VADEMECUM

AМБУЛАТОРНЕ МОНІТОРУВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

Скорочений виклад

Thomas G. Pickering, Daichi Shimbo, and Donald Haas
N Engl J Med 2006;354:2368-74.

Протягом останніх 30 років істотно вдосконалились технічні можливості вимірювання артеріального тиску (АТ) та діагностики артеріальної гіпертензії (АГ). Основний масив наших знань про ризик АГ і користь її лікування базується на традиційному методі, який полягає у здійсненні незначної кількості вимірювань з допомогою аускультативної методики у медичному закладі. Утім, такі вимірювання, які мають надзвичайне значення в популяційних дослідженнях, недостатньо точно забезпечують оцінку ризику в конкретного пацієнта. Їх обмеження можуть полягати в недосконалому володінні методикою, ефекті “білого комірця” (транзиторному підвищенні АТ у медичному закладі), а також природних коливаннях АТ.

Будь-яке клінічне вимірювання АТ можна розглядати як сурогатний вимір “істинного” АТ у пацієнта, який є середнім рівнем протягом тривалих періодів часу. Розроблено дві методики, покликані поліпшити вимірювання істинного АТ, — амбулаторне моніторування АТ (АМАТ) і домашнє моніторування (або самомоніторування). У цьому огляді розглядається лише АМАТ.

МЕТОДИКИ АМБУЛАТОРНОГО МОНІТОРУВАННЯ АТ

АМАТ вперше описано понад 40 років тому. Доступні нині амбулаторні монітори є повністю автоматичними і можуть здійснювати реєстрацію АТ протягом 24 годин або довше, на фоні звичайної щоденної активності пацієнта. Більшість моніторів використовують осцилометричну методику. Розміри моніторів (рис. 1) становлять приблизно 10 × 8 × 3 см, вага — близько 2 кг. Їх одягають на ремні або в сумочці і з’єднують із сфігмоманометром на верхній частині руки через пластикову трубку. Обстежуваних просять не рухати своєю рукою під час накачування манжети й уникати надмірних фізичних навантажень у період моніторування.

img 1

Рисунок 1. Пристрій для амбулаторного моніторування АТ.
Манжетка сфігмоманометра з’єднується з монітором через трубку, яка проходить під сорочкою (манжетка, монітор).

Монітори звичайно програмують для здійснення вимірів кожні 15–30 хвилин у денні та нічні години. Після закінчення періоду обстеження результати завантажують у комп’ютер. Для оцінки точності моніторів використовують стандартні протоколи, і затверджені пристрої забезпечують результат з точністю в межах 5 мм рт. ст. порівняно з вимірами, здійсненими ртутним сфігмоманометром. Перелік дозволених (валідованих) моніторів постійно поновлюється на сайті www.dableducational.org. Розроблено деякі пристрої, здатні реєструвати ЕКГ протягом 24 годин, але вони не отримали широкого застосування.

Потенційне клінічне значення може мати така інформація, отримана методом АМАТ (табл. 1): оцінка істинного, або середнього рівня АТ, добовий рити АТ і ступінь коливань АТ. Сьогодні існують лише рекомендації з оцінки істинного, або середнього рівня АТ, розроблені Європейським товариством гіпертензії (2003) і Американською кардіологічною асоціацією (2005).

Таблиця 1. Параметри АТ, які можна визначити методом АМАТ та іншими методами

Параметр АМАТ Клінічний контроль АТ Домашній контроль АТ

Істинний, або середній рівень АТ

Так

Сумнівно

Так

Добовий ритм АТ

Так

Ні

Ні

Нічне зниження АТ

Так

Ні

Ні

Ранковий скачок АТ

Так

Ні

Сумнівно

Ступінь коливань АТ

Так

Ні

Сумнівно

Тривалість збереження ефекту препарату

Так

Ні

Так

Рівень артеріального тиску

Коефіцієнт кореляції між амбулаторними та клінічними вимірами АТ звичайно становить у межах 0,5–0,7. Особливість цього зв’язку полягає в тому, що при низьких клінічних рівнях АТ амбулаторний АТ є вищим, тоді як при високих клінічних рівнях АТ амбулаторний АТ є нижчим. Звичайно верхньою межею норми вважать рівень АТ у денні години 135/85 мм рт. ст. Цей граничний рівень обґрунтований, оскільки він приблизно відповідає клінічному АТ 140/90 мм рт. ст. і є порогом, вище якого істотно зростає серцево-судинний ризик.

