Сучасний підхід до алергічного риніту:
діагностика та лікування

Федір Юрочко

Хоча цьогорічна весна холодна і мокра, усе ж таки, як і в минулі роки, її прихід відчувають багато алергіків у буквальному розумінні носом. Мабуть, у цьому ви переконалися на прийомах пацієнтів. Вони часто чхають і просять допомогти.

Хворі з алергічним ринітом (АР) не є рідкістю, у багатьох країнах вони становлять аж 10–15% усього населення. Мало того, деякі дослідження вказують на те, що частота АР зростає.

Діагностика АР

АР характеризується свербінням у носі, чханням, водянистими виділеннями з носа та його закладеністю. Додатковими проявами є біль голови, порушення нюху та кон’юнктивальні симптоми. Відповідно до тривалості експозиції алергенів АР поділяють на цілорічний АР (ЦАР) та сезонний АР (САР) (табл. 1).

Таблиця 1. Характеристики алергічного риніту

Діагностика класичного АР переважно проста і базується на розпитуванні про скарги пацієнтів та час їх появи. Якщо в пацієнта закладеність носа, чхання, водянисті або слизисті виділення з носа, свербіння в носі, то імовірність АР дуже висока. А чіткий зв’язок з сезонністю (весна) вказує на сезонний АР. При цілорічному АР прояви не так сильно виражені, у тому разі домінує закладеність носа, а його симптоми тривають цілий рік. Загострення симптомів при зміні погоди (зі слів пацієнтів — “на мокру погоду”), імовірно, свідчить про залучення грибкових алергенів, оскільки при підвищеній вологості активізується ріст грибків. Іноді перебіг цілорічного АР хвилеподібний, що залежить від зміни рівня експозиції алергену.

Діагностика АР іноді може бути дуже складною і заплутаною, особливо коли симптоми виражені слабо, перебіг хвилеподібний або коли АР поєднується з іншими захворюваннями носа. Найважливішими елементами діагностики АР є анамнез алергії (сімейний та особистий), клінічні прояви та реакція на попереднє лікування. Наприклад, відсутність реакції на лікування адекватними дозами ендоназальних кортикостероїдів протягом 1 місяця потребує перегляду діагнозу АР. У пацієнтів, у яких у родині є особи з алергією, ризик алергічних захворювань майже втричі вищий. Слід завжди з’ясовувати наявність супутніх захворювань нижніх дихальних шляхів, шкірні симптоми та харчову алергію. Обов’язково треба виконувати риноскопію, найліпше за допомогою ендоскопа, а при підозрі на хронічний синусит хворого слід скеровувати на КТ пазух. Тому до діагностики АР варто залучати отоларинголога, який допоможе виключити інші захворювання носа та приносових пазух.

Деякі інші захворювання можуть спричиняти подібні прояви (табл. 2). Іноді в одного пацієнта можуть бути кілька захворювань носа та приносових пазух, що ускладнює діагностику та потребує особливої тактики лікування.

Таблиця 2. Захворювання, які можуть імітувати АР

У діагностиці допомагають додаткові алергологічні тести — шкірні прік-тести (виконує спеціально навчений алерголог у відповідно обладнаному кабінеті) та визначення рівня специфічного IgE.

Нібито й нічого страшного? Почхали, сезон закінчився, і симптоми минули? Ні! Алергічний риніт небезпечний своїми ускладненнями — отитом (у т. ч. секреторним із тривалим зниженням слуху), синуситом (не тільки гострим, а й хронічним), астмою. Лікування АР запобігає його ускладненням, сповільнює і полегшує перебіг супутньої астми і навіть запобігає її розвитку. А якщо не лікувати АР або лікувати його неадекватно, то ускладнення істотно погіршать стан пацієнта і якість його життя.

Лікування алергічного риніту

Лікування АР нині базується на трьох китах: контроль довкілля пацієнта, імунотерапія та фармакотерапія.

Перший “кит” чітко зрозумілий — якщо повністю усунути контакт з алергеном, то зникнуть і прояви. Проте він малопрактичний і дуже часто повна елімінація алергенів з оточення пацієнта неможлива.

Другий “кит” малозрозумілий та маловивчений — він має певні протипоказання і результати не завжди прогнозовані й однозначні. Хоча нині вважають, що імунотерапія — єдиний спосіб, який дозвляє змінити природний перебіг захворювання.

