РОЗЛАДИ ПОТІННЯ у клінічній практиці

(Скорочений виклад)

William P. Cheshire, Roy Freeman
Seminars in Neurology 23(4):399-406, 2003

Вступ

Потовидільна функція екзокринних залоз є однією з ключових у терморегуляції організму людини. Якщо внутрішня температура тіла перевищує контрольні параметри, що визначаються гіпоталамусом, то рефлекторна активізація окремих відділів вегетативної нервової системи викликає генералізоване потіння, розширення судин і підвищення частоти дихання, і таким чином тепловтрата підтримує термогомеостаз. Нейронний тракт, залучений у ці процеси, починається із преоптичної зони гіпоталамуса, опускається, не зазнаючи перехресту, через медіальну частину бічного канатика стовбура мозку і закінчується синапсами на прегангліонарних нейронах проміжно-середнього стовпа спинного мозку. Звідти постгангліонарні симпатичні холінергічні волокна іннервують від 2 до 4 мільйонів екзокринних потових залоз, розкиданих по поверхні людського тіла. Найбільше їх на долонях і підошвах (600–700 залоз/см2), найменше — на спині (64 залози/см2). Іннервація потових залоз обличчя і повік забезпечується спинномозковими сегментами TI–T4, верхніх кінцівок — T2–T8, тулуба — T4–TI2, і нижніх кінцівок — TI0–L2.

Розлади потіння поділяють на дві групи — посилене (гіпергідроз, Таблиця 1) і знижене (гіпогідроз) чи відсутнє потіння (ангідроз, Таблиця 2). Гіпергідроз має більше соціальне, аніж медичне значення. На відміну від нього ангідроз може стати ургентним станом, який призводить до гіпертермії, теплового виснаження й удару чи навіть смерті.

Таблиця 1. Гіпергідроз (етіологічна класифікація)

A. Генералізований гіпергідроз

Гіпергідроз при системному захворюванні

Нічна пітливість

Епізодичний гіпергідроз

Медикаментозний гіпергідроз

B. Локальний гіпергідроз

Есенціальний гіпергідроз долонь

Гіпергідроз при хворобах спинного мозку

Смаковий гіпергідроз

Гіпергідроз при периферичній нейропатії

Ідіопатичний однобічний обмежений гіпергідроз

Гіпергідроз, асоційований з новотворами грудної клітки

Гіпергідроз при судинних захворюваннях головного мозку

Холодовий гіпергідроз

Гіпергідроз при ураженнях шкіри

Таблиця 2. Ангідроз (етіологічна класифікація)

A. Захворювання центральної нервової системи

Мультисистемна атрофія

Хвороба Паркінсона

Розсіяний склероз

Судинні захворювання головного мозку

Таламотомія

Спинномозкова травма

B. Захворювання периферичної нервової системи

Ізольована вегетативна недостатність

Діабетична нейропатія

Автоімунна вегетативна нейропатія

Паранеопластична нейропатія

Амілоїдна нейропатія

Лепроматозна нейропатія

Синдром Росса

Хронічний ідіопатичний ангідроз

Передозування холінолітиків

C. Дерматологічні захворювання

Локальна травма шкіри

Некроз потових залоз на фоні медикаментозного передозування

Вроджена відсутність потових залоз

Різні шкірні захворювання

ГІПЕРГІДРОЗ

Генералізований гіпергідроз

Есенціальний, або вторинний генералізований гіпергідроз характеризується надмірним потінням, що переважає потреби, необхідні для підтримки терморегуляції. При ньому наявна виражена втрата рідини організмом людини з подальшою дегідратацією і зниженням вмісту ендогенних електролітів. Також гіпергідроз може бути вторинним і асоціюватися із численними системними процесами, наприклад, феохромоцитомою, тиреотоксикозом, цукровим та нецукровим діабетом, гіпопітуїтаризмом, тривожністю, клімаксом, карциноїдним синдромом і медикаментозним синдромом відміни. Нічна пітливість, зокрема, може бути ключем до діагнозу туберкульозу, лімфоми, ендокардиту, діабету, акромегалії чи стенокардії Прінцметала. У таких ситуаціях корекція гіпергідрозу вимагає лікування тієї хвороби, що лежить у його основі.

