая форма болезни; низкая амплитуда проводимости по нервам при дистальной стимуляции, что свидетельствует об аксональном разрушении. Вспомогательными факторами являются продолжительная механическая вентиляция на протяжении более 1 месяца и заболевание легких до развития СГБ. В целом плохой долгосрочный прогноз непосредственно связан со степенью тяжести острой фазы и несвоевременным началом специфического лечения. Рецидивы наблюдаются достаточно редко (3–5%), они достоверно не связаны с направлением лечения или какими-либо другими факторами.

Подготовил Юрий Матвиенко

  • 1 Дизэстезия – возникновение ощущения, неадекватного раздражителю (например, прикосновение воспринимается как боль, болевой раздражитель как температурный и т. д.). Возможный признак патологии теменной части коры больших полушарий, таламуса или чувствительных проводящих путей спинного мозга.
  • 2 Парестезия — спонтанно возникающее ощущение онемения, покалывания, “ползания мурашек”, ожога, стягивания; обычно кратковременное, наблюдается при поражении периферических нервов конечностей, иногда — при раздражении коры постцентральной извилины.
  • 3 Болезнь Лайма – рецидивирующее мультисистемное заболевание, вызванное Borrelia burgdorferi, которое в большинстве случаев начинается с хронической мигрирующей эритемы, сопровождающейся миальгиями, артритами крупных суставов, симптомами поражения нервной и сердечно-сосудистой систем.
  • 4 Валлеровское перерождение — жировая дегенерация нервных волокон, отделенных от трофического центра нейрона (его тела).
  • 5 Атаксия — симптомокомплекс нарушений статики и координации в связи с расстройством согласованной работы мышц агонистов и антагонистов, возникающий при поражении мозжечка или его связей, лобных долей коры, вестибулярной системы, тракта глубокой чувствительности.
  • 6 Офтальмоплегия — обездвиживание глазного яблока. Чаще всего возникает при сочетанном поражении глазодвигательных черепных нервов (глазодвигательного, блокового и отводящего).
  • 7 Проприоцепция — способность чувствовать раздражение проприоцепторов, расположенных в глубине тканей. При движениях обеспечивает обратную афферентацию и, таким образом, контроль над производимым двигательным актом.
  • 8 Плазмаферез — удаление плазмы из забранной крови с ретрансфузией форменных элементов крови донору. Применяется в терапии нейро-иммунных заболеваний (синдрома Гийена-Барре, миастении, рассеянного склероза).
  • 9 Сенситивная атаксия — синдром статико-координаторных нарушений, возникающий при поражении тракта глубокой чувствительности на различных уровнях (периферические нервы, задние столбы белого вещества спинного мозга, медиальная петля ствола головного мозга, таламус). Характерным признаком является нарастание атактических явлений при отсутствии визуального контроля со стороны пациента.