ФАРМАКОЭКОНОМИКА

Фармакоэкономические аспекты терапии
амлодипина безилатом* у пациентов,
подвергающихся баллонной ангиопластике

Сокращенное изложение

F. Rossetti, S. De Portu, E. Menditto et al.
Pharmacological Research 2006 (published online)

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая болезнь сердца является наиболее частой причиной заболеваемости и смертности в индустриальных странах, несмотря на то что наблюдается определенное снижение частоты данного заболевания в последние несколько десятилетий. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) была внедрена в клиническую практику в 1977 году, и с того времени наблюдается экспоненциальный рост частоты выполнения данной процедуры, поэтому в настоящее время это наиболее распространенная процедура реваскуляризации, применяющаяся для инвазивного лечения пациентов с ИБС. В США частота ЧТКА возросла с 1987 по 2001 год на 266%. В 2001 году 51% от общего числа пациентов, подвергавшихся данной процедуре, составляли люди старше 65 лет. Данные исследования, проведенного рабочей группой Европейского кардиологического общества, свидетельствуют, что в 1994 году ежегодная частота выполнения ЧТКА достигла в среднем 458 процедур на 1 млн. населения в Европе, причем по сравнению с предыдущим годом рост составлял 31%, а по сравнению с 1992 годом — 57%.

В Италии количество процедур реваскуляризации возросло с 44 613 в 1996 году до 103 008 в 2001 году, то есть с 3,9% до 8,2% всех госпитализаций по поводу заболеваний сосудистой системы. Использование ЧТКА резко увеличилось — с 239 случаев в 1994 году до 1300 на млн. населения в 2001 году. Такая тенденция привела к сопутствующему увеличению затрат на проведение процедур реваскуляризации, которые за несколько лет удвоились — с 421 млн. евро до 850 млн. евро в 2001 году.

Несмотря на то, что частота успешного выполнения процедуры реваскуляризации изначально является достаточно высокой, у пациентов, перенесших упомянутое вмешательство, может иметь место остаточный стеноз коронарной артерии, риск сердечно-сосудистых осложнений, кроме того, зачастую возникает необходимость проведения новых процедур реваскуляризации. Несколько исследований засвидетельствовали, что блокаторы кальциевых каналов способны ингибировать агрегацию тромбоцитов и тормозить пролиферацию гладкомышечных клеток. Поэтому данные препараты играют положительную роль в профилактике рестеноза: результаты мета-анализа свидетельствуют о 30% снижении риска рестеноза у пациентов, получавших антагонисты кальция после соответствующей процедуры.

В недавнем исследовании CAPARES (Coronary Angioplasty Amlodipine Restenosis Study) проверялась значимость влияния амлодипина безилата на заболеваемость и смертность среди пациентов, подвергающихся ЧТКА. В недавнем исследовании CAMELOT обнаружилось, что назначение амлодипина безилата пациентам с ИБС и нормальным АД приводило к значимому снижению частоты сердечно-сосудистых катастроф, тогда как назначение эналаприла было сопряжено с менее заметным и статистически незначимым эффектом. Исследования с применением внутрисосудистого ультразвука засвидетельствовали, что амлодипин замедляет прогрессирование атеросклероза.

Целью нашего исследования было оценить экономические аспекты назначения терапии амлодипина безилатом пациентам, в отношении которых предпринимаются процедуры ЧТКА в Италии.

МЕТОДЫ

Чтобы выполнить поставленные задачи, мы взяли информацию из исследования СAPARES, в котором оценивался эффект амлодипина безилата на риск рестеноза и клинические последствия у пациентов, подвергающихся ЧТКА. Это было многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролированное исследование с участием 635 пациентов, в отношении которых планировалось проведение баллонной ангиопластики крупной коронарной артерии. Пациенты (82,2% мужчины, средний возраст 56,3 года) страдали стабильной стенокардией и выраженным атеросклерозом нативных коронарных артерий, который пока еще не приводил к полной окклюзии при первичном диагностическом ангиографическом исследовании. За две недели до проведения ЧТКА пациентов рандомизировали на прием амлодипина безилата (n = 318) или плацебо (n = 317). В исследовании комбинировались ангиографические конечные точки, а именно среднее уменьшение минимального диаметра просвета и частота рестеноза при обследовании в динамике, а также серьезные конечные точки, такие как смертность от всех причин, инфаркт миокарда, аортокоронарное шунтирование (АКШ) и повторная ЧТКА.

