КОНСУЛЬТАНТ

ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ: СОВЕТЫ ПО КОНСУЛЬТИРОВАНИЮ МАТЕРЕЙ

До эпохи управляемых родов большинство новорожденных пребывало в стационаре несколько дней. Достаточно продолжительная госпитализация, казалось бы, предоставляла необходимое время для налаживания вскармливания ребенка и поддержки уверенности у матери. Парадоксально, но, тем не менее, распространенность грудного вскармливания за период продолжительной госпитализации рожениц и новорожденных стабильно уменьшалась и достигла наиболее низкого уровня в 1950-е годы. Случаев гипотрофии детей, находившихся на естественном вскармливании, действительно стало меньше, однако в то же время уменьшилось и число новорожденных, впоследствии вскармливаемых грудью.

Факторы, препятствующие успешному грудному вскармливанию

  • Безразличие и дезинформация со стороны медицинского персонала
  • Недостаточное обучение женщины во время беременности
  • Неадекватность политики родильных домов в отношении грудного вскармливания
  • Необоснованное прерывание вскармливания
  • Отсутствие адекватного консультирования в первые недели после рождения ребенка
  • Работа матери
  • Отсутствие широкой поддержки грудного вскармливания в обществе
  • Факт общепринятости вскармливания из бутылочки как нормы, поддерживаемой средствами массовой информации
  • Реклама и распространение детских смесей производителями

Эпидемиологические исследования засвидетельствовали, что грудное вскармливание уменьшает у детей частоту и тяжесть диареи, инфекций нижних отделов дыхательных путей, среднего отита, бактериемии, бактериального менингита, ботулизма, инфекций мочевыводящих путей, некротизирующего энтероколита. Многочисленные исследования указывают на возможный протекторный эффект грудного вскармливания относительно синдрома внезапной смерти новорожденных, инсулинзависимого сахарного диабета, болезни Крона, язвенного энтероколита, лимфом, аллергических заболеваний и других заболеваний пищеварительного тракта. Грудное вскармливание также положительно влияет на развитие познавательной функции ребенка.

American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Vol. 100 N6 December 1997, pp. 1035-1039.

У матери, кормящей грудью, повышается уровень окситоцина после родов, что способствует более раннему прекращению кровянистых выделений после родов, уменьшению кровопотери и ускоренной инволюции матки. Лактационная аменорея предотвращает потери железа на протяжении многих месяцев после родов. Недавние исследования засвидетельствовали, что у кормящих женщин масса тела быстрее возвращается к своему прежнему значению до беременности, а первая овуляция наступает гораздо позже. Дополнительными положительными эффектами являются улучшение реминерализации костей после родов, что предотвращает остеопороз в менопузе, снижение риска рака яичников и молочной железы.

American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Vol. 100 N6 December 1997, pp. 1035-1039.

Широкое информирование общественности о преимуществах грудного молока как идеального питания для новорожденных способствовало тому, что за последние годы большинство матерей принимают решение кормить своих новорожденных грудью. Проблема состоит в том, что они, как правило, не находят поддержки в своей среде, поскольку поколение матерей с опытом удачного грудного вскармливания заменили "эксперты" по детским смесям и кормлению из бутылочки. Недостаток элементарных знаний в современном обществе, касающихся естественного вскармливания новорожденных, и сокращение сроков послеродовой госпитализации привели к тому, что большинство матерей, принявших решение кормить детей грудью, терпят неудачи.

В данной статье нами рассматривается механизм, по которому ребенок получает молоко из молочной железы, правильная техника кормления и оценка достаточности образования молока у матери. Также обращаем внимание на важность тщательного наблюдения за матерью и младенцем и ранними признаками осложнений и трудностей вскармливания. Особенно подчеркиваем важность оценки состояния здоровья ребенка и распознавания ситуаций, когда желтуха новорожденных становится патологической. В конце концов, мы старались осветить основные проблемы, встречающиеся при вскармливании новорожденных, с ударением на их раннее распознавание и коррекцию.

МЕХАНИЗМ ВСКАРМЛИВАНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Понимание механизма, по которому молоко из тела матери попадает в организм новорожденного, очень важно. Ошибочно считать, что образование молока и сосание груди ребенком чисто инстинктивные явления. Тем не менее важно помнить, что понимание природы данных процессов крайне необходимо для успешного ведения лактации и поддержки правильной техники вскармливания новорожденного.

