КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

СРАВНЕНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
И ПЕРЕНОСИМОСТИ АМЛОДИПИНА И ЭНАЛАПРИЛА
У БОЛЬНЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Piotr Gryglas, от имени группы многоцентрового исследования
Polski Archivum Medycyny Wewnetrznej 2001, CV, 2(2), 109-115

Успешная терапия артериальной гипертензии (АГ) существенно снижает риск угрожающих сосудистых осложнений: ИБС, инфаркта миокарда, инсульта и сердечной недостаточности. Однако удовлетворительного контроля уровня артериального давления (АД) удается достичь у незначительной части пациентов. По данным проведенных в Польше эпидемиологических исследований, процент пациентов с АГ, у которых достигается уровень АД до 140/90 мм рт. ст., составляет менее 10% всех пациентов с АГ. Одной из причин такой ситуации является плохо налаженное сотрудничество больного и врача (приверженность больного лечению). Желание больного сотрудничать зависит от гипотензивной эффективности используемых препаратов, а также качества жизни в процессе лечения. Оно предопределяется появлением нежелательных эффектов препаратов, а также кратностью их дозирования. Применение лекарств продолжительного действия способствует сотрудничеству с больным и повышает эффективность гипотензивной терапии. Препараты из групп антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента рекомендуются для первичной терапии АГ. Препараты из указанных групп различаются по механизму снижения АД, что обуславливает различия возможных нежелательных эффектов. Выбор гипотензивного препарата индивидуален, он зависит от особых показаний и противопоказаний к терапии препаратами определенной группы. Однако в начале лечения нередко есть возможность выбора среди многих гипотензивных препаратов, различающихся по механизмам действия и фармакокинетическим свойствам. Непосредственное сравнение их эффективности предусматривает оценку гипотензивной эффективности, переносимости, влияния на качество жизни и частоты нежелательных явлений.

Цель исследования — сравнение гипотензивной эффективности антагониста кальция третьего поколения амлодипина и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента эналаприла у пациентов с мягкой и умеренной АГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 176 пациентов в возрасте от 19 до 75 лет с первичной АГ 1 и 2 степени, которые ранее не лечились либо получали одно гипотензивное средство. В исследование не включались беременные, кормящие матери, женщины, которые потенциально могли забеременеть, больные с сопутствующей ИБС, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, застойной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, поражением печени, а также другими заболеваниями, требующими продолжительной фармакотерапии, лица, злоупотребляющие алкоголем, наркоманы или с лекарственной зависимостью. В исследование не включались пациенты, получавшие амлодипин или эналаприл в прошлом или больные, которым противопоказан прием одного из указанных препаратов. После включения в исследование пациенты не получали каких-либо других гипотензивных средств, за исключением оцениваемых препаратов.

Все пациенты предоставили письменное согласие на участие в исследовании, а протокол исследования был утвержден соответствующими этическими комиссиями.

Исследование проводилось в 16 центрах регионов Варшавы, Кракова и Познаня, было проспективным, рандомизированным, двойным слепым. После отмены проводимой ранее терапии на протяжении 2 недель пациенты получали плацебо, а далее случайным методом распределялись на получение амлодипина либо эналаприла. На момент рандомизации различий по полу, возрасту, показателю массы тела, а также степени повышения АД в группах пациентов не наблюдалось. Терапия начиналась с 2,5 мг амлодипина или 5 мг эналаприла (рис. 1). На протяжении последующих 4 недель исследователи могли повысить дозу препарата до достижения уровня АД ниже 140/90 мм рт. ст. В случае недостаточного контроля уровня АД дозы обоих препаратов повышались каждые 2 недели. Доза амлодипина сначала повышалась до 5 мг, а при недостаточном ответе — до 10 мг. Доза эналаприла сначала повышалась до 10 мг, позже — до 20 мг. С момента достижения целевого уровня АД больные продолжали лечение подобранной дозой исследуемого препарата. В целом период активного лечения составлял 8 недель.

