МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

ВПЛИВ ДОГОСПІТАЛЬНОГО ТРОМБОЛІЗИСУ ПРИ ГОСТРОМУ ІНФАРКТІ МІОКАРДА З ЕЛЕВАЦІЄЮ СЕГМЕНТА ST НА КЛІНІЧНІ НАСЛІДКИ ЧЕРЕЗ 1 РІК

Результати Французького національного реєстру USIC 2000

Скорочений виклад

N. Danchin, D. Blanchard, P. G. Steg et al. Circulation. 2004;110:1909-1915

Дослідження, виконані у 1990-х роках, забезпечили основну інформацію щодо оптимальних методів лікування пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, причому це стосувалось як невідкладної реперфузійної терапії, так і вторинної профілактики. У клінічних дослідженнях було засвідчено, що догоспітальний тромболізис (ДГТ) можна безпечно застосовувати в пацієнтів, які мають симптоми гострого ІМ. У недавньому рандомізованому дослідженні, в якому порівнювали клінічні наслідки в пацієнтів, яких лікували із застосуванням догоспітального тромболізису, з пацієнтами, лікованими за допомогою первинного черезшкірного втручання, не виявили жодних статистично значущих відмінностей стосовно смертності чи повторного інфаркту між обома методами реперфузії. Протягом останніх 10-ти років французька система невідкладної медичної допомоги підтримувала застосування ДГТ через мобільні реанімобілі, що мали лікаря на борту. Оскільки дані стосовно застосування ДГТ в умовах реальної медичної практики і його впливу на прогноз є обмеженими, ми проаналізували дані з великого проспективного реєстру пацієнтів, які потрапляли у шпиталь з діагнозом гострого ІМ. Це дослідження було проведене у 2000 році на території усієї Франції.

МЕТОДИ

Популяція

Метою дослідження було зібрати повні і репрезентативні дані стосовно лікування і наслідків у пацієнтів, які потрапляли в палати інтенсивного лікування з діагнозом гострого ІМ протягом 1-місячного періоду у Франції. Із 443 центрів, які займались лікуванням пацієнтів із гострим ІМ у Франції, у дослідженні взяли участь 369 (83%).

Вибір пацієнтів

У реєстр включали всіх пацієнтів з підтвердженим діагнозом гострого ІМ, які потрапляли в центри-учасники з 1 листопада до 30 листопада 2000 року. Час від початку симптомів до прибуття в палату інтенсивної терапії повинен був бути меншим за 48 годин.

Збір даних

Для кожного пацієнта реєстрували серцево-судинний анамнез, медикаменти, які він приймав на час прибуття у стаціонар, фактори ризику, перебіг захворювання у стаціонарі, у тому числі максимальний клас за Кіліпом, а також початкові діагностичні процедури і методи лікування. Також реєстрували фракцію викиду лівого шлуночка, яку визначали протягом перших 5 днів. Догоспітальний тромболізис визначали як початок тромболітичної терапії до прибуття у стаціонар.

РЕЗУЛЬТАТИ

Вихідні параметри

Із 1922 пацієнтів, яких первинно включили в дослідження, 180 (9%) лікували за допомогою ДГТ, 365 (19%) отримали внутрішньогоспітальний тромболізис, 434 (23%) отримали лікування за допомогою первинного черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) і в 943 (49%) не застосовували жодних методів реперфузії. Загалом пацієнти, які не отримали реперфузійної терапії, були старші і мали більше факторів ризику ССЗ. Серед пацієнтів, що отримали реперфузійну терапію, ДГТ отримали дещо молодші пацієнти і вони мали менше передніх ІМ. Не було суттєвих відмінностей між типом медикаментів, які застосовували пацієнти перед індексним ІМ (таблиця 1). Середній час до прибуття у стаціонар був подібним в усіх пацієнтів, яких лікували за допомогою реперфузійної терапії, проте він був значно довшим у пацієнтів, які не отримали реперфузійної терапії.

