Обстеження з приводу хронічної задишки

Скорочений виклад

N. G. Karnani, G. M. Reisfield, G. R. Wilson
Am Fam Physician 2005;71:1529-37, 1538

Задишка — часта скарга у хворих, які звертаються до сімейного лікаря. Частота звернень з приводу цього симптому зростає з віком, досягаючи піку у хворих віком 55–69 років. У багатьох пацієнтів етіологія задишки очевидна — загострення наявної астми, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) або серцева недостатність, проте в чималої когорти хворих для встановлення причини задишки необхідне ретельне обстеження.

У цій статті розглядаються характерні дані анамнезу, фізикального обстеження, лабораторних тестів, спірометрії та візуалізаційних методів обстеження у хворих із задишкою, а також більш спеціалізовані тести, які проводяться в разі безрезультатності первинного обстеження.

Визначення

Згідно з визначенням Американського торакального товариства (1999), задишка — суб’єктивне відчуття дискомфорту під час дихання, яке складається з якісно відмінних відчуттів, інтенсивність яких може коливатись. Хронічна задишка триває більш як один місяць.

Задишка — суб’єктивний феномен, який базується на коливанні важкості для певного ступеня функціонального порушення. Цей стан також вважають “синтетичним” відчуттям (як і відчуття спраги), оскільки воно зумовлюється різноманітними аферентними джерелами у стовбурі мозку, моторній корі, рецепторами у верхніх дихальних шляхах, легенях та стінках грудної клітки. Вираженість задишки також залежить від виду стимуляції, ситуаційного контексту, поведінкових факторів та здатності хворого описати своє відчуття. Найчастіші скарги такі: “мені бракує повітря”, “мені стискає груди”.

Диференціальна діагностика

У таблиці 1 подано перелік захворювань для диференціальної діагностики хронічної задишки в дорослих. Етіологію задишки не можна встановити на основі аналізу її тривалості або важкості. Приблизно ⅔ випадків задишки трапляються внаслідок захворювань легень або серця. У 85% хворих, в яких провідним симптомом є задишка, причиною останньої є астма, застійна серцева недостатність, ХОЗЛ, пневмонія, ішемія міокарда, інтерстиціальне захворювання легень та психогенні фактори (наприклад, генералізований тривожний розлад, панічні розлади, посттравматичні стресові розлади). За даними W. J. DePaso et al. (1991), у пацієнтів із хронічною задишкою, етіологію якої не вдалося встановити на основі анамнезу, фізикального обстеження, оглядової рентгенографії ОГК та спірометрії, найчастішими діагнозами були ХОЗЛ, застійна серцева недостатність, психогенні фактори та погіршення загального фізичного стану.

Таблиця 1. Диференціальна діагностика хронічної задишки
(за W. C. Morgan, H. L. Hodge, 1998)

На першому етапі обстеження пацієнта з підозрою на хронічну задишку слід встановити, яка система органів уражена первинно: легенева, серцева, обидві чи жодна з них. Приблизно у третини пацієнтів причина задишки поліетіологічна (Michelson F. et al., 1999). Якщо хворий продовжує страждати на задишку, незважаючи на максимальну терапію, слід виключити наявність супутнього фактору, такого як погіршення загального фізичного стану, або емоційної реакції на хворобу. Пацієнти з хронічним серцево-легеневим захворюванням можуть поступово обмежувати фізичну активність, оскільки задишка пов’язана з навантаженням, а це, у свою чергу, може призводити до подальшого “декондиціонування” серцево-судинної системи і, врешті-решт, ще більше посилювати задишку при навантаженні.

Клінічне обстеження

Аналіз даних анамнезу та результатів фізикального обстеження може допомогти встановити діагноз або підказати напрям подальшого обстеження (див. таблицю 2). У щонайменше половини хворих діагноз можна встановити на підставі анамнезу. Під час дослідження причин задишки у спеціалізованій пульмонологічній клініці (M. R. Pratter et al., 1989) виявилося, що аналіз даних анамнезу, фізикального обстеження та оглядової рентгенографії ОГК у 81% випадків дав можливість встановити правильний діагноз.

Таблиця 2. Встановлення етіології задишки на основі аналізу даних анамнезу та фізикального обстеження (за W. C. Morgan , H. L. Hodge, 1998)

¹Приступи задишки, від якої пацієнти прокидаються, пов’язані із положенням тіла (особливо з положенням лежачи вночі). (Прим. перекл.)