Добовий ритм артеріального тиску

Оцінка змін у часі АТ протягом 24 годин може бути здійснена лише з допомогою АМАТ. Особи з нормотензією мають чіткий добовий ритм АТ. Його рівень досягає найнижчого рівня у перші кілька годин сну. Натомість у ранні години спостерігається значний скачок АТ, який збігається з переходом від сну до активного періоду. Середня відмінність мiж рівнями систолічного і діастолічного АТ у денні та нічні години становить 10–20%. У пацієнтів з АГ звичайно зберігається такий самий добовий профіль АТ, але з вищими показниками АТ. У деяких осіб з нормотензією або гіпертензією ступінь нічного зниження АТ зменшується (<10%), що позначають як тип недостатнього (non-dipper) зниження АТ, на відміну від нормального (dipper) типу. У крайніх випадках (наприклад, осіб з вегетативною недостатністю) рівень АТ підвищується вночі (night-peaker)1. Тип недостатнього зниження АТ поширений у чорношкірих пацієнтів і має різноманітні причини, такі як високий рівень активності в денні години, погана якість сну, високоактивна симпатична нервова система, використання глюкокортикоїдів, наявність ниркового захворювання. Домінуванням типу недостатнього нічного зниження АТ пояснюють більший рівень ризику серцево-судинних захворювань у чорношкірих пацієнтів порівняно з іншими расовими та етнічними групами.

  • 1 Четвертий тип добового профілю АТ характеризується надмірним (> 20%) зниженням АТ у нічні години (hyper-dipper). (Прим. ред.).

Ступінь коливань артеріального тиску

Ступінь коливань гемодинамічних параметрів вимірюють різними шляхами: від змін із кожним наступним серцевим скороченням до змін протягом періодів від тижнів до місяців. Оскільки виміри АТ здійснюються періодично, АМАТ може забезпечити лише орієнтовну оцінку істинних коливань АТ, які потрібно відрізняти від змін під час сну порівняно з активним періодом. Клінічне значення ступеня коливань АТ залишається нез’ясованим.

ПРОГНОЗУВАННЯ КЛІНІЧНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

У більшості з проведених досліджень включали пацієнтів з нелікованою гіпертензією на час вихідних вимірів. Їх лікування здійснювалося залежно від клінічного АТ у період спостереження тривалістю від 2 до 8 років. Загальний підсумок полягав у тому, що рівень амбулаторного АТ дозволяє краще оцінювати ризик серцево-судинних подій, ніж клінічний АТ. Переважно як провісник прогнозу використовували якийсь показник середнього рівня амбулаторного АТ. Чітко не встановлено, який компонент 24-годинного профілю АТ забезпечує кращу оцінку ризику.

Основні можливі провісники ризику наведено на рисунку 2. Найчастіше враховують рівень АТ протягом 24 годин. У багатьох дослідженнях порівнювали предиктивну цінність денного і нічного АТ; у деяких з них відмінностей не показано, тоді як в інших вказується на більшу інформативність нічного АТ для оцінки ризику.

img 2

Рисунок 2. Реєстрація АТ протягом 24 годин у пацієнта з АГ.
Білими зонами позначено нормальні діапазони систолічного (зверху) і діастолічного (знизу) АТ.

Додаткову інформацію забезпечує оцінка змін АТ у нічні години. Є певні докази того, що недостатнє зниження АТ асоціюється з вищим рівнем ризику порівняно з нормальним зниженням АТ; крім того, рівень ризику може також підвищуватись при надмірному ранковому скачку АТ. Безперервне внутрішньоартеріальне моніторування АТ засвідчило, що ступінь коливань АТ є незалежним провісником збільшення маси лівого шлуночка через сім років, навіть після забезпечення контролю рівня АТ. Натомість в іншому проспективному дослідженні з застосуванням неінвазивного моніторування АТ збільшення ступеня добових коливань АТ не дозволяло передбачити ризик виникнення серцево-судинних подій після врахування факторів, які асоціюються з більшими коливаннями АТ (такими як вік, рівень АТ і наявність цукрового діабету).

АМБУЛАТОРНЕ МОНІТОРУВАННЯ АТ ПРИ ІНШИХ КЛІНІЧНИХ СТАНАХ

Крім передбачення серцево-судинного ризику, АМАТ, якщо воно поєднане з клінічними вимірюваннями АТ, може бути корисним при інших клінічних станах. Деякі з цих станів наведено в таблиці 2.

Taблиця 2. Рекомендації щодо використання АМАТ у клінічній практиці

Показання JNC 7 (2003) ВООЗ-МТГ (1999)

Гіпертензія білого комірця

Так

Так

Лабільна гіпертензія

Так

Так

Резистентна гіпертензія

Так

Так

Епізоди гіпотензії

Так

Так

Постуральна гіпотензія

Так

Ні

Примітка. JNC 7 — рекомендації Об’єднаного національного комітету США, ВООЗ-МТГ — рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я і Міжнародного товариства з гіпертензії.