Мы провели апостериорный анализ соотношения стоимость/эффективность, в котором сравнивались экономические и клинические последствия дополнительного назначения амлодипина безилата (помимо стандартного лечения) в противовес только лишь стандартному лечению у пациентов, подвергавшихся ЧТКА в Италии.

Исследование проводилось с перспективой того, что расходы оплачивались Национальной службой здравоохранения (НСЗ).

Анализ был приспособлен к временному промежутку 4 месяца, который соответствует периоду последующего наблюдения в исследовании CAPARES.

Анализ проводился в отношении гипотетической когорты 1000 пациентов в каждой группе, для нее же и представлены результаты.

Эффекты

Мы использовали конечные точки исследования CAPARES, а именно смертность от всех причин и заболеваемость по причине инфаркта миокарда, необходимости АКШ или повторной ЧТКА. Кроме того, в качестве показателя эффективности рассматривалось число пациентов без какого-либо события.

Расходы

Анализ ограничивался непосредственными медицинскими расходами, а именно стоимостью медикаментозной терапии амлодипина безилатом и стоимостью госпитализаций по поводу ИМ, АКШ или повторной ЧТКА.

Медикаментозное лечение в исследовании CAPARES начиналось с 5 мг амлодипина безилата один раз в день на протяжении первой недели после рандомизации, после чего доза повышалась до 10 мг один раз в день и поддерживалась на указанном уровне до завершения 16-й недели. Однако в нашем анализе предполагалось, что доза амлодипина безилата составляла 10 мг один раз в день на протяжении всех 4 месяцев исследования. Стоимость медикаментозной терапии рассчитывалась на основании рыночной цены препарата в Италии состоянием на 2003 год.

Стоимость госпитального лечения рассчитывалась на основании стандартных тарифов, поскольку именно по таким тарифам выплачиваются средства НСЗ госпиталям. Тарифы, по которым учитывались затраты на каждое клиническое событие, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Стоимость терапии амлодипина безилатом
и затраты на клинические события, требовавшие госпитализации

Показатель Стоимость (евро)

АКШ

13 862

Фатальный и нефатальный ИМ с осложнениями или без

4 159

ЧТКА

6 198

Цена 10 мг таблетки амлодипина безилата

1,11

Все расходы представлены в евро: на момент проведения анализа (2003 год) 1 евро представлял собой эквивалент 0,8 доллара США.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По результатами исследования CAPARES амлодипина безилат не предотвращал уменьшение минимального диаметра просвета коронарной артерии, что является показателем рестеноза, однако существенно уменьшал необходимость повторной ЧТКА, выполнения АКШ, а также снижал частоту совокупной конечной точки серьезных клинических происшествий.

В целом у 94 из 1000 пациентов, рандомизированных на амлодипина безилат, и 145 из 1000 пациентов, рандомизированных на плацебо, наблюдалось как минимум 1 клиническое событие (смерть, ИМ, АКШ, повторная ЧТКА) в пределах 4 месяцев после ЧТКА; абсолютное снижение риска составило 51 на 1000 в пользу амлодипина безилата (табл. 2). Положительное влияние на заболеваемость сопровождалось уменьшением числа госпитализаций, а вследствие этого сокращением затрат на стационарное лечение в группе амлодипина безилата в противовес группе плацебо. Наиболее значимое снижение касалось частоты выполнения АКШ и повторных ЧТКА, событий, ассоциирующихся с максимальными госпитальными затратами (табл. 1 и 2). Общая стоимость терапии амлодипина безилатом оценивалась в 124 500 евро. Расходы на 1000 пациентов на протяжении 4 месяцев составляли 1 166 000 евро в группе плацебо и 950 000 евро в группе амлодипина безилата, что привело к экономии в 216 000 евро (18,5% общих расходов в группе плацебо). Таким образом, назначение амлодипина безилата оказалось более эффективным и обеспечивало сокращение общих расходов на лечение.