Инициация цикла сосания

breastfeeding

Рис. 1. Цикл сосания.

Перед началом кормления сосок, ареолу и прилежащие ткани молочной железы следует ввести глубоко в ротик ребенка так, чтобы их плотно охватили губы и щечки (рис. 1). При кормлении сосательные движения новорожденного удлиняют сосок и ареолу в 2–3 раза и образуют своеобразную соску, достигающую места соединения твердого и мягкого неба. Движениями челюсти ребенок приближает язык к ареоле и сжимает ее. Данный процесс обеспечивает выдавливание молока из молочных синусов в ротик новорожденного. Далее ребенок поднимает переднюю часть языка, а затем опускает и оттягивает заднюю его часть, завершая волнообразное или перистальтическое движение. Таким образом образуется углубление языка, по которому молоко течет к заднему отделу ротовой полости и стимулирует рецепторы, отвечающие за глотание. Такое обратное движение языка создает отрицательное давление в ротовой полости и обеспечивает движение молока в одном направлении. Если новорожденный взял грудь правильно, сосок во время кормления не меняет своего расположения в ротике ребенка.

Глотание

Когда объем молока в ротике ребенка достигает объема, стимулирующего глотание, задняя часть языка новорожденного поднимается и создает давление на заднюю стенку глотки. Мягкое небо поднимается, закрывая хоаны. Гортань поднимается и смещается вперед, закрывая вход в трахею, позволяя молоку стекать в пищевод. Ребенок в это время опускает нижнюю челюсть, молочные синусы наполняются и цикл начинается сначала. Во время кормления создается своеобразный ритм: на каждые 1–3 сосательных движения приходится одно глотательное.

Отличие между сосанием груди и резиновой соски новорожденным

Важно подчеркнуть разницу между сосанием новорожденным груди и искусственного соска. Сосание груди — это активный процесс, в котором участвуют и мать, и ребенок. Что касается кормления из бутылочки, то оно происходит гораздо пассивнее: новорожденному достаточно только создавать частичный вакуум в ротике. Искусственный сосок создает абсолютно иную тактильную стимуляцию: он заполняет ротик ребенка и не позволяет производить перистальтические движения язычком, как это происходит при сосании груди. Молоко из бутылочки попадает в ротик ребенка без участия языка, оно течет даже тогда, когда губки ребенка охватывают резиновую соску не вплотную. Из-за этого заглатывание воздуха при кормлении из бутылочки происходит гораздо чаще, нежели при кормлении грудью.

Феномен импринтинга

Lawrence & Lawrence обсуждают феномен импринтинга у человека, происходящий в раннем постнатальном периоде. Комфортное сосание пустышки и "знакомство" с резиновой соской являются теми генетически детерминированными факторами, которые отрицательно влияют на запоминание соска матери. На начальном этапе малыш узнает мать по форме ее соска. Если ребенок, которого собираются кормить грудью, получает заменитель грудного молока из бутылочки или пустышку, сигналы распознавания груди у него искажаются: ребенок "путает соски". Исследования засвидетельствовали, что докармливание из бутылочки и использование искусственных сосков, например, пустышки, ассоциируются с уменьшением про­дол­жи­тель­ности грудного вскармливания.

ПРАВИЛЬНАЯ ТЕХНИКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Перед тем, как описать типовую технику и позиции при кормлении новорожденного, хотелось бы подчеркнуть важность времени инициации вскармливания. Исследования за­свидетельство­ва­ли, что вероятность продолжения вскармливания позже первого месяца после рождения связана с инициацией кормления сразу же после родов.

Уровень окситоцина в крови становится максимальным через 15, 30 и 45 минут после рождения ребенка, что соответствует моменту отделения плаценты. Исследователи связывают формирование материнской привязанности к новорожденному с высоким уровнем окситоцина, поэтому целесообразно в этот момент способствовать контакту матери с новорожденным и прикладыванию его к груди. Кроме того, сразу же после рождения ребенок не спит (глубокий сон у новорожденного наступает только через 6–12 часов после родов). Помощь роженице в инициации кормления сразу же после родов удобна и для медицинского персонала.