img 1

Рис. 1. Протокол исследования. После 2-недельного периода приема плацебо пациенты подвергались рандомизации в группы амлодипина или эналаприла. Лечение начиналось с 2,5 мг амлодипина или 5 мг эналаприла, при этом дозы титровались во время дальнейших визитов до достижения целевого уровня АД. Фиксировалось количество пациентов, у которых был достигнут целевой уровень АД (<140/90 мм рт. ст.) при определенной дозе препарата

Во время исследования пациенты получали амлодипин или эналаприл по одной таблетке утром. Перед включением в исследование, а также во время последнего визита (через 8 недель) выполнялся общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (натрий, калий, креатинин, мочевина, фибриноген, аминотрансферазы).

Оценка распределения исследуемых параметров производилась по тесту Колмогорова-Смирнова. Результаты приводились как (М ± SD), динамика показателей в отдельных группах оценивалась по парному t-тесту. Соотношения оценивались по критерию χ2. Величина р < 0,05 была принята как статистически достоверная.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Четверо пациентов были исключены из исследования во время фазы приема плацебо: у одного больного произошло серьезное нежелательное событие (нефатальный инфаркт миокарда), двое были исключены в связи с нормальными показателями АД (<140/90 мм рт. ст.), один пациент не явился на плановый визит. В группе больных, рандомизированных на лечение амлодипином, исследование не завершили 5 пациентов: 3 больных отказались предоставить информированное согласие на участие в исследовании, у 1 возникли отеки, повлекшие за собой необходимость отмены препарата, а у 1 больного уровень диастолического АД превышал 110 мм рт. ст. В группе лечения эналаприлом все больные завершили исследование.

После завершения двухнедельного периода приема плацебо различий по уровням АД у больных обеих групп не наблюдалось (рис. 2). После начала лечения минимальными дозами лекарств (2,5 мг амлодипина и 5 мг эналаприла) не было зафиксировано отличий в уровнях систолического (соответственно 145,06 ± 14,8 и 143,01 ± 15,36 мм рт. ст.) и диастолического (соответственно 88,55 ± 9,57 и 86,39 ± 9,87 мм рт. ст.) АД.

img 2

Рис. 2. Показатели АД после 2 недель терапии

После повышения дозы (5 мг амлодипина и 10 мг эналаприла) уровень систолического АД был достоверно ниже в группе амлодипина по сравнению с эналаприлом: соответственно 140,07 ± 11,75 и 146,63 ± 14,47 мм рт. ст. (р < 0,05). Не наблюдалось отличий по уровню диастолического АД в исследуемых группах: 86,92 ± 9,26 и 87,96 ± 8,73 мм рт. ст. (рис. 3).

img 3

Рис. 3. Показатели АД после 4 недель терапии

На момент последнего визита уровни систолического АД в группах амлодипина и эналаприла составляли соответственно 133,03 ± 11,26 и 133,43 ± 11,30 мм рт. ст., диастолического АД — 81,05 ± 7,85 и 81,67 ± 7,56 мм рт. ст. Отличия результатов в группах не были статистически достоверными (рис. 4).

img 4

Рис. 4. Показатели АД после 8 недель лечения

Уровни АД после 8-недельного активного лечения достоверно уменьшились в обеих группах исследования. Уровень систолического АД в группе амлодипина уменьшился в среднем на 23,53 мм рт. ст., диастолического — на 14,9 мм рт. ст. (р < 0,001), по сравнению с исходными показателями. В группе эналаприла наблюдалось снижение систолического и диастолического АД соответственно на 23,32 мм рт. ст. и 13,97 мм рт. ст. (р < 0,001) (рис. 5).

img 5

Рис. 5. Степень снижения АД у больных, получавших амлодипин и эналаприл на протяжении 8 недель

Целевых уровней АД (<140/90 мм рт. ст.) достигли 72,4% пациентов в группе амлодипина и 67,4% пациентов в группе эналаприла, достоверных отличий по данным показателям не наблюдалось (рис. 6).