За даними організації GOLD (2001), хронічний продуктивний кашель, хронічне виділення мокроти, прогресуюча та персистуюча задишка, яка посилюється при інфекціях дихальних шляхів, наявність факторів ризику (передусім куріння та запиленість на робочому місці) — ключові симптоми, характерні для ХОЗЛ. Проте фізикальне обстеження недостатньо чутливе для виявлення ХОЗЛ легкого/середнього ступеня важкості (на відміну від ХОЗЛ середнього/важкого ступеня). Для ХОЗЛ під час клінічного обстеження найхарактерніші такі симптоми: свистяче дихання, куріння протягом 40 пачко-років²; розсіяні сухі хрипи, гіперрезонансний перкуторний звук, тривалість форсованого видиху більш як 9 секунд.

²Метод підрахунку ступеня зловживання тютюном у хронічних курців: кількість пачок, які хворий викурює за день, множать на кількість років, протягом яких він курить. (Прим. перекл.)

У пацієнтів з важчою формою ХОЗЛ при клінічному обстеженні можна виявити бочкоподібну форму грудної клітки та/або гіперрезонансний перкуторний звук, а на оглядовій рентгенографії ОГК — надмірне роздуття легень. Для підтвердження діагнозу ХОЗЛ необхідно оцінити функцію зовнішнього дихання.

Задишка під час фізичного навантаження, як звичайно, є самим раннім симптомом серцевої недостатності. Проте більш специфічним симптомом серцевої недостатності є приступи пароксизмальної задишки вночі. На дисфункцію лівого шлуночка вказують такі характерні ознаки, виявлені під час фізикального обстеження: ритм галопу (S₃), зміщення верхівкового поштовху, розширення яремних вен. Якщо загальна імовірність наявності серцевої недостатності при хронічній задишці становить 33%, то при наявності будь-якого з вищевказаних симптомів вона перевищує 80%. Наявність усіх трьох симптомів практично патогномонічна для серцевої недостатності.

Оскільки фізикальне обстеження переважно малоефективне для виявлення астми (за винятком наявності свистячого дихання під час візиту пацієнта), то для встановлення цього діагнозу важливо його запідозрити на основі епізодичності респіраторної симптоматики та наявності потенційних провокуючих факторів (наприклад, фізичного навантаження). Під час дослідження W. J. DePaso et al. (1991) встановлено, що в 68% пацієнтів з інтермітуючим типом задишки наявна астма або гіпервентиляція легень. Діагноз астми можна підтвердити даними спірометрії: як звичайно, виявляють обструкцію дихальних шляхів, яка частково зменшується після інгаляції бронходилятатора короткої дії. У хворих з підозрою на астму та нормальними результатами спірометрії слід провести провокативну пробу за допомогою метахоліну або фізичного навантаження.

У більшості пацієнтів з інтерстиціальними захворюваннями легень під час фізичного навантаження з’являється задишка, проте це не високоспецифічний симптом. Характерніші діагностичні симптоми — наявність персистуючих та інспіраторних крепітуючих хрипів (вислуховуються у 80% хворих), які не зникають при кашлі або глибокому вдиху, та персистуюча наявність на оглядовій рентгенограмі ОГК альвеолярних або ретикулярних патологічних змін. У 25-50% хворих з ідіопатичним легеневим фіброзом помітні зміни пальців за типом “барабанних паличок”. На пізніх стадіях ідіопатичного легеневого фіброзу із життєвою ємкістю легень менш як 50% також може бути симптоматика вторинної легеневої гіпертензії: акцент другого тону над легеневою артерією, пульсація над правим шлуночком та шум трикуспідальної регургітації.

Початкові діагностичні тести

На рисунку 2 подано алгоритм обстеження з приводу хронічної задишки. Ретельно зібраний анамнез та фізикальне обстеження повинні підказати лікарю, з яких тестів слід розпочинати обстеження.

Рис. 2. Алгоритм обстеження хворого з хронічною задишкою (за J. H. Stein, 1988).

Примітки. ¹ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень. ²Рестриктивні захворювання легень — хвороби, які характеризуються зниженням загальної ємкості легень.

ЕКГ

За допомогою ЕКГ можна виявити порушення серцевого ритму, частоти серцевих скорочень, ознаки ішемії міокарда, шлуночкової гіпертрофії або захворювань перикарда. У хворих з нормальною ЕКГ наявність серцевої недостатності малоймовірна.