Свого часу Пенфілд ввів поняття “діенцефальна епілепсія” для опису синдрому пароксизмальної пітливості, почервоніння, гіпертензії, посиленого сльозовиділення, ознобу і змін з боку дихання у хворих з пухлиною отвора Монро1. Інші автори також повідомляли про схожі епізоди у пацієнтів з черепно-мозковою травмою, новотворами, ураженнями таламуса і гідроцефалією. Це не є епілептичний стан, оскільки при ньому на електроенцефалограмі не виявляють ніяких специфічних змін і протисудомні препарати не дають ефекту. Термін “пароксизмальні симпатичні атаки” більш адекватно відображає те, що є періодичною гіпоталамічною дисфункцією, яка інколи реагує на призначення морфіну або бромокриптину. Спорідненим станом є синдром Шапіро, що характеризується епізодичним гіпергідрозом з гіпотермією і часто пов’язаний з агенезією мозолистого тіла2 та іншими структурними аномаліями серединних утворів головного мозку. Ці епізоди піддаються лікуванню клонідином, глікопіролатом чи антиепілептичними препаратами.

Гіпергідроз інколи спричиняють деякі медикаментозні середники, наприклад, анти­депре­санти (як трициклічні, так і блокатори зворотного захоплення серотоніну), опіоїдні анальгетики, ацикловір і напроксен.

Локальний гіпергідроз

Есенціальний гіпергідроз. На відміну від генералізованого посиленого потіння, що виникає внаслідок фізичних вправ чи дії зовнішнього тепла, гіпергідроз у відповідь на емоційні подразними і психічне напруження переважно виникає на долонях, підошвах і в пахвових ямках. Це найпоширеніший варіант локального гіпергідрозу. Хворі з есенціальним гіпергідрозом долонь скаржаться на постійне виділення поту на них і навіть бояться вітатися за руку. У важких випадках пацієнт навіть не може писати, не промочивши папір. При цьому також інколи спостерігають гіпергідроз підошов із забрудненням взуття. Місцеве використання антиперспірантів, що містять 6–25% хлориду алюмінію в спирті, є першим кроком у лікуванні аксилярного гіпергідрозу, водночас така терапія неефективна при гіпергідрозі долонь і підошов, оскільки в цих ділянках шкіра набагато товстіша. Іонтофорез3 із водопровідною водою є безпечним і недорогим шляхом терапії при гіпергідрозі долонь. Механізм дії останнього — закупорка видільних пор, але ефект тимчасовий і лікування має бути неперервним. Анксіолітики бензодіазепінового ряду помічні при гіпергідрозі, викликаному специфічними психологічними стресорами. Холінолітики зазвичай малоефективні.

Засвідчено, що внутрішньошкірне введення ботулотоксину4 знижує локальний гіпергідроз долонь і пахвових ямок на 2–6 місяців і є методом вибору при цих станах. Лікування вимагає принаймні 20 ін’єкцій в одну долоню і пов’язане із скороминучою слабістю власних м’язів кисті. У хворих з важким рефрактерним гіпергідрозом долонь задовільних довготермінових результатів досягають після ендоскопічної ендоторакальної симпатектомії. При цьому часто розвивається компенсаторний гіпергідроз на інших частинах тіла. Окрім сухості рук, побічні ефекти у невеликої кількості хворих включають синдром Горнера5, пневмоторакс, смаковий гіпергідроз і хронічний риніт.

Ризик побічних ефектів є меншим при симпатотомії. Оскільки рівень довготермінових рецидивів становить приблизно 7–17% при гіпергідрозі долонь порівняно із 65% при аксилярному гіпергідрозі, постійного усунення останнього досягають лише шляхом хірургічної резекції шкіри пахвової ділянки.

Гіпергідроз при периферичній нейропатії

Гіпергідроз часто супроводжує периферичні нейропатії з переважним ураженням дрібних волокон. Надмірне потіння може виникати як компенсаторний феномен у проксимальних ділянках людського тіла, наприклад, на голові чи тулубі. Крім того, пацієнти з такими варіантами нейропатій мають посилену пітливість дистальних ділянок, імовірно, внаслідок спонтанної активності уражених нейронів. Епізодичний гіпергідроз також часто трапляється у хворих з сімейною дисавтономією (синдромом Райлі-Дея6), спадковою сенсорно-вегетативною нейропатією III типу, яка є наслідком дефекту гена IKBKAP на хромосомі 9q31.

