КОНСУЛЬТАНТ

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СЕПТИЧНОГО АРТРИТУ

Скорочений виклад

Th. Jacob, J. М. Embil, D. Hedden, G. W. Bock
The Canadian Journal of CME, 2004 (April): 121-128

Септичний артрит — гостра, швидко прогресуюча деструктивна інфекція суглоба — часто трапляється у клінічній практиці. У загальній популяції частота цього захворювання становить 2–10 випадків, а у хворих з ревматоїдним артритом зростає до 30–70 випадків на 100 000 осіб, смертність серед дорослих залежно від збудника коливається в межах 10–50%. Найчастіше уражаються колінний та кульшовий суглоби, хоча мішенню інфекції може бути майже будь-який суглоб. У зв’язку з швидким прогресуванням захворювання дуже важливо якомога швидше встановити діагноз та розпочати лікування. У таблиці 1 подано класифікацію та найпоширеніші збудники.

Таблиця 1. Класифікація та мікробіологічні особливості септичного артриту

Вид септичного артриту Збудники
Непротезовані суглоби
Гострий Staphylococcus aureus
Neisseria gonorrhoeae
Streptococcus spp.
Pseudomonas aeruginosa
Аеробні та анаеробні грамнегативні палички
Хронічний Mycobacterium
Грибки
Pasteurella multocida
Capnocytophaga spp.
Eikenella spp.
Fusobacterium spp.
Протезовані суглоби
Ранній (< 1 місяць після трансплантації суглоба) Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Пізній (> 1 місяця після трансплантації суглоба) Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Аеробні грамнегативні палички
Анаеробні грамнегативні палички
Streptococcus spp.

Фактори ризику

Фактори ризику розвитку септичного артриту:

♦ похилий вік

♦ цукровий діабет

♦ наявність в анамнезі артриту

♦ наявність трансплантованих суглобів

♦ імунодефіцит (захворювання печінки, лімфома, пухлини, дефіцит факторів комплементу, застосування імуносупресорів, гіпогаммаглобулінемія)

♦ внутрішньовенне введення медикаментів

♦ виразки/інфекції шкіри

♦ внутрішньосуглобові ін’єкції

♦ захворювання, які передаються статевим шляхом

Staphylococcus aureus є найчастішим збудником септичного артриту в непротезованих суглобах, як звичайно, спричинюючи значне їх ушкодження, яке може потребувати проведення артропластики. Суглоби, попередньо ушкоджені запальним процесом, особливо ревматоїдним артритом, є найбільш сприйнятливими до інфекції.

Найважливішим фактором ризику розвитку септичного артриту є наявність в анамнезі попереднього епізоду цього захворювання, зумовленого S. aureus. У такому випадку частота появи інфекції після тотальної артропластики колінного та кульшового суглобів досягає 10% протягом 3 років та 26% — протягом 10 років. Через реінфекцію доводиться проводити в середньому до трьох повторних операцій.

Найпоширеніші збудники

У таблиці 2 подано найпоширеніші клінічні прояви, характерні для певних збудників септичного артриту. Описано чимало рідкісних етіологічних чинників септичного артриту, проте завжди слід фокусувати увагу на найчастіших збудниках, особливо на S. aureus, який може повністю зруйнувати суглоб за 2-3 дні.

Велике діагностичне значення має локалізація ураженого суглоба. Так, гнійний артрит негонококового походження у 85–90% випадків уражає тільки один суглоб. При полісуглобовому ураженні найчастіше ідентифікують Staphylococcus aureus, проте етіологічними чинниками також можуть бути гонорея, різноманітні вірусні інфекції, хвороба Лайма, реактивний артрит, різні запальні процеси неін-фекційного походження. Стрептококи групи В часто інфікують сакрально-клубові та грудинно-ключичні суглоби. Реактивний артрит у більшості випадків асиметрично уражає кілька великих суглобів. Для вірусного артриту характерне симетричне ураження дрібних суглобів, особливо кистей, з супутньою висипкою. При туберкульозному артриті спостерігається флюктуація при пальпації суглоба.

