консервативна терапія і медикаментозна профілактика гострого мозкового інсульту

(Огляд)

Матвієнко Ю. О.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра неврології

Вступ

Інсульт належить до одного з найбільш поширених захворювань, із яким стикаються медики, причому не лише неврологи, реаніматологи або нейрохірурги, а й лікарі загальної практики. Про це свідчать такі факти, як те, що, наприклад, у США він залишається третьою причиною смерті загалом у популяції (кожен рік стається близько 730 тис. нових випадків захворювання і 158 тис. смертей від нього) і головною причиною неврологічної інвалідності в осіб дорослого віку (нині від його наслідків страждають близько 4 млн. американських громадян, щорічні фінансові витрати на їх лікування та реабілітацію становлять понад 45 млрд. $), не ліпша ситуація і в решті країн. Тому вчасне розпізнавання і лікування цього розладу є визначальним, беручи до уваги неухильне старіння населення, а також зростаючу кількість клінічно “німих” інсультів (щорічно приблизно 2,2 млн. лише в США, за даними МРТ-досліджень).

У минулому гострі церебро-васкулярні захворювання розглядали як неуникненний результат старіння і тому дуже мало уваги приділялося зниженню їх факторів ризику. Ці хвороби трапляються у всіх вікових групах, але навіть при ураженні переважно осіб похилого віку чинники, що сприяють формуванню такої патології, починають діяти набагато раніше, і тому превентивні заходи ніколи не слід розглядати як передчасні. Профілактика інсульту залежить від двох ключових передумов: він належить до патологій, яким можна успішно запобігти; разом з тим на комплекс цих заходів впливають не стільки останні технологічні досягнення (як, наприклад, в онкології, кардіохірургії чи трансплантології), скільки адекватне застосування вже відомих знань. Лікарська спільнота просто ще мало поширює необхідну інформацію для широкого загалу. Ця стаття є оглядом останніх досягнень у медикаментозній терапії та профілактиці важливої, соціально значущої проблеми, якою, незважаючи на всі зусилля вирішити її, залишається інсульт.

Типові прояви інсульту

У цілому діагноз інсульту не є складним. Симптоми зазвичай починаються раптово і чітко стосуються тих ділянок головного мозку, де розвинулася ішемія або крововилив. Інсульти в зоні кровопостачання внутрішньої сонної артерії викликають однобічне затерпання чи слабість або їх поєднання. Крім того, можуть проявлятися ознаки вищих кіркових дисфункцій типу афазії1, апраксії2, агнозії3, а також дефекти зорових полів (Таблиця 1). Інсульти у вертебро-базилярному басейні спричиняють одно- чи двобічні порушення чутливості, які часто супроводжуються симптомами, більш характерними для уражень стовбура мозку чи мозочка: запамороченням, диплопією4, порушеннями рівноваги, атаксією5 і паралічами черепних нервів (Таблиця 2). Оскільки судини цього басейну також кровопостачають частини таламуса, внутрішньої капсули6, скроневі та потиличні частки кори з допомогою задньої мозкової артерії, то при таких інсультах часто наявні поєднання сенсорно-моторних розладів, розладів пам’яті і гомонімних геміанопсій7. Дизартрія8 залишається неспецифічним симптомом, що виникає при інсульті як у каротидному, так і вертебро-базилярному басейні.

Таблиця 1. Симптоми й ознаки інсульту у каротидному (передньому мозковому) басейні

Більш специфічні Менш специфічні Нетипові

Афазія

Апраксія

Агнозія

Однобічне затерпання чи слабість

Дефекти зорових полів

Дизартрія

Біль голови

Атаксія

Запаморочення/розлади рівноваги

Нудота/блювання

Таблиця 2. Симптоми й ознаки інсульту у вертебро-базилярному
(задньому мозковому) басейні

Більш специфічні Менш специфічні

Атаксія

Диплопія

Запаморочення/розлади рівноваги

Двобічні затерпання чи слабість

Дизартрія

Біль голови

Однобічне затерпання чи слабість

Нудота/блювання

Дефекти зорових полів

У хворих із внутрішньочерепним крововиливом (ВЧК) наявне поступове наростання неврологічного дефіциту протягом перших годин. Вони також скаржаться на гострий біль голови, часто блюють і швидше мають порушення свідомості порівняно з пацієнтами з ішемічним інсультом. Окрім останньої ознаки, немає чогось такого, що при фізикальному обстеженні дало б змогу лікарю чітко розрізнити ці два стани.

