ПРОЛЕЖНІ

Латинський термін "decubitus" — пролежень — походить від латинського "decumbere", що означає "лежати". Відтак поняття пролежневих виразок у вузькому контексті стосується виразок при тривалому лежанні пацієнта на тій поверхні тіла, яка обернута донизу. Такі рани виникають у немічних пацієнтів, які тривалий час перебувають у положенні лежачи. їх виявлено при дослідженні мумій Давнього Єгипту, а перший науковий опис зроблено на початку XIX століття. Про масштаби проблеми свідчить той факт, що у США кошти на лікування пролежневих виразок сягають мільярда доларів щороку.

Тиску зазнає шкіра, м’які тканини, м’язи і кістки, які вагою тіла притискаються до поверхні під тілом (постелі). Цей тиск часто перевищує тиск у капілярах, який становить приблизно 32 мм рт. ст. в їх артеріальному коліні (тиск припливу) і 8–12 мм рт. ст. у венозному коліні (тиск відпливу). У пацієнтів із збереженою чутливістю, рухами і психічним станом пролежні не виникають: завдяки відчуттям від рецепторів пацієнт свідомо або несвідомо змінює положення тіла, що запобігає незворотним ушкодженням тканин.

Якщо пацієнт неспроможний уникнути тривалого неперервного тиску на тканини, що покривають вирости кісток (рис. 1), то ризик некрозу і виразкоутворення зростає. До цієї групи, як звичайно, належать пацієнти похилого віку з неврологічними захворюваннями. Ці хворі не спроможні уникнути тривалого неперервного тиску на певні ділянки, запобігти пролежням самостійно зміною положення тіла або принаймні допомогти персоналу лікарні зробити це. Пролежини можуть розвинутися навіть у найбільш свідомих пацієнтів з ідеальним доглядом і фінансовим забезпеченням, якщо хоч на короткий час втрачено контроль за уникненням впливу тиску.

Дві третини пролежнів виникає в пацієнтів віком понад 70 років. У будинках перестарілих з сестринським доглядом їх частота сягає 17–28%. Серед пацієнтів з неврологічним дефіцитом пролежні виникають з частотою 5–8% на рік, а їх ризик упродовж решти життя пацієнта становить 25–85%. Мало того, пролежні вважають прямою причиною смерті 7–8% пацієнтів з параплегією. У хворих, госпіталізованих з приводу гострої патології, частота пролежневих виразок сягає 3–11%. На жаль, навіть при сучасному медикаментозному і хірургічному лікуванні та загоєнні пролежневих ран частота їх рецидивів сягає 90%.

Утворенню пролежневих ран сприяє багато факторів, однак загальним кінцевим механізмом є ішемія, спричинена тиском. Тканини спроможні витримувати надмірний тиск упродовж короткого часу, однак тривалий вплив тиску, який хоч трохи перевищує тиск наповнення капілярів, запускає порочне коло змін, які призводять до виразкування.

Важливим чинником, який сприяє цьому, є порушення рухомості. Пацієнти з неврологічними розладами, глибоко седовані, фіксовані до ліжка або дементні не спроможні змінювати положення тіла, щоб зменшити тиск на певні ділянки. Мало того, параліч призводить до атрофії м’язів та м’яких тканин, які вкривають виступи кісток.

Часто тривалому тиску на певні ділянки сприяють контрактури або спастичний стан м’язів унаслідок флексії у певних суглобах. Контрактура стійко утримує суглоб у зігнутому стані, натомість спастичний стан зумовлює вплив на тканини тангенціальних навантажень за типом тертя або "здирання".

Важливим чинником є також втрата чутливості, оскільки біль є найважливішим тривожним сигналом. Параліч і втрата чутливості супроводжуються атрофією шкіри і ослабленням її як захисного бар’єра. Шкіра стає вразливішою до малих травм, які, зокрема, зумовлені тертям під час пересування пацієнта. Деепітелізація внаслідок травми призводить до трансдермальної втрати рідини, мацерації та прилипання шкіри до одягу чи постелі, відтак тертя посилюється і пошкодження тканин наростає.

