Обирай найліпше

Федір Юрочко

Усе життя людину супроводжує вибір. Однак у житті лікаря вибір важить набагато більше, оскільки дуже часто його рішення визначає життя чи смерть іншої людини, одужання чи погіршення стану, здоров’я та добре самопочуття. Щодня лікар приймає сотні рішень, зважуючи на терезах різні їх варіанти.

Вибір препарату для лікування важить найбільше, адже ми впливаємо на найдорожче, що є в пацієнта, його здоров’я. Лікарі не можуть бути Фемідою з зав’язаними очима, яка зважує на шальках терезів pro et contra судового рішення. Якщо лікарі не бачитимуть очевидних переваг і будуть сліпо призначати якесь лікування, то шанси пацієнтів на одужання суттєво зменшаться.

Шістсот років тому Петрарка писав: якщо взяти тисячу хворих на одну хворобу і половину віддати лікарям на лікування, а другу половину залишити на ласку долі, то останні мали би більше шансів на одужання. Близько ста років тому гарвардський біохімік Гендерсон твердив, що хворий, який звертається до лікаря по допомогу, має трохи більше 50% шансів одужати. Уже ліпше. Тобто певний прогрес за останні 500 років. Минуле століття супроводжувалося суттєвим прогресом медицини загалом і фармакології зокрема, а тому шанси хворого ще більше зростають.

“Фармакологічний вибух” є причиною появи величезної кількості препаратів, а це не тільки благо, бо можливість вибору ускладнює лікареві процес прийняття правильного рішення. Актуальними є слова академіка Б. Є. Вотчала: “Страшно за лікаря, який може втратити орієнтацію в цьому морі засобів”. Під час вибору лікар повинен пам’ятати 4 основні принципи фармакотерапії (безпечність, раціональність, контрольованість, індивідуальність) та ретельно обміркувати призначення, не забуваючи, що слід сім разів відміряти і тільки один раз відрізати. Отже, лікар має обрати найліпше.

Що впливає на вибір методу лікування? Що для лікаря є вирішальним у відповіді на сотні щоденних гамлетівських питань типу “призначити — не призначити”? У цій статті ми розглянемо цю дилему з точки зору лікування алергічного риніту (АР) — поширеної патології, частота якої продовжує зростати.

Якось Расул Гамзатов сказав, що пити алкоголь можна всім, тільки треба знати, що, де, коли, за що і скільки. Перефразовуючи цей вислів відомого поета, можна сказати, що лікар може призначати будь-які ліки, але він спочатку повинен відповісти на запитання: що треба призначати (вибір препарату), кому призначати (якому хворому), коли призначати (пам’ятаючи, що застосовувати ліки слід тоді, коли не можна не лікувати), у якому разі (при якій хворобі), як призначати (шлях введення), скільки (вибір дози) і, зрештою, з якою метою.

Що?

Правильний вибір препарату визначає успіх лікування. Основним орієнтиром є клінічний діагноз. Медикаментозна терапія не завжди потрібна. При легких формах алергічного риніту, який не впливає на хворого і його якість життя, ліки часто зайві. Навіть якщо в таких ситуаціях призначити препарат, то малоймовірно, що пацієнт буде його приймати (він почувається відносно добре, то навіщо ж лікуватися?). Також слід дотримуватися правила Д. Лоуренса: “У разі сумніву щодо призначення препарату особі, яка може обійтися без нього, слід уникати лікування”.

Завжди треба прагнути до монотерапії алергічного риніту, рідше використовують два препарати. Більше ніж один засіб призначають у разі неефективності монотерапії.

Вибір препарату може бути емпіричним або прицільним. При алергічному риніті в більшості випадків вибір медикаменту емпіричний (за винятком специфічної імунотерапії). Іноді треба застосовувати метод проб і помилок, про який Б. Є. Вотчал писав: “Мало довіри до методу проб і помилок, але він усе ж таки ліпший, ніж упертість у помилках”.