Клініка септичного артриту

Для септичного артриту більш характерне ураження одного суглоба (80–90%), ніж кількох (10–20%). Найчастіше уражається колінний суглоб (50% випадків), рідше — кульшовий (20%), плечовий (8%), гомілковостопний та зап’ястний (7%). У класичних випадках септичний артрит проявляється гострим набряком, почервонінням суглоба (найчастіше колінного або кульшового), який болючий та гарячий на дотик. Об’єм рухів звичайно різко знижений. Гарячка коливається в межах від субфебрильної до високої, часто немає ознобу та потовиділення. Можлива наявність супутнього теносиновіту та бурситу. Симптоматика може бути стертою у літніх людей, осіб з імунодефіцитом, ін’єкційних наркоманів та особливо у хворих з ревматоїдним артритом. Важливо пам’ятати, що слід обирати агресивну діагностичну стратегію, оскільки септичний артрит може повністю зруйнувати суглоб за 24–72 години.

Таблиця 2. Клінічні прояви, пов’язані з певними збудниками

Збудник Клінічні прояви
Pseudomonas aeruginosa Ушкодження цілісності шкірних покривів, ін’єкційне введення ліків
Neisseria gonorrhoeae Здорові, статево активні дорослі молодого віку, супутня наявність теносиновіту, везикулярних пустул на еритематозній основі, дефіцит пізніх факторів комплементу, негативний результат посіву або бактеріоскопії синовіальної рідини за Грамом
Streptococcus spp. Здорові дорослі, порушення функції селезінки
Аеробні та анаеробні грамнегативні палички Імуносупресія/імунодефіцит, травма, інфекція ШКК
Mycobacterium spp. Імуносупресія/імунодефіцит, подорож або проживання в ендемічній місцевості
Pasteurella multocida, Capnocytophagia spp. Укус собаки або кота
Streptobacillus moniliformis Укус щура
Eikenella corrodens, Fusobactehum nucleatum Укус людини

Таблиця 3. Диференціальна діагностика септичного артриту

  • Артропатія, зумовлена відкладанням кристалів солей (як звичайно, сечової кислоти, рідше — дигідрату пірофосфату кальцію)
  • Ерозивна форма остеоартриту
  • Олігоартритична форма ревматоїдного артриту
  • Вірусний артрит
  • Хвороба Лайма
  • Хвороба Рейтера
  • Гемартроз
  • Пігментний ворсинчасто-вузликовий синовіт1
  • Хондросаркома
  • Розрив меніска/зв’язки

1 Проліферація синовіального епітелію з формуванням коричневих вузликових мас, можливо, внаслідок травматизації гемангіом синовіальної мембрани, що призводить до гіперплазії та запалення синовіального епітелію; проявляється епізодичною появою болю та припухлості в одному суглобі з обмеженням рухів та геморагічним випотом. (Прим. перекл.)


Хоч інфекція протезованих суглобів може розпочинатися гостро, для них більш характерний хронічний перебіг, коли хворий страждає від постійного болю з моменту імплантації суглоба, який погіршується вночі та у стані спокою.

Диференціальний діагноз

Клінічні прояви багатьох захворювань нагадують септичний артрит (таблиця 3). Найчастіше септичний артрит доводиться диференціювати від артропатії, зумовленої відкладанням кристалів солей. Для встановлення діагнозу слід у першу чергу провести аспірацію внутрішньосуглобової рідини для аналізу на клітинний склад, наявність кристалів солей, бактеріоскопії за Грамом та посіву на стерильність.

Ревматологічні захворювання

У пацієнтів з хронічними захворюваннями суглобів та симптоматикою запалення в одному або більше суглобах слід завжди виключати наявність септичного артриту. У таких хворих значно вищий ризик розвитку інфекції через наявність ушкодження суглобів. Смертність при ревматоїдному артриті, ускладненому септичним артритом, значно зростає через несвоєчасне встановлення діагнозу та початок лікування, оскільки інфекція може нагадувати гострий спалах запального процесу.

Таблиця 4. Клінічні прояви вірусного артриту

Вірус Клінічні прояви вірусного артриту
Парвовірус типу В 19 Трапляється у дорослих жінок з інфекційною еритемою, часто із сверблячою висипкою
Гепатит А У 10% випадків — біль у м’язах та висипка
Гепатит В Починається у преіктеричній стадії захворювання, як звичайно, зникає після появи жовтяниці. Хронічний артрит буває у хворих з хронічною інфекцією гепатиту В
Гепатит С Прояви, подібні до суглобової інфекції при гепатиті В
Краснуха(первинна інфекція або пов’язана із вакцинацією) Починається до, під час або після появи висипки. Звичайно зникає через кілька тижнів, може рецидивувати і персистувати (трапляється частіше)
ВІЛ (при обох типах суглобова рідина стерильна, без ознак запалення) Розвивається протягом кількох днів, характерний виражений біль у коліні або щиколотці, добре піддається лікуванню НСПЗП
Раптова поява вираженого болю в плечах та ліктях, який нагадує гострий приступ подагри. Для знеболення часто доводиться призначати опіати.
Епідемічний паротит Трапляється у дорослих чоловіків через 2 тижні після появи паротиту