Порушення харчування, гіпопротеїнемія і анемія віддзеркалюють загальний стан пацієнта і можуть сприяти вразливості тканин та сповільнюють загоєння ран. Погане відживлення сприяє хронізації ушкоджень, анемія зумовлює знижену спроможність крові до перенесення кисню, судинні захворювання також можуть порушувати кровообіг у ділянці виразкування.

Бактеріальна контамінація внаслідок невідповідного догляду за шкірою або забруднення калом та сечею сама по собі не є етіологічним чинником, однак вона сповільнює загоєння ран і має велике значення при плануванні лікування.

Початковим чинником є компресія тканин зовнішніми факторами — матрацом, подушками крісла-каталки чи поручнями ліжка. Інші травмуючі чинники — сили, які зумовлюють тертя або "здирання" епідермісу. Відтак, коли тиск перевищує тиск наповнення капілярів, виникає оклюзія мікроциркуляторного русла та ішемія. Остання зумовлює запалення та аноксію тканин, а та, своєю чергою, — загибель клітин, некроз і виразкування.

Незворотні зміни можуть виникнути вже через 2 години від початку такого неперервного тиску.

КЛІНІКА

Клінічні прояви пролежнів можуть бути малопомітними для недосвідченого персоналу. М’які тканини, м’язи та шкіра мають різну опірність до впливу тиску. Загалом м’язи є найменш опірними, їх некроз настає ще тоді, коли шкіра ціла. Крім того, тиск не розподіляється рівномірно на проміжку від поверхні кістки до шкіри. Тиск є найбільшим у ділянках кісткових виростів і зменшується до периферії. При порушенні цілісності невеликої ділянки шкіри на верхівці кісткового виступу ця рана може бути верхівкою айсберга — велика порожнина у глибині поширюється довкола під цілою шкірою.

У літературі можна знайти багато класифікацій стадій виразок при пролежнях. Найбільш широко вживаною є система Shea, яку покладено в основу нині прийнятої класифікації National Pressure Ulcer Advisory Panel. Ця система містить 4 стадії виразкування, однак це не означає, що кожна виразка повинна проходити усі стадії від І до IV. Крім того, це не означає, що пролежень, який загоюється, пройде стадії — від IV до І, тобто до загоєної рани. Цю систему швидше розроблено для опису глибини пролежня у конкретному місці та полегшення співпраці між спеціалістами різного профілю, залученими до догляду за пацієнтом.

Стадія І (рис. 2) передбачає інтактну шкіру з ознаками загрози виразкування. Спочатку це плями еритеми, які бліднуть при натисканні, з довколишньою реактивною гіперемією, які можуть зникати в межах 24 год. за умови припинення тиску. Можна відзначати також підвищену температуру та індурацію цієї ділянки. Якщо тиск триває, то еритема перестає зникати при натисканні. Це може бути першим зовнішнім проявом деструкції тканин. Насамкінець шкіра стає білою внаслідок ішемії.

Стадія II. На цій стадії відбувається руйнування частини шарів шкіри: епідермісу і, можливо, дерми. Проявами цієї стадії є садна, міхурі і поверхневі виразки.

Стадія III. полягає у руйнуванні всіх шарів шкіри, яке поширюється на підлеглі тканини, але не захоплює фасцію. Рана має кратероподібний вигляд, часом з підритими краями.

Стадія IV. На цій стадії зруйнована шкіра і підлеглі тканини, процес деструкції поширюється на м’язи, кістки, сухожилки і капсулу суглобів. Може бути остеомієліт з деструкцією кісток, їх вивихами або патологічними переломами. Наявні поширені бокові запливи і "кишені".

Додатково до глибини фіксують інші важливі характеристики рани. Треба відзначати наявність або відсутність струпа, некротичного вмісту, неприємного запаху, наявність і характер виділень з рани, забруднення сечею або калом при їх нетриманні. На підставі цього вирішують питання про ступінь бактеріальної контамінації та необхідність хірургічної обробки.

