В ОКОНЧАНИЕ НОМЕРА

ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПИЩА:
ДВЕ СТОРОНЫ МЕДАЛИ?

Сокращенное изложение

Charles H Halsted
Dietary supplements and functional foods: 2 sides of a coin?
American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 77, No. 4, 1001S-1007S, April 2003

В 1994 г. конгресс США ратифицировал Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA). В этом документе пищевые добавки определены как “продукт (отличающийся от табака), который предполагается добавлять к пище и который содержит одну или больше следующих пищевых составных частей: витамины, минералы, растительные компоненты, аминокислоты, пищевые субстанции для увеличения общего объема потребленной пищи, а также концентраты, метаболиты, компоненты, экстракты или комбинации этих ингредиентов”. Кроме того, пищевые добавки выпускаются в виде пилюль, капсул, таблеток и в жидком виде, они не предназначены для приема вместо обычной пищи или как отдельное блюдо. Они должны иметь этикетку, на которой указано, что это пищевая добавка. Недавно Zeisel сформулировал два дополнительных рабочих определения. “Нейтрацевтиками” названы “пищевые добавки, содержащие в концентрированной форме биологически активные компоненты пищи на непищевом матриксе для улучшения здоровья”. Администрация пищевых продуктов и лекарств США (FDA) не употребляет термин “нейтрацевтики”. В то же время функциональная пища за Zeisel является составляющей нормального питания и в ее основе лежит пищевой матрикс.

Лекарственные растения

Еще сэр Вильям Ослер отмечал, что “желание принимать лекарство является одной из особенностей, отличающей человека от его животных сородичей”. Этот взгляд нашел подтверждение... в желудке нашего предка, 5300 лет назад замерзшего в Швейцарских Альпах, в котором были обнаружены лекарственные травы. Растения с лечебными свойствами все человеческие культуры применяли с незапамятных времен, внедрение анализа и стандартизации их действующих веществ положило в начале ХХ столетия начало современной фармакологии. С другой стороны, сегодня потребление и продажа лекарственных трав и пищевых добавок достигли невероятных масштабов: в данное время в США пищевые добавки, в т. ч. витамины, принимает половина населения, и за последние годы эта цифра выросла вдвое. Среди объемов продажи пищевых добавок 32% составляют лекарственные растения, а 38% — витамины, объемы продажи продолжают возрастать на 10% ежегодно.

Хотя FDA требовала и требует суровой государственной регуляции с целью обеспечения точности надписей на этикетках, безопасности и эффективности лекарств, однако до утверждения Акта 1990 г. индустрия пищевых добавок не подлежала специфическому регулированию. С 1990 г. их официально разрешенные инструкции ограничены несколькими категориями, включающими остеопороз, гипертензию, сердечные заболевания и рак. Под интенсивным давлением индустриального лобби конгресс США расширил применение пищевых добавок, изменив их назначение на “функциональное специфическое улучшение здоровья”, однако их применение не предусматривает специфического предотвращения заболеваний или их лечение. FDA создала центр безопасности пищи и пищевых добавок (CFSAN), осуществляющий контроль за новыми пищевыми добавками, а также за маркетингом продуктов, декларируемых как уже известные смеси. В FDA пищевые добавки контролируются по тем же рубрикам, что и обычные пищевые продукты. Производитель отвечает за наличие на этикетке указания, что это пищевая добавка, точного перечня составных частей и соответствия объема содержимого надписи на этикетке. Она также должна вмещать надпись: “Этот продукт не предназначен для диагностики, лечения или профилактики каких-либо заболеваний”. Однако FDA не требует точного качественного и количественного химического анализа составных частей. Такой порядок обходит обычные процедуры FDA, где производитель еще до получения разрешения на продажу предоставляет доказательства безопасности продукта; соответственно на FDA на постмаркетинговом этапе ложится бремя выявления возможного риска применения. Для продуктов, которые выпускались еще до 1994 г., подразумевается их безопасность, за безопасность более новых продуктов ответственность несет их производитель.