Перевагу віддають препаратам, які дають можливість убити одразу кількох зайців. Наприклад, ендоназальні кортикостероїди (ЕКС) мають різнобічну дію — полегшують усі симптоми алергічного риніту. За наявності супутнього секреторного отиту або синуситу вони також прискорюють лікування цих ускладнень.

Допомагають при виборі препарату спеціально розроблені схеми, алгоритми, протоколи, стандарти, в яких вирізняють препарати першого, другого ряду та резервні. У багатьох сучасних світових рекомендаціях ЕКС вважають препаратами першого ряду для лікування більшості випадків АР.

При лікуванні пацієнтів часто неможливо уникнути поліфармакотерапії, яку не слід плутати з поліфармацією (надмірним лікуванням, “перегодовуванням хворого ліками”). Поліфармація “безкорисна, але часто і шкідлива”, а “більше” не завжди означає “ліпше”. При АР, наприклад, іноді призначають ЕКС й антигістамінні препарати, хоч ЕКС блокують утворення та вивільнення гістаміну на рівні клітини. Таке комбіноване лікування усе ж буває необхідним у разі недостатньої ефективності ЕКС, хоча в таких ситуаціях слід обміркувати збільшення дози або ретельно переглянути діагноз на предмет іншої або супутньої патології.

Ризик медикаментозної ятрогенії невисокий, якщо хворий приймає не більше трьох препаратів. При використанні системних 4–6 препаратів він зростає у 20 разів. Максимальний ризик ускладнень фармакотерапії спостерігають, коли призначено більш як 10 ліків одночасно. Проте в цьому разі слід врахувати “інстинкт самозбереження” пацієнта — він може відмовитися приймати частину ліків. При АР це проявляється за наявності іншої супутньої патології.

У пацієнтів з АР можуть бути інші супутні патологічні стани, тобто маємо т. зв. поліморбідність. Поліморбідність провокує поліфармацію. Але не треба лікувати всі хвороби одразу. Слід обрати пріоритетний напрямок і визначити черговість у лікуванні. Наприклад, за наявності АР і приступу бронхіальної астми необхідно лікувати останній, а потім перейти до лікування АР, оскільки часто приступ БА починається після загострення АР. А при звичайному перебігу АР можуть нашаровуватися бактеріальні синусити — отже, треба перейти до лікування синуситу, а пізніше поступово відмінити ліки проти синуситу та призначати лікування АР.

Також на вибір препарату впливають властивості препарату й особливості маркетингових засобів компаній-виробників.

Властивості препарату

Знання препарату. Невідомий препарат лікар призначає неохоче, боячись невідомого ефекту на організм пацієнта. Коли ж дія препарату відома і перевірена, то страху менше. Не завжди потужна кампанія з реклами нового препарату дає прогнозоване зростання його продажу препарату. Іноді лікар консервативно сприймає все нове, що пропонують, чекаючи, що хтось інший спробує першим і розкаже про дію медикаменту. Часто лікар дізнається про препарат з безплатних пробних зразків, які дає йому представник фірми. Перевіривши дію препарату (у нас часто це роблять на собі чи своїх рідних), лікар упевненіше призначатиме його.

Надійність препарату. Однозначно знаючи про прогнозований вплив препарату на перебіг хвороби, легше зробити правильний вибір. Більшість сучасних препаратів відомих виробників надійно “виконують” свої “обов’язки” щодо подолання хвороби. Маловідомі виробники чи “ліки проти всього” викликають більше запитань у вдумливого лікаря і, скоріше за все, не мають шансів бути обраними.

Безпечність препарату. Про цей момент багато лікарів забувають доти, доки безпосередньо не зіткнуться з якоюсь побічною дією препарату. Іноді дія настільки виражена, що змушує відмінити препарат.

Сила дії препарату. Це зрозуміло. Усі хочуть мати в руках надійний інструмент, який одразу ж допоможе усунути всі прояви захворювання. Цей фактор дехто з лікарів ставить на перше місце під час вибору препарату.

