ПОСТІЙНА СУХІСТЬ У РОТІ: ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ

Скорочений виклад

Ferguson М. М.
New Zealand Family Practice, Vol. 29, Number 4, August 2002, 259-265

Хоча справжня поширеність постійної сухості в роті (ксеростомії) точно не відома, епідеміологічні дані вказують, що вона трапляється щонайменше в 5% дорослих осіб. У багатьох випадках діагноз та супутні проблеми не встановлюють або сприймають несерйозно.

Джерело слини

Слина продукується трьома парами великих слинних залоз: привушними, піднижньощелепними та під'язиковими. Крім того, її утворює велика кількість малих слинних залоз, які розмішені у слизовій оболонці рота (рисунок 1).

Характер слини відрізняється залежно від залози -- від серозного секрету (привушні залози) до мукозного секрету (під'язикові та малі слинні залози). Секрет піднижньощелепних залоз має змішаний характер.

Слина — це складна рідина. Склад її змінюється залежно від моменту і перебуває під контролем як холінергічної чи адренергічної частин вегетативної нервової¹ системи, так і гуморальних факторів. Причини такого потужного контролю невідомі.

Функції слини

Слина має численні функції, якими контролює середовище у роті.

Очищення

Водний компонент слини очищує зуби та слизові, змиває рештки їжі в бік глотки, після чого заковтується.

Змазування

Муцини змазують тверді та м'які тканини, що дозволяє їм вільно рухатися одним щодо інших.

Антимікробна

Слина містить кілька антимікробних систем, включаючи секреторний ІgА, пероксидазу, лізоцим, лактоферин, гістатини та цистатини. її роль полягає не у стерилізації порожнини рота, а в загальному формуванні здорової коменсальної мікрофлори.

Цілісність слизових

Зволоження слизової підтримується силою водного та муцинового компонента. Крім того, у слині є фактори росту, такі як епідермальний фактор росту, які можуть сприяти цілісності слизових.

Буферизація

Емаль зубів починає втрачати поверхневий кальцій та фосфати при рН нижче 5,7. Такі стани виникають при вживанні їжі з кислим рН або при наявності нальоту, де метаболізуються вуглеводи. Основним буфером слини є бікарбонати, проте також є невелика кількість фосфатного та білкового буферів.

Ремінералізація

Якщо втрата кальцію та фосфатів з емалі була би незворотним процесом, то за відносно короткий час зуби були би серйозно ерозовані або знищені карієсом. Слина перенасичена кальцієм та фосфатами, такі високі концентрації досягаються шляхом з'єднання з білками, такими як статерин та пептиди, багаті на пролін. При нейтральному рН ці пептиди "передають" мінерали емалевій поверхні, де вони знову "вбудовуються" в гідроксіапатити. У цей час фториди також "вбудовуються" у кристалічну решітку емалі, що сприяє стійкості до розчинення кислотами.

Смак

Для відчуття смаку всі речовини повинні бути розчиненими у слині.

Травлення

Давно відомо, що слина містить амілазу, яка перетравлює вуглеводи, але важливість цього в загальному травленні невисока. У слині також є кілька інших травних ферментів, а їх роль може полягати у простому розкладанні решток їжі.

Етіологія слинної гіпофункції

Численні розлади, як функціональні, так і структурні, можуть призвести до слинної гіпофункції.

Функціональні

• Відчуття сухості в роті виникає часто під час тривоги, проте воно може бути ознакою неврозу тривожних розладів або депресії (рисунок 2).
• Хоча ксеростомію вважають побічним ефектом різних медикаментів, вона особливо відчутна при прийомі трициклічних антидепресантів, антипсихотичних, антигістамінних препаратів та деконгестантів (рисунок 3). Особи з проявами дегідратації рідко скаржаться на сухість у роті, хоча це може бути у випадках нецукрового діабету або при надмірному застосуванні діуретиків.