Клінічні прояви “спонтанного” (тобто нетравматичного) субарахноїдального крововиливу (САК) зазвичай дозволяють його відрізнити від інших гострих цереброваскулярних катастроф. Навіть у разі неможливості зібрати адекватний анамнез практично завжди наявний біль голови. При масивному крововиливі від самого початку спостерігається порушення свідомості, також може мати місце епілептична активність, типовим є швидке наростання менінгеального синдрому. Вогнищевий неврологічний дефіцит відсутній доти, доки крововилив не почне поширюватися в мозкову паренхіму або доки не почне формуватися ішемія внаслідок рефлекторного вазоспазму.

Захворювання, що нагадують інсульт

Існує кілька розладів, що нагадують інсульт і тому ускладнюють його діагностику (Таблиця 3). Пацієнти із судомами можуть мати невеликий неврологічний дефіцит, особливо відразу після нападу, переважно це однобічна слабість (так званий параліч Тодда) чи інші симптоми, які часто пов’язані з інсультом. Такі хворі мають обтяжений епілептичний анамнез, у них ці ознаки зазвичай зникають за кілька годин, хоч інколи і персистують до одного дня та більше.

Таблиця 3. Захворювання, що нагадують інсульт

Судоми

Внутрішньочерепний об’ємний процес

Мігрень

Гіпоглікемія

Системна інфекція

Токсико-метаболічна енцефалопатія

Розсіяний склероз

Внутрішньочерепна (наприклад, суб- чи епідуральна) гематома

Хоча новотвори головного мозку найчастіше супроводжуються поступово наростаючими неврологічними симптомами, пухлини — як первинні, так і метастатичні, — також іноді нагадують прояви інсульту. Гостре апоплектиморфне погіршення загального стану найчастіше трапляється в разі крововиливу в пухлину чи індукованої останньою епілептичної активності, але інколи її симптоми через нез’ясовані причини проявляються як інсульт чи транзиторна ішемічна атака (ТІА). Системні інфекції і токсико-метаболічні порушення можуть нагадувати інсульт, особливо у хворих, у яких до того вже існували вогнищеві зміни головного мозку. Гостре системне захворювання інколи активує задавнений субклінічний неврологічний дефіцит. Мігренозну ауру інколи плутають із ТІА чи інсультом, особливо якщо вона тривала і в дуже рідкісних випадках справді ускладнюється гострою мозковою ішемією. При цьому наявні дані анамнезу щодо подібних симптомів у минулому, пов’язаних із болями голови. Часто на фоні аури розвиваються нудота, блювання, фоно-9 і фотофобія10. Гостра гіпоглікемія може викликати локальний неврологічний дефіцит, який швидко зникає після призначення глюкози чи декстрози. Цей діагноз слід розглядати і виключати в будь-якого пацієнта з очевидним інсультом, який приймає гіпоглікемічні середники чи має ризик низького рівня цукру у крові. Розсіяний склероз іноді проявляється клінічними ознаками інсульту, але ґрунтовний аналіз анамнезу і вибіркове діагностичне обстеження загалом допомагають поставити правильний діагноз. Внутрішньочерепні гематоми (суб- та епідуральні) також інколи мають інсультоподібний розвиток. При хронічній субдуральній гематомі анамнестичні дані про черепно-мозкову травму не завжди можна з’ясувати, особливо у пацієнтів похилого віку чи осіб, які приймають варфарин або мають інші причини підвищеного ризику спонтанної кровотечі. Проте навіть за відсутності анамнестичних даних про важку травму у хворих з субдуральною гематомою часто наявні болі голови, коливання рівня свідомості, мінімальні неврологічні симптоми. Інфекційний енцефаліт інколи може нагадувати гострий інсульт, проте при ньому зазвичай виявлятимуть гарячку, судомну активність, флуктуації свідомості, патологічні зміни в аналізі спинно-мозкової рідини.