Досвід лікування препаратом. До доброго звикаєш швидко. Якщо хтось (лікар чи пацієнт) звик до ефективного препарату, то від нього важко відмовитися. Якщо лікар або його колеги мають досвід лікування певної хвороби певним препаратом, то важко відмовитися від цього медикаменту при виборі лікування для іншого пацієнта з такою ж хворобою.

Доведена значущість препарату. Наукові дослідження — цей той рушійний механізм прогресу, який поліпшує якість лікування і допомагає збільшувати шанси на одужання. Якщо препарат перед запровадженням вивчали в різних, добре контрольованих дослідженнях з адекватно спланованим дизайном, то це скоріше може переконати лікаря у значущості препарату. Більшість відомих препаратів також проходять т. зв. постмаркетингові дослідження, тобто після виходу на ринок препарат і далі продовжують вивчати, збирати про нього інформацію, аналізувати всі аспекти його дії. Усебічне вивчення препарату та відстежувати його подальшої “долі” є ознакою відомих препаратів відомих фірм. Цей фактор — один з найважливіших у процесі вибору лікаря.

Універсальність препарату. Вузький спектр дії, недостатній вибір схем лікування, мала кількість показань не є позитивними сторонами будь-якого методу лікування. Багатогранність дії препарату — це як не до кінця прочитана цікава книжка — хочеться звертатися до неї ще і ще раз, тобто й далі дивуватися, як добре “працює” препарат. Наприклад, ЕКС мають універсальну дію — гальмують різні види запалення, пригнічують утворення та вивільнення біологічно активних речовин. Їх застосовують при багатьох ринологічних захворюваннях. Проте, з іншого боку, як уже згадувалося, “ліки проти всього “ насторожують, і така необмежена універсальність має зворотний ефект на вибір медикаменту.

Селективність препарату. Тільки ту дію, про яку написано в анотації чи дослідженні препарату, прагнемо отримати, призначаючи препарат. Якщо дія препарату розпорошується на інші рецептори чи шляхи метаболізму, то втрачаємо двічі. По-перше, сила дії препарату зменшується за рахунок її “розділення” на різні напрямки впливу. По-друге, інші непрогнозовані ефекти часто є небажаними, і така дія може мати побічні ефекти, особливо при тривалому лікуванні. Наприклад, серед ЕКС мометазон, крім глюкокортикоїдної дії, активно впливає на прогестеронові та мінералокортикоїдні рецептори, а це зайве при лікуванні АР, як було доведено у фундаментальному дослідженні 2002 року. Дія мометазону на мінералокортикоїдні рецептори може призвести до розладів гомеостатичних механізмів, які регулюють електролітний баланс. І все ж таки потрібні подальші клінічні дослідження, щоб з’ясувати, наскільки ці знахідки мають клінічне значення.

Ціна препарату. Факт очевидний. Усі хотіли б лікуватися ефективно за малі гроші. Але часто добрий препарат не коштує дешево. Крім того, вартість препарату визначають не тільки прямою його ціною, а й непрямими видатками — зменшенням тривалості непрацездатності, кількості ускладнень, витрат на додаткові ліки.

Останнім часом наші пацієнти звикають до доброго лікування, яке не може бути дешевим. Іноді низька ціна препарату, навпаки, насторожує — чому цей медикамент коштує так дешево? Чи справді він настільки вивчений і безпечний? Звичайно, фактор ціни препарату не може бути вирішальним у виборі. І все ж таки, порівнюючи вартість ендоназальних флутиказону та мометазону, слід відзначити, що вартість першого є нижча.

Є пацієнти, які не можуть придбати дорогі препарати. Відмова від придбання дорогих ліків часто призводить до зниження ефективності лікування і несприятливого перебігу захворювання. Лікуючи АР дешевими ліками, не досягають повного усунення симптомів, до того ж можна отримати певні побічні ефекти. Мало того, доведено, що тільки лікування АР за допомогою ЕКС істотно запобігає появі в таких пацієнтів бронхіальної астми.