Ідіопатичний однобічний обмежений гіпергідроз

Це первинний стан, при якому профузне потіння епізодично виникає на ділянках, чітко відмежованих від зон сухої шкіри. Зазвичай спостерігається на обличчі і руках, виникає спонтанно у відповідь на тепло, психологічні стимули чи гостру їжу. Лікування включає місцеве застосування хлориду алюмінію, пероральне — холінолітиків, клонідину чи локальне висікання потових залоз (Таблиця 3).

Таблиця 3. Лікування гіпергідрозу

A. Місцеве лікування

Гексагідрат хлориду алюмінію (6–25%) в обезводненому спирті

Іонтофорез із водопровідною водою при гіпергідрозі долонь

B. Пероральні препарати

Холінолітики, наприклад, глікопіролат (1–2 мг до трьох разів на день)

Клонідин (0,1–0,3 мг до трьох разів на день)

Бензодіазепіни, наприклад, діазепам (5 мг у разі потреби)

C. Препарати для внутрішньошкірного введення

Ботулотоксин при локальному гіпергідрозі

D. Хірургічне лікування

Симпатотомія другого і третього грудних гангліїв при гіпергідрозі долонь

Висікання потових залоз при гіпергідрозі пахвових ямок

Гіпергідроз при хворобах спинного мозку

Дисавтономія є синдромом, потенційно небезпечним для життя, який уражає пацієнтів із спинномозковою травмою на рівні сегмента T6 і вище. У них спінальні прегангліонарні симпатичні нейрони, що внаслідок травматичного пошкодження ізольовані від надсегментарної регуляції, здійснюють неконтрольовану рефлекторну активність. Зазвичай такі стимули, як здуття сечового міхура чи кишківника, подразнення внутрішніх органів або шкіри, ортостатична гіпотензія, провокують посилену вегетативну реакцію, що характеризується гіпертензією, профузним потінням на обличчі, руках і верхній половині тулуба, почервонінням обличчя, розпираючим болем голови, застоєм у носі, пілоерекцією і брадикардією. У хворих з сирингомієлією7 виявляють локальний гіпергідроз унаслідок надмірної сегментарної активності симпатичних прегангліонарних нейронів, причому він часто виникає в зонах, іннервованих з ділянок спинного мозку, розміщених вище та нижче від сирингомієлітичної порожнини. Із прогресуванням ураження спинного мозку чи після нейрохірургічного дренування порожнини гіпергідроз може зменшуватися.

Гіпергідроз при пухлинах грудної клітки

Однобічний гіпергідроз із залученням обличчя, шиї і грудної клітки є сигналом можливого проростання пухлини в зону симпатичного стовбура чи постгангліонарних симпатичних волокон. Найпоширенішими з них є аденокарцинома легень, мезотеліома, мієлома та остеома. Із супровідних проявів виявляють синдром Горнера, слабість верхньої кінцівки, порушення чутливості (синдром Панкоста8).

У певних випадках збережене нормальне потіння контрлатерально щодо зони вегетативного дефіциту можуть неправильно інтерпретувати як регіонарний гіпергідроз.

Гіпергідроз при судинних захворюваннях головного мозку

Гемігіпергідроз паретичної частини тіла може виникати після інфаркту головного мозку на рівні великих півкуль, гіпоталамуса і стовбура мозку. Зазвичай він гострий і скороминучий. Задавнену асиметрію потіння інколи розпізнають аж при теплій погоді. Механізм цих змін у деяких випадках — переривання тракту, гальмуючого симпатичні впливи, що починається з оперкулярної ділянки лобної частки кори.

Смаковий гіпергідроз

Споживання дуже гострих страв стимулює фізіологічне смакове потіння в більшості людей. Цей трійчасто-судинний рефлекс, як правило, трапляється симетрично в ділянці скальпа чи обличчя, переважно — на лобі, губах і носі. Патологічне ж смакове потіння обличчя зазвичай асиметричне і виникає незалежно від характеру прийнятої їжі. Такий феномен часто виникає після травми чи хірургічного втручання в ділянці привушної слинної залози (синдром Фрея). Його механізм — атипова скерованість посттравматичної регенерації парасимпатичних волокон, які в нормі іннервують слинні залози, а натомість вростають у постгангліонарні симпатичні волокна вушно-скроневого нерва, котрі іннервують передвушні потові залози і кровоносні судини.

