БОЛЬ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА:
ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ*

Олег Иванив, травматолог-ортопед, к. м. н.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное лечение

В острой фазе заболевания у больных с повреждениями вращательной манжеты и импинджмент-синдромом в первую очередь необходимо купировать боль и уменьшить воспаление, а также начать активную программу реабилитации. Это достигается соблюдением относительного покоя, приложением пакетов со льдом (по 20 минут 3–4 раза в сутки) и приемом ацетаминофена или НПВП (в случае высокого риска желудочно-кишечных осложнений — ацетаминофена или селективных ингибиторов циклооксигеназы, а также “прикрываясь” ингибиторами протонной помпы). В случае интенсивной боли иногда приходится прибегать к назначению опиатов на короткий период. На время сна больному следует укладывать подушку между туловищем и плечом для уменьшения напряжения сухожилия m. supraspinatus и профилактики нарушения кровообращения в его критической зоне. Кроме криотерапии, физиотерапия может включать чрескожную электростимуляцию нервов, гальваническую стимуляцию, фонофорез и ионофорез, хотя многие авторы считают, что такое лечение производит скорее психологический эффект. Пациенты обучаются методикам контроля боли дома и во время работы, планируется программа реабилитации.

Поскольку распространено мнение о важной роли воспалительного компонента в развитии адгезивного капсулита, то на начальной фазе его лечения рекомендуется назначение НПВП, их применение позволяет интенсифицировать ЛФК. Вместо НПВП назначаются также кортикостероиды перорально на 3 недели с постепенным снижением дозы (например, преднизон с 1 до 7 дня по 40 мг/сут., с 8 до 14 дня по 30 мг/сут., с 15 до 18 дня по 20 мг/сут. и с 19 до 21 дня по 10 мг/сут.). Перед назначением данных средств следует внимательно исключить все противопоказания, например сахарный диабет, при котором кортикостероиды назначаются только в случае тяжелого рефрактерного адгезивного капсулита с интенсивной болью, продолжающегося более 2 месяцев, под тщательным контролем гликемии.

Во время острой и подострой фаз импинджмент-синдрома и повреждения ВМ облегчить боль могут субакромиальные инъекции 10 мл 1% раствора лидокаина (без адреналина!). Терапевтического эффекта можно достичь, если добавить к раствору небольшие дозы кортикостероидов средней продолжительности действия (избегать инъекций в сухожилие ВМ!), это способствует прогрессированию программы реабилитации. По мнению Американской ассоциации ортопедических хирургов их следует вводить в случае, если у больных с поражениями ВМ нет эффекта от физиотерапии и НПВП.

Как правило, назначаются бетаметазон, триамцинолон (20–40 мг) и метилпреднизолон, 1 мл раствора для инъекций перечисленных препаратов смешивается с 9 мл 1% раствора лидокаина. Техника инъекций следующая. Пациента просят сесть и опустить руку вдоль тела, чтобы головка плеча отошла от акромиона на максимальное расстояние. Пропальпируйте латеральный край акромиона. Введите иглу под средней точкой акромиона и, отклонив кончик иглы несколько кверху, продвигайте ее в глубину под акромион на всю длину. Медленно вынимайте иглу, одновременно вводя раствор, если не чувствуете сопротивления. Всегда выполняйте аспирационную пробу (на кровь) перед введением раствора. Иногда под краем акромиона в результате введения раствора виден отек. Иногда кальцификаты внутри сумки создают выраженное сопротивление проведению иглы. В таком случае целесообразно использование иглы большого диаметра под местной анестезией. Безуспешность такой инъекции может указывать на необходимость хирургического вмешательства. Абсолютными противопоказаниями для инъекций являются аллергические реакции, относительными — сахарный диабет, артериальная гипертензия, иммуносупрессия, аритмии сердца и нарушения проводимости. Как правило, рекомендуется выполнение не более двух инъекций.