Лікування гострого інсульту

Початкове лікування. Після запідозрення гострого інсульту слід визначити тривалість симптомів, оскільки час від початку захворювання залишається найважливішим показником у виборі терапії (Рисунок 1). Пацієнтів із початком хвороби до 3 годин слід оцінити щодо можливості потенційного лікування тканинним активатором плазміногену (тАП).

img 1

Скорочення. КТ — комп’ютерна томографія, МРТ — магнітно-резонансна томографія, САК — субарахноїдальний крововилив, ВЧК — внутрішньочерепний крововилив (паренхіматозний), ФР — фізіологічний розчин, АТ — артеріальний тиск, тАП — тканинний активатор плазміногену,
в/в — внутрішньовенно, НІНРІ — Національний інститут неврологічних розладів та інсульту (США),
в/а — внутрішньоартеріальний, ТГВ — тромбоз глибоких вен, ВСА — внутрішня сонна артерія, КЕЕ — каротидна ендартеректомія.


Усім хворим треба провести адекватну внутрішньовенну гідратацію фізіологічним розчином, гіпоксію необхідно відкоригувати з допомогою оксигенотерапії, гіперглікемію — інсуліном, а гарячку зняти великими дозами антипіретиків. Головному кінцю ліжка слід надати горизонтального положення, якщо в пацієнта ішемічний інсульт і немає підвищення внутрішньочерепного тиску (ВЧТ). Необхідно зняти електрокардіограму і розпочати неперервний кардіомоніторинг. Із лабораторних показників особливу увагу треба надати визначенню загального аналізу крові (включаючи тромбоцити), протромбінового часу з міжнародним нормалізованим індексом*, часткового тромбопластинового часу, основних біохімічних показників, включаючи ліпіди, і по можливості — серцевих маркерів. Пероральний прийом їжі слід заборонити доти, доки хворий не пройде ковтальну пробу з водою.

Пацієнтам із дуже гострим інсультом слід ургентно провести комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку. Найбільша цінність останньої — у диференціації ВЧК та ішемічного інсульту і відрізненні їх від інших патологічних процесів (субдуральної гематоми, пухлини, абсцесу). З допомогою КТ можна визначити діапазон ішемії. При всіх варіантах ішемічних інсультів магнітно-резонансна томографія (МРТ) демонструє ішемічне ураження набагато швидше, ніж КТ, а нові МРТ-методики (наприклад, дифузно-зважена нейровізуалізація) мають ще більшу чутливість. Клінічне підґрунтя ранніх позитивних результатів МРТ чи важливість радіологічних невідповідностей дифузно-зважених і перфузійних дефектів поки що неясні, але цілком зрозуміло, що ці чи інші методи неінвазивної оцінки ішемічного вогнища можуть служити як індикатори того, чи дасть у конкретного хворого ефект інтервенційна терапія в дуже гострому періоді.

Лікування змін артеріального тиску. При ішемії головного мозку відбувається зрив авторегуляції внутрішньочерепних судин і мозковий кровоплин стає пасивний щодо тиску (тобто він знижується із зниженням перфузійного тиску). Тому артеріальний тиск не слід знижувати, коли існує хоча б одне із нижченаведеного: 1) систолічний артеріальний тиск (САТ) не перевищує 200 мм рт. ст. або діастолічний (ДАТ) — 120 мм рт. ст. при серійних вимірюваннях; 2) наявна серцева ішемія, недостатність чи розшарування аорти; 3) планується тромболітична терапія або 4) виявлено ВЧК. В останній ситуації артеріальний тиск слід підтримувати на рівні нижче 180/105 мм рт. ст., а агресивніший контроль необхідно здійснювати щодо хворих за відсутності даних про гіпертензію в анамнезі. Специфічні рекомендації стосовно лікування змін артеріального тиску при гострому інсульті представлено у таблицях 4 і 5.

Таблиця 4. Гіпотензивна терапія при геморагічному інсульті

Артеріальний тиск1 Лікування

САТ понад 230 мм рт. ст. або ДАТ понад 120 мм рт. ст.

Нітропрусид натрію (0,5–10 мкг/кг/хв.) чи нітрогліцерин (10–20 мкг/хв.) в/в крапельно з дозатором

САТ понад 180 мм рт. ст. або ДАТ понад 105 мм рт. ст.

Розгляньте можливість введення 10 мг лабеталолу2 ВВБ. Його можна повторити або подвоювати дозу препарату кожні 10–20 хвилин до досягнення максимальної дози 300 мг. Інша схема лікування — початкове введення лабеталолу болюсом і перехід на в/в крапельне введення з розрахунку 2–8 мг/хв.