Особливості маркетингових заходів компаній-виробників

Активність представників фармацевтичних фірм. Фармацевтична фірма, яка не приділяє уваги промоції препарату, ризикує втратити “постійних” лікарів та пацієнтів. Про це добре знають менеджери фармацевтичних компаній, тому вони активно борються за “споживачів”, тобто лікарів і пацієнтів. Постійні тренінги, використання сучасних маркетингових методів мають на меті сформувати тонкий психологічний підхід до лікаря та пацієнта, які іноді навіть не здогадуються про підсвідомі методи впливу, що спонукали їх до вибору якогось препарату. Як тут не згадати про жорсткий добір представників деяких фармацевтичних фірм в Австралії, де більшість лікарів — чоловіки! Основна вимога до представників така: це має бути красива жінка з бездоганною фігурою, у вміло дібраному одязі.

Рекламна кампанія. Масивна реклама препарату у спеціалізованих виданнях, постійні нагадування на конференціях, плакати, листівки, брошури постійно тримають препарат у полі зору лікаря. Чим частіше згадують про препарат, тим більші шанси на те, що саме його обере лікар для свого пацієнта.

Реєстрація в інших країнах. Якщо препарат відомий у всьому світі і зареєстрований у більшості країн, то це перевага, яка свідчить про надійність препарату. Цей фактор також дещо переважує терези на користь деяких ліків.

Бренд — генерик. Генерики не мають жодних переваг над брендовими препаратами, за винятком ціни. А про ціну вже було сказано. Можна “клюнути” на ціну, але втратити якість, бо прецизійність випуску ліків, безумовне дотримання технології, додаткові компоненти препарату, точність його дози є тими ознаками брендових препаратів, які часто відрізняють їх від генериків. Якщо ціна генерика суттєво нижча від свого брендового аналога, то це можна пояснити тільки недотриманням технології випуску препарату.

Відомість фірми-виробника. Чим відоміший виробник, тим надійніший засіб він випускає і тим достовірніша інформація про цей препарат. Добрі препарати, як звичайно, виробляють відомі фармацевтичні компанії. Мало того. Важливе таке поняття, як “портфель компанії”. Погодьтеся, що якщо Ви один раз повірили у препарат і перевірили його, то логічно використовувати й інші препарати цієї ж компанії. Якщо компанія має прекрасний топічний кортикостероїд у різних формах випуску, який довів свою ефективність упродовж кількох років клінічної практики, якщо є чудовий антибіотик для емпіричного лікування, якщо є комбінований антигістамінний препарат, — то чому б не використовувати саме це поєднання?

Пряма зацікавленість лікаря. Фактор, яким іноді не нехтують деякі компанії. Вони вдаються до неетичних методів роботи з лікарями, зокрема, використовують пряму фінансову зацікавленість лікаря для збільшення кількості виписаних ним препаратів. Цей фактор не можна враховувати при виборі лікування, бо прямий підкуп лікаря опускає його до рівня звичайного продавця, який забуває ази і принципи мистецтва медицини. Лікар зводить свою роботу до простого проштовхування товару і перетворюється на зручний інструмент у руках не чистих на руку представників компаній.

Якому хворому?

Враховують стать хворого. Наприклад, частота непереносимості ліків у жінок більш як у 2 рази вища, ніж у чоловіків. А, наприклад, на відміну від флутиказону особливості фармакодинаміки мометазону такі, що крім глюкокортикоїдної дії він має також досить сильно виражену прогеcтеронову та мінералокортикоїдну активність, про яку вже було сказано (це доведено у фундаментальному дослідженні 2002 року). Небажана активація прогестеронових рецепторів, імовірно, може порушити регуляцію місячного циклу чи погіршити передменструальний синдром. Такі ефекти можуть бути вираженіші або важчі в жінок з попередніми менструальними розладами. Звичайно, надмірна активація прогестеронових рецепторів урешті-решт матиме стерилізуючий ефект, хоча необхідно виконати адекватно сплановані клінічні дослідження, які з’ясують, чи ці спостереження in vitro мають клінічне значення. Ці факти також можна враховувати під час вибору препарату.