После инъекции пациент должен ограничить движения в плечевом суставе, при которых происходит натяжение сухожилия (например, забрасывание руки за голову) на протяжении 2–3 недель, особенно при слабости мышц ВМ. Инъекции кортикостероидов не выполняются в случае полного разрыва ВМ, в частности, если планируется хирургическое вмешательство.

Специфических рекомендаций относительно таких инъекций у пациентов с адгезивным капсулитом или артритом плечевого сустава нет. Однако в рутинной клинической практике они широко применяются при боли в плече любой этиологии, в т. ч. на начальном этапе лечения в сочетании с физиотерапией; введение кортикостероидов улучшает эффективность последней и увеличивает диапазон движений при импинджмент-синдроме. В целом, в настоящее время существуют значительные разногласия по вопросу эффективности субакромиальных инъекций при боли в плече. Возможно, это зависит от выраженности воспаления и того, насколько острый процесс. Наиболее эффективны инъекции стероидов у пациентов с выраженным воспалением, тогда как при хроническом поражении, таком как остеоартрит, или частичный разрыв ВМ с продолжительностью симптоматики более 6 мес. эффективность их низкая. На эффективность лечения влияет техника выполнения (в большинстве случаев кортикостероид вводится не в полость сустава, а в сухожилия прилежащих мышц), кратность инъекций, локализация воспаления, выбор препарата и его дозы. До сих пор нет исследований, позволяющих учесть вышеуказанные факторы и оценить реальную эффективность инъекций стероидов.

В случае ревматоидного артрита ревматолог назначает соответствующее комплексное лечение.

При многоплоскостной нестабильности плеча для уменьшения боли целесообразно назначение НПВП. Введение кортикостероидов имеет ограниченное значение, разве что в случае вторичного импинджент-синдрома. При боли облегчение может обеспечить повязка-косынка, на которую опирается рука, а также раннее начало упражнений для укрепления ВМ.

Roy А. & Dahan T. H. M. как при повреждениях ВМ, так и при адгезивном капсулите рекомендуют бупивакаиновую блокаду n. suprascapularis посредством всего двух инъекций с интервалом 4 недели. Техника блокады следующая. Игла длиной 3,75 см вводится на 2 см выше точки, разделяющей пополам верхний край гребня лопатки, и продвигается в направлении дна fossa supraspinata. После аспирационной пробы на дно fossa supraspinata вводится 10 мл 0,5% раствора бупивакаина. Данная методика снижала боль на 64% по сравнению с 13% в группе плацебо.

В настоящее время возрастает количество доказательств целесообразности внутрисуставных инъекций натрия гиалуроната при боли в плече. Гиалуроновая кислота — гликозаминогликан, при участии которого образуется вязкая амортизирующая “прокладка”, обеспечивающая функцию сустава. В настоящее время гиалуронаты широко применяются для лечения остеоартрита коленного сустава, клинические исследования засвидетельствовали их эффективность, возрастающую прямо пропорционально молекулярной массе. Результаты небольших исследований свидетельствуют также в пользу введения гиалуронатов при остеоартрите плеча. При таком лечении уменьшается (по сравнению с плацебо) боль, потребность в анальгетиках, расширяется диапазон движений. Данные об эффективности при повреждениях ВМ и адгезивном капсулите противоречивы. Следует допустить, что польза такого лечения наибольшая при персистирующей боли, а не при остром воспалительном процессе. Побочные эффекты наблюдаются относительно редко. В настоящее время нет официальных рекомендаций по назначению глюкозамина/хондроитинсульфата при остеоартрите.

Из современных малоинвазивных методик следует также указать на разрушение депозитов кальция с помощью экстракорпоральной ударно-волновой терапии под лучевым контролем, однако для окончательной оценки ее эффективности необходимы контролированные исследования.