Гіпертензія стосовно передінсультного стану

Якщо АТ перед крововиливом не був високим (наприклад,
120/80 мм рт. ст.), то гіпотензивна терапія після розвитку останнього має наблизити його до преморбідних показників, зокрема, у перші години САК

САТ — систолічний артеріальний тиск, ДАТ — діастолічний артеріальний тиск, АТ — артеріальний тиск, ВВБ — внутрішньовенним болюсом, САК — субарахноїдальний крововилив.

1 Всі початкові показники артеріального тиску слід верифікувати перед ініціацією лікування шляхом повторного вимірювання через 5 хвилин.

2 Використання лабеталолу слід уникати у хворих на астму, з серцевою недостатністю чи важкими розладами провідної функції серця. При рефрактерній гіпертензії слід розглянути можливість альтернативного лікування нітропрусидом натрію або еналаприлом.

Таблиця 5. Гіпотензивна терапія при гострому ішемічному інсульті

Артеріальний тиск1 Лікування

У хворих, яким не застосовуватимуть тромболітичну терапію

ДАТ понад 140 мм рт. ст.

Нітропрусид натрію (0,5 мкг/кг/хв.). Намагайтеся знизити ДАТ на 10–20%

САТ понад 220 мм рт. ст., ДАТ понад 120 мм рт. ст. або СрАТ2 понад 130 мм рт. ст.

Введення 10–20 мг лабеталолу3 ВВБ протягом 1–2 хвилин. Його можна повторити або подвоювати дозу препарату кожні 20 хвилин до досягнення максимальної дози 150 мг

САТ нижчий, ніж 220 мм рт. ст., ДАТ понад 120 мм рт. ст. або СрАТ2 понад 130 мм рт. ст.

Невідкладну гіпотензивну терапію відтерміновують за відсутності розшарування аорти, гострого інфаркту міокарда, важкої застійної серцевої недостатності чи гіпертонічної енцефалопатії

У хворих, яким застосовуватимуть тромболітичну терапію, перед початком останньої

САТ понад 185 мм рт. ст. або ДАТ понад 110 мм рт. ст.

Застосування 1–2 дюймів нітропасти чи введення 1–2 доз лабеталолу3 10–20 мг швидко в/в. Якщо АТ не знижується і утримується на рівні, близькому до 185/110 мм рт. ст., то хворому не треба застосовувати тАП

Під час тромболітичної терапії або після неї

Моніторинг АТ

АТ вимірюється кожні 15 хвилин протягом 2 годин, далі кожні 30 хвилин протягом наступних 6 годин, далі щогодини протягом ще наступних 16 годин

ДАТ понад 140 мм рт. ст.

Нітропрусид натрію (0,5 мкг/кг/хв.)

САТ понад 230 мм рт. ст. або ДАТ 121-140 мм рт. ст.

(1) Введення 10 мг лабеталолу3 швидко в/в протягом 1–2 хвилин. Його можна повторити або подвоювати дозу препарату кожні 10 хвилин до досягнення максимальної дози 150 мг, або початкове введення лабеталолу болюсом і початок його крапельного введення з розрахунку 2–8 мг/хв.

(2) Якщо АТ не контролюється лабеталолом, розгляньте можливість використання нітропрусиду натрію

САТ 180-230 мм рт. ст. або ДАТ 105-120 мм рт. ст.

Введення 10 мг лабеталолу3 швидко в/в. Його можна повторити або подвоювати дозу препарату кожні 10–20 хвилин до досягнення максимальної дози 150 мг, або початкове введення лабеталолу болюсом і початок його крапельного введення з розрахунку 2–8 мг/хв.

САТ — систолічний артеріальний тиск, ДАТ — діастолічний артеріальний тиск, СрАТ — середній артеріальний тиск, АТ — артеріальний тиск, тАП — тканинний активатор плазміногену, в/в — внутрішньовенно.

1 Усі початкові показники артеріального тиску слід верифікувати перед ініціацією лікування шляхом повторного вимірювання через 5 хвилин.

2 Оцінюється шляхом обчислення третини від суми систолічного і подвійного діастолічного артеріального тиску.

