КОНСУЛЬТАНТ

Дифференциальная диагностика
кольцевидных поражений кожи

Сокращенное изложение

Sylvia Hsu, Elaine H. Le, Mohamad R. Khoshevis
Am Fam Physician 2001;64:289-96

Кольцевидные поражения кожи встречаются достаточно часто и сразу же бросаются в глаза, однако иногда могут представлять диагностические сложности. Они имеют вид кольцевидных или овальных макул либо пятен с эритематозной периферической частью и просветлением в центре. Наиболее частой причиной их появления у взрослых является дерматофитоз, диагноз которого легко установить без биопсии. Однако другие заболевания могут проявляться практически так же (табл. 1). Врач должен исключить другую патологию, особенно если предыдущие попытки лечения дерматофитоза были безуспешными.

Таблица 1. Сравнительная характеристика заболеваний,
проявляющихся кольцевидными поражениями кожи

Диагноз Клиника Лечение

Дерматофития туловища

Кольцевидные, эритематозные бляшки или папулы на коже без оволосения, покрытые чешуйками

Местное и системное применение противогрибковых препаратов

Розовый лишай

Небольшие овальные пятна желтовато-бурого цвета с мелкими чешуйками по краям вдоль линий Лангера на коже

Местное или системное применение кортико­стеродов; УФА, УФВ

Кольцевидная гранулема

Плотные кольцевидные бляшки и папулы цвета кожи, не со­прово­ждаю­щиеся шелушением, расположенные, как правило, на конечностях

Местное применение кор­тико­стерои­дов или их введение в очаги по­ра­же­ния

Саркоидоз

Плотные, эритематозные бляшки

Местное и системное применение кортикостероидов или их введение в очаги поражения; противо­ма­ля­рий­ные препараты; талидомид

Лепра

Эритематозные кольцевидные бляшки, с шелушением кожи или без такового

Дапсон; рифампицин

Крапивница

Кольцевидные эритематозные бляшки без шелушения кожи, исчезающие до­воль­но быстро

Пероральный прием анти­гиста­мин­ных препаратов

Подострая кожная красная волчанка

Кольцевидные или псориазоформные бляшки, с шелушением кожи или без такового, на участках тела, под­вер­гаю­щихся воздействию солнечных лучей

Местное и системное применение кортикостероидов или их введение в очаги поражения; противо­маля­рий­ные препараты

Кольцевидная центробежная эритема

Кольцевидные пятна с эритематозными краями и отрубевидным шелушением в центре

Местное или системное применение; пероральный прием анти­гиста­мин­ных препаратов; лечение первичного заболевания

Примечания. УФА — ультрафиолетовые лучи типа А, УФВ — ультрафиолетовые лучи типа В.

ДЕРМАТОФИТИЯ ТУЛОВИЩА

Дерматофития туловища — поверхностная грибковая инфекция кожи (за исключением случаев локализации на кистях, стопах, волосистой части головы, лице и промежности). Наиболее частыми возбудителями являются грибки рода Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. В США чаще всего обнаруживаются Trichophyton rubrum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes и Microsporum canis. Все дерматофиты являются аэробами и способны усваивать кератин, благодаря чему могут проникать в ороговевшие слои кожи.

Самая частая причина кольцевидных поражений кожи у взрослых — дерматофития

Люди заражаются возбудителями дерматофитии при тесном контакте с инфицированными лицами, животными или землей. Иногда возможно самозаражение через инфицированные ногти, волосы или стопы. Пик заболеваемости наблюдается в постпубертатном возрасте, хотя встречаются пациенты и подросткового возраста. Представители обоих полов болеют с одинаковой частотой. Основные факторы риска — особенности климата и привычек людей. Грибковым инфекциям способствует теплая влажная среда (общественные душевые, бассейны) и пользование чужими полотенцами, одеждой и предметами личной гигиены. Длительное применение системных кортикостероидов повышает риск грибковых инфекций.

У пациентов на коже заметны четко отграниченные, эритематозные бляшки или папулы, которые со временем могут постепенно увеличиваться в размерах. Их края вовлечены в активный патологический процесс, они могут быть немного приподнятыми или покрыты чешуйками (рис. 1).

img 1

Рис. 1. Четко отграниченные, эритематозные бляшки с приподнятыми краями, покрытыми чешуйками, при дерматофитии туловища.