Лечебная физкультура

Принципиальной в лечении больных с персистирующей болью в плече является лечебная физкультура, конкретный подход зависит от диагноза и проявлений болезни. Упражнения как под наблюдением инструктора, так и самостоятельно, после самообучения, позволяют увеличить диапазон движений и уменьшить боль. Фаза восстановления (реабилитации) предусматривает достижение нескольких задач: восстановление объема движений, нормализацию силы и динамического контроля мышц (укрепление ВМ), восстановление проприоцепции и динамической стабилизации сустава. После контроля боли можно начинать восстановление пассивных движений в суставе при помощи таких упражнений, как упражнение Кодмана (маятникообразное покачивание рукой), упражнения у гимнастической стенки, с палкой и полотенцем. Начинать упражнения, во время которых плечо приобретает положение, провоцирующее импинджмент, нужно после достижения 80% диапазона пассивных движений во всех направлениях. Как только будет достигнут полный безболезненный диапазон пассивных движений, начинается восстановление прочности с помощью программы стабилизации ВМ и лопатки. Результаты исследований свидетельствуют, что начальное лечение по программе постоянных пассивных движений существенно улучшает диапазон движений.

Упражнения на увеличение силы мышц и стабилизацию суставов выполняются после возобновления пассивных движений в плече и только в том диапазоне, который не причиняет боли. Начинают с упражнений для мышц-стабилизаторов лопаточно-грудного соединения (ромбовидная, трапециевидная и передняя зубчатая мышцы). Изолировать данные мышцы, возобновить их согласованные движения и нормальный ритм между лопаткой и плечом помогают такие упражнения, как пожимание плечами, имитация гребли и отжимания. После этого переходят к упражнениям для укрепления ВМ. Следует выполнять упражнения при отведении плеча на 45–90° и сгибании кпереди до 90°, когда обеспечиваются наилучшие условия для кровоснабжения сухожилий тренируемых мышц. Во избежание импинджмента не рекомендуется положение руки “большой палец книзу” при отведении более чем на 90°, а также внутренней ротации. Что касается характера упражнений, рекомендуется начинать с изометрических (статические упражнения с нагрузкой без изменения длины мышцы), в дальнейшем можно переходить к упражнениям с концентрическим сокращением и только в конце, очень осторожно — к упражнениям с эксцентрическим сокращением, сопряженным с риском повторных травм мышц.

Такая индивидуальная программа упражнений выполняется несколько раз на протяжении дня. Следует отметить, что атлеты часто развивают избирательно отдельные группы мышц в связи со спецификой нагрузок в определенном виде спорта или при занятиях атлетической гимнастикой (обращая внимание в первую очередь на визуальный эффект или силу верхних конечностей). Следовательно, развивается заметный дисбаланс между передней и задней группами мышц, изменяется положение лопатки, создаются неблагоприятные условия для ВМ. Упражнения в реабилитационный и поддерживающий период призваны ликвидировать дисбаланс.

Травма нарушает афферентные механизмы контроля движений: координацию между импульсами от суставной капсулы и связок (ощущение положения сустава) и от мышц и сухожилий (длина и напряжение мышцы). Поэтому важным моментом реабилитации является тренировка проприоцепции — восстановление нервного контроля над мышцами и их гармоничной работой. Начинают с упражнений с замкнутым кинетическим циклом, улучшающих стабилизацию сустава, и в дальнейшем переходят к движениям с открытым циклом, соответствующим реальной работе и спорту.

В рекомендациях Американской академии ортопедической хирургии указано, что у большинства пациентов с симптомами поражения ВМ благоприятный эффект правильно разработанной программы лечебной физкультуры наступает через несколько недель. Успехом считается возобновление движений в полном диапазоне и восстановление силы мышц до 70% по сравнению со здоровой рукой. Если за это время эффект не наступает, то следует заподозрить другую патологию или структурное поражение, что потребует изменения тактики лечения.