3 Використання лабеталолу слід уникати у хворих на астму, з серцевою недостатністю чи важкими розладами провідної функції серця. При рефрактерній гіпертензії слід розглянути можливість альтеративного лікування нітропрусидом натрію або еналаприлом.

Внутрішньовенний тромболізис. Внутрішньовенний тромболізис тАП показаний у дібраних пацієнтів в інтервалі 3 перших годин від початку ішемічного інсульту. Важливо пам’ятати, що коли невідомий час початку хвороби (наприклад, пацієнт прокидається з паралічем чи афазією), то він визначається від останнього моменту, коли хворий почувався добре. Критерії включення та виключення у групу для тромболітичної терапії подано в таблиці 6. Якщо артеріальний тиск перевищує 185/110 мм рт. ст., то призначається одна доза гіпотензивного агента, хворому вводять тАП, коли тиск нижчий від цих цифр. Його контролюють кожні 15 хвилин протягом 2 годин від початку інфузії, далі кожні 30 хвилин протягом наступних 6 годин і далі — кожні 60 хвилин протягом ще наступних 16 годин. Підтримувати цей показник треба на рівні, нижчому від 185/ 110 мм рт. ст., а застосування антитромбоцитарних середників слід уникати в перші 24 години після закінчення тромболізису.

Таблиця 6. Критерії включення та виключення у групу пацієнтів,
яким показане внутрішньовенне введення
тканинного активатора плазміногену (тАП) при гострому інсульті

Критерії включення

Вік більше 18 років

Ішемічний інсульт за даними клінічної оцінки

Постійний неврологічний дефіцит, окрім ізольованих чутливих порушень або атаксії

При КТ головного мозку немає ознак крововиливу

Початок лікування в інтервалі до 3 годин від початку інсульту

Згода пацієнта

Критерії виключення

Початок лікування в інтервалі більше 3 години від початку інсульту

Швидке зниження явищ неврологічного дефіциту за даними анамнезу і спостереження за хворим

При КТ видно ранні ознаки масивного інфаркту мозку (виражений набряк, мас-ефект, зміщення серединних структур)

Пацієнт приймає пероральні антикоагулянти чи має ПЧ більше 15 секунд (МНІ більше 1,7)

У хворого, який приймає гепарин протягом останніх 48 годин, спостерігають подовжений ЧТЧ

Кількість тромбоцитів менша від 100 000/мм3

Артеріальний тиск перед лікуванням — систолічний більше 185 мм рт. ст., або діастолічний більше 110 мм рт. ст. чи потреба в агресивній специфічній гіпотензивній терапії перед тромболізисом

Інсульт або серйозна черепно-мозкова травма в анамнезі за останні 3 місяці

Масивна хірургічна операція протягом останніх 3 тижнів

ВЧК в анамнезі

Шлунково-кишкова або урологічна кровотеча протягом останніх 14 днів

Судоми на початку інсульту

Симптоми, що дають підставу підозрювати САК

Пункційні маніпуляції на артеріях в анатомічних ділянках, що не піддаються стисненню, протягом останніх 7 днів

КТ — комп’ютерна томографія, ПЧ — протромбіновий час, МНІ — міжнародний нормалізований індекс, ЧТЧ — частковий тромбопластиновий час, ВЧК — внутрішньочерепний крововилив, САК — субарахноїдальний крововилив.

Схема введення тАП має такий вигляд: препарат вводять із розрахунку 0,9 мг/кг маси тіла (максимальна доза 90 мг), початкова доза, 10% від загальної, вводиться болюсом, решта 90% — протягом наступної години; якщо з допомогою транскраніальної допплер-сонографії виявлено відновлення прохідності судини, лікування припиняють, через 12 і 24 години проводять КТ- або МРТ-контроль у судинному режимі, ургентне нейровізуалізаційне дослідження здійснюють також при клінічному погіршенні для виключення ятрогенного ВЧК.

Інші аспекти. Хворим з гострою ішемією мозку, у яких не можна застосувати тромболітичну терапію тАП, призначають аспірин (у дозі 160–325 мг/добу), оскільки він помірно знижує ризик рецидиву інсульту і смертності від останнього, коли його призначити в перші 48 годин від початку захворювання. Необхідна консультація нейрохірурга, якщо в пацієнта внутрішньомозочковий крововилив чи масивний інфаркт у цій ділянці головного мозку. Хоча сучасні доступні дані не підтримують ідеї негайного призначення антикоагулянтів у більшості випадків ішемічного інсульту, знерухомлені хворі для профілактики тромбозу глибоких вен можуть приймати у невеликих дозах гепарин або низькомолекулярні гепарини. Якщо з певних причин хворий не може використовувати антитромботичні препарати, необхідно вдатися до зовнішніх еластичних компресійних колготок.