Структурні

• Аплазія або гіпоплазія слинних залоз трапляється дуже рідко, але може проявлятися сухістю в роті залежно від поширеності процесу.
• Слинні залози чутливі до дії опромінення і часто ушкоджуються при радіаційній терапії ділянок голови та шиї. Хоча переважно настає певне поліпшення протягом шести місяців, такі побічні ефекти мають тенденцію до стійкості. Дискомфорт унаслідок сухості в роті може поєднуватися як із пошкодженням слизової оболонки, так і з втратою смаку.
• Синдром Шегрена належить до запальної екзокринопатії, яка може співіснувати з одним із захворювань сполучної тканини, наприклад ревматоїдним артритом, системним червоним вовчаком, прогресуючою системною склеродермією, дерматоміозитом чи поліміозитом (рисунок 4). Екзокринні залози уражаються запальними інфільтратами, найвираженіше це проявляються у привушних слинних залозах та слізних залозах (рисунки 5-6). Проте інші екзокринні залози також можуть бути залучені в процес, наслідком чого можуть бути насихання кірок у порожнині носа та диспарєунія (дискомфорт при статевому акті). У деяких осіб виникає лімфома слинної залози.
• У пацієнтів, яким пересаджують кістковий мозок, може виникнути хвороба "господар-проти-трансплантата". У роті вона проявляється у вигляді виразкування та плоского лишаю з запальними інфільтратами залоз, схожими до таких при синдромі Шегрена. Виникає набряк слинних залоз та постійна сухість у роті.
• Слинні залози можуть уражатися при певних інфекціях, таких як свинка (епідемічний паротит), що призводить до тимчасової сухості в роті. Проте в осіб із ВІЛ-інфекцією є тенденція до утворення запальних інфільтратів з набряком та болючістю, що супроводжується ксеростомією.

Інші

• Традиційно вважають, що цукровий діабет є причиною постійної сухості в роті внаслідок дегідратації. Хоча немає сумнівів, що сухість може бути ознакою гіперглікемії, сучасне розуміння полягає в гіпофункції слинних залоз унаслідок вегетативної нейропатії, механізм якої схожий до серцево-судинних змін при цукровому діабеті. Такі зміни можуть супроводжуватися незапальним збільшенням слинних залоз (сіалоз), яке виникає в деяких діабетиків (рисунок 7).
• Цироз так само може призводити до вегетативної нейропатії, наслідком чого може бути сухість у роті разом з сіалозом, проте причини цього поки що не з'ясовані.

Проблеми слинної гіпофункції

Найчастішою скаргою є постійна сухість у роті. Вона проявляється постійно протягом дня і, як звичайно, супроводжується частим вживанням напоїв. Пацієнти також часто пробуджуються вночі, тому ставлять склянку води коло ліжка на ніч. Важливо виключити таких пацієнтів, які мають сухість у роті тільки вночі та відразу ж вранці, оскільки таке найчастіше трапляється внаслідок хропіння або дихання ротом під час сну.

Крім відчуття сухості, деякі особи мають відчуття печіння або опіку, що, ймовірно, відображає зменшення зволожувальних і змащувальних властивостей шару муцину на поверхні слизових. Пиття води дає тільки тимчасове полегшення. Гаряча або гостра їжа призводить до дискомфорту, і навіть звичайна зубна паста пече. Є інші, не пов'язані зі слиною, причини печіння в роті, які необхідно виключити в таких пацієнтів, зокрема плоский лишай, аліментарну недостатність, алергію, інфекції, неврологічні та психіатричні розлади.

Під час розмови активізується ротове дихання. Це ще більше посилює наявну сухість, перешкоджаючи рухам м'яких тканин рота. Це потребує невеликого ковтка води, що особливо важливо для осіб деяких професій.

При порушенні складу та кількості слини на зубах легше накопичується наліт. Це ініціює запальну реакцію десен, що призводить до гінгівіту та періодонтиту. Надалі це може бути причиною зниження рівня десен та, імовірно, випадіння зубів.

Таке саме пояснення має часта поява зубного карієсу. При різкому зростанні поширеності карієсу в дорослої особи малоймовірно, що це є наслідком суттєвої зміни дієти чи порушення гігієни рота. Набагато імовірніше, що це наслідок змін слини, навіть за відсутності відчуття сухості в роті.