Гіпертензія білого комірця

Гіпертензія білого комірця — єдине показання для АМАТ, затверджене для відшкодування витрат (reimbursement) у США службами Medicaid і Medicare. Цю форму АГ підозрюють у випадку, коли рівень клінічного АТ у принаймні трьох клінічних вимірюваннях становить 140/90 мм рт. ст. або більше, а в принаймні двох неклінічних вимірюваннях — менше 140/90 мм рт. ст., за відсутності уражень органів-мішеней. Цей діагноз має важливе значення, оскільки рівень ризику в пацієнтів з гіпертензією білого комірця відносно низький і отримання користі від медикаментозного лікування малоймовірне. У кількох дослідженнях засвідчено, що медикаментозне лікування гіпертензії білого комірця дозволяє зменшити рівень клінічного АТ, але має мізерний ефект на рівень амбулаторного АТ, який за визначенням залишається нормальним, і не впливає на кількість ускладнень. У деяких пацієнтів може сформуватись стійка АГ з подальшим підвищенням ризику інсульту. З огляду на це важливе значення надається тривалому спостереженню з повторним здійсненням АМАТ або домашнього моніторування АТ.

Лабільна гіпертензія

Термін “лабільна гіпертензія” не зовсім правильний, оскільки будь-яка гіпертензія є лабільною. Утім, АМАТ може бути корисним у деяких пацієнтів з пароксизмальною гіпертензією в анамнезі. У певних випадках можна підозрювати феохромоцитому, хоча асоційована з цим станом АГ не завжди лабільна. Значно більш частою причиною лабільної гіпертензії є панічні напади, які супроводжуються підвищенням рівня АТ і частоти серцевих скорочень. Сьогодні немає норм для оцінки відхилень ступеня коливань АТ протягом 24 годин у пацієнтів з лабільною гіпертензією.

Резистентна гіпертензія

Про надмірний ефект білого комірця можна думати в деяких пацієнтів, у яких клінічний АТ залишається високим навіть під час прийому трьох або більше антигіпертензивних засобів. У проспективних дослідженнях встановлено, що підгрупа пацієнтів з резистентною гіпертензією за клінічними критеріями і нормальними показниками амбулаторного АТ має сприятливий прогноз. Очевидно, АМАТ дозволяє уточнити наявність резистентної гіпертензії.

Замаскована гіпертензія

За останні кілька років привернув увагу феномен замаскованої гіпертензії. Її визначають як поєднання нормального клінічного АТ з високим амбулаторним АТ. Такий стан за своїм змістом протилежний гіпертензії білого комірця. Оцінка клінічного АТ у пацієнтів із замаскованою гіпертензією може призвести до недооцінки ступеня ризику серцево-судинних подій. Обстеження пацієнтів з лікованою гіпертензією засвідчило, що приблизно у третини з них була наявна замаскована гіпертензія. Протягом 5-річного періоду спостереження відносний ризик виникнення серцево-судинних подій у цих пацієнтів становив 2,28 порівняно з пацієнтами, в яких рівень АТ вдалося адекватно контролювати за критеріями і клінічного, і амбулаторного вимірювання АТ. Замаскована гіпертензія (нелікована або недіагностована) асоціюється із збільшенням частоти уражень органів-мішеней і несприятливим прогнозом. Поширеність замаскованої гіпертензії в загальній популяції може становити до 10%. Подібно до гіпертензії білого комірця, замасковану гіпертензію можна підозрювати з огляду на виміряні вдома високі показники АТ.

Постуральна гіпотензія

Постуральна (ортостатична) гіпотензія досить часто трапляється в літніх пацієнтів, в яких при тривалому перебуванні в вертикальному положенні з’являється запаморочення і можливі також синкопальні епізоди. Рівень АТ у пацієнтів з постуральною гіпотензією незвичайно лабільний і залежить від положення тіла. Коли ці пацієнти перебувають у горизонтальному положенні, рівень АТ може бути досить високим, особливо вночі. Лікування вазопресорними засобами і застосування протигравітаційних панчох дозволяє уникнути як надмірної гіпотензії, так і гіпертензії. У цих пацієнтів АМАТ має важливе значення для оцінки оптимального контролю АТ.