Проба с раствором KOH

Для постановки диагноза во время микроскопии необходимо выявить грибок в препарате, обработанном раствором KOH. Лезвием скальпеля слегка (чтобы не вызвать кровотечения и боли) чешуйки соскабливаются с края элемента, активно вовлеченного в патологический процесс. Затем материал переносится на предметное стекло и накрывается покровным стеклом. Добавляется капля 10–15% раствора KOH с димексидом или без него, после чего стекло осторожно нагревается (препараты с димексидом не требуют нагревания). Перегрев или кипячение образца приведет к кристаллизации KOH, обуславливая артефакты.

Сначала образец рассматривается под малым увеличением микроскопа. Под действием KOH и нагревания клеточная мембрана кератиноцитов растворяется, благодаря чему можно легко заметить длинные, прямые или волнистые гифы грибка. Данные структуры также могут разветвляться, их диаметр одинаков. Если повторная проба с раствором KOH дает отрицательные результаты, а по клиническим признакам у пациента подозревается дерматофитная инфекция, необходимо произвести посев (результат будет получен через 2–4 недели).

Лечение дерматофитии туловища

Хотя лечение дерматофитии туловища с помощью многочисленных местных и системных противогрибковых препаратов относительно простое, следует избегать повторного инфицирования. По завершении лечения следует избегать контакта с инфицированными людьми, животными или землей. При локальном поражении сначала лучше попробовать местное лечение имидазолами (клотримазол и миконазол) или алиламинами (нафтифин, тербунафин или бутенафин).

Системные противогрибковые препараты (гризеофульвин, тербинафин или итраконазол) показаны при кольцевидном лишае, резистентном к местному лечению, или при непереносимости такового; тяжелом течении или массивном поражении; хронической инфекции; первичном или вторичном иммунодефиците; поражении дерматофитозом участков кожи с гиперкератозом (ладони и ступни). Хотя кетоконазол также является эффективным средством, однако для него характерны потенциально опасные побочные эффекты: поражение печени и угнетение обмена стеринов. Как правило, продолжительность курса пероральной терапии составляет 2 недели. К сожалению, системные противогрибковые препараты достаточно дорогие и способны вступать в лекарственные взаимодействия.

РОЗОВЫЙ ЛИШАЙ

Розовый лишай — распространенная самоограниченная псориазоморфная сыпь, напоминающая дерматофитию туловища. Хотя его этиология однозначно не установлена, современные данные свидетельствуют, что это может быть вирусная экзантема. Розовый лишай, как правило, встречается у больных 20–40 лет, пик заболеваемости наблюдается у подростков и взрослых молодого возраста. Женщины болеют чаще, характерна сезонность весной и летом.

Хотя большинство элементов сыпи у больных с розовым лишаем представлено макулами, папулами и бляшками, первичный очаг (“материнская бляшка”) может иметь вид кольцевидного поражения кожи с гиперемированными, немного приподнятыми краями, мелкими чешуйками и просветлением в центре (рис. 2). Первичный очаг, как правило, представлен одной макулой овальной формы на туловище диаметром 2–10 см. Хотя у большинства пациентов, за исключением больных с сыпью, течение бессимптомное, в 5% случаев перед появлением первичного очага возникает головная боль, недомогание, артралгии, тремор, рвота, диарея и раздражительность. На протяжении 7–14 дней появляется сыпь, напоминающая первичный очаг: небольшие овальные макулы желтовато-бурого цвета с “воротничковыми” чешуйками на периферии. Данные элементы располагаются, как правило, симметрично с обеих сторон, могут встречаться в любой области кожи тела, особенно на шее, туловище и проксимальных отделах конечностей. Поскольку элементы сыпи располагаются вдоль линий Лангера на коже, она приобретает характерный вид "новогодней елки".

img 2

Рис. 2. Желтовато-бурые пятна с мелкими чешуйками по краям у больных с розовым лишаем.

Эффективное лечение розового лишая пока не разработано, облегчение выраженного зуда у некоторых больных достигается местным применением кортикостероидов и пероральным приемом антигистаминных средств. В тяжелых случаях показано лечение ультрафиолетовыми лучами типа А и В или системными кортикостероидами. На протяжении 6–8 недель возможно спонтанное исчезновение сыпи, в это же время продолжают появляться новые элементы (подсыпание), тогда как старые постепенно регрессируют. У 3% больных наблюдается рецидивирующее течение. У пациентов с розовым лишаем следует исключить сифилис, поскольку сыпь при данной патологии подобна таковой при розовом лишае.

КОЛЬЦЕВИДНАЯ ГРАНУЛЕМА

Кольцевидная гранулема — идиопатическое кожное заболевание с самоограничением и доброкачественным течением, часто возникающее у детей и взрослых, оно характеризуется появлением гладких кольцевидных бляшек и папул телесного цвета. В большинстве случаев сыпь появляется на руках, стопах, запястьях и щиколотках, хотя может возникать в любой кожной зоне. Несмотря на то, что заболевание в основном протекает бессимптомно, некоторые больные могут жаловаться на легкий зуд. Кольцевидная гранулема чаще встречается у женщин, у большинства пациентов болезнь возникает в возрасте до 40 лет.