При зміні мікрофлори рота найчастіше виявляють кандидоз. Часто виявляють зубопротезний стоматит, причому слизова піднебіння гіперемується або навіть стає гіперплазованою внаслідок дії подразнюючих речовин кандидозних грибків, колонізуючих зчіпну поверхню зубних протезів. Цьому сприяють старі або погано підігнані протези.

Зубні протези в нормі дотикаються до тонкої плівки муцину на слизовій. Це дозволяє їм трохи рухатися під час жування. За відсутності достатнього зволоження повні або часткові зубні протези можуть чинити надмірний тиск на підлеглу слизову, незалежно від механічної адекватності. Тому деякі особи відмовляються від протезів або використовують їх тільки за певних обставин.

Висхідна бактеріальна інфекція по екскреторних протоках часто трапляється при ксеростомії. Сіалоаденіт проявляється болючим набряком у проекції привушної або піднижьощелепної слинної залози. З вивідної протоки залози може виділятися густа мукоїдна речовина або навіть гній. Рідко виникає абсцес, який може прорвати через шкіру.

Симптоми постійної слинної гіпофункції можна розглядати за аналогією з хронічним болем. Дискомфорт наявний постійно або протягом переважного періоду часу, він також перешкоджає щоденній активності.

Обстеження

Ретельне обстеження слинної гіпофункції буде обговорено в цій статті. Необхідно враховувати, що багато діагностичних обстежень мають обмежену цінність.

Хоча ретельний анамнез не належить безпосередньо до обстеження, більшість спеціалістів звертають більше увагу саме на симптоми пацієнта. Незалежно від того, чи рот пацієнта виглядає сухим, чи ні, відчуття та скарги пацієнта є цінними і їх важливість може переважати результати лабораторних обстежень. Іншим значущим фактором є те, що багато методів обстеження виконують і аналізують в умовах наукових досліджень, використовуючи пацієнтів з чітко встановленим діагнозом. У клінічній практиці це не завжди так просто.

Обстеження рота може не виявити істотних клінічних змін, а слизова оболонка може виглядати зволоженою та здоровою, незважаючи на скарги пацієнта (рисунок 8, кольорова вклейка). Першою видимою ознакою змін характеру слини є піниста Ті консистенція: водяниста слина стає пінистою з нормальною прозорістю або білою та пінистою. Рідше слизова є сухою та густою; в'язкий слиз можна бачити на задній стінці глотки (рисунок 6, кольорова вклейка).

Серологічне обстеження корисне для скринінгу на цукровий діабет (глюкоза крові натще, рівень глікозильованого гемоглобіну), синдром Шегрена (РОЕ, С-реактивний білок, протиядерні антитіла, екстрагований ядерний антиген, ревматоїдний фактор), ВІЛ-інфекцію та саркоїдоз (РОЕ). Подальші обстеження можна призначати залежно від результатів попередніх аналізів.

Колись велику увагу приділяли рівню потоку слини з використанням стимуляції слиновиділення. Проте нині вважають, що в щоденній практиці такі обстеження мають обмежену цінність. Так само мають нині обмежену практичну цінність зміни складу слини, вони поки що не адаптовані для рутинного використання.

Біопсія слинних залоз може підтвердити діагноз синдрому Шегрена або саркоїдозу. Як звичайно, висікають кілька невеликих дольок малих слинних залоз зі слизової оболонки нижньої губи і виконують адекватне гістологічне дослідження.

Просте рентгенологічне дослідження не має значення в діагностиці слинної гіпофункції — рентгеноконтрастні камені не є причиною сухості в роті. При сіалографи рентгеноконтрастну рідину вводять у вивідну протоку залози через вивідне устя з боку порожнини рота. На рентгенограмі видно систему вивідних протоків, точкові глобули (сіалоектазія), а також стриктури чи дилатації проток.

Крім щитовидної залози деякі інші тканини тіла накопичують йод, проте не синтезують з нього тироксин. Протоки слинних залоз акумулюють йод, а його властивості використовують для оцінки параметрів функції залози. Для сцинтиграфії використовують інший іон (технецій Тс^99m у вигляді пертехнетату), оскільки він не затримується в щитовидній залозі, менш радіоактивний для пацієнта, ніж ізотопи йоду, але так само накопичується у тканині слинних залоз.