Треба фіксувати загальний стан пацієнта, його відживлення і психічний стан, наявність супутньої патології. Важливим для планування лікування є наявність або відсутність контрактур і спастичних скорочень м’язів. Важливим є обстеження ліжка пацієнта (крісла-каталки) з огляду на травмуючі фактори.

Різні ділянки тіла уражаються з різною частотою (рис. 3). Найчастіше пролежні виникають на сідницях і зоні кульшових суглобів — до 67% усіх пролежнів, переважно над горбом сідничної кістки, вертлугами стегнової кістки і крижовою кісткою. У цих місцях у лежачого хворого тиск на м’яку тканину сягає 60 мм рт. ст. (нагадаємо: критичний тиск — 32 мм рт. ст.). У хворого, який сидить у кріслі-каталці, тиск на ділянки сідничних горбів сягає 100 мм рт. ст. До 25% пролежнів виникає на нижніх кінцівках — у ділянках кісточок, п’яти, колінної чашечки і передньої поверхні великогомілкової кістки.

Решта 10% пролежнів припадає на інші ділянки тіла, які упродовж тривалого часу зазнають неперервного тиску, частіше це ніс, підборіддя, чоло, потилиця, грудна клітка, спина (особливо ділянка лопаткових остей) і лікті. Жодна поверхня тіла не є безпечною щодо виникнення пролежнів.

ЛІКУВАННЯ

Першим кроком у лікуванні повинно бути усунення причини — тиску на уражену ділянку або його зменшення. Спеціальні прокладки на постелі і кріслах-ка-талках можуть утримувати тиск на рівні нижче 30 мм рт. ст. Сюди належать спеціальні пінисті і надувні пристрої, спеціальні ліжка: так звані "low-airloss beds" (Flexicair, KinAir) та "air-fluidized beds" (Clinitron, FluidAir). У ліжках "low-airloss" пацієнт лежить на багатьох надувних, але негерметичних подушках. У air-fluidized ліжках пацієнт лежить на негерметичному матраці, наповненому мільйонами силіконових мікросфер однакового розміру, в який вдувають повітря.¹ Жоден такий пристрій не має чіткої переваги над іншими, однак усі вони засвідчили зменшення тиску порівняно із звичайними лікарняними ліжками. Слід сказати, що річна виручка компаній, які виробляють такі пристрої, сягає 8 млрд. доларів США.

¹В Україні ліжка типу "Клінітрон" є в деяких опікових центрах. (Прим. ред.).

Незалежно від вибору спеціального пристрою, обертання і зміна положення тіла хворого кожні 2 години залишається ключовим моментом профілактики та лікування пролежнів. Ці маніпуляції треба виконувати кожні дві години, незалежно від того, чи застосовують спеціальні пристрої або ліжка. Нині не рекомендують масаж ділянок, де під шкірою є кісткові виступи — "шаркаючі" зусилля можуть пошкодити тканини під шкірою. Також небезпечними можуть бути підкладні круги, які можуть призвести до ішемізації ділянки тіла над серединою круга.

Треба забезпечувати чистоту рани і довколишньої ділянки, у т. ч. від сечі та калу, шляхом регулярного туалету шкіри і забезпечення регулярних випорожнень. Іноді можуть бути корисними закріплюючі засоби. Необхідно вчасно виявляти й адекватно усувати бактеріальну контамінацію. Найкращим способом диференціа ції бактеріальної інфекції від простої контамінації є біопсія з баккультурою та кількісною оцінкою. Це дає змогу встановити доцільність антибіотикотерапії.

Характер пов’язки залежить від стану рани. При ураженні 1 стадії з ознаками загрози порушення цілісності шкіри ділянку слід залишати відкритою. При ушкодженнях II стадії накладають гідроколоїдні пов’язки (DuoDerm), які забезпечують вологе середовище, що полегшує реепітелізацію. Водночас довколишню шкіру підсушують за допомогою мазі цинку оксиду тощо. При більш поширених виразках застосовують різні підходи. Сюди належить накладання волого-висихаючих пов’язок з ізотонічним розчином натрію хлориду, розчином гіпохлориту натрію, гідрогелями, сульфадіазином срібла, ксерогелями, а також губками для поліпшення видалення виділень з рани. Нині рекомендують уникати антисептиків типу повідон-йод через їх цитотоксичний ефект.²

² Див. також "Проблемні рани: як прискорити загоювання і запобігти рецидивам" Мед. світу 2003; 15 (6): 375–384

Важливим є не стільки вибір пов’язки, як її правильне застосування. Вона не може замінити хірургічну обробку при сильно забруднених ранах з великою кількістю некротичних мас. Інфіковані пролежні без хірургічної обробки іноді можуть призвести до сепсису, міонекрозу, некротизуючого фасціїту та гангрени.