Слід врахувати також вік хворого. Це стосується на тільки дози препарату, протипоказань до застосування у певному віці, а й особливостей перебігу супутніх хвороб і можливостей взаємодії з іншими препаратами.

Беруть до уваги також професію хворого. Наприклад, при лікуванні АР в осіб, робота яких пов’язана з концентрацією уваги, слід уникати призначення потенційно седативних антигістамінних ліків.

Маса тіла має значення для вибору дози препарату. Надмірна маса тіла зменшує ефективність деяких ліпофільних ліків. Ожиріння часто супроводжується стеатозом печінки, що впливає на метаболізм деяких препаратів.

Особливо уважно добирають ліки для вагітних жінок та жінок, які годують грудьми. При лікуванні АР найліпшим першим кроком є уникання алергенів. Якщо це неефективно, то призначають кромолін натрію. Якщо ж і він неефективний, то призначають пероральні антигістамінні препарати (І покоління — хлорфенірамін або трипеленамін, ІІ покоління — цетиризин або лоратадин). ЕКС (беклометазон, будесонід) можна додати до лікування першого ряду, особливо при вираженій закладеності носа. Псевдоефедрин можна призначати тільки після І триместру вагітності. Немає епідеміологічних досліджень нових ЕКС (флутиказону, мометазону) протягом І триместру вагітності. Проте в інструкції з застосування, наприклад, Фліксоназе, написано: “Системна активність препарату відсутня”. Чи вірити їй? Мабуть, так, тому що компанія солідна і застосування в дітей дозволене. В усякому разі вибір за клініцистом. Не доведено, що імунотерапія має тератогенні властивості. Місцеві деконгестанти є препаратами другого ряду для короткочасного поліпшення.

Також треба враховувати індивідуальну переносимість ліків. Наприклад, при лікуванні АР іноді використовують псевдоефедрин у комбінаціях з антигістамінними препаратами. Псевдоефедрин іноді має стимулюючий ефект на ЦНС, що проявляється збудженням. Комбінація цього засобу з антигістамінними препаратами І покоління, які мають невеликий седативний потенціал (наприклад, трипролідин), врівноважує обидва можливі побічні ефекти і тому загальна частка побічних ефектів (збудження чи сонливість) суттєво зменшується. Комбінація псевдоефедрину з трипролідином зареєстрована в Україні під назвою Актифед.

Під час лікування з’ясовують також і ставлення хворих до медикаментозної терапії. Часто лікарі наївно вважають, що хворі сумлінно виконують всі їхні призначення. На щастя (а може, на жаль), таких пацієнтів-фармакофобів небагато. Як і пацієнтів іншої крайності — т. зв. фармакофілів. Ще У. Ослер писав: “Homo sapiens відрізняється від інших ссавців своєю жагою до ліків”. Домашні аптечки набиті всілякими ліками, часто протермінованими та такими, які неможливо ідентифікувати. А фармакофоби намагаються лікуватися тільки “натуральними” ліками, уникаючи всякої “хімії”, але забувають, що у природі отрути та токсини не такі вже й рідкісні. Треба враховувати ще один психологічний тип пацієнта — “фармакотерорист”. Він настирно диктує лікарю, чим хоче лікуватися, і безперервно конфліктує з ним.