Подагра та псевдоподагра, як і септичний артрит, часто проявляються болем, запаленням, гарячкою та деякими загальними симптомами. Наявність кристалів солей у синовіальній рідині підтверджує діагноз артропатії, пов’язаної із відкладенням солей. У всіх пацієнтів з гострою припухлістю суглоба невідомої етіології слід скеровувати синовіальну рідину на посів та бактеріоскопію за Грамом.

Вірусний артрит

Гострий поліартрит з гарячкою та висипкою можуть бути початковими проявами багатьох вірусних інфекцій, включаючи краснуху, гепатит В та С, парвовірус (див. таблицю 4). ВІЛ-інфекція також буває пов’язаною з підгострим моноартритом або олігоартритом.

Хвороба Лайма

Артрит при хворобі Лайма спричинюється імунологічними механізмами і тільки в рідкісних випадках — безпосередньою інвазією збудника. Хворобу Лайма слід запідозрити у пацієнтів, у яких в анамнезі був контакт з кліщами або подорож в ендемічну зону, з типовою мігруючою хронічною еритемою, переміжними поліартральгіями та іншою системною симптоматикою. У них буває хронічний моноартрит, особливо колінного суглоба, у 20% хворих з нелікованою хворобою Лайма розвивається постійний хронічний синовіт. Серологічні тести допомагають підтвердити діагноз, оральна або внутрішньовенна антибіотикотерапія приводять до вилікування у більшості випадків.

Реактивний артрит

Серонегативні спондилоартропатії, пов’язані із антигенами HLA B27, синдром Рейтера, псоріатичний артрит, анкілозуючий спондиліт, артрит, пов’язаний із запальним захворюванням кишечнику (див. таблицю 5), можуть нагадувати гостре запалення суглоба. У цих пацієнтів, як звичайно, наявні інші прояви основного захворювання, включаючи симптоми ураження ШКК або сечостатевої системи, зміни шкіри або увеїт, які підтверджують діагноз. Постстрептококовий запальний процес також може нагадувати септичний артрит. Такі запальні процеси в суглобах є стерильними — реакцією на наявність інфекції або запалення в організмі.

Інфекційний ендокардит

Приблизно у 15% хворих з інфекційним ендокардитом буває септичний артрит або інфекція кісток. Крім того, у таких пацієнтів буває стерильний синовіт або артральгії, які нагадують прояви септичного артриту.

Обстеження

Септичний артрит

Найліпший підхід до обстеження хворого з септичним артритом полягає в поетапних діагностичних маніпуляціях (рисунок 1). Усім хворим слід негайно провести аспірацію внутрішньосуглобової рідини. У класичних випадках виявляють більш як 50 000 лейкоцитів, 75% з яких є поліморфноядерними нейтрофілами. Хоча лейкоцитоз внутрішньосуглобової рідини може бути менш як 28 000 при наявності злоякісного захворювання, застосуванні кортикостероїдів або внутрішньовенному введенні ліків, вміст нейтрофілів залишається незмінним або навіть зростає. Концентрація білка та глюкози при септичному артриті є неспецифічною з низьким рівнем чутливості. Серед інших корисних тестів слід згадати про посів синовіального вмісту на стерильність та полімеразно-ланцюгову реакцію для виявлення ДНК бактерій у внутрішньосуглобовій рідині та тканинах.

Таблиця 5. Патогени ШКК, пов’язані із розвитком реактивного артриту

  • Salmonella enteritidis
  • Salmonella typhimurium
  • Yersinia enterocolitica
  • Campylobacter jejuni
  • Clostridium difficile
  • Shigella sonnei
  • Entamoeba histolytica
  • Cryptosporidium

img 1

У дорослих звичайна рентгенографія суглобів відносно неспецифічна для виявлення гострого первинного септичного артриту. Як звичайно, виявляють тільки набряк м’яких тканин або випіт у суглобі без остеопенії. Радіонуклідне сканування також рідко буває інформативним. В ускладнених випадках для оцінки ступеня ураження сусідніх м’яких тканин та кісткового мозку застосовують ЯМР.