Кольцевидная гранулема подразделяется на локализованную, генерализированную, перфоративную, подкожную и актиническую (в участках кожи, подвергающихся воздействию солнечных лучей).

Наиболее распространенной клинической формой является локализованная кольцевидная гранулема, встречающаяся приблизительно в 75% случаев. У пациентов, как правило, можно заметить одну или несколько эритематозных или телесного цвета папул, располагающихся изолированно или сливающихся в бляшки (рис. 3). Элементы сыпи имеют гладкие, приподнятые края, их диаметр составляет 1–5 см. Чаще всего поражаются ноги, а ладони, волосистая часть головы и стопы остаются интактными. В отличие от дерматофитии туловища, элементы сыпи при кольцевидной гранулеме не сопровождаются шелушением кожи, появлением везикул или пустул. Приблизительно у половины пациентов с локализованной кольцевидной гранулемой на протяжении двух лет наступает спонтанное выздоровление.

img 3

Рис. 3. Бляшки со слегка приподнятыми гиперемированными краями без шелушения у больных с коль­це­вид­ной гранулемой.

При генерализированной форме площадь поверхности кожи, пораженной сыпью, гораздо больше, возможно наличие 10 и более элементов. При данной форме спонтанное выздоровление менее вероятно по сравнению с локализованной формой, наступление ремиссии через 3–4 года также сомнительно.

Перфоративная кольцевидная гранулема характеризуется мелкими папулами, располагающимися преимущественно на кистях и пальцах, в центральной части элемента имеется втяжение, похожее на пупок. При подкожной КГ формируются большие узлы телесного цвета, располагающиеся в глубоких слоях дермы или подкожной жировой клетчатке.

Хотя этиология КГ точно не известна, считается, что заболевание обусловлено васкулитом, травмой, активацией моноцитов или реакцией гиперчувствительности замедленного типа IV.

Диагноз основан на клинике. Лабораторные исследования малоинформативны, однако у больных с генерализированной КГ довольно часто наблюдается нарушение толерантности к глюкозе.

Поскольку КГ — самоограничивающееся, как правило, бессимптомное заболевание, лечение не требуется. У больных с симптомным течением и у лиц, обеспокоенных косметическим дефектом, можно попробовать следующие методы лечения: инъекции кортикостероидов в зоны поражений, местные кортикостероиды, электрообезвоживание, криотерапию, воздействие ультрафиолетовых лучей, системное лечение такими препаратами, как дапсон, колхицин или делагил. Хотя у некоторых пациентов благодаря перечисленным средствам симптоматика регрессирует, ни одно из них не обладает заметными преимуществами перед другими и не приводит к полному выздоровлению. Учитывая вариабельность течения болезни, об эффективности методов лечения судить сложно.

САРКОИДОЗ

Саркоидоз — идиопатическое полисистемное заболевание, характеризующееся постоянным гранулематозным воспалением практически в каждой системе органов, чаще всего в легких, коже, печени, селезенке, глазах, слюнных железах и лимфоузлах (особенно в области средостения). Хотя саркоидоз встречается в любом возрасте, риск у взрослых 20–40 лет является максимальным.

Течение болезни различное: от бессимптомного до молниеносного. Типичные изменения на коже — инфильтрированные папулы и бляшки, подкожные узлы и инфильтрация старых рубцов — могут появляться и исчезать со временем. Наиболее частые патологические элементы — папулы бурого или багрового цвета диаметром 1–3 см с минимальными изменениями эпидермиса на лице, особенно в области глазниц и носогубных складок, и даже на слизистых. Элементы большого размера могут сливаться, приобретая вид кольцевидных поражений кожи или бляшек (рис. 4).

img 4

Рис. 4. Уплотненные гиперемированные бляшки при саркоидозе.

Диагноз основан на клинике, результатах гистологического и рентгенологического исследования. Двухсторонняя лимфаденопатия корней легких практически патогномонична для саркоидоза. В случае подозрения на саркоидоз важно провести обследование и выявить зоны поражения кожи, легко доступные для биопсии, без использования инвазивных диагностических методик. У 85–90% больных диагноз также можно подтвердить гистологически: с помощью исследования смывов с бронхоальвеолярного дерева и при трансбронхиальной биопсии легких.