Таблиця 1. Лікування пацієнтів до прибуття у стаціонар і протягом перших 48 годин

Змінна Догоспітальний лізис, n (%)
(n = 180)
Внутрішньо­госпітальний лізис, n (%)
(n = 365)
Первинне ЧКВ, n (%)
(n = 434)
Відсутня реперфузія, n (%)
(n = 943)
Медикаменти, які застосовували до теперішнього епізоду
Антитромбоцитарні засоби 34(19) 67(18) 91(21) 240(25)
Бета-блокатори 28(16) 65(18) 82(19) 179(19)
Інгібітори АПФ 18(10)† 35(10) 51(12) 176(19)
Статини 28(16) 62(17) 80(18) 153(16)
Медикаменти, які застосовували протягом перших 48 год. після прибуття
Нефракціонований гепарин 166(92)†§ 318(87) 350(81) 675(72)
Низькомолекулярний гепарин 39(22)†§ 61(17) 142(33) 297(32)
Інгібітори ГП рецепторів ІІb/ІІІа 22(12)5 31(9) 201(46) 102(11)
Антитромбоцитарні засоби 175(97)* 348(95) 430(99) 873(93)
Бета-блокатори 153(85)†‡ 283(78) 341(79) 596(63)
Інгібітори АПФ 76(42) 145(40) 184(42) 378(40)
Статини 103(57)† 178(49) 222(51) 365(39)
ЧКВ в межах 1 дня від поступлення 67(37) 66(18) 3(0,7) 117(12)

ГП — глікопротеїн; *p<0,05, p<0,01 на противагу відсутності реперфузійної терапії.

p<0,05 на противагу внутрішньогоспітальному тромболізису. §р<0,01 на противагу первинному ЧКВ

Початкове лікування

Гепарин (нефракціонований або низькомолекулярний) і антитромбоцитарні засоби застосовували в подібній пропорції в пацієнтів з кожної категорії (табл. 1). На противагу цьому інгібітори глікопротеїнових рецепторів ІІb/ІІІа застосовували набагато частіше в пацієнтів, яким виконали первинне ЧКВ. Бета-блокатори і ста-тини застосовували рідше в пацієнтів без реперфузійної терапії, проте практично не було відмінностей стосовно застосування інгібіторів АПФ. ЧКВ застосовували в межах 1 дня від надходження у стаціонар у більшого відсотка пацієнтів з ДГТ (37%) порівняно з пацієнтами, що отримали внутрішньогоспітальний тромболізис (18%), чи тими, які не отримали реперфузійної терапії (12%).

Внутрішньогоспітальні клінічні наслідки

Більшість внутрішньогоспітальних ускладнень спостерігали в однаковій пропорції пацієнтів з кожної категорії (табл. 2). Однак погіршення класу за Кіліпом принаймні на 2 класи частіше спостерігали в пацієнтів, що отримали внутрішньогоспітальний тромболізис або не отримали реперфузійної терапії. Внутрішньгоспітальна смертність була особливо низькою (3,3%) у пацієнтів, що отримали ДГТ.

Медикаменти на момент виписки зі стаціонару

Не було суттєвих відмінностей стосовно будь-якого з 4-х класів медикаментів, що застосовуються для вторинної профілактики, між пацієнтами, які отримали різні типи реперфузійної терапії (табл. 2). Однак антитромбоцитарні засоби, бета-блокатори і статини рідше призначали пацієнтам, які не отримали реперфузійної терапії.

Таблиця 2. Внутрішньогоспітальні події і медикаменти,
призначені при виписці (відсоток пацієнтів)

Змінна Догоспітальний лізис, n (%)
(n=180)
Внутрішньо­госпітальний лізис, n (%)
(n = 365)
Первинне ЧКВ, n (%) (n = 434) Відсутня реперфузія, n (%)
(n = 943)
Максимальний клас за Кіліпом протягом перших 5 днів
І 142(79)† 270(75) 325(75) 580(62)
ІІ/ІІІ 33(18) 72(20) 75(17) 276(29)
IV 5(3) 20(5,5) 34(8) 83(9)
Погіршення класу за Кіліпом >2 класів 4(2)* 22(6) 14(3) 58(6)
Реінфаркт 5(3) 6(2) 5(1) 22(2)
Фібриляція шлуночків 7(4) 17(5) 22(5) 24(3)
Фібриляція передсердь 10(6) 22(6) 31(7) 95(10)
А-В блокада другого або третього ступеня 9(5) 13(4) 25(6) 54(6)
Фракція викиду лівого шлуночка < 35% 13(8)† 28(8,5) 51(13) 145(18)
Інсульт 2(1,1) 5(1,4) 1(0,2) 11(1,2)
Внутрішньогоспітальна смертність 6(3,3)‡ 29(8) 29(6,7) 115(12,2)
Медикаменти при виписці
Антитромбоцитарні засоби 167(96) 325(97) 395(97,5) 766(92,5)
Бета-блокатори 146(84)‡ 276(82) 338(83,5) 569(69)
Інгібітори АПФ 100(57,6) 173(51,5) 220(54) 419(51)
Статини 133(76)‡ 230(68,5) 289(71) 471(57)