Успешное прикладывание ребенка к груди в раннем послеродовом периоде дает матери уверенность в том, что она сможет кормить. Если мать получала во время родов наркотические анальгетики, ребенок может быть вялым и неспособным сосать; в таких случаях следует подождать, пока новорожденный проснется. Использование разнообразных техник релаксации во время родов, а также эпидуральной анестезии позволяет ребенку родиться бодрым. Раннее прикладывание ребенка к груди позволяет выявить трудности, возникающие при кормлении, и сразу же их скорректировать.

Ключевые моменты наблюдения за процессом кормления ребенка

Поза матери. Обратите внимание на то, в удобной ли позе находится женщина во время кормления,и не вызывает ли данная поза напряжения. Если нужно, предложите воспользоваться подушками, чтобы опереться на них, или изменить позу.

Поза ребенка. Ребенка следует держать так, чтобы его животик прижимался к верхней части живота матери. Нижняя ручка ребенка должна охватывать грудную клетку ребенка должна охватывать грудную клетку матери. Нижняя ручка ребенка должна охватывать грудную клетку матери. Головка ребенка должна опираться на локтевый изгиб, а ее положение мать меняет изменением положения руки. Ребенок должен быть повернут лицом к груди, поскольку новорожденный не может эффективно сосать, если вынужден поворачивать голову. Головка и туловище ребенка должны располагаться на одном уровне.

Положение другой руки матери. Убедитесь, что мать поддерживает молочную железу свободной рукой таким образом, что не мешает кормлению новорожденного. Нельзя нажимать пальцем на грудь, вблизи ареолы (как это делают для того, чтобы отвсти ткани молочной железы от носика), поскольку при этом пережимаются молочне протоки, что препятствует притоку молока к молочным синусам, расположенным в области ареолы.

Положение губок новорожденного. Губки должны быть вывернуты (особенно нижняя) и расположены на 2,5–4 см выше основания соска. Если губки втянуты внутрь, ребенок не может эффективно сосать. Носик и подбородок ребенка в норме должны “упираться” в грудь (дыханию это не препятствует!), а щечки круглые и будто “расплываются” по груди.

Наблюдение за прикладыванем новорожденного к груди. Оцените реакцию ребенка на раздражение соском нижней губы: новорожденный при этом должен широко открыть рот. Проследите, захватывает ли ребенок сосок вместе с ареолой.

Оценка процесса сосания. Понаблюдайте за движениями жевательных мышц ребенка и послушайте, слышны ли глотательные движения.

Оцените комфортность кормления для матери, наличие или отсутствие неприятных ощущений, в частности, боли. Процесс кормления новорожденного должен быть безболезненным! Если во время кормления мать чувствует боль, следует найти и исправить ошибку.

Окружение

Матери и новорожденному нужно создать спокойную атмосферу и окружение, которое поддерживало бы уверенность в успешности вскармливания. Медицинский персонал должен четко прислушиваться к потребностям женщины и помогать ей. Постоянные вмешательства, как и посетители, только мешают. С успешным вскармливанием ребенка грудью четко ассоциируется поддержка отца. В исследовании с участием 244 матерей, опрошенных относительно их выбора вскармливания новорожденного, выяснилось, что ключевым фактором в предпочтении грудного вскармливания была позиция отца ребенка. Женщины, мужья которых одобряли грудное вскармливание, выбирали его в 75% случаев, тогда как если отец был против — только в 2% случаев.

Муж может оказать ощутимую помощь жене во время кормления, поддерживая новорожденного, особенно после кесаревого сечения. Одобрение отца и его помощь важны для поддержки матери. Помогают также дедушки и бабушки новорожденного, однако если у матери женщины есть отрицательный опыт грудного вскармливания, можно ожидать ее отрицательного влияния.

Положение ребенка

Положение ребенка является одним из ключевых моментов вскармливания. При отсутствии противопоказаний сразу же после родов нужно приложить новорожденного к груди в выгодной для матери позе. Роженице удобно кормить ребенка лежа на боку или сидя в комфортном кресле. В большинстве случаев мать кормит новорожденного в позе колыбели, охватывая его рукой с той стороны, с которой дает грудь, головка ребенка при этом опирается на плечо матери. Животик ребенка должен прижиматься к верхней части живота матери, а тело должно находиться в одной плоскости.