Третій “кит” — фармакотерапія. У цій статті буде розглянуто її як найбільш вивчений, ефективний та практичний спосіб лікування АР в умовах вашого кабінету.

Фармакотерапія АР не зумовлює повне виліковування, скоріше контроль симптомів. З цією метою призначають ендоназальні кортикостероїди, системні та місцеві антигістамінні препарати, кромони, деконгестанти, антихолінергічні препарати. Останніми роками вивчають ефект модифікаторів лейкотрієнових рецепторів та моноклональні антитіла для лікування АР.

Характеристика видів фармакологічного лікування наведена в таблицях 3 та 4, адаптованих з американського та європейського консенсусів 2000 року.

Таблиця 3. Посимптомне фармакологічне лікування АР

Таблиця 4. Характеристики фармакологічного лікування

Оскільки з таблиць видно, що при АР найліпше допомагають антигістамінні препарати й ендоназальні кортикостероїди, то далі буде обговорено два найпопулярніші класи препаратів, оскільки решту медикаментів рідко застосовують для постійного лікування АР.

Антигістамінні препарати

Гістамін є основним медіатором у розвитку АР, і більшість симптомів АР (за винятком закладеності носа) можна ліквідувати антигістамінними препаратами (Н₁-блокаторами). Ці препарати поділяють на два покоління.

Використання антигістамінних препаратів І покоління переважно обмежене їх побічними ефектами. Однак деякі препарати І покоління мають відносно низький потенціал седації та інших побічних ефектів. До цих ліків належать трипролідин, клемастин, диметинден. Препарати ІІ покоління мають низький потенціал седації, хоча седативна дія їх дуже індивідуальна і в окремих осіб можуть виникнути певні прояви седації при прийомі деяких ліків ІІ покоління. Антигістамінні препарати ІІ покоління зручні своєю фармакокінетикою — вони повільно виводяться, що дозволяє приймати їх 1 раз на добу. Проте медикаменти ІІ покоління вирізняє відносно висока вартість, що робить лікування ними найдорожчим серед усіх інших методів лікування АР.

Оскільки антигістамінні препарати мають незначний вплив на закладеність носа, то для вирішення цієї проблеми при лікуванні АР їх поєднують з пероральними деконгестантами (наприклад, псевдоефедрином). Фіксовані комбінації (антигістамінні препарати І покоління та пероральні деконгестанти) зручні для пацієнтів, оскільки ефективно усувають усі назальні та неназальні симптоми АР (наприклад, кон’юнктивальні прояви та кропивницю). В Україні не зареєстровано фіксованих комбінацій антигістамінних препаратів ІІ покоління з пероральними деконгестантами, а з фіксованих високоякісних комбінованих препаратів доступний Актифед — комбінація трипролідину, препарату І покоління з низьким потенціалом седації, та псевдоефедрину. Препарат доступний у формах таблеток та сиропу, останній схвалено для застосування у дітей від 6-місячного віку. Це свідчить про високу безпечність препарату та розширює терапевтичні можливості у виборі методу лікування АР у малих дітей.

Отже, Актифед є найбільш прийнятним системним компонентом лікування хворих з АР. Тепер треба визначитися з другим обов’язковим компонентом — місцевим.

Ендоназальні кортикостероїди

З початку входження в клінічну практику у 1973 році ЕКС вважають найефективнішими препаратами в лікуванні АР. Вони добре контролюють свербіння носа, чхання, виділення з носа та його закладеність у більшості пацієнтів. Вони є препаратами першого ряду, особливо коли на перший план виступає закладеність носа. Полегшення настає через 4–12 годин після першого введення, максимальний ефект розвивається через 2 тижні. Для ЕКС характерна тривала післядія — ефект утримується довго після відміни препарату (досить часто до кількох тижнів). ЕКС мають швидший та триваліший ефект, ніж антигістамінні препарати, вартість лікування ними нижча, ніж вартість лікування антигістамінними препаратами ІІ покоління. В Україні доступні беклометазону дипропіонат, мометазону фуроат, флутиказону пропіонат.

Вибір ендоназального кортикостероїда

Системна безпечність ЕКС визначається біодоступністю препарату, тобто відсотком препарату від введеної дози, яка потрапляє в системний кровоплин. Біодоступність беклометазону приблизно 17%, тому його не схвалено для застосування в дітей віком до 12 років. Також його небажано застосовувати тривалий час або в комбінації з інгаляційними кортикостероїдами (при лікуванні супутньої астми) внаслідок високого ризику системних кортикостероїдних побічних ефектів.