Лечебная физкультура рекомендуется также больным с адгезивным капсулитом. Лечебная программа у данных пациентов сначала направлена на возобновление диапазона пассивных движений, а после этого — на восстановление силы мышц. Эффективность таких программ засвидетельствована в многочисленных контролированных исследованиях. Слишком активные упражнения пациентам с адгезивным капсулитом противопоказаны, поскольку они вызывают боль вследствие разрыва спаек. Кроме того, боль при выполнении реабилитационных упражнений ухудшает комплайенс. Больным сахарным диабетом и гипотиреозом может потребоваться более длительная программа лечения. Уместно помнить, что постепенное улучшение может быть спонтанным и наступить без какого-либо лечения (как медикаментозного, так и лечебной физкультуры), однако остаточные явления нарушения движений в суставе сохраняются надолго.

При остеоартрите плечевого сустава рекомендуется лечебная физкультура для поддержания подвижности и силы, однако она не должна быть слишком агрессивной, чтобы не ухудшить состояние больного. В отличие от пациентов с адгезивным капсулитом, таким больным не следует выполнять движения “превозмогая боль”, поскольку структурные изменения, связанные с артритом, часто вызывают механический блок сустава. Предоперационная лечебная физкультура у пациентов с артритом плечевого сустава должна быть направлена на увеличение диапазона движений и укрепление ВМ и лопаточно-грудных мышц.

Neer & Foster отмечают важность консервативного лечения пациентов с многоплоскостной нестабильностью плечевого сустава до решения вопроса об операции. Тщательно разработанная программа упражнений под надзором инструктора может быть эффективной. Такие укрепляющие упражнения направлены на все отделы ВМ. Выполняются изотонические упражнения со слабым сопротивлением, но большим количеством повторяемых движений в субимпинджментном диапазоне, с использованием жгута или нагрузки на кисти. Лучше всего выполнять их 3–5 раз в неделю. Изокинетическое оборудование полезно, но не обязательно, его целесообразно использовать для оценки прогрессирования лечения. Важно научить пациента постепенно повышать нагрузку: многие больные сначала тщательно выполняют упражнения, однако по мере улучшения состояния их дисциплина ухудшается, а следовательно, наступает рецидив заболевания.

Хирургическое лечение

Принципиальным является функциональное восстановление плечевого сустава, поэтому, если пациент способен выполнять обычные нагрузки, не испытывая боль, хирургическое лечение не требуется. Показаниями для хирургического лечения поражений ВМ являются частичные и полные ее разрывы у активных лиц (в возрасте до 60 лет), у которых не стихает боль и не улучшается функция на протяжении 6 недель реабилитации. Акромиопластика выполняется при ІІ и ІІІ типах акромиона. Раннее хирургическое лечение предотвращает жировую дегенерацию и ретракции оборванной мышцы. Успешность хирургического лечения при разрывах ВМ оценивается в 77–86%. При импинджмент-синдроме показанием к операции является безуспешность реабилитационных мероприятий на протяжении 3–6 месяцев. Операция может принести особую пользу пациентам с полностью сохраненным объемом пассивных движений, положительным эффектом от субакромиального введения лидокаина, ІІІ типе акромиона с наличием больших субакромиальных шпор, а также больным с изменениями сухожилия ВМ, выявленными во время МРТ. Хирургическому вмешательству, как правило, предшествует оценка диапазона движений и стабильности сустава под анестезией и диагностическая артроскопия. Артроскопическая субакромиальная декомпрессия не рекомендуется пациентам с выраженной предоперационной тугоподвижностью в связи с повышенным риском послеоперационного адгезивного капсулита.

Во время артроскопии тщательно осматривается ВМ, особенно область прикрепления сухожилия m. supraspinatus к большому бугорку плечевой кости. Визуализируется сухожилие m. subscapularis, оценивается состояние суставной губы и изменения, которые могут навести на мысль о нестабильности сустава. Частой находкой являются частичные разрывы сухожилия m. supraspinatus на его суставной поверхности. Розволокненные и оборванные ткани иссекают, максимально сохраняя интактное сухожилие ВМ. Такая обработка помогает точнее оценить степень разрыва и уменьшает сцепление при движениях и боль. Затем с помощью артроскопа оценивается состояние ВМ со стороны бурсы, обращается внимание на ее износ и учитывается расстояние между нижней поверхностью акромиона и сухожилием m. supraspinatus. Оценивается также нижняя поверхность lig. coracoacromialis.