Удобной также является "позиция мяча" или "из-под руки", при которой мать охватывает ребенка так, что его головка опирается на ладонь, а ножки направлены к локтю. Это особенно важно после кесаревого сечения, поскольку в такой позе новорожденный меньше давит на живот.

Захват груди новорожденным

Новорожденный инстинктивно открывает ротик в тот момент, когда сосок касается его верхней или нижней губы. Язычок ребенка вытягивается под соском, а сосок оказывается в ротике, запуская сосательный рефлекс. Следует так приложить новорожденного, чтобы сосок и ареола оказались в ротике, не подталкивая при этом головку ребенка к груди (поскольку данное движение заставляет ребенка инстинктивно отклонять головку назад). Этот, казалось бы, простой момент может быть сложным для матери, особенно первородящей. Необходимо помочь женщине не только правильно приложить новорожденного, но и объяснить важность того, чего пытаются достичь.

Наблюдая за новорожденным, сосущим грудь, важно оценить ритм сосания и глотания. При правильном прикладывании ребенка к груди хорошо заметно, что он производит сосательное движение, после чего глотает молоко. Этот ритм сопровождается характерными звуками. Как правило, роженица замечает, что во время кормления ребенка матка сокращается.

Опрос матери

Как правило, на вопросы, касающиеся успешности грудного вскармливания, женщины сообщают, что у них все в порядке, однако это не всегда соответствует действительности. Расспрашивая о болезненности сосков, частоте кормлений или о том, слышит ли мать, как ребенок глотает молоко, можно обнаружить ощутимые проблемы. Лучше всего можно оценить успешность вскармливания, наблюдая за процессом кормления. Одновременно можно расспросить женщину о важных моментах и скорректировать то, что выполняется неверно.

Ощущение комфорта во время кормления крайне важно для успешного ведения лактации. Выделение пролактина, отвечающего за лактопоэз, угнетается неприятными ощущениями, поэтому "стрессовые" гормоны (в частности, дофамин, адреналин и норадреналин) заметно препятствуют адекватному установлению и течению лактации.

Прикладывание ребенка к груди 8–12 раз в сутки в первые 4–5 дней после рождения обеспечивает образование необходимого количества молока, которое позже регулируется соответственно потребностям ребенка. Кормление ребенка по требованию благоприятнее для продолжительного грудного вскармливания, нежели кормление по графику. Рекомендация контролировать продолжительность и периодичность кормлений представляет собой не более чем дезинформацию. Нужно помочь матери выработать индивидуальный ритм кормления ребенка, который бы максимально соответствовал ее возможностям и потребностям ребенка.

Факторы, обуславливающие неадекватный лактопоэз

  • Нерегулярное или недостаточно эффективное опорожнение молочной железы.
  • “Голодные” кризы (как правило, выделение молока достигает необходимого количества через 1–2 дня.
  • Утомление и стресс у матери
  • Неспособность новорожденного адекватно сосать (в связи с недоношенностью, неврологической симптоматикой и т. п.

ФАКТОРЫ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИЕ ОБРАЗОВАНИЮ МОЛОКА

Настоящие трудности с образованием молока чаще всего обусловлены нерегулярным либо недостаточно эффективным опорожнением молочных желез. Лактация у человека пребывает под аутокринным контролем и опосредована ингибиторным пептидом, содержащимся в молоке. При недостаточном выделении молока ингибиторный пептид кумулируется в железе и угнетает лактопоэз. Если молоко выделяется достаточно эффективно, ингибиторный пептид не кумулируется и лактопоэз усиливается.

Хотя количество молока, которое могут продуцировать молочные железы, существенно превышает потребности одного ребенка, более половины кормящих матерей полагают, что молока у них образуется мало и ребенок не наедается. Такие подозрения чаще всего возникают в первые дни после рождения. В действительности же в данное время для малыша идеальным является частое потребление пищи небольшими порциями. Со временем желудок новорожденного увеличивается и количество употребленного за одно кормление молока возрастает.