*p<0,05, *p<0.01 на противагу відсутності реперфузійної терапії. *р<0,05 на противагу внутрішньо­госпітальному тромболізису.

Виживання через 1 рік

Виживання через 1 рік було 94% у пацієнтів, що отримали ДГТ, 89% — у пацієнтів, які отримали внутрішньогоспітальний тромболізис чи первинне ЧКВ і 79% — у пацієнтів, які не отримали реперфузійної терапії (р<0,0001, рис. 1). Багатофакторний аналіз засвідчив, що літній вік, анамнез захворювання периферичних артерій, передня локалізація ІМ, наявність цукрового діабету, застійна серцева недостатність і ниркова недостатність в анамнезі були незалежними предикторами смертності через 1 рік. І навпаки, ДГТ асоціювався з нижчою смертністю через 1 рік (відносний ризик 0,49; 95% ДІ, 0,24 до 1,00; р = 0,05; табл. 3).

img 1

Таблиця 3. Багатофакторні предиктори смертності через 1 рік

Співвідношення шансів 95% ДІ Р
Вік 1,06 1,05–1,07 0,0001
Захворювання периферичних артерій 1,78 1,29–2,45 0,0001
Гострий ІМ 1,65 1,30–2,10 0,0001
Цукровий діабет 1,62 1,25–2,09 0,0001
Застійна серцева недостатність в анамнезі 1,61 1,13–2,27 0,0008
Ниркова недостатність 1,56 1,06–2,29 0,03
ДГТ 0,49 0,24–1,00 0,05

ДГТ відповідно до часу, який минув до прибуття у стаціонар

Середній час від початку симптомів до прибуття у стаціонар для пацієнтів з ДГТ був 3,5 год. Порівняння пацієнтів, які прибули до чи після 3,5 год. (табл. 4), засвідчує, що не було відмінностей стосовно демографічних характеристик, локалізації ІМ чи лікування під час фактичного прибуття у шпиталь. Внутрішньогоспітальні ускладнення траплялись рідше в пацієнтів, які отримали ранній ДГТ. Як внутрішньогоспітальна смертність, так і смертність через 1 рік залежали від часу, який минув від початку симптомів до прибуття у стаціонар. Якщо час до прибуття був нижче середнього, внутрішньогоспітальна смертність була нульовою і виживання через 1 рік становило 99% (рис. 2); якщо час до прибуття перевищував середній показник, внутрішньогоспітальна смертність була 6,0% і виживання через 1 рік становило 90% (р = 0,01). Багатофакторний аналіз Кокса засвідчив, що час до прибуття вище середнього (>3,5 год.) асоціювався із підищеним ризиком смертності (співвідношення шансів 9,05; 95% ДІ, 1,09 до 75,0; р = 0,04) разом із літнім віком (СШ 1,07; 95% ДІ, 1,00 до 1,13; р = 0,04) і застосуванням антитромбоцитарних засобів до прибуття у стаціонар (СШ 4,57; 95% ДІ, 1,08 до 19,2; р = 0,04).

Таблиця 4. Характеристики і клінічні наслідки в пацієнтів з ДГТ відповідно до часу від початку симптомів до прибуття у стаціонар