Аберантне смакове потіння трапляється приблизно після 73% хірургічних симпатектомій і, зокрема, дуже поширене при двобічних втручаннях. Смакові реакції можуть супроводжуватися почервонінням обличчя, гусячою шкірою, звуженням судин і парестезіями. Потіння обличчя під час салівації виникає при цукровому діабеті, кластерних болях голови9, після уражень барабанної струни (однієї з внутрішньочерепних гілок лицевого нерва) і оперізуючого герпесу. Внутрішньошкірне введення ботулотоксину є доведеним, безпечним і ефективним у лікуванні цього розладу.

Холодовий гіпергідроз

У літературі було опубліковано інформацію лише про два випадки з імовірно генетичним підгрунтям, коли зовнішня дія холодної температури викликала гіпергідроз. Асоційованими симптомами були марфаноїдні риси обличчя, ортостатична гіпотензія, холодовий дистальний ціаноз, ахалазія і моторна периферична нейропатія.

Гіпергідроз при захворюваннях шкіри

Кілька дерматологічних хвороб інколи можуть бути пов’язані з локалізованим гіпергідрозом. Посилене потіння може траплятися при органоїдному або потогінному невусі, екзокринно-волосковій ангіоматозній гамартомі, гломусних пухлинах. Гіпергідроз також виникає в асоціації з POEMS-синдромом (полінейропатія, органомегалія, ендокринопатія, моноклональна гаммапатія і шкірні зміни), а також на долонях і підошвах у хворих з пахідермоперіостозом, вродженим дискератозом і симетричним ціанозом дистальних відділів кінцівок.

АНГІДРОЗ І ГІПОГІДРОЗ

Анатомічний діапазон локалізації уражень, що викликають ангідроз та гіпогідроз, простягається від кори великих півкуль до екзокринних потових залоз.

Хвороби центральної нервової системи

Генералізований ангідроз є частим проявом мультисистемної атрофії10, хоча у клінічній картині останньої і домінують ортостатична гіпотензія, екстрапірамідні та мозочкові симптоми. Деякі хворі скаржаться на епізодичне неспровоковане потіння, яке асиметрично поширене, на початках захворювання. Генералізовані чи плямисті варіанти ангідрозу, зазвичай без ортостатичної гіпотензії, можна спостерігати при хворобі Паркінсона, прогресуючому над’ядерному паралічі11 та палідо-понто-нігральній дегенерації. При цих розладах збережена функція потіння на обличчі вважається компенсаторною реакцією.

Демієлінізуючі ураження центральних трактів терморегуляції часто спричиняють регіонарний або генералізований ангідроз у хворих на розсіяний склероз, зокрема, при прогресуючих типах перебігу хвороби. Описано геміангідроз обличчя у пацієнта з однобічною демієлінізуючою бляшкою в гіпоталамусі. Ангідроз усього тіла за гемітипом спостерігають після інсульту і таламотомії. Пересікання спинного мозку переважно порушує терморегуляторне потіння нижче рівня ураження, що, ймовірно, пов’язано із розгальмуванням спінальних судомоторних нейронних ланцюгів. У поєднанні з втратою активної вазодилятації ангідроз підвищує ризик гіпертермії у хворих з тетраплегією.

Хвороби периферичної нервової системи

При фізіологічному старінні терморегуляторне потіння зменшується внаслідок дії периферичних невральних і екзокринних факторів, які коливаються залежно від генетичної схильності і рівня фізичної адаптованості організму. Масивний ангідроз також може супроводжувати захворювання периферичної нервової системи. При дії підвищеної температури чи фізичних вправах у таких осіб проявляються симптоми зниженої толерантності до тепла, запаморочення, слабість, почервоніння, задуха чи серцебиття, і вони мають ризик розвитку теплового виснаження і гіпертермії.

Периферична нейропатія

Дистальний ангідроз, хоча часто і на субклінічному рівні, виявляють з допомогою судомоторних проб у багатьох хворих з периферичною нейропатією. При цукровому діабеті, найпоширенішій причині вегетативної нейропатії в розвинутих країнах, зазвичай терморегуляторне потіння порушується за полінейропатичним (типу “рукавичок і шкарпеток”) різновидом. Із прогресуванням хвороби можуть розвинутися асиметричний ангідроз тулуба або тотальний ангідроз.