В первые дни после родов мать должна кормить ребенка как минимум 8–12 раз в день. Если в это время ограничить количество кормлений до 4–5, это приводит к замедленному установлению лактации, а также к желтухе у новорожденного, вызванной недостаточным употреблением молока, или другими словами — дегидратационной желтухе.

Подозрения о недостаточном образовании молока могут возникать у матери также в период быстрого роста новорожденного. В это время ребенок становится особенно требовательным относительно кормления и может просить грудь очень часто. Такие "голодные" кризы продолжаются, как правило, не более недели. Следует предупредить мать о возможности таких кризов и объяснить их причины, это предотвращает ненужный стресс и необоснованное докармливание или прекращение кормления.

Ведение грудного вскармливания на раннем этапе

  • Зафиксируйте динамику массы тела новоржденного.
  • Оцените общее состояние здоровья ребенка.
  • Расспросите мать, не испытывает ли она трудностей с прикладыванием ребенка к груди и в процессе кормления, выясните, эффективно ли новорожденный сосет грудь.
  • Спросите женщину, не болят ли у нее соски.
  • Узнайте, получает ли мать поддержку в своем домашнем окружении.
  • Оцените адекватность гидратации новорожденного, наличие желтухи, характер и количество испражений.
  • Оцените состояние матери (усталость, раздражительность, послеродовая депрессия, болезненность сосков, нагрубание молочных желез и т. п.

Поскольку образование молока существенно зависит от его выведения, то факторы, препятствующие дренированию молочной железы (например, спазм молочных протоков у раздражительной матери), препятствуют также лактопоэзу. В частности, это стресс и усталость обоих родителей. Важно объяснить родителям, что данные трудности временные и кормление можно наладить.

Если ребенок болен, мать иногда вынуждена сцеживать молоко. Недоношенные дети на начальном этапе кормления опорожняют молочную железу неэффективно. Иногда новорожденный неспособен сосать грудь или сосание и глотание у него дискоординированы по неврологическим причинам. В таких случаях мать должна сцеживать молоко после кормления, что поддерживает адекватную лактацию до того момента, когда новорожденный сам научится опорожнять грудь.

ВЕДЕНИЕ ЛАКТАЦИИ И ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ НА РАННЕМ ЭТАПЕ

Согласно рекомендациям Американской академии педиатрии, эффективность грудного вскармливания оценивается через 24–48 часов после родов и спустя последующие 48–72 часа (что соответствует 3–4 дням после выписки из больницы)1. Лицо, курирующее мать и новорожденного, должно проследить за прикладыванием ребенка к груди и сосанием новорожденного, оценить адекватность гидратации, наличие желтухи и характер испражнений.


1В Украине это приблизительно соответствует дню выписки из родильного дома.


Признаки неэффективного грудного вскармливания

Как правило, лактопоэз бывает неэффективным вследствие неадекватного сосания новорожденного или недостаточной частоты прикладывания ребенка к груди. В таких случаях у новорожденного возникает дегидратация, сопровождающаяся гипернатриемией. Признаки дегидратации становятся заметными через несколько дней или даже несколько недель после рождения, в зависимости от количества употребленного молока и частоты кормлений. В редких случаях уровень натрия в сыворотке крови может достигать 180 ммоль/л. Следует отметить, что при неадекватном опорожнении молочных желез (сосанием ребенка или сцеживанием молока) молоко приобретает состав, характерный для периода отлучения ребенка от груди, следовательно, содержание натрия в нем возрастает.

Основной причиной гипернатриемии у новорожденного является дегидратация вследствие недостаточного потребления воды и уменьшения доли воды в молоке. Женское молоко состоит на 87% из воды, однако при недостаточном опорожнении молочных желез оно становится более концентрированным. Лечение ребенка с гипернатриемией состоит в медленной регидратации, поскольку быстрое уменьшение уровня натрия может привести к судорогам в связи с отеком мозга. Растворы для дегидратации вводятся внутривенно с постепенным уменьшением содержания натрия.