Змінна Час до прибуття Р
<3,5 год. (n = 85) >3,5 год. (n = 87)
Вік, середнє ± СВ, р. 59±13 61±13 НД
Жіноча стать, n (%) 12(14) 13(15) НД
Час до прибуття, медіана (25–75 перцентилі), год. 2,5(2,2–3,0) 5,75(4,75–8,5) 0,0001
Передній ІМ, n (%) 25(29) 33(38) НД
Прибуття в центр з можливостями ангіопластики, n (%) 57(67) 66(76) НД
Внутрішньогоспітальне ведення, n (%)
Оральні антитромбоцитарні засоби 82(96,5) 86(98) НД
Інгібітори ГП рецепторів ІІb/ІІІа 11(13) 11(13) НД
Бета-блокатори 74(87) 71(82) НД
Інгібітори АПФ 38(45) 36(41) НД
Статини 49(58) 49(56) НД
Раннє ЧКВ (день 0 або 1) 31(36,5) 33(38) НД
ЧКВ протягом перебування у стаціонарі 57(68) 57(66) НД
Внутрішньогоспітальні ускладнення, n (%)
Клас за Кіліпом при поступленні >1 4(5) 14(15) 0,07
Максимальний клас за Кіліпом протягом перших 5 днів>1 13(15) 21(24) 0,06
Фракція викиду ЛШ >50% 51(60) 44(51) 0,08
Фібриляція шлуночків 4(5) 3(3,5) НД
Фібриляція передсердь 2(2) 7(8) 0,09
Інсульт НД НД НД
Смертність на 5-й день, n (%) 0 4(5) 0,04
Смертність на 30-й день 0 6(7) 0,01

ГП — глікопротеїн

img 2

ОБГОВОРЕННЯ

Це дослідження аналізує теперішнє лікування пацієнтів з гострим ІМ, які прибувають у палати інтенсивної терапії в масштабі цілої країни, незалежно від типу лікувального закладу. Його можна вважати високорепрезентативним для лікувальної практики у Франції станом на кінець 2000 року.

Французька система ведення догоспітальних невідкладних медичних станів базується на постійній, централізованій системі викликів, яка відправляє повністю обладнані карети медичної допомоги з лікарем на борту до тих місць, звідки надійшов сигнал. Залежно від конкретної ситуації, у тому числі відстані до катетеризаційної лабораторії, трафіку і наявності в конкретний момент команди, яка може виконати катетеризацію серця, лікар карети швидкої допомоги може прийняти рішення про виконання ДГТ, первинного ЧКВ чи про консервативне лікування. Крім того, є суттєві регіональні відмінності щодо застосування різних методів реперфузійної терапії. Серед пацієнтів, які отримують реперфузійну терапію, пропорція ДГТ коливається від 7% до 26%, а первинного ЧКВ — від 31% до 64%. Наші дані свідчать про те, що клінічні наслідки через 1 рік для пацієнтів, яких лікували з використанням ДГТ, є ліпшими порівняно з пацієнтами, яких лікували з використанням інших методів реперфузійної терапії, а також про те, що застосування ДГТ було незалежним предиктором ліпшого виживання через 1 рік. Крім того, пацієнти, яких лікували дуже рано (ті, які прибували у стаціонар у межах 3,5 год. від початку симптомів), мали надзвичайно низькі показники смертності через 1 рік.

Хоча рандомізовані дослідження, які порівнювали первинну ангіопластику і внутрішньовенний тромболізис, постійно засвідчували переваги першого типу репер-фузійної терапії, вони мали очевидні методологічні обмеження і їх не можна вважати відображенням того, що ми маємо в щоденній клінічній практиці. Крім того, більшість реєстрів, в яких оцінювали вплив двох методів реперфузійної терапії в умовах реальної практики, задокументували еквівалентні результати, що свідчить про те, що організаційні складнощі виконання невідкладної ангіопластики у великому масштабі послаблюють позитивні ефекти, продемонстровані у високоспеціалізованих центрах у той період, коли вони брали участь у рандомізованих дослідженнях. Тому загалом не викликає здивування, що ДГТ може досягти навіть ліпших результатів, ніж внутрішньо­госпітальний тромболізис.

Ефективність ДГТ первинно було продемонстровано в дослідженні GREAT, в якому призначення тромболізису лікарями загальної практики до прибуття у стаціонар зумовило зниження смертності через 1 рік на 50%. У цьому дослідженні, яке проводилось у сільській місцевості, основні відмінності у смертності виявили У тих 180 пацієнтів, які мали елевацію сегмента ST або блокаду лівої ніжки пучка Гіса на первинній ЕКГ. Недавно проведений мета-аналіз б досліджень, в яких зрівнювали ДГТ і внутрішньогоспітальний тромболізис, підтвердив цей позитивний ефект, засвідчивши зниження внутрішньогоспітальної смертності при застосуванні ДГТ на 17%. У дослідженні САРТІМ, в якому порівнювали ДГТ з первинним ЧКВ, смертність через 1 місяць була нижчою у групі, яка отримувала ДГТ.