Біодоступність флутиказону та мометазону становить менш як 1%. У численних дослідженнях не виявлено пригнічуючого впливу цих препаратів на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему (ГГН-систему) та на ріст дітей. Зокрема, в дослідженні 2003 року флутиказон при лікуванні дітей віком 2–3 роки не викликав у них змін функціонування ГГН-системи. Отже, флутиказон має високу активність і залишається високобезпечним.

Далі постає таке запитання: який із ЕКС найбільш оптимальний для лікування АР? Беклометазон необхідно залишити для короткочасного застосування особам, яким більше 12 років. Проте за необхідності повторних курсів ЕКС небажано продовжувати лікування ним з огляду на проблеми безпечності (імовірної системної дії внаслідок відносно високої біодоступності). Практичним лікарям слід робити вибір між флутиказоном та мометазоном. Деякі фундаментальні дослідження засвідчили деяке переважання мометазону за силою дії, а окремі клінічні дослідження АР — статистично несуттєво ліпшу дію мометазону.

Мометазон ліпший?

У 2002 році виконано добре сплановане фундаментальне дослідження, у якому на культурах клітин вивчали активність, селективність і специфічність мометазону та флутиказону щодо їх дії на глюкокортикоїдні рецептори.

Зрозуміло, що дія кортикостероїдів проявляється через глюкокортикоїдні рецептори. Останні входять до числа ядерних стероїдних рецепторів, до яких також належать прогестеронові, естрогенові, мінералокортикоїдні та андрогенові рецептори. Ці рецептори за структурою дуже подібні, і багато синтетичних сполук можуть зв’язуватися з більш як одним видом рецепторів. Дослідження засвідчило, що за потенціалом активації генів (тобто за силою) мометазон та флутиказон не відрізняються між собою. Проте мометазон досить сильно активує прогестеронові рецептори, тобто має високу прогестинову активність (сила дії на прогестеронові рецептори дорівнює силі дії на глюкокортикоїдні рецептори).

Крім того, небажана активація прогестеронових рецепторів, імовірно, може порушити регуляцію місячного циклу та/або погіршити передменструальний синдром. Такі ефекти можуть бути вираженіші або важчі в жінок з попередніми менструальними розладами. Зрозуміло, що надмірна активація прогестеронових рецепторів урешті-решт матиме стерилізуючий ефект. Хоча необхідно виконати адекватно сплановані клінічні дослідження, які з’ясують, чи ці спостереження in vitro мають клінічне значення.

Також було засвідчено, що мометазон досить сильно збуджує мінералокортикоїдні рецептори (ця його активність більш як у 10 разів вища, ніж флутиказону). Отже, дія мометазону на мінералокортикоїдні рецептори може призвести до розладів гомеостатичних механізмів, які регулюють електролітний баланс. Це може спричинити клінічні прояви після довготривалого використання мометазону або після його відміни.

Результати цього скрупульозно спланованого і точного дослідження висвітлюють нові суттєві проблеми, які можуть бути підґрунтям для появи побічних ефектів ЕКС. Зрозуміло, що порівняно з флутиказоном при застосуванні мометазону є високою ймовірність спостерігати ефекти, пов’язані з дією на прогестеронові та мінералокортикоїдні рецептори. Імовірно, різні особи або групи осіб можуть мати більшу або меншу чутливість до розладів цих важливих гормональних систем, а ефекти можуть бути набагато суттєвіші в разі пролонгованого використання препаратів. Ці міркування можуть вплинути на рішення, який ЕКС слід призначити з урахуванням профілю безпечності в пацієнта.

Головне — не сила дії, головне — вміння (у фармакологічному аспекті — селективність) діяти на рецептори

Потужність впливу на кортикостероїдні рецептори визначає фармакологічну силу дії. Мометазон нібито ліпший, що, утім, підтверджують не всі дослідження. Проте силою своєї дії він “б’є” не тільки по глюкокортикоїдних рецепторах, а й по інших кортикостероїдних рецепторах (прогестеронових та мінералокортикоїдних), а тому “чиста” глюкокортикоїдна дія теоретично менша, а небажаних ефектів — більше. Тому всі ці факти наводять на думку, що селективнішу дію має флутиказон і його можна вважати найбільш оптимальним ЕКС серед усіх нині доступних.