Спастичність можна зменшити шляхом застосування діазепаму, баклофену, датролену натрію, мефенезину карбонату, диметотіазину або орципреналіну. Згинальні контрактури лікують хірургічним шляхом.

Необхідно оцінити та оптимізувати відживлення пацієнта. Це один із тих сприяючих чинників, який є зворотним. Слід налагодити адекватне ентеральне (у т. ч. зондове), а в разі необхідності — і парентеральне харчування. У виснажених хворих калораж розраховують виходячи з 30–35 ккал/кг/добу і білок у їжі 1,25–1,5 г/кг/добу. Для загоєння ран потрібен позитивний азотистий баланс і рівень білка у сироватці крові понад 60 г/л, достатнє надходження вітамінів А, С та цинку.

Для повноцінного лікування потрібне залучення багатьох спеціалістів, від загального хірурга до спеціаліста з реабілітаційної медицини чи психіатра. При оптимізованому консервативному лікуванні багато пролежнів І та II стадій можуть загоїтися спонтанно. Однак виразки III і IV стадій, як звичайно, вимагають хірургічного лікування. Більшість таких пролежнів можна усунути шляхом пластичних хірургічних втручань, тому до лікування слід залучати відповідних спеціалістів.

Навіть при оптимізованому консервативному лікуванні хірургічні втручання потрібні у багатьох випадках не лише для санації виразок чи їх пластичного закриття, а й іноді для відведення калу і сечі, усунення контрактур, а у крайніх випадках виконують ампутацію ураженої кінцівки.

Хірургічна обробка пролежнів має на меті видалення всіх нежиттєздатних тканин, які є резервуаром для бактеріальної контамінації та інфекції. У багатьох пацієнтів унаслідок коматозного стану або основного захворювання втрачена чутливість, тому знеболюючі засоби призначають помірковано, добрим індикатором больових відчуттів є вітальні ознаки. При радикальній хірургічній обробці треба враховувати можливість виникнення суттєвої кровотечі.

Для оптимізації загоєння рани треба вирішити питання про запобігання потраплянню на неї сечі та калових мас, багато таких хворих не контролюють сечовипускання та дефекацію. У випадку виділення рідкого калу призначають закріплюючі засоби та дієту, бідну на клітковину.

Ліквідація згинальних контрактур, які виникли внаслідок спастичного стану, можуть допомогти вирішити питання про положення пацієнта у постелі, ампутацію доводиться виконувати у випадках, якщо рани не загоюються, а реконструктивні втручання пацієнтові не показані.

Реконструктивні операції при пролежнях мають на меті забезпечення гігієни та зовнішнього вигляду пацієнта, запобігання і лікування остеомієліту і сепсису, зменшення втрат рідини і білків через рану та запобігання малігнізації — утворення т. зв. виразок Marjolin.

Не можна переоцінити той момент, що консервативне лікування має бути оптимізоване до реконструктивного хірургічного втручання, в іншому разі воно приречене на невдачу. Сюди належать контроль спастики, оптимізація нутритивного статусу і повноцінна санація рани.

