КОНСУЛЬТАНТ

АНЕМИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Согласно критериям ВОЗ, анемией является снижение уровня гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин. Частота анемии колеблется от 8% среди лиц в возрасте 70 лет до 40% и более среди лиц старше 85 лет. Недавние исследования установили, что пожилой возраст непосредственно не обуславливает анемию, но повышает вероятность ее развития. Клиническая классификация анемий (таблица 1) базируется на морфологическом принципе — определении среднего эритроцитарного объема1 (СЭО). Однако у многих больных пожилого возраста анемия может не сопровождаться изменениями размеров эритроцитов. Наиболее частые этиологические факторы анемии приведены в таблице 3.


1Определяется при помощи автоматических лабораторных анализаторов либо по следующей формуле: СЭО = (гематокрит ? 10) / количество эритроцитов (в млн/л). (Прим. переводч.)


Таблица 1. Классификация анемий

1. Макроцитарная анемия (СЭО >100 фл)

  • Мегалобластная анемия (дефицит витамина В12, фолиевой кислоты)
  • Действие лекарств (метотрексат, зидовудин, гидроксимочевина)
  • Патология костного мозга
  • Хроническое злоупотребление алкоголем
  • Заболевания печени

2. Микроцитарная анемия (СЭО <80 фл)

  • Железодефицитная анемия
  • Талассемия
  • Анемия, связанная с хроническими заболеваниями
  • Сидеробластическая анемия (врожденная, отравление свинцом)
  • Дефицит меди, отравление цинком

3. Нормоцитарная анемия (СЭО 80–100 фл)

Повышенные потери или разрушение эритроцитов (ИСР2>2)

  • Острая кровопотеря
  • Гемолитическая анемия
  • Гиперспленизм

Снижение синтеза эритроцитов (ИСР <2)

  • Дефицитные анемии (железа, витамина B12, фолиевой кислоты)
  • Почечная недостаточность
  • Анемия, связанная с хроническими заболеваниями
  • Эндокринная дисфункция
  • Патология костного мозга (например, воздействие лекарств, инфекции, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, множественная миелома и другие инфильтративные заболевания)

2 Индекс синтеза ретикулоцитов (ИСР) = количество ретикулоцитов (%) ? гематокрит / 45 ? 1/2. ИСР более достоверный показатель, нежели абсолютное количество ретикулоцитов, поскольку учитывает степень анемии и удваивает продолжительность жизни ретикулоцитов. В норме ИСР составляет 1. (Прим. переводч.)

Таблица 2. Этиология изменений формы эритроцитов (по М. Е. Conrad, 2004)

Форма эритроцита Морфология Характерные заболевания
Сфероцит Исчезновение просветления в центре клетки, более интенсивное окрашивание, часто микро­цитар­ного размера Наследственный сфероцитоз, некоторые виды приобретенной гемолитической анемии
Клетка-мишень Гипохромная клетка с центральным накоплением гемоглобина в форме "мишени" Заболевания печени, талассемия, гемоглобин D, состояние после спленэктомии
Лептоцит Гипохромная клетка нормального диаметра со сниженным СЭО Талассемия
Овалоцит Овальной либо сигаровидной формы Врожденный овалоцитоз, некоторые виды анемий (особенно в случае дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты)
Шистоцит Фрагментированные эритроциты треугольной формы либо в виде шлема Микроангиопатическая анемия, искусственный клапан сердца, уремия, злокачественная гипертензия
Стоматоцит Эритроцит с щелевидным центральным просветлением Заболевания печени, острый алкоголизм, злокачественные заболевания, врожденный стоматоцитоз, артефакт
Каплевидная Каплевидный, часто микроцитарный эритроцит Миелофиброз, инфильтрация костного мозга опухолью, талассемия
Акантоцит Наличие 5–10 отростков различной длины на поверхности эритроцита, расположенных неравномерно Абеталипопротеинемия, недостаточное питание, заболевания печени
Эхиноцит Равномерно расположенные отростки на поверхности эритроцита (как правило,10–30) Уремия, язвенная болезнь желудка, рак желудка, дефицит пируваткиназы, артефакт
Серповидная Серповидная клетка Гемоглобин S, некоторые виды гемоглобина С и I