Тактика лікування АР

При лікуванні АР необхідно визначити терміни “легкий”, “помірний” та “важкий”, а також “епізодичний”, “довготривалий” та “часті симптоми”. Легкий АР — пацієнт має кілька симптомів, які не впливають на його щоденну активність та/або сон; пацієнт знає про симптоми АР і те, що вони підлягають лікуванню, проте він може переносити їх без особливої потреби лікуватися. Помірний АР — симптоми виражені настільки, що можуть порушувати щоденну активність та/або сон пацієнта; пацієнт справді хоче лікуватися, оскільки його якість життя змінена. Важкий АР — симптоми настільки виражені, що пацієнт не може жити повноцінним життям протягом дня та/або не може спати вночі за відсутності лікування. Епізодичний АР — симптоми тривають не більш як 14 днів при САР та не більш як 1 місяць при ЦАР. Довготривалий АР (у випадку САР) — симптоми тривають більш як 2 місяці. Часті симптоми АР (у випадку ЦАР) — симптоми проявляються протягом принаймні 2 днів на тиждень протягом щонайменше 3 місяців на рік.

Тактика при САР

Якщо АР легкий або епізодичний, але пацієнт хоче лікуватися, то рекомендують пероральні антигістамінні препарати. Якщо у пацієнта помірний, довготривалий або легкий АР, при якому не допомагають антигістамінні препарати, то рекомендують ЕКС. Це стосується як дітей, так і дорослих. Якщо у пацієнта важкий АР або якщо ЕКС не дають ефекту при помірному АР, то рекомендують комбінацію антигістамінних та ЕКС або підвищення дози ЕКС без перевищення рекомендованої дози (особливо в дітей). Якщо ці заходи недостатньо ефективні, то рекомендують додавати симптоматичне лікування (місцеві деконгестанти при закладеності носа, іпратропіум при водянистих виділеннях, анальгетики в разі болю голови) або короткий курс системних кортикостероїдів. У пацієнтів з важким АР, який важко піддається фармакотерапії, рекомендують специфічну імунотерапію, яку починають за 2 місяці до сезону пилкування.

Тактика при ЦАР

Дорослі

Іноді симптоми виражені настільки слабо, що хворі не потребують лікування, тоді рекомендують уникання алергенів і контроль довкілля. При легкому та епізодичному АР рекомендують антигістамінні препарати. Якщо цього недостатньо або в пацієнта помірний АР чи часті симптоми АР, то рекомендують ЕКС протягом кількох місяців постійно. Після 3 місяців успішного лікування його можна припинити і відновити в разі повторної появи симптомів. Якщо ЕКС діють недостатньо або є важкий АР, то рекомендують комбінацію антигістамінних препаратів і ЕКС. Якщо така комбінація ефективна, то відміняють або ЕКС, або антигістамінні препарати, залежно від важкості та типу симптомів. Якщо ж така комбінація недостатньо ефективна, то необхідно виконати додаткові обстеження для виключення інших захворювань неалергічного походження (див. вище). При виключенні інших захворювань і неефективності комбінації ЕКС з антигістамінними препаратами рекомендують короткий курс місцевих деконгестантів або короткий курс системних кортикостероїдів. Для підсилення ефективності антигістамінних ліпше відразу ж починати з комбінованих препаратів — антигістамінні плюс пероральні деконгестанти (див. вище). Якщо медикаментозне лікування не може усунути закладеність носа внаслідок гіпертрофії чи гіперплазії, то рекомендують хірургічне втручання на нижніх носових раковинах, яке повинно бути мінімально інвазивним. При рефрактерних до лікування водянистих виділеннях рекомендують іпратропіум місцево. Специфічна імунотерапія не дає настільки добрих результатів, як при пилковій алергії; дещо ліпші результати отримують при алергії до кліща домашнього пилу та шерсті домашніх тварин.

Діти

Принципи лікування в дітей такі ж, як і в дорослих, проте особливий наголос роблять на побічних ефектах лікування. При лікуванні ЦАР у дітей необхідно уникати системних стероїдів. Найбільшу увагу слід приділити униканню алергенів. Лікуванням вибору при ЦАР різного ступеня є антигістамінні препарати. У разі їх недостатньої ефективності призначають ЕКС у вікових рекомендованих дозах. При недостатній ефективності призначають комбіноване лікування. Якщо контроль симптомів недостатній, слід обміркувати необхідність імунотерапії.