Результати, отримані в нашій популяції, можна пояснити двома факторами. Першим фактором є зекономлений час на противагу пацієнтам, що отримали внутрішньо-госпітальний тромболізис. Час, який минув від початку симптомів до прибуття у стаціонар, був подібним при ДГТ, внутрішньогоспітальному тромболізисі і при первинному ЧКВ; однак пацієнти у групі ДГТ вже отримали реперфузійну терапію на той час, коли вони прибували в палату інтенсивної терапії. Наприклад, у дослідженні GREAT вдавалось зекономити 2,25 год. у 163 пацієнтів, яким тромболізис виконали до прибуття у стаціонар. Аналогічно у дослідженні САРТІМ час до початку реперфузійної терапії був коротшим на 60 хвилин у групі ДГТ. Треба відзначити, що в пацієнтів з групи ДГТ, які потрапили у шпиталь пізніше 3,5 год. від початку симптомів, клінічні наслідки були подібними до пацієнтів, що отримали внутрішньогоспітальний тромболізис. У популяції з дослідження САРТІМ ДГТ мав переваги над первинною ангіопластикою у пацієнтів, яким тромболітичну терапію вдавалось призначити в межах 2-х годин від початку симптомів. Ці дані відповідають знахідкам мета-аналізу досліджень тромболітичної терапії, що свідчать про експоненціальне зниження ефективності тромболізу в пацієнтів, яких лікували пізніше 3-х годин від виникнення болю у грудній клітці. Нині чітко відомо, що рятування міокарда суттєво залежить від часу, який минув від початку симптомів до реперфузії, і що дуже раннє призначення тромболітиків, імовірно, дасть змогу врятувати більшу зону міокарда порівняно з внутрішньогоспітальним тромболізисом і, ймовірно, порівняно також з первинним ЧКВ, для якого характерна затримка часу більше 1 години. Також треба відзначити, що пропорція пацієнтів з 4-м класом за Кіліпом на момент прибуття у стаціонар була нижчою при ДГТ, ніж в усіх інших підгрупах.

Високому відсотку пацієнтів, яких у нашому реєстрі лікували за допомогою ДГТ, швидко виконували коронарографію і ангіопластику (37% у межах 1 дня від прибуття, 67% — під час перебування у стаціонарі). Відсоток пацієнтів, яким виконували ранню ангіопластику, є подібним до того, що виявили у Франції в дослідженні САРТІМ (33%), і він є значно вищим, ніж виявляли в інших дослідженнях. Таке ліберальне застосування раннього ЧКВ після тромболізису, імовірно, викликає зниження частоти реінфарктів (частота реінфарктів у нашій групі ДГТ була лише 3%) і поліпшення довготермінових наслідків. Попередні дослідження засвідчили, що поєднання ДГТ і систематичного ургентного ЧКВ зі стентуванням у пацієнтів з гострим ІМ давало чудові результати, при цьому спостерігали лише 2,3% частоту реінфарктів і вільне від інфаркту виживання через 2 роки 90%. Результати дослідження GREAT свідчать, що більшість позитивного ефекту ДГТ спостерігають протягом перших 2-х годин після початку симптомів і криві виживання пацієнтів з ДГТ і внутрішньогоспітальним тромболізисом сходяться за межами цього часового проміжку. Пізній ДГТ давав ті самі результати, що й первинна ангіопластика і внутрішньогоспітальний тромболізис.

Наше дослідження не має методологічної сили рандомізованих досліджень. Однак його перевагою є те, що воно відображає результати, отримані в реальній клінічній практиці. Час від початку симптомів до початку реперфузійної терапії не реєструвався у нашій базі даних. Однак з обсерваційних досліджень, проведених у Франції, і з дослідження САРТІМ та інших рандомізованих досліджень випливає, що за допомогою ДГТ порівняно з внутрішньогоспітальним тромболізисом вдається зекономити приблизно 60 хвилин. Дані з інших реєстрів свідчать, що час від ініціації ДГТ до надходження у стаціонар становить приблизно 30 хвилин, з чого можна зробити висновок про особливо позитивний ефект ДГТ, коли він розпочатий у межах 3 годин від початку симптомів. У нашій базі даних також не реєструвався тип тромболітика. На той час прискорене введення тканинного активатора плазміногену було найпоширенішим методом лікування у Франції і єдиним медикаментом, який застосовували для ДГТ. Імовірно, що застосування болюсної тромболітичної терапії, власне, тієї, яку нині застосовують у Франції (тенектеплаза*), може ще більше поліпшити результати ДГТ.