Большинство потребителей получает информацию о лекарственных растениях от родственников, друзей и из Интернета. Полагая, что их прием безопасен, многие из них не считали целесообразным сообщать об этом своему врачу. Опросы показали, что женщины, регулярно принимавшие препараты чеснока, женьшеня и эхинацеи, часто продолжали это делать и во время беременности. Интересно, что по данным опрашивания треть опрошенных получили совет принимать альтернативные препараты от своего врача! Считается, что широкая рекламная кампания и недостаточное внимание врача к тревоге пациента являются главными причинами того, что онкологические пациенты прибегают к альтернативной медицине. Среди больных болезнью Паркинсона альтернативные препараты, преимущественно травы, принимало 40% опрошенных. Среди больных с артритом к альтернативным средствам (травы, хондроитин, глюкозамин, массаж, хиропрактика) интерес выявили 79%, лишь 40% уведомляли об этом врача, и лишь 40% врачей спрашивали пациентов о возможном альтернативном лечении. Больные боялись, что врач запретит принимать альтернативные лекарства или не сможет дать совет по этому поводу. Опрос показал, что треть врачей не имели достаточных знаний, чтобы дать существенный совет больному относительно альтернативного лекарства, и 20% считали, что альтернативная терапия является шарлатанством и вредна, так как препятствует общепринятому лечению, требует напрасных затрат времени и средств.

В целом надо констатировать, что увеличение продажи пищевых добавок обусловлено их эффективной рекламой. Хотя некоторые группы людей (например, беременные женщины) принимают их меньше, чем обычная популяция, пациенты с хроническими, фатальными или неясного генеза заболеваниями наиболее склонны к альтернативному лечению, особенно к приему трав. Поражает, что врачи не склонны интересоваться, принимает ли пациент какие-либо травы. Такая тенденция опасна вследствие потенциального взаимодействия трав (состав большинства из которых изучен недостаточно) с назначаемым лекарством и возможных побочных эффектов.

Что должен знать врач и какой должна быть его позиция? Надо четко уяснить отличия между общепринятой и нетрадиционной медициной. К началу ХХ века растения были основным источником консервативного лечения. Фитотерапевты не имеют возможности определить чистоту и концентрацию действующих средств в своих препаратах, хотя в сборах могут быть такие растения с токсичными свойствами, как наперстянка или кора хины. Безопасность и эффективность средств растительного происхождения можно выяснить лишь путем выделения чистого активного действующего вещества и изучения действия средства в хорошо контролируемых рандомизированных клинических исследованиях. Вместе с тем индустрия пищевых добавок наводнила рынок средствами, которые не прошли строгого научного тестирования, а потому могут быть неэффективными и даже потенциально вредными. При отсутствии требований со стороны пациентов производители уделяют мало внимания доказательствам эффективности и безопасности их продукции.

Научная литература переполнена сообщениями о неожидаемых токсических эффектах пищевых добавок. Ситуацию усложняют отличия законодательной базы в разных странах: в одних растительные продукты относятся к медицинским средствам, в других — к пищевым добавкам, в третьих — к рекреационным травам. Большинство стран Европейского Содружества относит витамины и минералы к пищевым продуктам, если они принимаются в общепринятых дозах, однако нет специального регулирования относительно пищевых добавок, если нет утвержденных инструкций по их применению. В некоторых странах, например, в Германии, функционируют комиссии для оценки безопасности и эффективности лекарственных растений. Однако о некоторых таких побочных эффектах стало известно совсем недавно, после выхода соответствующих справочников и списков, как, например, о фульминантной печеночной недостаточности при хроническом применении кава (растительное средство с седативным эффектом). Такая ситуация пугает врачей: в последних справочниках сообщается о 350 различных побочных эффектах приема лекарственных растений — от тошноты и диареи до гепатаргии и нефропатии, а списку из 200 нерастительных добавок (витаминов, аминокислот, минералов и т. п.) соответствует список из 300 побочных эффектов. В патентованных средствах “восточной” медицины были обнаружены свинец, мышьяк и ртуть в токсичных дозах.

Особенно опасен неконтролируемый прием трав хирургическими пациентами перед операцией — вследствие возможного взаимодействия с анестетиками, миорелаксантами и т. п. Сообщается, что продолжительный прием иммуностимулятора эхинацеи перед операцией может привести к иммуносупрессии с замедлением заживления ран и послеоперационными инфекциями (Boullata J. I. et al., 2000). Чеснок, который принимают с целью снижения уровня холестерина, может угнетать функцию тромбоцитов и повысить риск кровотечения (Stevinson C. et al., 2000). Гинкго вследствие угнетения функции тромбоцитов может привести к кровоизлияниям в мозг, а женьшень — вызвать гипогликемию у больных диабетом ІІ типа. Зверобой вызывает выброс серотонина и взаимодействует с рядом препаратов, метаболизирующихся через цитохром Р450 (циклоспорин, лидокаин, варфарин), а валериана потенциирует действие бензодиазепинов.