Першим етапом операції є адекватне висічення рани — країв, дна, довколишніх рубців. Необхідна ретельна обробка підлеглої кістки, щоб не залишити вогнища остеомієліту. Після обробки рану закривають різними способами, залежно від локалізації, розмірів та уподобань хірурга, однак загальні принципи залишаються одними й тими ж. Пластичні операції рідко виконують відразу після обробки рани через високий ризик контамінації. Для закриття викроюють клапоть м’яких тканин із судинною ніжкою (переважно шкірно-м’язовий) або вільний клапоть із накладанням мікросудинного анастомозу. Метою такого втручання є ліквідація мертвого простору в рані, поліпшення перфузії, зменшення натягу та забезпечення нової м’якої подушки, яка б вкривала виступи кісток. Операцію завершують введенням дренажу під клапоть на дно рани для запобігання утворенню гематоми або сероми. Після операції пацієнт повинен лежати на спеціальному ліжку для зниження тиску не менш ніж 6 тижнів, лише після цього можна поступово відновлювати тиск на уражене місце. Персонал, родичі і пацієнт повинні знати, що тривалість неперервного тиску на місце операції не повинна перевищувати 2 години. Спінальні хворі, в яких збережена функція рук, при перебуванні у кріслі-каталці повині витискатися над сидінням на 10 секунд кожні 10–15 хвилин. Після повного загоєння пролежнів унаслідок консервативного лікування лягати на уражене місце спочатку можна не більш ніж на 15 хвилин з ретельним оглядом після цього і паузами тривалістю не менш ніж годину.

Необхідний щоденний ретельний догляд за шкірою; до нього належить докладний її огляд з метою виявлення пролежнів, перш ніж виникне порушення цілісності шкіри. Шкіру треба обмивати водою з милом і повністю висушувати. Не можна допускати, щоб волога скупчувалася на шкірі, під одягом або на постелі, але водночас не можна допускати висихання і злущування шкіри. Для підтримування відповідного рівня вологості можна застосовувати креми-зволожувачі шкіри.

Необхідно продовжувати контроль спастики і підтримувати адекватне відживлення пацієнта. Про неадекватне харчування свідчить рівень альбуміну сироватки крові <35 г/л, кількість лімфоцитів <1,5х10⁹/л.

Ускладнення пролежнів поділяють на дві групи: ускладнення хронічних виразок і ускладнення реконструктивних втручань. Найбільш серйозним ускладненням є злоякісне переродження — виразка Marjolin, описана у 1828 як рак, що виникає з опікових рубців. Це плоскоклітинний рак з агресивним ростом із високою ймовірністю наявності метастазів у лімфовузлах на момент встановлення діагнозу. З огляду на це показана біопсія з ран, які не загоюються упродовж тривалого часу.

До ускладнень реконструктивних втручань належать гематоми, сероми, нагноєння рани, рецидиви пролежнів. Некроз добре васкуляризованих клаптів, на щастя, настає рідко.

Закриття рани є лише початковою метою, надалі упродовж решти життя пацієнта зусилля слід докладати для запобігання повторному виразкуванню у тому ж або й іншому місці. У літературі повідомляють, що частота повторних пролежнів сягає 90%.

Сучасні багатообіцяючі дослідження факторів росту привели до впровадження у практику бекаплерміну (Регранексу) — рекомбінантного людського тромбоцитарного фактору росту. Цей препарат дозволено для застосування у США місцево при нейропатичних діабетичних виразках нижніх кінцівок, які проникають за межі шкіри. Нині вивчають перспективи застосування цього препарату при виразках іншого генезу, досліджують можливість клінічного застосування інших факторів росту.

І насамкінець кілька слів про етичні аспекти лікування пролежнів. Агресивне лікування пролежневих ран залишилося за межами статті, воно показане лише підгрупі пацієнтів, які були госпіталізовані з приводу гострих, виліковних захворювань.

Для хронічних і термінальних хворих з довготривалими і рецидивуючими виразками агресивне лікування може не відповідати інтересам пацієнта. Тут треба виважено враховувати думку хворого і його родини — у багатьох випадках консервативне лікування і забезпечення комфорту для пацієнта може більше відповідати його інтересам, ніж великі інвазивні втручання.

Підготував Ігор Тумак

При підготовці матеріалу використано:

Revis Jr D. R. Decubitus Ulcers, http://www.emedicine.com/plastic/topic462.htm

Wilhelmi В. D. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles http://www.emedicine.com/plastic/ topic462.htm Pressure Sores. In "The Merck Manual" www.merck.com/mmhe/sec18/ch205/ch205a.html