ОЦІНКА ВІДПОВІДІ НА АНТИГІПЕРТЕНЗИВНУ ТЕРАПІЮ

Повсякденна клінічна практика

АМАТ не є рутинним методом клінічної практики для оцінки відповіді на антигіпертензивну терапію переважно з огляду на високу вартість методу та незручність виконання багатьох амбулаторних вимірів АТ. Утім, зміни амбулаторного АТ тісніше, ніж зміни клінічного АТ, пов’язані з регресом гіпертрофії лівого шлуночка під час антигіпертензивної терапії.

Клінічні дослідження

Метод АМАТ часто використовується у клінічних дослідженнях антигіпертензивної терапії і меншою мірою — в дослідженнях ефективності немедикаментозного лікування АГ. Майже завжди ступінь зменшення АТ при амбулаторному його вимірюванні менший, ніж клінічного АТ. Потенційні переваги АМАТ для оцінки ефектів лікування в клінічних дослідженнях полягають у здатності оцінювати тривалість дії препарату, аналізувати його вплив на нічний АТ, можливості включення меншої кількості пацієнтів, а також кращому зв’язку результатів з клінічними результатами. На відміну від ефекту на рівень клінічного АТ, плацебо має мізерний вплив на амбулаторний АТ.

Мета деяких досліджень з порівняння ефектів різних препаратів на серцево-судинні події полягала у встановленні того, чи не залежать вони від динаміки рівня АТ на фоні терапії. Метод АМАТ не часто використовували в цих дослідженнях, але в одному випадку це було зроблено. У спеціально здійсненому фрагменті дослідження НОРЕ зміни рівня АТ, оцінені методом АМАТ, дуже відрізнялись від змін, зареєстрованих при клінічних вимірюваннях. Вони дозволяли припускати, що користь застосування раміприлу могла бути пов’язана з ефектом зниження АТ.

ПРАКТИЧНІ АСПЕКТИ ТА ВІДШКОДУВАННЯ ВИТРАТ

АМАТ не широко застосовується в клінічній практиці, насамперед через те, що витрати часто не відшкодовуються страховими компаніями2. Система Medicare сплачує в межах від $56 до $122 за 24-годинне дослідження, залежно від географічного регіону, але лише у випадках підозри на гіпертензію білого комірця (високий клінічний АТ, відсутність уражень органів-мішеней, нормальний АТ поза межами клініки). Гіпертензія білого комірця не є підставою для антигіпертензивної терапії, але пацієнтам з цим діагнозом щороку здійснюють АМАТ. Підраховано, що якби всім пацієнтам з новодіагностованою АГ здійснили АМАТ, це дозволило б зменшити витрати на медикаментозне лікування в середньому на $300 на рік, забезпечуючи економію загальних витрат на ведення пацієнтів з АГ. Більшість пацієнтів вважає, що методика АМАТ є прийнятною. У типових випадках це дослідження здійснюють у робочий день, коли рівень АТ нерідко вищий, ніж під час перебування вдома.

  • 2 Сьогодні в Україні АМАТ — доступний і поширений метод дослідження в кардіологічних і терапевтичних клініках, а також поліклініках. Водночас, як і в розвинутих країнах, він не використовується у більшості пацієнтів з АГ. (Прим. ред.)

ВИСНОВКИ І ПЕРСПЕКТИВИ

Нині метод АМАТ використовується в меншої частини пацієнтів з гіпертензією, але частота його застосування поступово збільшується. Монітори надійні, достатньо зручні і загалом точні. АМАТ можна розглядати як золотий стандарт для оцінки ризику, пов’язаного з рівнем АТ. Прогностичні дослідження довели, що цей метод дозволяє передбачати клінічні результати краще, ніж звичайні вимірювання АТ. Отже, було б добре використовувати цю методику у всіх пацієнтів, в яких гіпертензія вперше діагностована при клінічному вимірюванні АТ. Роль АМАТ у діагностиці замаскованої гіпертензії не визначена.

Хоча метод АМАТ відносно дорогий порівняно з іншими методами вимірювання АТ, діагностика гіпертензії білого комірця з допомогою АМАТ може зменшити витрати системи охорони здоров’я. АМАТ забезпечує безцінну інформацію для оцінки ефективності антигіпертензивної терапії, його слід використовувати в дослідженнях з порівняння ефектів різних препаратів.

Рівень нічного АТ можна оцінити лише методом АМАТ. Є докази того, що недостатнє зниження АТ у нічні години може асоціюватися з несприятливим прогнозом. Невирішеним залишається також питання, до якого ступеня АМАТ може бути замінене домашнім моніторуванням. Самостійне вимірювання АТ пацієнтом не було включене в більшість досліджень, які довели переваги АМАТ порівняно з клінічними вимірюваннями АТ.

Підготував Олег Жарінов