Оглядова рентгенографія ОГК

Оглядова рентгенографія ОГК допомагає діагностувати патологію стінки грудної клітки, паренхіматозні захворювання легень (наприклад, ХОЗЛ), пухлини, застійну серцеву недостатність та захворювання плеври.

Розгорнутий загальний аналіз крові та показники метаболізму

Виражена анемія — рідкісний, але важливий етіологічний чинник хронічної задишки. У хворих з важким ХОЗЛ може бути вторинний еритроцитоз. Зміни в кислотно-лужній рівновазі, які під час дослідження показників метаболізму відображаються в рівні бікарбонатів, можуть вказувати на етіологію задишки. Респіраторний ацидоз, який трапляється в пацієнтів з важкими формами ХОЗЛ, інтерстиціальним захворюванням легень та нейром’язовими розладами, призводить до компенсаторних змін метаболізму, відображених у підвищенні рівня бікарбонатів.

Спірометрія

Цей тест допомагає віддиференціювати обструктивні від рестриктивних захворювань легень. Його результати дуже залежать від здатності хворого до фізичних навантажень і це може становити труднощі для старших або інвалідизованих пацієнтів, особливо при визначенні форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ). Проте для спірометричної діагностики обструктивних і, можливо, рестриктивних захворювань визначення об’єму форсованого видиху за 6 секунд (ОФВ₆) може замінити ФЖЄЛ. Хоча ОФВ за 1 секунду (ОФВ₁) та ФЖЄЛ пропорційно зменшуються в пацієнтів з рестриктивними захворюваннями легень, у хворих з обструктивними захворюваннями легень ОФВ₁ знижується до більшої міри, ніж ФЖЄЛ. Тому коефіцієнт ОФВ₁/ФЖЄЛ менш як 0,7–0,8 є поширеним діагностичним критерієм для ХОЗЛ.

Пульсоксиметрія

Гіпоксемія у спокої або після фізичного навантаження — чутливий індикатор порушення обміну газів. При патологічних результатах пульсоксиметрії слід визначити рівень газів в артеріальній крові.

СЕЛЕКТИВНІ ТЕСТИ

Дослідження функції зовнішнього дихання

Основний недолік спірометрії полягає в неможливості виміряти деякі показники ємкості легень, включаючи загальну ємкість легень (ЗЄЛ) — загальний об’єм повітря в легенях під час повного вдиху, функціональну залишкову ємкість легень (ФЗЄ) — об’єм повітря, який залишається в легенях у кінці пасивного видиху, та залишковий об’єм легень (ЗОЛ) — об’єм повітря, який залишається після максимального видиху. ЗЄЛ зменшується при рестриктивних захворюваннях, а збільшується або залишається нормальною — при обструктивних захворюваннях унаслідок затримування повітря в легенях. При рестриктивних захворюваннях, викликаних паренхіматозним ураженням легенів, усі функціональні об’єми легень пропорційно зменшуються, а при інших рестриктивних захворюваннях (наприклад, при нейром’язових захворюваннях або рестриктивному ураженні стінки грудної клітки) ЗОЛ та співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ збільшуються.

За допомогою монооксиду вуглецю — газу з високою здатністю до дифузії — можна обстежити функцію легень, пов’язану з газообміном, визначаючи дифузійну ємкість легенів для монооксиду вуглецю (ДЄЛМВ). ДЄЛМВ знижується у хворих із захворюваннями, які уражають паренхіму легень, судинною патологією, анемією та станами, які супроводжуються зниженням ефективного об’єму легень (наприклад, після резекції легені). ДЄЛМВ може підвищуватися під час станів, які супроводжуються підвищенням ефективного об’єму крові в легенях: при астмі, ожирінні, поліцитемії та серцевих шунтах зліва направо. Провокаційний тест для бронхів за допомогою метахоліну дозволяє діагностувати гіперреактивність дихальних шляхів. Діагностичним критерієм астми є зниження ОФВ₁ на 20%.

Тести для діагностики судинних захворювань легень

Легенева гіпертензія може бути первинною (рідко) або вторинною внаслідок легеневої, серцевої або неторакальної патології. Двомірна ехокардіографія з допплерографією є найефективнішою для визначення тиску в легеневій артерії та вторинної регургітації у тристулковому клапані. Якщо після відповідного обстеження етіологія легеневої гіпертензії залишається неясною, слід запідозрити хронічну тромбоемболію. Для підтвердження цього діагнозу ефективні спіральна комп’ютерна томографія та сцинтиграфія легень для оцінки співвідношення вентиляція/перфузія. Для діагностики більш рідкісних чинників легеневої гіпертензії необхідна катетеризація правих відділів серця.