Хотя саркоидоз — неизлечимое заболевание, его симптоматику можно эффективно облегчить с помощью системных кортикостероидов. Показания к лечению: одышка, кашель и дис­семи­ни­ро­ван­ное инвалидизирующее течение болезни. Больным, резистентным к кортикостероидам или с непереносимостью последних, назначаются гидроксиделагил, делагил, метотрексат или талидомид. При локализованном кожном поражении кортикостероиды можно применять местно или вводить в очаги поражения.

ЛЕПРА

В США большинство случаев лепры встречается у лиц, проживавших за границей, в частности в Азии, Африке и Латинской Америке. Болезнь вызвана кислотоустойчивыми бактериями Mycobacterium leprae, передающимися от человека к человеку воздушно-капельным путем. Риск передачи возбудителя при бытовых контактах низкий. Хотя дети более восприимчивы к лепре, чем взрослые, 95% людей имеют иммунитет к лепре. Инкубационный период продолжается 3–20 лет.

M. leprae лучше растет при температуре 35,6° C, поэтому возбудитель характеризуется тропизмом к более холодным участкам тела: коже, периферическим нервам и глазам, оставляя интактными промежность, аксиллярные складки и волосистую зону головы. Клиническая картина может быть различной в зависимости от реакции организма хозяина на инфекцию. У пациентов с туберкулоидной формой лепры благодаря хорошо функционирующему клеточному звену иммунитета появляется несколько макул или бляшек эритематозного или фиолетового цвета с четкой демаркационной линией (рис. 5). У лиц с темным цветом кожи возможна гипопигментация указанных элементов. Сыпь может сопровождаться шелушением кожи, алопецией и, что самое важное, — анестезией. Нервы, инфильтрированные бактериями, поражаются воспалительным процессом, в результате чего нарушаются их чувствительная и двигательная функции и они становятся заметными при пальпации. У пациентов с лепроматозной формой лепры имеется дефект клеточного звена иммунитета, у них происходит формирование двухсторонних симметричных макул и папул больших размеров, которые могут сливаться или превращаться в узлы. У таких больных присутствует большое количество бактерий.

img 5

Рис. 5. Бляшка с краями, покрытыми чешуйками, у больных лепрой.

Клинический диагноз базируется на анамнезе и данных гистологического исследования. При наличии какой-либо сухой, с отсутствием волос и с гипоэстезией зоны кожи следует немедленно заподозрить лепру, особенно если рядом пальпируется периферический нерв. При туберкулезной лепре в биоптате обнаруживаются эпителиоидные гранулемы, инфильтрированные периферическими лимфоцитами, а при лепроматозной — большое количество макрофагов с пенистой цитоплазмой. При подозрении на лепру следует провести специальное окрашивание мазка по методу Файта, поскольку при окрашивании по Цилю-Нильсену бактерии могут утратить свои кислотоустойчивые свойства. У больных с туберкулоидной лепрой, в отличие от лепроматозной формы, присутствует только небольшое количество возбудителей.

Традиционное лечение дапсоном и рифампицином у больных с туберкулоидной лепрой продолжается 3–5 лет, а при лепроматозной форме — пожизненно.

КРАПИВНИЦА

Крапивница характеризуется появлением зудящих, четко очерченных эритематозных пузырьков с эритематозными, немного приподнятыми краями и просветлением в центре (рис. 6). В результате выделения гистамина и других медиаторов повышается проницаемость сосудистой стенки, вызывая массивный отек поверхностных слоев дермы.

img 6

Рис. 6. Эритематозные пузыри с просветлением в центре и отсутствием шелушения при крапивнице.

В зависимости от этиологии различают аллергическую, физическую и идиопатическую крапивницу. Аллергическая крапивница возникает вследствие реакции на пыльцу, пищевые продукты, лекарства, грибки, плесень, Hymenoptera venom и паразиты (реакция гиперчувствительности немедленного типа І), она также возникает как реакция на трансфузию и при сывороточной болезни (в результате гипер­чувстви­тель­ности соответственно ІІ и ІІІ типа с активацией системы комплемента).

Крапивница встречается у 10–20% населения, однако реальная частота данного заболевания может быть и выше, поскольку в результате доброкачественного течения многие пациенты не обращаются за медицинской помощью

К физической крапивнице относится крапивница при надавливании (возникает из-за ношения узкой одежды, на стопах, при переносе тяжелого груза), холодовая (как правило, возникает на коже кистей, ушей, носа и более холодных участках тела с подкожной жировой клетчаткой, например, на латеральных поверхностях бедер у женщин), холинергическая (обусловлена лихорадкой, горячей ванной или физической нагрузкой), солнечная и дерматографическая. В большинстве случаев специфическая этиология остается неизвестной.