Таблица 2. Расходы и клинические эффекты
в группах амлодипина безилата и плацебо на 1000 пациентов,
за которыми проводилось наблюдение на протяжении 4 месяцев после процедуры ЧТКА

Описание Амлодипин Плацебо Отличие

Клинические события

   Смерть

3,1

6,3

–3,2

   ИМ

25,2

34,7

–9,5

   АКШ

44,0

56,8

–12,8

   Повторная ЧТКА

31,4

72,6

–41,1

Количество субъектов на 1000 с любым первым клиническим событием

94,3

145,1

–50,8

Расходы на госпитальное лечение (евро)

   ИМ

39 234

26 238

12 995

   АКШ

610 554

787 475

–176 920

   Повторная ЧТКА

175 400

351 907

–176 507

Общие расходы на госпитальное лечение

825 189

1 165 621

–340 431

Стоимость терапии амлодипина безилатом

124 542

0,00

124 542

Общие расходы

949 732

1 165 621

–215 542

И, наконец, в соответствии с пороговым анализом цена 10 мг таблетки амлодипина безилата, для которой общие расходы на лечение между группами сравнились бы, составляет 2,84 евро, что в три раза превышает рыночную цену препарата в Италии в настоящее время.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данная фармакоэкономическая оценка представляет собой первое исследование экономических затрат системы здравоохранения на лечение амлодипином пациентов с высоким риском рестеноза после выполнения процедуры ЧТКА в Италии.

Данное исследование засвидетельствовало, что лечение пациентов, подвергающихся ЧТКА, амлодипина безилатом значительно сокращает непосредственные медицинские расходы, покрываемые НСЗ в Италии, что является следствием снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и повторных процедур реваскуляризации. Мы выявили, что это уменьшение расходов перекрывает дополнительную стоимость амлодипина безилата и отвечает средней экономии 216 000 евро на 1000 пролечившихся амлодипином пациентов на протяжении 4 месяцев. Амлодипина безилат составлял 13% общих медицинских расходов, тогда как остальные 87% были связаны с госпитализациями по поводу коронарных событий и необходимостью выполнения процедур реваскуляризации. В основном экономия средств была связана со снижением частоты процедур реваскуляризации (рис.); действительно, в нашем анализе частота повторных ЧТКА и операций АКШ уменьшилась на 71% у пациентов, которым добавлялся амлодипина безилат к их стандартному лечению, по сравнению с пациентами, получавшими только стандартное лечение. Анализ чувствительности засвидетельствовал, что терапия амлодипином обладает преимуществами даже при применении наиболее неблагоприятной гипотезы. Согласно пороговому анализу современная рыночная стоимость амлодипина безилата в Италии должна утроиться, чтобы сбалансировать экономию, достигнутую при лечении амлодипином на протяжении 4 месяцев после ЧТКА.

img 1

Наше исследование имеет определенные ограничения, поскольку в качестве непосредственных медицинских расходов рассматривалась только стоимость госпитализаций, тогда как затраты на уход и реабилитацию в амбулаторных условиях не учитывались. Но в действительности это больше влияло бы на группу плацебо, поскольку именно в данной группе клинические события наблюдались чаще. Кроме того, в группе плацебо потери производительности стали бы выше в результате более высокой частоты госпитализаций. Поэтому вполне вероятно, что учет также и непрямых медицинских расходов увеличил бы экономические преимущества назначения амлодипина безилата пациентам, подвергающимся ЧТКА.

Кроме того, реальная стоимость терапии амлодипином в нашем исследовании была переоценена.

Избранный нами временной промежуток был достаточно коротким, поэтому интересно было бы оценить экономические последствия лечения амлодипином при более длительном периоде наблюдения. Однако несколько исследований засвидетельствовали, что пиковая частота рестеноза приходится на 1–4 месяц после ЧТКА, тогда как частота событий и необходимость реваскуляризации имеют тенденцию к снижению с течением времени. Поэтому наш анализ позволил оценить экономические последствия, связанные с наиболее критическим периодом после выполнения ангиопластики.

Согласно нашим находкам клинические преимущества терапии амлодипина безилатом в дополнение к стандартному лечению пациентов, подвергающихся ангиопластике, отражают общую экономию средств системы здравоохранения. Учитывая высокую частоту процедур реваскуляризации по методу ЧТКА (приблизительно 75 000 вмешательств было выполнено в Италии в 2001 году) и высокую частоту рестенозов, эффективная терапия может привести к важным экономическим последствиям (экономии средств) системы здравоохранения.

Подготовил Владимир Павлюк

  • * Препарат зарегистрирован в Украине компанией “Пфайзер” под названием НОРВАСК.