Если ВМ не повреждено и расстояние достаточное, диагноз субакромиального импинджмента маловероятен и в декомпрессии нет необходимости. Если признаки импинджмента отсутствуют, а имеются лишь небольшие надрывы на суставной поверхности сухожилия m. supraspinatus — достаточно иссечения поврежденных тканей. При изменениях, свидетельствующих об импинджменте, выполняется артроскопическая резекция передне-нижней части акромиона и восстановление ВМ, при необходимости выполняется открытая операция.

Идиопатический адгезивный капсулит считается заболеванием, склонным к самоограничению, поддающимся консервативному лечению. Однако у многих пациентов на фоне консервативного лечения долгое время сохраняется боль, приблизительно у 10% больных нормальный диапазон движений не восстанавливается. Рефрактерными считаются случаи отсутствия положительного эффекта от консервативного лечения на протяжении 3-х месяцев. В отношении таких больных целесообразно инвазивное лечение — дистенционная артрография или открытые операции (от последних многие хирурги отказались по причине недостаточно хороших результатов, кроме того, контингент больных адгезивным капсулитом — лица с сопутствующей патологией, например, сахарным диабетом, что повышает риск вмешательства). Что касается дистенционной артрографии, то Roy А. & Dahan T. H. M. скептически оценивают ее результаты, считая ее патогенетически необоснованной, на основе результатов контролированного клинического исследования, где результаты данной процедуры сравнивались с введением кортикостероидов в сустав под лучевым контролем.

Недавно также была засвидетельствована эффективность артроскопического освобождения капсулы сустава. Противопоказанием для операции является сопутствующая патология со стороны шейных сегментов спинного мозга, любая сопутствующая инфекция, сопутствующий артрит (в таком случае необходимо полное эндопротезирование плечевого сустава). План операции следующий: после тщательной оценки диапазона пассивных движений устанавливаются стандартные артроскопические порты; передний и задний отделы капсулы сустава освобождаются от спаек при помощи электрокаутера. Перед тем как пациент покинет операционную, сравниваются достигнутый диапазон движений с предоперационным. На протяжении первых двух суток после операции обезболивание обеспечивается предоперационной блокадой sp. interscaleni, что позволяет начинать пассивные движения в первые сутки после операции. Кроме того, с первого дня послеоперационного периода назначается 2-недельный курс кортикостероидов. После операции и консервативного лечения пациенты с адгезивным капсулитом нуждаются в тщательном наблюдении.

Целесообразная продолжительность консервативного лечения многоплоскостной нестабильности плеча — 3–6 мес., кроме того, в операции целесообразно отказать в случае эмоциональных проблем (т. наз. будущие “волюнтарные дислокаторы”). Учитывается способность пациента к выполнению требований длительной послеоперационной реабилитации, готовность смириться с возможным ограничением диапазона движений в суставе или повреждением аксиллярного нерва. Классической открытой операцией является нижняя капсулорафия по Neer. По мере развития оперативной артроскопии приобретает популярность уменьшение объема капсулы сустава с помощью термических и радиочастотных технологий. Наиболее выраженное сокращение коллагеновых волокон происходит при температуре 65° С и продолжительности воздействия более минуты. Для полного ремоделирования ткани необходимо 12 недель.