Як врахувати цей аспект при лікуванні АР? “Фармакофілам” слід уникати комбінованої терапії. У них легко може проявитися сумарний потенційний побічний ефект кількох ліків. А монотерапію для них необхідно обирати безпечну, з широким спектром безпечних доз. “Фармакофобам легкого ступеня” треба призначати один препарат, бо кілька вони точно приймати не будуть. Препарат повинен мати властивості тривалої дії після відміни. Хворий навмисно чи ні може не приймати медикамент, але, незважаючи на це, дія препарату триватиме (тривала післядія). “Фармакотерористів” треба легко “підштовхувати” до препарату, щоби вони повірили, що самі його обрали, а після першого лікування ним переконалися у правильності “свого” вибору. Усім цим рекомендаціям відповідають ЕКС: можлива монотерапія, широкий спектр безпечних доз, тривала післядія, потужна лагідна дія під час першого ж курсу лікування.

Протягом лікування слід враховувати комплаєнс, тобто піддатливість хворого до лікування. Вважають, що тільки 25–30% пацієнтів ретельно дотримуються приписів лікаря. Причиною низького комплаєнсу може бути лікар, якщо він не пояснює дію препарату, можливі побічні ефекти, схему лікування. У разі застосування ЕКС обов’язково слід сказати, що це справді гормональні препарати, але тільки місцевої дії. Вони не мають системної дії і є настільки безпечними, що не впливають ні на ріст, ні на розвиток пацієнта, що дозволені навіть у дитячому віці. Якщо цього не сказати, то пацієнт усе ж дізнається про цей факт від інших (наприклад, аптекарів) і думатиме, що лікар говорить неправду або не всю правду. Наслідком буде відмова пацієнта від лікування, а можливо, й від лікаря.

Іноді хворий не відчуває впевненості в лікареві (кажуть, що лікар під час призначення ліків “у більшості випадків повинен поводитися так, ніби він не менше папи римського упевнений у своїй безгрішності”). Також негативно впливають на рівень комплаєнсу низький культурний рівень лікаря, часта зміна лікуючого лікаря, відсутність часу в лікаря та ін.

У разі чого?

Ретельно зважують показання та протипоказання. При цьому “врахування протипоказань часто важливіше, ніж урахування показів” (В. П. Померанцев).

Треба уникати необгрунтованих призначень. Наприклад, разом з основними препаратами при АР призначають деякі гомеопатичні ліки або комбінують усі можливі протиалергічні препарати (зокрема, часто кілька різних антигістамінних перпаратів).

Як звичайно, не слід призначати лікування при нез’ясованому діагнозі АР, зокрема, в разі сумніву в наявності алергії. Усе рідше при сучасному рівні діагностики застосовують лікування ex juvantibus.

Необхідно враховувати супутні захворювання. За наявності астми необхідно брати до уваги, що паралельне лікування інгаляційними та ендоназальними кортикостероїдами з відносно високою біодоступністю може підвищити ризик системних побічних ефектів. Є дані дослідження про те, що паралельне застосування беклометазону інгаляційно та ендоназально збільшувало ризик побічних системних ефектів, а лікування флутиказоном обох захворювань такої побічної дії не проявляло.

За наявності супутнього синуситу важливо не пропустити цей діагноз. Його можна запідозрити тоді, коли при звичайному лікуванні АР, яке раніше допомагало, ефекту немає. Тоді допомагає оглядова рентгенографія приносових пазух та ендоскопія носа. Хоч останніми роками активно вивчають місце ЕКС у лікуванні синуситу, усе ж часто додатково треба призначати антибіотики з урахуванням профілю резистентності в регіоні.

За наявності секреторного отиту необхідна консультація отоларинголога та аудіологічне обстеження. У цьому разі ЕКС також мають позитивну дію — вони розблоковують слухову трубу та поліпшують дренування та вентиляцію середнього вуха.

Як вводити?

Ніс — невеликий орган. Поверхня слизової оболонки носа становить приблизно 200 см². При середній товщині слизової 3 мм уражена тканина має об’єм приблизно 60 см³ і важить 60 г. Це приблизно 0,1% загальної маси тіла. Якщо таку невелику частину хворої тканини можна лікувати місцево, то це в принципі ліпше, ніж лікувати решту — близько 60 кг повністю здорових тканин. Коректність цього принципу була проілюстрована кілька років тому, коли засвідчено, що деякі пероральні антигістамінні препарати (терфенадин та астемізол) можуть індукувати серйозні побічні кардіологічні ефекти і навіть смерть, якщо їх використовувати разом з певними ліками (наприклад, з кетоконазолом). До речі, терфенадин багато років успішно продавали в усьому світі і вважали дуже безпечним.