Еще одним проявлением неэффективности грудного вскармливания является задержка роста ребенка, что также обусловлено недостаточным потреблением молока. Иногда развивается гипернатриемическая дегидратация наряду с задержкой роста. Спектр выраженности тех или иных проявлений может быть разнообразным, в зависимости оттого, насколько адекватно вскармливание поддерживает гидратацию и обеспечивает рост. Как правило, новорожденные достигают массы, с которой рождаются, через две недели после родов, а через 6–8 недель масса ребенка возрастает на 50% от первоначальной. В возрасте 4–5 месяцев масса новорожденного удваивается. При оценке развития новорожденного обязательно обращают внимание на окружность головы, рост и выраженность подкожной жировой клетчатки.

Перед тем, как сделать вывод о неэффективности грудного вскармливания у плохо развивающегося новорожденного, следует исключить другие причины данного состояния. Обязательно следует поощрять грудное вскармливание и как можно больше помогать матери. В ряде случаев может понадобиться кратковременное докармливание смесями, которое позже отменяется.

ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Общие принципы

При оценке эффективности грудного вскармливания обращается внимание на частоту мочеиспускания и характер испражнений, ритм кормлений, наличие желтухи и особенно на динамику массы тела новорожденного. Кроме того, следует расспросить мать о том, не болят ли у нее во время кормления соски, и обнаружить возможные проявления стресса и усталости.

Здоровые новорожденные, находящиеся на естественном вскармливании, не должны терять более 10% от своей первоначальной массы. В возрасте 10–14 дней масса тела ребенка должна достигать той, которая была при рождении. Минимальная прибавка массы тела в возрасте 14–42 дней составляет 20 г/сутки. Как правило, в среднем это составляет 34 г/сутки для девочек и 40 г/сутки для мальчиков. Дети, которых кормят грудью, в первые 2–3 месяца набирают вес интенсивнее, нежели дети, питающиеся смесями, тогда как в возрасте 6–12 месяцев их рост замедляется. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, преимущественно выглядят более худыми по сравнению с находящимися на искусственном вскармливании.

В первые 48 часов после рождения у новорожденного наблюдается лишь несколько мочеиспусканий за сутки. После налаживания лактации новорожденный опорожняет мочевой пузырь после каждого кормления, как минимум 6–8 раз в сутки.

После установления лактации у матери испражнения ребенка изменяются с зеленовато-черных мекониальных, как в первые дни, до желтоватых йогуртоподобных, с белыми творожистыми комочками на пятый день. В первые два месяца после рождения объем испражнений у новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, больше, нежели у детей, питающихся смесями. В возрасте 4–6 недель испражнения ребенка имеют желтоватый цвет, происходят как минимум три раза в сутки. Если дефекация у ребенка происходит реже, нужно проследить, получает ли новорожденный достаточно молока. Количество дефекаций постепенно уменьшается до возраста 2–3 месяцев; начиная с этого времени, опорожнение кишечника происходит один раз в несколько дней или даже раз в неделю, что считается нормой.

Как уже упоминалось, неадекватное опорожнение молочных желез становится причиной недостаточной продукции молока, следовательно, предотвращение неадекватного режима вскармливания одновременно предотвращает недостаточную лактацию у матери. Как правило, новорожденный нуждается в прикладывании к груди не реже одного раза за 2–3 часа; продолжительность кормления составляет приблизительно 15 минут из каждой груди (рекомендуется при каждом кормлении давать ребенку обе молочные железы). Во время кормления ребенок активно сосет с короткими паузами и громко глотает молоко.

Важность раннего патронажного визита

Ранний патронаж матери и новорожденного способствует поддержке грудного вскармливания, следовательно, он крайне важен для здоровья новорожденного. Помимо оценки массы тела новорожденного и его гидратации (тургора кожи, наполнения капилляров, гидратации слизистых), очень важно обратить внимание на отношения матери и ребенка. Вскармливание новорожденного ребенка требует от матери больших усилий, утомляет ее и иногда шокирует, особенно если женщина родила впервые. Лицо, курирующее мать и новорожденного, должно подбодрить женщину и найти способы уменьшить проявления усталости (например, посоветовать подремать в то время, когда ребенок спит, выйти с ребенком на прогулку, будить ребенка днем, если он "перепутал" день и ночь, пообщаться с другими матерями, имеющими детей такого же возраста, и т. п.).