*В Україні препарат апьтеплаза зареєстрований фірмою "Берінгер Інгельхайм" під торговою назвою АКТИЛІЗЕ, а тенектеплаза — під торговою назвою МЕТАЛІЗЕ.


ВИСНОВКИ

Результати цього Національного проспективного реєстру пацієнтів, що прибували в палати інтенсивної терапії з діагнозом гострого ІМ в листопаді 2000 року у франції, засвідчують, що догоспітальний тромболізис із ліберальним застосуванням ангіопластики приводить до результатів смертності через 1 рік, які принаймні є такими ж задовільними, як і результати при первинній коронарній ангіопластиці. У пацієнтів, які отримали лікування дуже рано (ті, що прибули у стаціонар у межах 3,5 години від початку болю за грудиною), ДГТ супроводжується ліпшою ефективністю порівняно з будь-яким іншим методом реперфузійної терапії.

Підготував Володимир Павлюк

Редакційний коментар

У запропонованій статті з журналу "Circulation" подано результати французького реєстру USIC 2000. Професор Ніколя Данше з Європейського шпиталю Жоржа Помпі-ду повідомляє, що в умовах реальної клінічної практики догоспітальний тромболізис асоціюється з дуже низькою смертністю, особливо якщо тромболітик призначали в межах 3,5 годин від початку симптомів.

У листопаді 2000 року в реєстр USIC залучили 1922 послідовних пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Догоспітальний тромболізис було призначено 9% цих пацієнтів, 19% отримали внутрішньогоспітальний тромболізис, 23% виконали первинне ЧКВ і 49% не отримали реперфузійної терапії. Відповідні показники внутрішньогоспітальної смертності були 3,3%, 8,0%, 6,7% і 12,2%. Відмінність між групами догоспітального і внутрішньогоспітального тромболізису досягла статистичної значущості.

Показники смертності через 1 рік були: 94% при догоспітальному тромболізисі, 89% при первинному ЧКВ і внутрішньогоспітальному лізисі, і 79% серед пацієнтів, що не отримали тромболітик (p<0,0001).

Серед пацієнтів з групи догоспітального тромболізису медіана часу від початку симптомів до надходження у шпиталь склала 3,5 год. Пацієнти, які отримали тромболітик у межах 3,5 годин від початку симптомів, мали нульову смертність на 5-й і 30-й день. Ті, що отримали тромболітик пізніше, мали показники смертності на 5-й і 30-й день відповідно 5% і 7%. Відмінність між пацієнтами, що отримали тромболітик раніше межі 3,5 годин і пізніше, була статистично значущою. Коли час від початку симптомів до призначення тромболітика був меншим за медіану, показники виживання через 1 рік становили 99%.

Обговорюючи результати, професор Данше зазначив, що в 37% пацієнтів, які отримали догоспітальний тромболізис, було виконано ангіографію і ангіопластику в межах 1 дня з моменту госпіталізації, і в 67% протягом перебування у стаціонарі. Зазначене, а також той час, який вдалося врятувати завдяки догоспітальному тромболізису, може пояснити чудовий результат у групі догоспітального лікування.

Професор Данше підсумував: "Результати цього національного проспективного реєстру пацієнтів, які поступали в палати інтенсивної терапії з діагнозом гострого ІМ у листопаді 2000 року у Франції, свідчать, що догоспітальний тромболізис з широким застосуванням ранньої ангіопластики призводить до результатів смертності через 1 рік, які є принаймні такими ж задовільними, як і результати при первинній коронарній ангіопластиці. У пацієнтів, які отримали лікування дуже рано (ті, що потрапили в лікарню в межах 3,5 год. від початку болю за грудиною), Догоспітальний тромболізис дає ліпшу ефективність порівняно з будь-якими іншими методами реперфузійної терапії".