Інфекція протезованих суглобів

Діагностувати інфекцію протезованих суглобів доволі важко. Підвищена ШОЕ (>35 мм/год.) та позитивний тест на С-реактивний білок можуть вказувати на інфікування протеза. Рентгенологічне обстеження є недостовірним. При підозрі на інфікування протеза передусім слід провести аспірацію внутрішньосуглобового вмісту. Чутливість та специфічність таких ознак, як ендостеальна нерівність країв та реакція надкістниці на інфекцію, становить відповідно 25–47% та 92–96%. Радіонуклідне сканування може допомогти встановити діагноз з точністю в межах 50–70%.

Лікування септичного артриту

Емпірично слід розпочати внутрішньовенне введення антибіотиків (таблиця 6). Оскільки найчастішим збудником артриту в непротезованих суглобах є S. aureus, у більшості випадків до появи результатів бактеріоскопії за Грамом та посіву на стерильність і чутливість до антибіотиків призначають клоксацилін або оксацилін2. У випадку інфікування протезованих суглобів слід застосовувати ванкоміцин, оскільки збудником може бути S. epidermidis. Якщо в анамнезі є дані про ін’єкційне застосування медикаментів, для боротьби з P. aeruginosa хворий повинен отримувати цефтазидим або відповідний замінник.


2 По 2 г кожні 4 год. дорослим та по 12,5–50 мг/кг кожні 6 год. дітям. (Прим. перекл.)


Якщо загальний стан пацієнта задовільний і підозрюється інфекція протезованого суглоба, краще утриматися від антимікробної терапії, поки не буде нагода взяти матеріал на посів під час операції. Антибіотикотерапію розпочинають після того, як взято на посів відповідні зразки тканин.

Слід виключити наявність місцевого вогнища інфекції або її гематогенного поширення, ураження інших суглобів, зібрати анамнез щодо внутрішньовенного застосування медикаментів, наявності травм/укусів, захворювання на туберкульоз. На початку захворювання слід зробити рентгенографію уражених суглобів для подальшого контролю. Такий хворий потребує негайної консультації ортопеда, оскільки уражений суглоб потребує хірургічного втручання. Внутрішньовенну антибіотикотерапію треба проводити протягом не менше 6 тижнів згідно з результатами посіву.

Хірургічне лікування септичного артриту

Септичний артрит непротезованого суглоба

Хірургічна обробка суглоба — основа лікування септичного атриту. У доступних суглобах це можна зробити артроскопічно (на ранніх стадіях захворювання). У недоступних суглобах або коли діагноз встановлено із запізненням, необхідна відкрита артротомія, дренування та синовектомія.

Пацієнти мають вищий ризик розвитку повторної атаки септичного артриту, якщо діагностика та хірургічна обробка були проведені несвоєчасно. Якщо немає ознак прогресуючої інфекції, лікування артриту може полягати у заміні протеза. Проте у таких хворих значно вищий ризик появи інфекції протеза і тому слід здійснювати спеціальні запобіжні заходи під час трансплантації (цементуючі технології з вмістом антибіотиків).

Інфекції протезованих суглобів

Важливо провести хірургічну інтервенцію такого обсягу: хірургічна обробка із залишенням протеза в суглобі; одно- або двоетапна ревізія. Обсяг втручання залежить від таких факторів, як тип інфекції (гостра або хронічна), вірулентність збудників, клінічний стан пацієнта, стан протезованого суглоба та навколишніх тканин.

Хірургічна обробка

Найкращі результати досягаються тоді, коли збудник маловірулентний і лікування було розпочато протягом двох тижнів від початку проявів інфекції.

Одноетапна ревізія

Такий спосіб лікування прийнятний в ослаблених або геріатричних пацієнтів з маловірулентною інфекцією. Після втручання необхідне внутрішньовенне введення антибіотиків щонайменше протягом 6 тижнів.

Двохетапна ревізія

Це найбільш ефективний спосіб лікування інфекції протеза. Під час першого етапу видаляють протез, проводять хірургічну обробку та імплантують прокладку, яка містить антибіотик. Після цього хворому внутрішньовенно вводять антибіотики щонайменше протягом 6 тижнів. Перед другим етапом операції хворий не отримує антибіотикотерапії протягом певного часу. Під час операції реімплантують суглоб з подальшою антибактеріальною терапією, поки результати посіву не стануть негативними.