Лікування

Енергійний та скоординований підхід до лікування слинної гіпофункції набагато поліпшує якість життя пацієнта. На жаль, часто спостерігають, що більше приділяють уваги іншим, більш обтяжливим системним проблемам. Деякі пацієнти мають похилий вік або є немічними внаслідок супутніх захворювань і потребують більшого догляду з приводу інших причин.

Очевидним замінником неадекватної слини є вода, тому пацієнти з ксеростомією вживають більше напоїв. Дехто вважає, що газована мінеральна вода дає більше полегшення.

Докладено чимало зусиль для винайдення замінників слини. Давно пробували гліцерин І лимон, проте гліцерин є гігроскопічним і може призвести до відчуття сухості. Більшість препаратів базується на слабко в'язкому розчині карбоксиметилцелюлози, до якого додають буферні речовини, кальцій та фториди. Як альтернативу використовують розчин на основі тваринного муцину. Хоча всі ці замінники, як і вода, дають відразу певне полегшення, численні центри інтенсивно рекомендують їх для використання. Основною проблемою є збільшене надходження рідини. У нормальних умовах слина секретується в рот постійно, хоча й з різною інтенсивністю. Спроби замінити слину вимагають частого застосування будь-яких зазначених речовин.

У крайніх випадках сухості олійні та водні емульсії використовують як зволожувачі, проте комерційно доступних препаратів немає.

При наявності залишкового ступеня функції слинних залоз, як звичайно, необхідно стимулювати салівацію в роті смаковими препаратами (смакові сіалогогіки) або фармакологічно (фармакологічні сіалогогіки). Часто пацієнти використовують смоктальні цукерки, але вони вивільнюють цукор на зуби протягом тривалого періоду і при ураженні зубів карієсом будуть сприяти його поширенню. Як альтернативу рекомендують цукерки, які містять ксилітол або сорбітол. Вони корисні не тільки для діабетиків, а й для осіб, які уникають сахарози. Проте їх необхідно вживати обережно, щоб уникнути осмотичної діареї. Наявні певні докази того, що ксилітол-вмісні продукти пригнічують каріозний процес.

Ще однією ідеальною формою смакових сіалогогіків є жуйки, особливо корисними є жуйки без цукру. Дія жуйки супроводжується тривалим вивільненням смакових додатків, що легко стимулює салівацію протягом суттєвого періоду часу. Жуйки без цукру після їди нині вважають важливим компонентом добрих навичок гігієни рота. Для осіб з повними або частковими зубними протезами доступні жуйки зі зниженими клейкими властивостями (наприклад Freedent — Wrigley's), які не приклеюються при жуванні. Оскільки стандартні перцеві та м'ятні смаки можуть бути причиною дискомфорту, то більш прийнятними можуть бути м'якші фруктові смаки. Нині розроблено жуйку з вмістом казеїно-похідного білка (Recaldent — Trident), яка вивільнює високі концентрації кальцію та фосфатів для полегшення мінералізації емалевої поверхні. Проте вона дорожча, ніж широко доступні жуйки без цукру.

Подібної дії фосфопротеїн кальцію (ТорасаІ-С5, NuLite) доступний у вигляді пасти, яку може накладати сам пацієнт. Регулярне її застосування тричі на день захищає зуби.

Деякі холінергічні препарати вивчають як фармакологічні сіалогогіки, проте пілокарпін продовжують використовувати протягом більш як 100 років. Він є мускариновим агоністом (М-холіноміметиком) і демонструє певну селективність до секреторних дольок. Розчин пілокарпіну для цієї мети можна виготовити шляхом розведення стандартних пілокарпінових очних крапель водою та додаванням бензоату як консерванту.