Таблица 3. Наиболее частые причины анемии

  • Анемия, связанная с хроническими заболеваниями
  • Железодефицитная анемия
  • Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты
  • Миелодиспластический синдром
  • Кровотечение
  • Хронический лейкоз, лимфома или миелома

Диагностика анемии3

У лиц пожилого возраста типичная симптоматика (общая слабость, одышка, недомогание) часто возникает при менее выраженной анемии, нежели у пациентов младшего возраста. Анемия также обуславливает ухудшение течения других заболеваний, уменьшение подвижности, головокружение, когнитивные расстройства и даже депрессию. Поэтому у пациентов с ухудшением течения сердечных либо легочных заболеваний следует исключить анемию.

Почечная недостаточность является важным этиологическим фактором анемии у пациентов любого возраста. Несмотря на то, что функция почек стабильно снижается с возрастом, при отсутствии заболевания почек это изменение незначительно. Поскольку анемия вследствие почечных причин возникает только при выраженных нарушениях функции почек, эти возрастные изменения, очевидно, не связаны со случаями выраженной анемии улиц пожилого возраста.

Таблица 4. Показания для обследования по поводу анемии

  • Гемоглобин <110–120 г/л
  • Прогрессирующая анемия
  • Лейкопения либо лейкоцитоз
  • Тромбоцитопения
  • Высокий или низкий СЭО
  • Другая патология, обнаруженная при клиническом или лабораторном обследовании

Таблица 5. Тесты для первичного обследования по поводу анемии

  • Развернутый общий анализ крови
  • Количество ретикулоцитов
  • Уровень ферритина в сыворотке крови
  • Уровень витамина В12
  • Уровень фолатов в эритроцитах
  • Уровень креатинина в сыворотке крови

Дополнительные анализы

  • Оценка состояния гемолиза
  • Оценка функции печени
  • Обследование на предмет целиакии
  • Биопсия костного мозга
  • Электрофорез белков сыворотки крови
  • Эндоскопия верхних и нижних отделов пищеварительного тракта
  • Уровень эритропоэтина
  • Тест на Helicobacter pylori
  • Уровень гомоцистеина и метилмалоновой кислоты

3 См. также статью Діагностичний алгоритм при анеміях. Мед. світу, 1998; 2(1): 3-9.


img 1

img 2

img 3

Микроцитарная анемия

Железодефицитная анемия

Дефицит железа становится причиной анемии у 10–15% пациентов пожилого возраста. Этиологическим фактором, как правило, является хроническая кровопотеря через ЖКТ (см. таблицу 6) и редко — недостаточное поступление железа с пищей. Такая кровопотеря часто бывает бессимптомной, ее нельзя исключить только на основании отрицательного анализа капа на скрытую кровь. Поэтому после выявления ЖДА у данной категории больных следует провести обследование ЖКТ, особенно для исключения малигнизации. Чаще всего встречается патология верхних отделов ЖКТ, становясь причиной 40–50% случаев ЖДА у пожилых людей. Важно обследовать верхние и нижние отделы ЖКТ, поскольку у 10–15% пациентов одновременно сосуществуют две патологии. Во время эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) следует выполнить биопсию слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения инфекции Helicobacter pylori ицелиакии. Если проведение ЭГДС у пациента не представляется возможным, нужно выполнить рентгеноскопию верхних отделов ЖКТ с контрастированием барием, серологические тесты для выявления Н. pylori, определить уровень антител к трансглютаминазе и иммуноглобулинов (для исключения целиакии). При наличии противопоказаний к колоноскопии можно провести ирригоскопию с барием. У 40% больных с ЖДА не удается установить этиологию кровопотери, несмотря на тщательное обследование. К счастью, эти пациенты выздоравливают после заместительной терапии железом и, как правило, необходимости в повторном обследовании нет.