Ефективність профілактичного лікування вазоспазму при САК з допомогою антагоніста кальцію німодипіну доведена в кількох подвійно сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях. Він знижує частоту ангіоспазму більш ніж на 10%, а в поєднанні з раннім оперативним втручанням (резекцією або емболізацією аневризми чи накладанням шлуночкового дренажу) зменшує летальність на 30–50%. При травматичному САК німодипін зазвичай не використовують, за винятком ознак наявності крові у базальних цистернах. Початкова доза для внутрішньовенного введення — 1 мг/год., далі — 2 мг/год. При цьому рекомендується контролювати швидкість мозкового кровоплину з допомогою транскраніальної допплерографії. Через 2 тижні залежно від результатів ультразвукового дослідження хворого можна перевести на пероральний прийом препарату в дозі 60 мг 4 рази на день. Використання антифібринолітичних препаратів (епсилон-амінокапронової або трангексамової кислоти) при геморагічних інсультах тепер не рекомендують через часті ускладнення ішемічного характеру.

У разі можливості мобілізацію хворого треба розпочинати якнайраніше, а також уникати застосування постійного сечового катетера. Гарячку необхідно агресивно лікувати антипіретиками, інфекційні ускладнення (застійну пневмонію, цистит, пролежні) — антибіотиками. Свою роль також відіграють фізіотерапія, нейрореабілітація та логопедія.

(Закінчення у наступному номері журналу)

  • 1 Афазія — узагальнене означення набутих розладів мови, що виникають у людей із збереженим апаратом артикуляції і достатнім слухом, при яких частково або повністю втрачається здатність активно користуватися мовою для висловлювання власних думок та розуміння її. Виникає при ураженні кори домінантної півкулі головного мозку (у праворуких осіб — лівої).
  • 2 Апраксія — порушення довільних спрямованих рухів, розлад рухових навиків при збереженні елементарних моторних складових. Виникає при ураженні лівої премоторної, тім’яно-скроневої ділянок кори, мозолистого тіла.
  • 3 Агнозія — порушення розуміння і розпізнавання предметів та явищ, що виникає у зв’язку з розладами функцій вищих гностичних (пізнавальних) механізмів, які забезпечують інтеграцію елементарних відчуттів та сприйняттів у свідомості цілісних образів. Є наслідком ураження асоціативних зон кори великих півкуль головного мозку.
  • 4 Диплопія — двоїння у очах, окрім суто офтальмологічних причин, виникає при ізольованому або поєднаному ураженні окорухових черепних нервів.
  • 5 Атаксія — порушення статики і спрямованих рухів у зв’язку із розладом співдружньої активності м’язів агоністів та антагоністів. Обумовлена ураженням мозочка та його зв’язків, вестибулярної системи, а також трактів зворотної аферентації у зв’язку з порушенням м’язево-суглобової чутливості.
  • 6 Внутрішня капсула — колектор всіх трактів, що пов’язують кору великих півкуль головного мозку із нижчележачими відділами нервової системи.
  • 7 Гомонімна геміанопсія — випадання однойменних половин полів зору. Виникає при ураженні зорового тракту або підкіркових зорових центрів і їх зв’язків із кірковою проекцією зорового аналізатора на медіальному боці потиличної частки кори.
  • 8 Дизартрія — форма розладу експресивної мови, зумовлена порушенням функцій виконавчого апарату мовлення. Є проявом бульбарного та псевдобульбарного синдрому, наслідком уражень мозочка, базальних гангліїв, премоторних ділянок кори домінантної півкулі.
  • 9 Фонофобія — звукобоязнь, посилене реагування на звукові подразники звичної модальності.
  • 10 Фотофобія — світлобоязнь, посилене реагування на зорові подразники, котрі в інших ситуаціях сприймаються нормально.
  • * Див. також: Медицина світу, т. ІІІ, ч. 1, с. 294–302.