В случае необходимости оперативного лечения остеоартрита плечевого сустава выполняется артроскопическое удаление остеофитов и синовэктомия на ранних стадиях заболевания, когда еще сохранена конгруэнтность суставных поверхностей, — если есть эрозии задней части суставной впадины, данная операция неэффективна. Резекционная артропластика, предполагающая удаление пораженных суставных поверхностей и формирование фиброзного соединения, рекомендуется при инфекционных артритах, но не при остеоаритрите в свете результатов эндопротезирования сустава. Последняя методика в большинстве случаев считается методом выбора как при остеоартрите, так и при воспалительных артритах. В целом, показаниями для такой операции является тяжелая утрата функции сустава в результате нарушения конгруэнтности поверхностей, при этом костная ткань должна быть достаточно сохранной для фиксации протеза.

Протезирование только головки плечевой кости (гемиартропластика или однополюсное протезирование) показано в случае, когда ВМ разорвана или работает неэффективно, а головка плеча смещена проксимально, тяжелых изменениях со стороны плеча при относительно незначимых изменениях со стороны суставной впадины лопатки, медиальных эрозиях суставной впадины (когда нет адекватной поддержки гленоидального компонента). Противопоказанием является сокращение суставной капсулы с уменьшением объема сустава, потому что поместить в его полость имплантат не удастся. Чаще всего данное вмешательство выполняется у молодых пациентов. Правильно установленный компонент обеспечивает внутреннюю ротацию на 70° в положении отведения руки на 90° (горизонтально) и как минимум 40° наружной ротации при сокращении m. subscapularis. Большинству больных приходится выполнять полное эндопротезирование.

Литература

  • 1. Edwards S. L., Bell J.-E., Blaine T. А. А Perspective on Rotator Cuff Disease, Adhesive Capsulitis, and Osteoarithritis. US Orthopedics Review 2006 P 46-49. www.touchbriefings.com
  • 2. Pearsall IV А. W. Adhesive Capsulitis http://www.emedicine.com/orthoped/topic372.htm
  • 3. DeBerardino T. M. Shoulder Impingement Syndrome. http://www.emedicine.com/sports/topic119.htm
  • 4. Hide G. Shoulder, Rotator Cuff Injury (Ultrasonography) http://www.emedicine.com/radio/topic889.htm
  • 5. Wnorowski D. C. Multidirectional Glenohumeral Instability. http://www.emedicine.com/orthoped/topic521.htm
  • 6. Quintana E. C., Sinert R. Rotator Cuff Injuries http://www.emedicine.com/emerg/topic512.htm
  • 7. Malanga G. А. Rotator Cuff Injury. http://www.emedicine.com/sports/topic115.htm
  • 8. Lazarus M. D. Glenohumeral Arthritis. http://www.emedicine.com/orthoped/topic122.htm
  • 9. AAOS Clinical Guideline on Shoulder Pain. Support Document www.aaos .org/Research/guidelines/suprt_08.pdf
  • 10. Мицкевич В. А. Нестабильность плечевого сустава. http://nashmed.ru/?page=article&id=1135
  • 11. Найданов В. Ф., Никонов Н. Ю., Малышева Н. С. Методика обследования, принципы диагностики и лечения больных с поражениями вращающей манжеты плеча. Томск, 2000: 8 с.
  • 12. Dahan T. H. M., Roy А. Adhesive Capsulitis. http://www.emedicine.com/pmr/topic8.htm
  • 13. Roy А., Dahan T. H. M. Rotator Cuff Disease. http://www.emedicine.com/pmr/topic125.htm
  • 14. Тяжелов А.А. Нестабильность плечевого сустава. Харьков: РИП “Оригинал”, 1999. — 200 с.
  • 15. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плече-лопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности — к конкретным нозологическим формам. http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/04_02/72.shtml
  • 16. Егоров Г. Е., Копысова З. Н., Зайцева Т. Н. Лечебная физкультура при плече-лопаточном периартрите. Памятка для инструкторов лечебной физкультуры. Новокузнецкий ГИДУВ. http://www.drmed.ru/s.php/7619.htm
  • * Окончание. Начало в предыдущих номерах журнала.