Наиболее специфическим тестом для диагностики ЖДА служит определение уровня ферритина сыворотки крови, указывающего на величину запасов железа. Уровень ферритина часто снижается еще до уменьшения среднего эритроцитарного объема, особенно на ранних стадиях ЖДА. При прогрессировании дефицита железа величина СЭО снижается наряду с гемоглобином. Уровень ферритина <15 мкг/л свидетельствует о дефиците железа, а при его величине более 100 мкг/л диагноз ЖДА можно исключить. Поскольку ферритин — белок острой фазы воспаления, его уровень может быть ложно повышенным вследствие выделения цитокинов при воспалении, инфекции либо злокачественном заболевании, а ложно сниженным — при беременности, особенно во втором и третьем триместрах.

Таблица 6. Этиология кровотечения из ЖКТ

  • Эзофагит
  • Варикозно расширенные вены
  • Язвенная болезнь
  • Лечение НСПВП
  • Рак желудка
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Ангиодисплазия
  • Рак толстого кишечника
  • Доброкачественные полипы кишечника

Если уровень ферритина сомнителен (в пределах 15–100 мкг/л), следует определить уровень рецепторов к трансферрину (в норме он составляет 2–9 мг/л). Рецептор к трансферрину — трансмембранный гликопротеин, связывающийся с циркулирующим трансферрином, который переносит один или два атома железа. Благодаря данному рецептору трансферрин с железом транспортируется в цитоплазму, где железо освобождается, а белок снова возвращается на поверхность клетки и поступает в кровь. Прогрессирующее уменьшение запасов железа проявляется снижением уровня ферритина в сыворотке крови, а уменьшение содержания функционального железа в тканях — повышением уровня рецепторов к трансферрину. Рецептор к трансферрину не является белком острой фазы воспаления, поэтому на его уровень не влияет воспаление, инфекция, злокачественное заболевание или беременность. При ЖДА уровень рецепторов к трансферрину повышается даже еще до появления изменений СЭО. Уровень железа в сыворотке крови4, как правило, снижен, а общая железосвязывающая способность сыворотки крови5повышена.


4В норме составляет 8,1–31,3 мкмоль/л у мужчин и 5,4–31,3 мкмоль/л у женщин. (Прим. переводч.)

5В норме составляет 39,4–75,2 мкмоль/л. (Прим. переводч.)


Лечение ЖДА состоит в ликвидации источника кровопотери (по мере возможности) и заместительной терапии препаратами железа.

Нормоцитарная анемия

Анемия, обусловленная хроническими заболеваниями

Анемия, обусловленная хроническими заболеваниями (АХЗ), представляет собой наиболее частый вид анемии у больных пожилого возраста и второй по частоте этиологический фактор анемии в мире (после железодефицитной анемии). Такая анемия возникает вследствие действия цитокинов, продуцирующихся при многих острых и хронических заболеваниях (см. таблицу 8). АХЗ в типичных случаях проявляется нормохромной нормоцитарной анемией с СЭО в пределах нормы (80–100 фл), хотя также может быть и микроцитарной (СЭО < 80 фл). Если уровень гемоглобина ниже 100 г/л, следует исключить сочетание АХЗ с другим этиологическим фактором анемии. Реакция костного мозга на АХЗ является неадекватной, поэтому индекс синтеза ретикулоцитов значительно ниже 2. Количество ретикулоцитов, уровень железа сыворотки крови, общая железосвязывающая способность и насыщенность трансферрина6 снижены, а уровень ферритина как белка острой фазы воспаления — повышен (но может быть и нормальным). Иногда для подтверждения диагноза необходимо провести биопсию костного мозга.


6 В норме составляет 20–50%. (Прим. переводч.)


Наиболее специфическим тестом для дифференциальной диагностики железодефицитной анемии (ЖДА) и анемии, обусловленной хроническими заболеваниями (АХЗ), является определение уровня ферритина: его уровень, превышающий 100 мкг/л, практически дает основание исключить ЖДА, а величина менее 15 мкг/л подтверждает диагноз ЖДА. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями соотношение уровня рецепторов к трансферрину сыворотки крови и уровня ферритина, как правило, ниже 50, а при преобладании дефицита железа — более 50.