Сыпь, сохраняющаяся более 24 часов, может указывать на уртикарный васкулит

При крапивнице сыпь обычно сохраняется от 90 минут до 24 часов. Пузыри при крапивнице значительно уменьшаются под действием мощных антигистаминных препаратов, но, как правило, полностью не исчезают, подтверждая то, что гистамин не является единственным медиатором аллергической реакции. Высыпания, сохраняющиеся более 24 часов, могут указывать на уртикарный васкулит. Уртикарный васкулит фактически представляет собой не крапивницу, а лейкоцитогенный васкулит, который клинически может напоминать крапивницу, за исключением того, что сыпь может сохраняться до 3–5 дней. У таких пациентов васкулит следует подтвердить гистологически, с помощью биопсии кожи.

ПОДОСТРАЯ КОЖНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (ПККВ)

Подострая кожная красная волчанка (ПККВ) проявляется кольцевидной (рис. 7) или псориазоморфной сыпью. Важным признаком ПККВ является светочувствительность, поэтому сыпь обычно располагается на открытых поверхностях кожи. Половина пациентов соответствует четырем и более диагностическим критериям системной красной волчанки (СКВ) Американской ревматологической ассоциации. У больных с СКВ обычно имеют место артралгии или артрит, невысокая лихорадка, недомогание или миалгии. Течение системного заболевания легкой или средней степени тяжести, поражение почек встречаются редко.

img 7

Рис. 7. Подострая кожная красная волчанка. Кольцевидные эритематозные бляшки имеют просветление в центре, часто в сочетании с шелушением напоминают кольцевидный псориаз.

У 63% больных с ПККВ обнаруживаются антитела к антигену Ro/антигену синдрома Шенгрена (SSA/Ro), у 5–10% таких пациентов имеется синдром Шенгрена. Установлено, что антигены SSA/Ro, содержащиеся в ядре и цитоплазме, под воздействием ультрафиолетовых лучей типа В перемещаются на поверхность кератиноцитов. Антитела anti-SSA/Ro сыворотки крови могут присоединяться к соответствующим антигенам на мембране кератиноцита под воздействием ультрафиолетовых лучей, вызывая поражение кожи посредством цитотоксического механизма.

КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЦЕНТРОБЕЖНАЯ ЭРИТЕМА

Кольцевидная центробежная эритема (КЦЭ) характеризуется неуплотненными кольцевидными пятнами с шелушением в пределах эритематозных краев. Гистологические признаки: периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты группируются в дерме, напоминая картину "плаща и рукава", с сопутствующим отеком сосочков дермы, межклеточным отеком и паракератозом. Кольцевидные элементы чаще всего появляются на коже туловища, ягодиц, бедер и голеней, тогда как кисти, стопы и лицо остаются интактными. Заболевание имеет тенденцию к рецидивированию, общая симптоматика наблюдается редко. Этиология и патогенез неизвестны.

Диагноз основан на клинико-морфологических критериях. Течение болезни бывает различным, поскольку КЦЭ может продолжаться от нескольких недель до 30 лет, хотя в основном — около 9 месяцев.

В большинстве случаев лечение не требуется, но все же необходимо лечить первичное заболевание (если оно известно). Для симптоматического облегчения зуда можно применять местные или системные кортикостероиды либо антигистаминные препараты.

ДРУГИЕ КОЛЬЦЕВИДНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ

Хроническая мигрирующая эритема — кожное проявление болезни Лайма. На любом участке кожи могут появиться одно или несколько крупных эритематозных пятен, распространяющихся центробежно, иногда с просветлением в центре, образующих кольцевидные пятна.

Полиморфная экссудативная эритема — реакция, опосредованная клеточным звеном иммунитета, часто связанная с герпетической инфекцией. Характерно поражение кожи ладоней, подошв, локтевых и коленных областей распространяющимися папулами или бляшками с эритематозными краями, тогда как центр тускнеет или появляется некроз, обуславливая “мишеневидное” поражение.

Псориаз чаще всего сопровождается появлением эритематозных бляшек, диффузно покрытых толстыми белыми чешуйками, однако может проявляться в виде кольцевидных элементов с чешуйками только по краям (рис. 8).

img 8

Рис. 8. Псориаз. Бляшки могут быть покрыты чешуйками только по краям.

Монетовидная экзема нередко связана с сухостью кожи, часто встречается на голенях. Имеются монетовидные папулы и бляшки с пузырьками, склонные к дальнейшему распространению с образованием просветления в центре, что придает им вид колец.

Подготовил Богдан Борис