Таблиця 6. Емпірична антимікробна терапія для лікування септичного артриту

Характеристика пацієнтів Збудник Антибіотики першого вибору Альтернативні антибіотики
Немовлята віком <3 місяців S. aureus, Entero­bacteriaceae, стрептокок групи В, N. gonorrhoeae Клоксацилін3 та цефало­спорин III покоління Ванкоміцин4 (для метицилін­резистентного S. aureus) та аміно­глікозид з активністю проти синьо­гнійної палички
Діти віком від 3 місяців до 14 років S. aureus, S. pyogenes та S. pneumoniae, H. influenza, грам­негативні палички, N. gonorrhoeae та N. meningitidis Клоксацилін та цефало­спорин III покоління Ванкоміцин (для мети­цилін­резистентного S. aureus); клоксацилін та цефало­спорин III покоління
Моноартикулярне ураження не­про­тезо­ваного суглоба у статево активного дорослого N. gonorrhoeae, S. aureus, стрепто­коки, грам­негативні палички Клоксацилін та цефо­таксим/ цефтріаксон5 Ванкоміцин (для метицилін­резистентного S. aureus) та цефотаксим/цефтріаксон
Моноартикулярне ураження не­про­тезо­ваного суглоба у статево неактивного дорослого S. aureus, стрептококи, грам­негативні палички Клоксацилін та цефало­спорин III покоління Ванкоміцин (для метицилін­резис­тентного S. aureus) та цефало­спорин III покоління

3 По 250-500 мг кожні 6 год. дорослим та по 50-100 мг/кг/день, розділених на 4 прийоми, дітям. (Прим. перекл.)

4 Внутрішньовенно по 15 мг/кг маси тіла кожні 12 год. дорослим та по 10 мг/кг маси тіла кожні 6 год. дітям. (Прим. перекл.)

5 Цефтріаксон внутрішньовенно 1 раз в день по 2 г дорослим та по 50-75 мг/кг/день, розділених на 2 ін’єкції, дітям. (Прим. перекл.)

На замітку клініцисту:

  • Септичний артрит може призводити до руйнування суглоба, особливо у хворих з протезованими суглобами
  • Пацієнтам слід проводити аспіраційний аналіз синовіальної рідини на стерильність (мікобактерії, бактерії, грибки) та бактеріоскопію за Грамом
  • При ураженні протезованого суглоба необхідна ургентна консультація ортопеду який проводив його трансплантацію
  • ШОЕ >35 мм/год. та позитивний тест на С-реактивний білок можуть вказувати на наявність інфекції протезованого суглоба

Ускладнення

Серед ускладнень трапляються втрата функції суглоба, остеомієліт та сепсис.

Прогноз

У 50% дорослих після перенесеного септичного артриту знижується об’єм рухів або виникає хронічний больовий синдром в уражених суглобах. Реактивний артрит у 30% випадків набуває хронічного перебігу.

Фактори, пов’язані із несприятливим прогнозом при гнійному артриті:

  • Вік більше як 60 років
  • Інфекція кульшового або плечового суглоба
  • Наявність супутнього ревматоїдного артриту
  • Позитивний результат посіву синовіальної рідини на стерильність після 7 днів
    відповідного лікування
  • Відстрочення початку лікування більш як на 7 днів

Профілактика

Можливості профілактики септичного артриту обмежені, проте їх слід застосовувати у хворих з наявністю тотального протезування суглобів або супутнього артриту, особливо ревматоїдного. Американська стоматологічна асоціація та Американська академія ортопедичних хірургів (1997) рекомендують у хворих з тотальним протезуванням суглобів протягом 2 років з моменту операції та в деяких пацієнтів з імунодефіцитом проводити антибіотикопрофілактику перед стоматологічними процедурами, які супроводжуються підвищеним ризиком розвитку бактеріемії, за допомогою антибіотиків, показаних для лікування пізніх інфекцій протезованих суглобів.

При підготовці матеріалу також використано:

  1. John L Brusch. Septic arthritis. — www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/ rheumatology/ septicarthritis/septicarthritis.htm
  2. George Ho Jr. Septic Arthritis Update. — Bulletin on the Rheumatic Disease. — Vol. 51, №1.

Підготував Богдан Борис