Таблица 7. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии (ЖДА) и анемии, обусловленной хроническими заболеваниями (АХЗ)

Лабораторный тест ЖДА АХЗ
Уровень железа в сыворотке крови
Общая железосвязывающая способность
Насыщенность трансферрина
Уровень ферритина в сыворотке крови N або ↑

Таблица 8. Заболевания, которые могут сопровождаться АЗХ

Группа заболеваний Примеры
Острые инфекции Бактериальные, грибковые, вирусные
Хронические инфекции Туберкулез, эндокардит, инфекции мочевыводящих путей, кокцидиомикоз и другие хронические грибковые инфекции
Неинфекционные хронические воспалительные заболевания Артроз, ревматоидный полиартрит, ревматическая полимиалгия, острый и хронический гепатит
Злокачественные заболевания Метастатическая карцинома, гематологическая онкология
Острые состояния Операции, обширная травма
Другие заболевания Сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, недоедание, пролежни

Таблица 9. Этиология недостаточности функции костного мозга

Первичная недостаточность функции костного мозга

  • Апластическая анемия
  • Анемия вследствие опухолевой инвазии в костный мозг

Вторичная недостаточность функции костного мозга

  • Анемия, связанная с хроническими заболеваниями
  • Начальная стадия железодефицитной анемии
  • Анемия, связанная с почечной недостаточностью7
  • Заболевания печени
  • Эндокринопатии
  • Кровотечение
  • Острый гемолиз

7См. также статью Рекомендации относительно скрининга и лечения больных с хроническими заболеваниями почек. Мед. світу 2003; 13(5): 231-235.


Лечение АХЗ состоит в терапии первичного заболевания. Хотя специфического лечения нет, результаты применения эритропоэтина у некоторых больных раком или ВИЧ-инфекцией с уровнем данного гормона в плазме крови ниже 500 МЕ/мл являются обнадеживающими. Если на основании среднего уровня ферритина подозревается дефицит железа, для дифференциальной диагностики между ЖДА и АЗХ может принести пользу лечение препаратами железа ех juvantibus.

Идиопатическая нормоцитарно-нормохромная анемия

У 14–36% анемических больных пожилого возраста, несмотря на тщательное обследование (включая биопсию костного мозга), не удается установить этиологию снижения уровня гемоглобина. У таких пациентов симптоматика отсутствует, а качество их жизни остается удовлетворительным. Поэтому они не нуждаются в лечении, прогноз в данном случае благоприятен.

Таблица 10. Основные этиологические факторы
дефицита витамина В12 у больных пожилого возраста

Патофизиологический механизм Этиологические факторы
Недостаточное поступление с пищей Хронический алкоголизм
Хроническое недоедание
Строгая вегетарианская диета
Нарушение всасывания Атрофический гастрит
Состояние после гастрэктомии
Избыточное размножение бактериальной флоры в тонком кишечнике
Мальабсорбция
Болезнь Крона
Хронический панкреатит
Гастрит, обусловленный Helicobacter pylori
Нарушение метаболизма Медикаменты
Дефицит транскобаламина II
Аналоги антивитамина В12
Снижение запасов витамина В12 в организме Тяжелые заболевания печени
Взаимодействие с медикаментами
Мальабсорбция Метформин, антибиотики, дифенин, колхицин, парааминосалициловая кислота, холестирамин
Мальабсорбция пищевых продуктов, содержащих витамин В12, инактивация метаболизма Витамин С, оксид азота, ингибиторы протонной помпы, антагонисты Н2-рецепторов

Макроцитарная анемия

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты

Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается у 5–15% геронтологических пациентов, обуславливая, как правило, развитие макроцитарной анемии. Иногда СЭО может быть нормальным, поэтому при нормоцитарной анемии неизвестной этиологии следует исключить дефицит данных витаминов. В таблице 10 приведены основные этиологические факторы дефицита витамина В12 у больных пожилого возраста. Гематологические, неврологические и психиатрические проявления могут возникать одновременно, последовательно или независимо друг от друга. Если содержание В12 в крови8 не превышает трети от нормы, для подтверждения диагноза следует определить уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сыворотке крови (если данные концентрации нормальные, то дефицит витамина В12 исключается). Повышенный уровень метилмалоновой кислоты подтверждает наличие дефицита витамина В12, а при повышении содержания гомоцистеина необходимо дообследование с целью исключения других причин его возрастания.