img 6

Рис. 6. Число пациентов, достигших целевых уровней АД

В обеих группах были зафиксированы побочные эффекты, количество которых было статистически большим в группе эналаприла (в целом 17) по сравнению с амлодипином (5) (рис. 7). Жалобы на сухой кашель предъявляли 7 больных, получавших эналаприл, тогда как данный симптом не наблюдался ни у одного из пациентов в группе амлодипина. За время исследования существенных изменений результатов лабораторных исследований в обеих группах не наблюдалось.

img 7

Рис. 7. Количество пациентов, у которых развились побочные эффекты

ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства больных с эссенциальной АГ возникает необходимость медикаментозного лечения. Тактика ведения больных в таких случаях состоит в назначении одного или нескольких гипотензивных средств. Клинический опыт и большое число многоцентровых исследований указывают на то, что монотерапия бывает успешной у 40–60% пациентов. Другие больные нуждаются в комбинированной терапии.

Преимущества монотерапии — простота и лучшее принятие пациентом, что облегчает его сотрудничество в процессе лечения. Все шире используются препараты пролонгированного действия, которые можно назначать один раз в день. Немалое значение имеет меньшая стоимость монотерапии, особенно с учетом хронического характера заболевания и необходимости многолетнего лечения. Назначение медикаментозной терапии зависит не только от уровня АД, но и от наличия факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сосудистых осложнений и сопутствующих заболеваний.

Антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента часто используются для монотерапии АГ, что обусловлено дополнительными благоприятными эффектами данных препаратов, в частности, антиатеросклеротическим действием, а также отсутствием отрицательных метаболических эффектов. Результаты исследования свидетельствуют, что среди больных с мягкой и умеренной АГ хороший контроль АД достигается при помощи амлодипина либо эналаприла более чем у 2/3 пациентов. Ощутимый гипотензивный эффект терапии наступает уже вскоре после начала лечения указанными препаратами. Более чем у половины участников исследования уровни АД ниже 140/90 мм рт. ст. достигались уже через 4 недели на фоне приема 5 мг амлодипина или 10 мг эналаприла. В то же время максимальный эффект каждого из препаратов наступал позже. Можно предположить, что при большей продолжительности исследования процент успешно пролеченных пациентов мог возрастать.

Данные, касающиеся эффективности исследуемых препаратов, соответствуют результатам других исследований. В частности, в исследовании TOMHS (1993) проводилось сравнение гипотензивного эффекта амлодипина и четырех других препаратов: ацебутолола, доксазозина, хлорталидона и эналаприла. Использование амлодипина позволило снизить уровень АД на 14,1/12,2 мм рт. ст. Эффект эналаприла был подобным, но все же амлодипин характеризовался наилучшей переносимостью. Через 4 года после начала наблюдения прием амлодипина продолжили 82,5% пациентов, ацебутолола — 77,8%, эналаприла — 68,1%, хлорталидона — 67,5%, доксазозина — 66,1%. В другом рандомизированном двойном слепом исследовании (Hernandez R. et al., 1996) проводилась оценка влияния изменения дозы амлодипина и эналаприла на уровень АД у больных с первичной АГ. Эффективность исследуемых препаратов была подобной, и гипотензивный эффект сохранялся до 48 часов после приема последней дозы лекарств.

При сравнении гипотензивной эффективности препаратов важное значение имеет также их переносимость больными. Есть несколько критериев оценки переносимости препарата: частота нежелательных событий, отмены препарата, а также влияние на связанное с состоянием здоровья качество жизни. В проведенном исследовании частота отмены лечения по причине нежелательных эффектов была низкой. Только у одного больного из группы амлодипина терапия была прервана в связи с появлением отеков. Такое осложнение, типичное для антагонистов кальция, развивалось только у 2,3% больных из группы амлодипина. Количество нежелательных эффектов было большим в группе эналаприла, преимущественно за счет случаев изнуряющего кашля.

ВЫВОДЫ

Проведенное исследование свидетельствует о подобной гипотензивной эффективности амлодипина и эналаприла у пациентов с мягкой и умеренной эссенциальной гипертензией. Частота нежелательных событий была ниже в группе амлодипина.

Подготовил Олег Жаринов