При деяких автоімунних нейропатіях селективно уражаються вегетативні нейрони. При цьому зазвичай підгостро або поступово розвиваються первинний синдром Шегрена, ангідроз, гіпоперистальтика шлунково-кишкового каналу, ортостатична гіпотензія, патологічні зіничні реакції, нейрогенний сечовий міхур. У таких хворих виявляють автоантитіла до гангліонарних ацетилхолінових рецепторів. Підгостра вегетативна нейропатія може свідчити про приховану злоякісну пухлину, найчастіше дрібноклітинний рак легень. Дисавтономія при паранеопластичній вегетативній нейропатії маніфестується головним чином у вигляді гастроентерологічних розладів і ангідрозу. При діагностичній оцінці таких пацієнтів необхідно провести ґрунтовне вивчення паранеопластичних антитіл і пошук основного пухлинного процесу. Синдром Ламберта-Ітона12, який часто асоціюється з антитілами до кальцієвих каналів, може супроводжуватися ангідрозом у хворих як з раком, так і без нього.

Гіпогідроз переважно виникає при вегетативній нейропатії на фоні синдрому Шегрена. Він також супроводжує нейропатії, що ускладнили амілоїдоз, алкоголізм, хворобу Танжер13, васкуліт і хворобу Фабрі14. Локальні ділянки гіпогідрозу трапляються у хворих на лепру.

Ангідроз є основним проявом спадкових сенсорно-моторних нейропатій IV і V типу (вроджена нечутливість до болю з ангідрозом), при яких відсутність іннервації шкіри пов’язана з мутаціями гена NTRK1, який кодує рецептор 1-го типу нейротрофічної тирозинкінази.

Синдром Росса

Росс уперше звернув увагу на клінічну тріаду прогресуючого сегментарного ангідрозу із зіницями Ейді15 і арефлексією. Ангідроз при цьому часто асиметричний, і на інших частинах тіла виявляють компенсаторний гіпергідроз. Фармакологічні і гістопатологічні дані вказують на дефект постгангліонарних нейронів. При біопсії шкіри виявляють відсутність немієлінізованих холінергічних судомоторних і зменшення кількості чутливих волокон.

Хронічний ідіопатичний ангідроз

Це синдром генералізованого чи майже генералізованого ангідрозу, що трапляється сам або з супровідними вегетативними ознаками. У таких хворих може бути жар, почервоніння, запаморочення, задуха і слабість у відповідь на високу температуру чи фізичне навантаження, але не пітливість. Судомоторні проби виявляють прегангліонарне ураження в одних випадках і постгангліонарне в інших. Прогноз, як правило, сприятливий.

Шкірні захворювання

Гіпогідроз переважно трапляється тоді, коли потові залози пошкоджені опіками, опроміненням, запаленням шкіри, рубцями чи травмою. Їх некроз супроводжує утворення міхурів при медикаментозному передозуванні, наприклад, барбітуратами, метадоном, діазепамом, отруєнні чадним газом, амітриптиліном або клоназепамом. Ангідроз також виникає при первинних дерматологічних розладах типу псоріазу, ексфоліативного дерматиту, склеротичного лишаю, іхтіозу, пітниці, склеродермії і кропивниці.

Мутації гена ED-1, який кодує ектодисплазин, викликає Х-зв’язану ангідротичну ектодермальну дисплазію, що характеризується порушеним морфогенезом екзокринних потових залоз, волосся і зубів. Діти, хворі на це захворювання, можуть мати небезпечну для життя гіперпірексію, спричинену неможливістю потіння. Інші супровідні прояви цієї патології — дистрофія нігтів, гіперкератоз долонь і підошов, вовча паща, конічні зуби, гіперплазія грудних залоз, масивне лущення шкіри.

Медикаментозний гіпогідроз

Гіпогідроз є поширеним зворотним побічним ефектом холінолітиків, наприклад, оксибутиніну, трициклічних антидепресантів, фенотіазинів і тригексифенідилу. Його виникнення при використанні топірамату пояснюється пригніченням карбоангідрази потових залоз.