Функциональная пища

В отличие от большинства пищевых добавок, функциональная пища — компонент обычного питания, она дает возможность предотвратить ряд конкретных заболеваний и является объектом исследований с помощью традиционных научных методов. Согласно определению, это пища или ее составные, которые имеют оздоровительные эффекты, выходящие за пределы традиционных понятий об эффектах пищевых продуктов. Информация о таких эффектах сейчас интенсивно накапливается.

В частности, к этой группе относятся полифенолы и флавоноиды, содержащиеся в фруктах и овощах и имеющие антиоксидантные свойства. Сюда принадлежат проантоцианиды, кверцитин и эпикатехин, содержащиеся в шоколаде, чае и вине. Красное вино также содержит резвератрол — антиоксидант, содержащийся в кожуре виноградных ягод и не относящийся к полифенолам. С ними связывают “французский парадокс” — более низкий уровень заболеваемости ишемической болезнью во Франции, где пьют много красного вина и едят много фруктов и овощей, содержащих полифенолы. Эти фенолы угнетают окисление липопротеидов низкой плотности, агрегацию тромбоцитов и вызывают вазодилятацию вследствие продукции оксида азота. Эффект зависит от характера продукта (например, содержание полифенолов выше в зеленом чае, чем в черном) и количества его потребления (при увеличении дозы вина вредные эффекты алкоголя превышают пользу полифенолов). Относительно фруктов и овощей выработать четкие рекомендации, кроме общего указания есть их побольше, сложно вследствие существенных колебаний содержимого данных соединений и их усвояемости в зависимости от обработки пищи и других факторов.

Изофлавоны сои являются фитоэстрогенами, они содержатся в разнообразных продуктах из сои (соусах, соевом молоке и т. п.). Клинические исследования показали их потенциальную эффективность в плане предотвращения ишемической болезни сердца, остеопороза, рака простаты и молочной железы — два последних заболевания существенно реже наблюдаются в Восточной Азии, где распространена эта культура, однако для окончательного доказательства данного потенциала необходимы более детальные исследования.

Среди каротиноидов, которые входят в питание человека, наибольшую роль играют β-каротен, α-каротен, лютеин и ликопен. Будучи жирорастворимыми, они циркулируют в состоянии связи с липопротеидами. Как антиоксиданты они снижают перекисное окисление липидов, атерогенез, окисление ДНК и оказывают протективное действие относительно рака: выявлена обратная связь между потреблением ликопена и частотой рака легких, простаты и желудка.

Рыбные жиры (рыбы холодных морей — скумбрия, лосось, палтус) богаты n-3-полиненасыщенными жирными кислотами в отличие от растительных жиров, которые содержат n-6-полиненасыщенные жирные кислоты. У населения, которое потребляет много такой рыбы, отмечается более низкий риск ИБС и аритмий, однако повышенный риск кровотечений. Биологические эффекты связывают с угнетением синтеза и секреции в печени триацилглицерола и липопротеидов очень низкой плотности. В рыбьем жире преобладает эйкозапентаеновая кислота, а в льняном и ореховом масле — ее предшественник линоленовая кислота. У населения Средиземноморья, употребляющего много такого масла, ниже частота внезапной сердечной смерти.

В целом еще раз надо обратить внимание на впечатляющие отличия между пищевыми добавками и функциональной пищей. Если пищевые добавки, в частности лекарственные растения, считаются проверенными временем и научных доказательств их эффективности не существует, то функциональная пища является составной частью нормального питания, относительно которой имеется все больше строго научных доказательств важности для здоровья. Если продажа пищевых добавок является спекуляцией на разочаровании части населения в возможностях медицины, то эра функциональной пищи связана с выдвижением диетологии на приоритетные позиции в превентивной медицине. Современная ситуация требует от врача не избегать обсуждения проблемы лекарственных растений, знать их возможности и потенциальный вред, особенно при комбинации с фармацевтическими препаратами, и сохранить при этом доверие пациента. Врач должен быть также способен обсудить с пациентом аспекты его питания, в т. ч. употребление функциональной пищи.

Подготовил Игорь Тумак