Факторы риска возникновения проблем при грудном вскармливании

У матери:

  • Неудачное вскармливание предыдущего ребенка
  • Плоские или втянутые соски
  • Хирургические вмешательства на молочных железах в прошлом
  • Выраженная болезненность сосков
  • Минимальное увеличение молочных желез во время беременности
  • Замедленное установление лактации после родов
  • Тяжелые соматические заболевания

У новорожденного

  • Низкая масса тела
  • Недоношенность
  • Рождение близнецов
  • Пороки развития ротовой полости
  • Соматические заболевания
  • Неврологические проблемы
  • Нарушения тонуса мышц

Типичные проблемы грудного вскармливания и их коррекция

Нагрубание молочных желез Частое прикладывание ребенка к груди
Нагрубание ареол Сцеживание небольшого количества молока (размягчает ареолу, ребенку легче взять грудь)
Болезненные соски Данная проблема чаще всего обусловлена неправильным прикладыванием ребенка. Помогите матери приложить ребенка так, чтобы весь сосок и ареола попали в широко открытый ротик ребенка
Трещины сосков Кормление следует начинать с менее болезненной груди. После кормления мать должна сцедить каплю молока, размазать ее по соску и подсушить на воздухе. При наличии кровотечения порекомендуйте воспользоваться накладками на соски и назначьте мазь с ланолином
Мастит Назначить антибиотики и рекомендовать продолжение кормления. Для выздоровления принципиально важным является частое опорожнение молочной железы. Можно рекомендовать также ацетаминофен или ибупрофен для облегчения самочувствия матери
Абсцесс молочной железы Хирургическое лечение наряду с антибактериальной терапией. Мать должна кормить ребенка из здоровой молочной железы, а из больной сцеживать молоко. Вскармливание из больной молочной железы возобновляют тогда, когда она становится безболезненной. Для облегчения состояния матери важно применять анальгетики
Кандидоз Грибки Candida albicans, вызывающие молочницу у ребенка, могут поражать также соски и молочные протоки. Мать жалуется на боль во время кормления и сниженную продукцию молока. Иногда следует выполнить посев материала из пораженных областей. Лечение начинается с местного применения нистатина, однако иногда приходится назначать системную терапию. Использовать препараты борной кислоты в таких случаях нельзя, поскольку они токсичны для новорожденного!

В первые недели после родов у женщины может развиваться послеродовая депрессия. Как правило, мать тогда не может справиться с повседневными обязанностями и испытывает трудности со вскармливанием новорожденного. Ранний визит помогает выявить такие проблемы и принять необходимые меры.

ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ2

Гипербилирубинемия наблюдается у всех новорожденных. Классификация данного состояния предусматривает несколько категорий, о которых пойдет речь далее.

Патологическая желтуха

Появление желтухи в первые 24 часа после рождения является патологическим явлением, которое вызвано, как правило, сепсисом или иммунологическим конфликтом при несовместимости крови матери и ребенка.


2 Подробно о желтухе новорожденных см. Мед. світу, 2003; 15(5): 295–303 (Прим. ред.).


Физиологическая желтуха

Физиологическая желтуха обусловлена большим объемом эритроцитов в циркуляторном русле ребенка, часть из которых в первые дни после рождения разрушается, а также укороченной продолжительностью жизни эритроцитов новорожденного. Кроме того, способность печени связывать билирубин в период новорожденности снижена, а реабсорбция билирубина усилена, что обусловлено процессом энтерогепатической рециркуляции. Данные факторы могут привести к возрастанию уровня неконъюгированного билирубина у новорожденных. Типичный для взрослых уровень билирубина наблюдается у детей не ранее чем через 2–3 недели после рождения.

Дегидратационная желтуха

Кроме физиологической желтухи, у новорожденных, которых кормят грудью, наблюдается так называемая дегидратационная желтуха, обусловленная потреблением неадекватно малого количества молока, независимо от причины недокармливания. Такое состояние возникает, как правило, на второй-третий день после рождения. Лечение заключается в частом прикладывании новорожденного к груди. Нужно проследить, правильно ли ребенок берет грудь. Сцеживание молока и докармливание целесообразно рекомендовать только в тех случаях, когда учащение кормления не приносит желаемого эффекта.