Тести для діагностики захворювань серця

Для діагностики більшості кардіологічних причин хронічної задишки, особливо при підозрі на серцеву недостатність, тестом вибору є ехокардіографія. Проте 40% пацієнтів з клінічними ознаками застійної серцевої недостатності мають діастолічну дисфункцію із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. У таких випадках діагноз базується на виявленні гіпертрофії лівого шлуночка, розширення лівого передсердя та патологічної допплерівської кривої кровоплину через мітральний клапан. Під час ЕхоКГ можна виявити й іншу патологію серця: порушення функції клапанів, пухлини передсердя та захворювання перикарда.

Діагноз серцевої недостатності можна підтвердити за допомогою визначення рівня мозкового натрійуретичного пептиду — нейрогормону, який виділяється міоцитами шлуночків у відповідь на перевантаження тиском/об’ємом, у результаті чого посилюється напруження стінки серця. Рівень цього гормону зростає пропорційно важкості серцевої недостатності. Цей тест особливо показаний у хворих з комбінованими захворюваннями серця та легень та при неясності первинної етіології задишки.

Додаткові тести у складних випадках

Тестування серцево-судинної системи під час фізичного навантаження — складна процедура, яка допомагає кількісно оцінити функцію серця, обмін газів у легенях, вентиляцію та загальний фізичний стан. За допомогою комп’ютерних систем визначаються такі параметри, як артеріальний тиск, ЕКГ, частота серцевих скорочень, вентиляція, насичення крові киснем, поглинання кисню та виділення вуглекислого газу. Цей тест особливо показаний у тих випадках, коли після ретельного обстеження не вдалося виявити етіологію задишки або при наявності численних потенційних причин задишки.

При неясній етіології задишки можна провести комп’ютерну томографію з високою роздільною здатністю.

У пацієнтів з обструктивними захворюваннями легенів виявляють зниження рівня максимального поглинання кисню, а у хворих з інтерстиціальними рестриктивними захворюваннями — патологічні показники газообміну та механічної функції легенів. При серцевих захворюваннях вдається досягти нижчої, ніж передбачали, максимальної ЧСС. Низький рівень серцевого викиду проявляється зниженням рівня максимального поглинання кисню та анаеробним метаболізмом уже при невеликому фізичному навантаженні. Окрім того, можливі патологічні зміни на ЕКГ та недостатнє зростання артеріального тиску. Погіршення загального фізичного стану призводить до зниження рівня максимального поглинання кисню, проте обмін газів та дихальний резерв залишаються незміненими. У цих пацієнтів частота серцевих скорочень, серцевий викид та артеріальний тиск зростають відповідно до фізичного навантаження.

Аритмії серця (найчастіше фібриляція передсердь) можуть бути єдиною причиною задишки або погіршувати перебіг інших захворювань серця, таких як кардіоміопатія. Інтермітуючі аритмії можна діагностувати за допомогою холтерівського моніторингу. У деяких пацієнтів з ІХС задишка виникає як еквівалент приступу стенокардії, у них слід провести неінвазивне тестування серцево-судинної системи (наприклад, стрес-ЕхоКГ, стрес-талівний тест) або катетеризацію серця.

У пацієнтів із задишкою невідомої етіології можна виконати комп’ютерну томографію з високою роздільною здатністю. Цей метод особливо ефективний для виявлення інтерстиціальних захворювань легень, бронхоектазів та легеневої емболії, особливо великих судин.

Біопсія легенів (трансбронхіальна, торакоскопічна або відкрита) показана при підозрі на інтерстиціальні захворювання легенів, які важко діагностувати іншим методом, або злоякісну пухлину. Виявлено взаємозв’язок між гастроезофагальним рефлюксом та хронічною задишкою, незважаючи на нормальні результати функції зовнішнього дихання. Рефлюкс може стимулювати вагусні рефлекси, які пригнічують діяльність діафрагми, таким чином викликаючи задишку. Це захворювання можна діагностувати за допомогою 24-годинного моніторингу рівня рН.

Показання для скерування до вузького спеціаліста

Хворого слід скерувати до вузького спеціаліста, якщо не вдалося точно встановити етіологію задишки або симптоматика не відповідає виявленій важкості хвороби, у разі необхідності проведення специфічних діагностичних процедур (наприклад, біопсії легенів або катетеризації серця) та неефективності лікування для підтвердження діагнозу або оптимізації лікування.

Підготував Богдан Борис