Не завжди можна лікувати виключно місцево. За наявності супутнього дерматиту чи кон’юнктивіту бажано додатково призначати системні антигістамінні препарати, хоч ЕКС мають позитивну дію на перебіг алергічного кон’юнктивіту, що було доведено численними дослідженнями.

І все ж таки місцеве лікування зручніше. Хворий тримає спрей на туалетному столику і вранці після умивання впорскує його в ніс. У більшості випадків АР достатньо введення ЕКС один раз на день. Уведення ЕКС вранці також відповідає добовим біоритмам (т. зв. циркадний метод лікування) — максимальну дію кортикостероїдів спостерігають уранці.

Коли?

Початок лікування повинен бути своєчасним. Діоген зі своєї бочки колись казав: “Не відкладайте лікування на тривалий час; вино може зберігатися довго з користю для нього, а дереву цим нашкодиш”. Розпочате лікування може бути корисним для діагностики. Наприклад, при супутньому АР і гіпертрофії аденоїдного мигдалика в дітей спочатку часто незрозуміло, що більше утруднює носове дихання. Знову постає гамлетівське запитання: оперувати чи не оперувати? У такому випадку ліпше призначити найпотужніші та найбезпечніші протиалергічні препарати (ЕКС) на 1 місяць, після чого знову оцінити носове дихання. У разі ефективності продовжити лікування ЕКС, скоригувавши дозу і схему лікування, при неефективності — готувати пацієнта до аденотомії.

Треба знати, коли препарат починає і перестає діяти. Про це лікар повинен повідомити пацієнта. Антигістамінні препарати, як звичайно, діють через кілька годин після прийому, але після відміни їх дія практично одразу ж зникає. ЕКС починають діяти через 6–12 годин, максимальна їх дія проявляється в кінці першого тижня, а після відміни ефект їх дії утримується від 1 до 6–8 тижнів (тривала післядія).

При хронічних алергічних захворюваннях можна виділити етап тактичної терапії (зняття симптомів загострення) та стратегічної терапії (застосування базисних засобів, які діють на патогенетичні механізми хвороби). І перше, і друге забезпечують ЕКС. Іноді ЕКС для тактичного лікування (“гасіння пожежі”) недостатньо, тому можна призначити коротким курсом антигістамінні препарати або судинозвужувальні ліки. Щодо стратегічної мети ЕКС найефективніші зі всіх доступних засобів. Нині є багато прихильників агресивного підходу до лікування АР, оскільки доведено, що при неагресивному лікуванні ризик появи астми у 2–3 рази вищий. Агресивний підхід передбачає потужне лікування для зняття усіх проявів та симптомів захворювання, а також гальмування усіх патогенетичних механізмів АР.

У певних випадках АР застосовували поступове лікування. Професор Дюжарден-Бомец у 1882 році писав: “Розсудливо користуйтеся своїми терапевтичними можливостями, не витрачайте їх одразу, а, як бойовий генерал для здобуття перемоги, завжди залишайте в запасі сильні резерви”. Іноді ця тактика виправдана, особливо в лікуванні АР в дітей чи вагітних. Проте останнім часом такий підхід не завжди виправдовує себе, бо, як уже було сказано, АР є основним фактором ризику астми і при неагресивному лікуванні шанси її появи різко зростають. Отже, важливо відразу ж “атакувати” АР максимальними силами.

Скільки?