Желтуха от грудного молока

Желтуха от грудного молока отличается от дегидратационной желтухи тем, что уровень билирубина у новорожденного возрастает в первые 2 недели. При желтухе данного типа уровень билирубина достигает пика между 5 и 15 днями жизни, после чего нормализируется до конца третьей недели. Тем не менее может наблюдаться гипербилирубинемия, персистирующая в первые три месяца после рождения.

Если ребенок в целом здоров, прерывать грудное вскармливание не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда уровень билирубина превышает 20–22 мг/дл. Причина желтухи от грудного молока все еще не изучена. Считается, что возможными патогенетическими механизмами данного состояния является ингибирование печеночной глюкуронилтрансферазы и усиление энтерогепатической рециркуляции. Если уровень неконъюгированного билирубина остается высоким у ребенка старше одного месяца, нужно обследовать новорожденного на предмет синдрома Криглера-Наяра (дефицита глюкуронилтрансферазы).

Нагрубание молочных желез

Это типичная проблема, которую можно легко предотвратить. Матери следует рекомендовать часто кормить ребенка, что обеспечивает адекватный лактопоэз и дает ощущение комфорта после прибывания молока. Если молочные железы настолько затвердели, что сосок втянулся, ребенку тяжело взять грудь. В таких случаях мать должна сцедить небольшое количество молока (руками или молокоотсосом), чтобы уменьшить напряжение молочной железы, после чего ребенку легко взять грудь. Кормить ребенка следует так часто, чтобы мать чувствовала себя комфортно.

В случае отека и нагрубания молочных желез матерям рекомендуется прикладывать натертую на терке капусту или ее листья, что уменьшает дискомфорт на 12–24 часа. Применение ланолиновых мазей не помогает. Рекомендация прекратить кормление абсолютно неадекватна, поскольку ребенок лишается идеального вскармливания, а сам факт нагрубания молочных желез свидетельствует о желании матери кормить.

Недостаточное образование молока

Часто у матерей складывается ложное представление о нехватке у них молока, особенно после рождения первого ребенка. Во время беременности целесообразно осмотреть молочные железы женщины, чтобы предусмотреть возможные проблемы с кормлением новорожденного и разработать соответствующую тактику, настраивающую женщину на успешное вскармливание. Такая тактика предусматривает кормление ребенка через каждые 1,5–2 часа в первые несколько дней после родов. Если мать кормит ребенка реже, молоко у нее прибывает замедленно.

Первая рекомендация матери с недостаточным образованием молока состоит в частом прикладывании новорожденного к груди, поскольку количество молока, употребленное ребенком, легко восстанавливается. Если мать слишком слабая и не может кормить ребенка или новорожденный болен, следует сцеживать молоко, чтобы возобновить кормление при первой же возможности.

Средства, усиливающие лактацию

Известным растительным средством, усиливающим лактацию, является пажитник, который индейцы используют как приправу к пище. Его принимают в виде чая или капсул. Прибывание молока усиливается через 48–72 часа.

Из растительных препаратов часто применяются семена укропа и тмина (1 чайную ложечку заливают стаканом кипятка, пить 2–3 раза в день), чертополох или козлятник лекарственный (Galega officinalis). Противопоказанием для применения данных фитопрепаратов является прием противоэпилептических средств, кумаринов и гепарина, поскольку эти растения могут повлиять на показатели свертываемости крови.

Медикаментозная терапия

Метоклопрамид воздействует как сильный стимулятор секреции пролактина и применяется в лечении недостаточной лактации. Данный препарат назначается в дозе по 10 мг трижды в день перорально. Усиление образования молока в первые 3–5 дней терапии наблюдается у 60% женщин. Максимальная продолжительность приема метоклопрамида — 10–14 дней. Следует помнить, что одновременное применение опиоидных анальгетиков усиливает их токсичность.

Подготовила Зореслава Городенчук

При подготовке статьи были использованы следующие материалы:

Wagner С.L, Graham Е.М., Hope W.W. Counseling the Breastfeeding Mother, http://www.emedicine.com/ped/topic2774.htm

American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics Vol. 100 N6 December 1997, pp. 1035-1039.

Elaine E.L. Wang Breast Feeding, http://www.ctfphc.org