Підготував Юрій Матвієнко

  • 1Парний отвір Монро сполучає обидва бічні шлуночки головного мозку із третім шлуночком.
  • 2Мозолисте тіло — це дугоподібне скупчення білої речовини, яке розміщене в глибині поздовжньої щілини головного мозку і з’єднує між собою великі півкулі.
  • 3Іонтофорез — метод фізіотерапії, при якому з допомогою електричного струму у тканини тіла з лікувальною метою вводяться іони розчинних солей.
  • 4Ботулотоксин — екзотоксин, утворений проростаючими спорами і клітинами Clostridium botulinum, зв’язується з пресинаптичними закінченнями в центральній нервовій системі і блокує вивільнення медіатора ацетилхоліну, викликаючи параліч. Найсильніша з відомих отрут, використовується в ін’єкціях з лікувальною метою для пригнічення м’язових спазмів і гіпертонусу при генералізованих і локальних дистоніях, розсіяному склерозі, дитячому церебральному паралічі, після інсульту і т. д.
  • 5Синдром Горнера — одночасне поєднання енофтальму, птозу верхньої повіки, звуження зіниці та очної щілини, ангідрозу і почервоніння ураженої частини обличчя. Спричиняється однобічним ураженням таламо-спінальних вегетативних трактів, симпатичних центрів бічних рогів сірої речовини спинного мозку або симпатичних нервів, що іннервують лицеву ділянку.
  • 6Синдром Райлі-Дея — захворювання дітей, яке успадковується за автосомно-рецесивним типом і проявляється головним чином порушенням сльозовиділення, еритемою, емоційною лабільністю, руховою дискоординацією, повною відсутністю больової чутливості і гіпорефлексією. Переважно трапляється у представників семітської етнічної групи.
  • 7Сирингомієлія — повільно прогресуюче, відносно доброякісне нейро-ембріональне захворювання, що характеризується утворенням заповнених ліквором чи гліозною тканиною порожнин у центральних відділах сегментів спинного мозку, особливо в шийному потовщенні, які поступово поширюються у стовбур головного мозку або до грудної ділянки.
  • 8Синдром Панкоста — поєднання невралгічного болю у плечі, атрофії останнього разом із кистю та синдрому Горнера при пухлині легень внаслідок залучення плечового сплетення і шийних симпатичних нервів.
  • 9Кластерний біль голови — характеризується приступами сильного однобічного болю в ділянці очниці та лоба із локальним підвищенням температури, сльозотечею і посиленими слизовими виділеннями з носа, триває від 15 хвилин до години, розвивається серіями протягом кількох тижнів, після чого настає багатомісячна (інколи багаторічна) ремісія.
  • 10Мультисистемна атрофія — група нейродегенеративних захворювань, що включає олівопонтоцеребелярну дегенерацію, синдром Шая-Дрейжера, стріонігральну дегенерацію і певні форми паркінсонізму.
  • 11Прогресуючий над’ядерний параліч — неврологічне захворювання, що починається після 50 років і характеризується над’ядерною офтальмоплегією, особливо паралічем погляду вниз, псевдобульбарним синдромом, дизартрією, дистонічною ригідністю шиї і тулуба та деменцією.
  • 12Синдром Ламберта-Ітона — автоімунний міастеноподібний стан, при якому у клінічній картині домінує лише слабість кінцівок; часто супроводжує злоякісні пухлини легень.
  • 13Хвороба Танжер — автосомно-рецесивне порушення обміну ліпідів та ліпопротеїнів. Клінічно проявляється збільшенням та оранжевим забарвленням мигдаликів, слизової оболонки глотки і прямої кишки, рецидивуючими периферичними нейропатіями, спленомегалією та інфільтрацією рогівки.
  • 14Хвороба Фабрі — Х-залежна лізосомна хвороба накопичення продуктів розпаду глікосфінголіпідів. Характерні ознаки — телеангіектазії, помутніння рогівки, пекучий біль у долонях, підошвах та животі, хронічні парестезії рук і ніг, серцево-легеневі розлади, остеопороз, затримка росу і сповільнене дозрівання.
  • 15Синдром Ейді — нейро-офтальмологічний синдром, що включає патологічну реакцію зіниць, зокрема, міотонічний стан акомодації, і супроводжується ослабленням та зниженням деяких сухожилкових рефлексів при збереженні інших рухових та чутливих функцій.