Доза ліків має бути індивідуальною. При АР необхідно починати зі стандартно рекомендованої дози, при неефективності збільшувати її до досягнення ефекту, після цього зменшити до мінімально можливої і продовжувати підтримуюче лікування. ЕКС можна вводити 1–2 рази на день. Частішого введення не потрібно, а збільшувати дозу слід за рахунок збільшення разової дози. Спектр можливих доз ЕКС широкий —на прикладі флутиказону доведено безпечність лікування дозами, які в 16 разів перевищують звичайні рекомендовані дози. Проте лікування ефективне в середній терапевтичній дозі — 1 раз на день. Зручно та ефективно.

Тривалість лікування може бути різною. При сезонному АР його бажано починати за 1–2 тижні до сезону пилкування, продовжувати весь сезон і ще 1–2 тижні після сезону. При цілорічному АР можна лікувати постійно з перервами на 1 місяць через кожних 4 місяці лікування (постійна схема лікування) або періодично при появі ознак риніту і ще 1–2 дні після їх зникнення (переривчаста схема).

І знову ж таки, часто при легких формах АР, які не впливають на якість життя, можна утриматися від призначення ліків, бо дуже імовірно, що хворий просто не буде їх приймати. (“Навіщо лікуватися, коли хвороба мені не дошкуляє?”).

З якою метою?

Лікування може бути етіологічним (Ібн-Сіна: “І знову повторю: лікуй причини. У цьому головний принцип медицини”), патогенетичним (Парацельс: “Лікар повинен видаляти хворобу, як лісоруб рубає дерево, а саме, коло кореня”) і, нарешті, симптоматичним (Б. Є. Вотчал: “Симптоматичну терапію завжди вважали терапією “низького сорту”, але з точки зору психотерапії вона є найважливішою”).

Причин АР ще ніхто не з’ясував, тому етіологічне лікування поки що недоступне. Патогенетичне лікування забезпечують кілька груп препаратів, проте “близько до кореня рубають” тільки ЕКС, які блокують розвиток алергічного каскаду на рівні ядра клітин і не дають виникнути і вивільнитися медіаторам алергічного запалення. Тільки ЕКС ефективно та надійно знімають усі симптоми АР.

Найближчою метою лікування АР може бути вилікування хворого або пригнічення активності хвороби, поліпшення стану пацієнта. Повне вилікування АР, як звичайно, не настає, але повного пригнічення активності алергічного процесу можна досягнути за допомогою тільки ЕКС.

Віддаленою метою лікування АР може бути запобігання прогресуванню хвороби і розвитку ускладнень, профілактика загострень, поліпшення прогнозу. З усіх протиалергічних ліків ЕКС найліпше перекривають усі ці напрямки.

Оцінюють вплив препарату на якість життя хворого, щоденну активність. Доведено, що протиалергічне лікування поліпшує якість життя хворого, його сон, збільшує працездатність, у дітей підвищує успіхи в навчанні. Найбільший позитивний вплив на це мають знову ж таки ЕКС.

Є також особливі цілі лікування. Наприклад, ЕКС призначають для зменшення гіперреактивності бронхів і зменшення частоти та вираженості приступів бронхіальної астми.

Висновки

Очевидно, що це не всі запитання, які виникають у лікаря під час вибору лікування. Зрозуміло, що оцінити всі критерії вибору препарату важко. Багато лікарів призначають малодієві ліки або діють обережно, призначаючи мінімальні дози (ut aliquid fieri videatur — “щоб здавалося, ніби щось робиться”). Імовірно, зростає кількість лікувальних помилок, але їх не так ретельно вивчають і враховують, як помилки діагностики.

Основний критерій істини — практика. Зайдіть в Інтернеті на будь-який пошуковий сайт (наприклад, www.google.com) і гляньте на частоту посилань за запитом кожного топічного кортикостероїду, і Вам відразу ж стане зрозуміло, який препарат найчастіше використовують лікарі в усьому світі.

Іноді важко простежити, що саме наштовхнуло лікаря на вибір того чи іншого засобу. Мистецтво лікаря полягає у виборі найоптимальнішого препарату для свого пацієнта.