8 В норме составляет 162–835 пмоль/л. (Прим. переводч.)


Самая частая причина дефицита фолатов — недостаточное питание. Гематологические проявления подобны таковым при дефиците витамина В12, неврологическая симптоматика отсутствует. У многих пожилых пациентов развивается нормоцитарная анемия. Содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови9 может быть ложно нормальным после еды, поэтому концентрация фолатов в эритроцитах10 более специфично отражает запасы данного витамина в тканях. Если результат достигает нижней границы нормы, следует определить уровень гомоцистеина — в 90% случаев дефицита фолатов его уровень возрастает. Содержание метилмалоновой кислоты, как правило, нормальное.


9 В норме составляет 7–28,1 нмоль/л. (Прим. переводч.)

10 В норме составляет 422–1464 нмоль/л. (Прим. переводч.)


Лечение дефицита витамина В12 состоит во внутримышечном его введении в дозе 500–1000 мкг в день на протяжении 7–10 дней, затем доза уменьшается вдвое и лечение продолжается еще 7–10 дней, с 14–20 дня препарат вводится через день в дозе 500 мкг на протяжении 4–6 недель, после чего в течение 2 месяцев проводится поддерживающая терапия по 500 мкг 1 раз в неделю, в дальнейшем больной должен пожизненно получать по 500 мкг витамина В12 дважды в месяц. При дефиците фолиевой кислоты она назначается в дозе 1 мг в день per os.

Миелодиспластический синдром

Миелодиспластические синдромы (МДС) — патология стволовых клеток костного мозга, приводящая к неэффективному гемопоэзу и, как следствие, к разнообразным комбинациям анемии, нейтропении и тромбоцитопении. Данные синдромы иногда называются предлейкозными в связи с их способностью в ряде случаев трансформироваться в острый лейкоз. МДС у больных моложе 50 лет наблюдается редко, а в возрасте старше 65 лет его частота достигает 5%. Для подтверждения диагноза необходима биопсия костного мозга. Для данного заболевания характерно наличие хронической цитопении, гиперплазии костного мозга и морфологической патологии клеток-предшественников в костном мозге.

Ответ на лечение химиотерапией, иммуносупрессорами, факторами роста (гранулоцито-стимулирующим гормоном и эритропоэтином) является ограниченным, а выживаемость больных не возрастает. Поэтому у наиболее пожилых пациентов лечение ограничивается гемотрансфузиями и другой симптоматической терапией.

Подготовил Богдан Борис

При подготовке статьи были использованы следующие источники:

  1. Thien Tuong Minh Vu, Michel Dugas. The Three Sides of Anemia In the Elderly. — The Canadian Journal of CME.— July 2004. — P. 91-94.
  2. Benjamin H. Chen, Sonal Gandhi. Anemia of Chronic Disease. — The Canadian Journal of CME. — August 2004. — P. 59-62.
  3. Peter R. Duggan. Focus on: Anemia in the Elderly. — The Canadian Journal of Diagnosis. — November 2003. — P. 83-89.
  4. James J. Bergin. Anemia: Discerning the Cause in Different Clinical Settings. — Consultant. — June 2002. — P. 873-882.
  5. Marcel E. Conrad. Anemia. — http://www.emedicine.com/med/topic132.htm
  6. The Washington Manual of Medical Therapeutics (Editors Ch. F. Carey, H. H. Lee, K. F. Woeltje). — Philadelphia, 1998.— 621 p.