Схеми лікування алергічного риніту за допомогою ЕКС

Як можна призначити ЕКС для лікування АР?

Лікування сезонного АР необхідно починати за 1-2 тижні до початку сезону пилкування відомим алергеном, продовжувати протягом усього сезону пилкування та ще 2 тижні після закінчення сезону для зняття залишкових явищ гіперреактивності слизової оболонки носа. (рис. 1)

Рисунок 1. Рекомендована схема лікування сезонного АР

Для лікування цілорічного АР пропонують дві схеми:

1) постійну — препарат приймається постійно, без перерв, допускається перерва на 1 місяць протягом 1 року (“плюси” — добре контролює алергічне запалення, добре запобігає ускладненням; “мінуси” — не підходить недисциплінованим пацієнтам, сприйняття пацієнтом постійного лікування як залежності від препарату), проте частіше рекомендують робити перерву на 1 місяць через кожні 3-4 місяці постійного приймання ЕКС (рис. 2).

Рисунок 2. Постійна схема лікування цілорічного алергічного риніту

2) за потребою — прийом препарату після досягнення доброго клінічного ефекту припиняється, прийом відновлюється при появі симптомів і знову ж таки припиняється при досягненні клінічного ефекту (“плюси” — ліпше сприймається пацієнтами, більше підходить для недисциплінованих пацієнтів; “мінуси” — менш ефективно контролює алергічне запалення в носі, гірше запобігає ускладненням) (рис. 3)

Рисунок 3. Схема лікування цілорічного АР “за потребою”

Препарат Фліксоназе вводять у таких дозах: дорослі та діти у віці від 12 років — по 1 спрею в кожну ніздрю 2 рази на день, діти у віці 4–11 років — по 1 спрею в кожну ніздрю 1 раз на день. При АР не рекомендують лікування високими дозами ЕКС, проте на початку (5–10 днів) можна безпечно збільшити дозу вдвічі. Як тільки стан хворого поліпшиться, дозу зменшують до рівня, необхідного для контролю симптомів АР, і продовжують її постійно приймати.

Лікування “за потребою” менше ефективне, ніж “постійно”. Проте пацієнти з АР легкого ступеня або епізодичним АР можуть використовувати схему “за потребою”. Вона особливо позитивно сприймається пацієнтом. Адже що для нього найважливіше? Відчувати себе здоровим і незалежним від ліків. Тому схеми з застосуванням найсильніших проти­алергіч­них/проти­запальних ліків (найліпший ефект) 1–2 рази на день (рідко) сприймаються пацієнтом позитивно, бо він менш залежний від ліків (тобто здоровий). А тривала післядія ЕКС дозволяє робити перерву між курсами ЕКС, під час яких пацієнт відчуває себе здоровим і незалежним від ліків. Крім того, пропуск прийому препарату або певна перерва в прийомі цих ліків не вплинуть на загальний ефект лікування ЕКС.

Висновки

Для лікування АР необхідно обирати агресивний підхід. ЕКС — безпечні та найбільш ефективні препарати для лікування АР у всіх вікових групах. Нині ЕКС вважають препаратами першого ряду для лікування багатьох випадків АР. Антигістамінні препарати посідають своє місце в лікуванні АР, вони потрібні при легких випадках АР та як доповнююче лікування АР в разі недостатньої ефективності ЕКС. Вибір препарату треба робити індивідуально, з урахуванням його профілю безпечності (селективності дії, впливу на інші рецептори, імовірність системної дії).

Залежно від типу та вираженості АР ви оберете або Актифед, або Фліксоназе. Актифед швидко допомагає і полегшує життя при легких чи нечастих проявах АР. Висока якість і практично відсутність побічних ефектів дозволяють швидко досягнути бажаного ефекту навіть у найменших пацієнтів. Придбавши Фліксоназе, пацієнт, імовірно, з певним острахом і недовірою почне його впорскувати собі в ніс. Але за день-два він відчує певні позитивні зміни свого стану, а до кінця першого тижня прояви АР зникнуть. Разом з проявами розвіються й сумніви. У кінці першого місяця лікування пацієнт прийде до вас здоровий з подякою і повною вірою у вас як фахівця високого класу.