Пілокарпін є корисним системним препаратом для стимулювання салівації у випадках слинної гіпофункції. Він також зменшує сухість очей та насихання кірок у носі. Перед відміною пілокарпіну внаслідок його неефективності або появи побічних ефектів необхідно чітко зрозуміти, що є суттєві відмінності в реакції на пілокарпін у різних осіб. Причини цього до кінця не з'ясовані. Одна особа може приймати 2,5 мг чотири рази на день для досягнення вологості в роті, а інша може потребувати 10 мг. Надто висока доза для деяких осіб призводить до пітніння, нудоти та діареї. Іншими поширеними побічними ефектами є ургентні проблеми з сечовим міхуром та виражене марення. Пілокарпін необхідно використовувати обережно в астматиків та відміняти, як тільки погіршується їх стан. Проте таке трапляється рідко і багато астматиків можуть толерувати пілокарпін.

Розчин пілокарпіну спочатку виготовляють в концентрації 0,5 мг/мл, виписуючи в кількості 500 мл, і призначають по 5 мл чотири рази на день per os. Через тиждень кількість можна збільшити до досягнення доброго ефекту, але без появи побічних ефектів. Іноді остання доза ввечері призводить до пітніння при прийманні гарячої ванни, тому для таких пацієнтів дозу в цей час зменшують удвічі. Пілокарпін не має тривалого періоду напіввиведення і деякі особи пробуджуються вночі з відчуттям сухості в роті. У такому випадку рекомендують прийняти додаткову дозу пілокарпіну.

Новий холінергічний препарат Cevimeline недавно схвалений у США та Японії. Вважають, що він більш специфічний щодо мускаринових рецепторів слинних залоз, а також має довшу дію.

Адекватна дієта повинна бути апетитна, смачна, поживна та нешкідлива. Як було вже сказано, неадекватна слина може погіршити жування та навіть ковтання. Необхідно намагатися збалансувати дієту не тільки збільшенням вживання рідини з їжею, але також і обов'язковим вживанням рослинних олій та соків.

Як і смоктальні цукерки, пацієнти з сухістю в роті часто вживають фруктові соки та безалкогольні напої протягом дня. Останні вважають "здоровими", іноді на їх етикетках пишуть "без додавання цукру". Фруктові соки та безалкогольні напої є приємними напоями, вони солодкі та кислі. Цукор, що міститься в них, сприятиме розвиткові карієсу зубів, а кислотний компонент може викликати ерозії емалевої поверхні — особливо внаслідок пиття їх у великій кількості пацієнтами з вже наявним карієсом. Необхідно віддавати перевагу "дієтичним" безалкогольним напоям, оскільки вони не містять цукру, хоча їх рН залишається кислим. При рН нижче 5,7 втрачається кальцій і фосфати з емалевих гідроксіапатитів, а багато соків та напоїв мають рН менше 4,0. Вода та газована мінеральна вода є чудовою альтернативою. Знежирене молоко та сири корисні тим, що містять кальцій та фосфатований казеїн. Едамський плавлений сир належить до сирів з найнижчим вмістом жирів. Уникання надмірного вживання кави та алкоголю є важливим засобом уникнення дегідратації.

Важливою є добра гігієна порожнини рота з регулярним чищенням зубів щонайменше двічі на день. Рекомендують стандартні м'які зубні щітки та зубні пасти з фтором. Для осіб з порушеними навичками вправності можна використати муфту з губки, яку одягають на ручку щітки для полегшення схоплювання, або електричну зубну щітку. Іноді смак зубної пасти спричинює печіння, у такому випадку можна вибрати пасту з м'якших зубних паст для дітей. Для пацієнтів з ураженими зубами рекомендують використовувати зубну пасту з дуже високим вмістом фтору (NeutraFluor — Colgate). Якщо неможливо придбати таку пасту, рекомендують додавати окремо місцеві готові препарати фтору.

Інші заходи з гігієни рота також важливі, зокрема, регулярне відвідування стоматолога. Зубні протези з часом погано толеруються, а кандидоз підлеглої слизової оболонки трапляється часто. Протези необхідно знімати на ніч і зберігати їх в очищувальній рідині. Замість звичайних протезів, фіксованих на слизовій, можна виготовити протези, які тримаються та титанових імплантах, фіксованих до кістки.

Отже, для забезпечення максимального комфорту пацієнту слід використовувати повну активну програму зазначених заходів.

Підготував Федір Юрочко