VADEMECUM

Мозаїка профілактики серцево-судинних захворювань: чи можемо ми знайти відсутній фрагмент?

Скорочений виклад матеріалів симпозіуму (Мальта, 9 листопада 2002 року)

Eur Heart J, Aug 2003; Vol. 5 (Suppl. F)

Вступ

G. Jennings

Серцево-судинні захворювання — важкий тягар для пацієнтів, їхніх сімей, працедавців, ресурсів охорони здоров’я і, врешті-решт, держави. Епідеміологічні дослідження дають змогу проілюструвати величину проблеми. Лише у США серцево-судинні захворювання є причиною одного смертельного випадку кожні 33 секунди. Ситуація є подібною і в інших розвинених країнах, а у країнах, що розвиваються, смертність від серцево-судинних причин зростає швидкими темпами. Проте аналіз самої лише смертності може призвести до недооцінки проблеми. Серцево-судинне захворювання означає інвалідизацію, втрату можливості заробляти гроші і зниження якості життя. Тому від поліпшення серцево-судинних наслідків користь може отримати кожен — як прямим, так і непрямим чином, на якомусь етапі свого життя.

Незважаючи на усвідомлення проблеми й ідентифікацію деяких груп пацієнтів, що мають ризик виникнення захворювання, все ще бракує деяких фрагментів у нашому розумінні профілактики серцево-судинних захворювань. На основі даних великих клінічних досліджень було досягнуто суттєвого прогресу в лікуванні серцево-судинних захворювань. За допомогою додаткових, добре спланованих досліджень ми зможемо отримати відсутню інформацію, щоб сформувати повну картину.

Серед факторів ризику гіпертензія є одним із найважливіших. Високий артеріальний тиск є маркером початку серцево-судинного континууму і, якщо він залишається неконтрольованим, то призводить до ендотеліальної дисфункції і практично неминуче викликає пошкодження кінцевих органів, кульмінацією чого є смерть. При намаганні контролювати цей ризик усе більше визнається роль ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) і особливо ангіотензину ІІ. Kлінічні дослідження засвідчили, що антигіпертензивні засоби, спрямовані на РААС, можуть зробити важливий внесок у профілактику виникнення ускладнень гіпертензії.

Останніми роками частота кінцевих стадій ниркового захворювання (KСНЗ) зростає безпрецедентними темпами. Ми знаємо, що навіть помірне пошкодження нирок збільшує серцево-судинний ризик, а гіпертензія робить цих пацієнтів більш чутливими до пошкодження судин. Kрім того, у пацієнтів з наявним захворюванням нирок високий АТ призводить до прогресування ниркового ураження, тому логіка підказує, що контроль АТ повинен забезпечити ренопротекцію і поліпшити прогноз пацієнтів. Результати клінічних досліджень засвідчили, що антигіпертензивні засоби, які регулюють ангіотензин ІІ, сповільнюють прогресування ниркового захворювання.

Гіпертензія збільшує ймовірність первинного або вторинного інсульту. Kрім того, підвищений АТ, імовірно, призводить до порушення когнітивної функції і деменції. Виражене цереброваскулярне пошкодження стає очевидним лише через багато років наявності гіпертензії, але поступові функціональні і структурні зміни з’являються в мозку набагато раніше. Ендотеліальною дисфункцією в церебральних судинах можна пояснити ці зміни, а РААС може відігравати ключову роль. Виявлення глибинних механізмів повинно допомогти в пошуку найефективніших фармакологічних засобів для збереження когнітивного здоров’я.

Поширеність діабету швидко зростає в усьому світі, причому проблема є найгострішою у країнах, що розвиваються. У пацієнтів з діабетом дуже високий ризик серцево-судинної захворюваності і смертності. Лікування гіперглікемії є недостатнім для запобігання макросудинному захворюванню, і контроль АТ є ключовим для запобігання нефропатії. Втручаючись у РААС, можна сповільнити прогресування ниркового ураження. Kрім того, є дані, що початок діабету можна відтермінувати в пацієнтів з високим АТ, якщо їм призначити гіпотензивний засіб, що діє на РААС.

Запобігання пошкодженню кінцевих органів є первинним завданням при лікуванні гіпертензії. Є незаперечні докази важливості РААС при пошкодженні серцево-судинної системи, а ангіотензин ІІ залучений на різноманітних стадіях серцево-судинного континууму. Хоч є багато різних класів гіпотензивних засобів, та препарати, що діють на РААС, виявились найефективнішими в захисті проти пошкодження кінцевих органів і сповільненні пов’язаної з гіпертензією захворюваності і смертності. Усе ще залишається питання, чи більш ефективна блокада ангіотензину ІІ забезпечить додаткові переваги, більш повну реверсію гіпертрофії лівого шлуночка, ліпшу серцеву функцію, запобігання пошкодженню інших кінцевих органів і поліпшення прогнозу.

Kлінічні дослідження засвідчили, що використання інгібіторів АПФ для блокування РААС знижує серцево-судинну смертність, проте захворюваність і смертність залишаються досить високими. Недавні широкомасштабні клінічні дослідження засвідчили, що позитивні ефекти блокади РААС не можна пояснити лише контролем АТ. З цього можна зробити припущення, що ангіотензин ІІ залучений до багатьох патофізіологічних серцево-судинних процесів. Програма дослідження ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) сконструйована, щоб визначити незалежні від АТ протективні властивості блокатора рецепторів ангіотензину ІІ телмізартану. Kрім того, програма повинна визначити, чи більш повна блокада із застосуванням комбінації інгібітору АПФ і блокатора рецепторів ангіотензину ІІ знижує ще більше серцево-судинну захворюваність і смертність.

Нові визначення при корекції серцево-судинного ризику: чи настав час для блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ стати медикаментами першої лінії?

G. Jennings

Лікування пацієнтів, які мають ризик виникнення ішемічної хвороби серця (ІХС), суттєво поліпшилось унаслідок ідентифікації численних маркерів і факторів ризику цього стану. На основі даних з епідеміологічних досліджень маркерами ІХС є ендотеліальна дисфункція і потовщення інтими-медії. Хоча ці маркери є доказами патофізіологічних змін чи пошкодження кінцевого органа, прямого причинного зв’язку продемонстровано не було. І навпаки, для факторів ризику, до яких належить вік, гіпертензія, гіперліпідемія, діабет 2 типу, ожиріння і куріння, продемонстровано причинний зв’язок з ІХС. Для більшості факторів ризику дані досліджень підтвердили, що медикаментозне втручання, спрямоване на послаблення фактору ризику, знижує імовірність розвитку ІХС.

Визначення ризику виникнення ІХС

Є багато алгоритмів розрахунку індивідуального ризику виникнення ІХС. Вони використовують багато класичних факторів ризику ІХС і мають різноманітні ступені чутливості і специфічності. Однак ці алгоритми не скориговані, щоб враховувати вплив недавно ідентифікованих факторів ризику, таких як рівні гомоцистеїну сироватки, маркери протромботичного стану і запалення, а також їх взаємодію з класичними факторами ризику.

Простішим і більш прагматичним підходом було б сфокусуватись на пацієнтах з множинними факторами ризику і/або встановленим ураженням судин, оскільки загальний ризик зростає із збільшенням кількості факторів ризику.

Гіпертензія і серцева недостатність

Гіпертензія та ІХС ідентифіковані як основні причини виникнення серцевої недостатності (СН), проте точаться дискусії про їх відносне значення.

Kоли оцінювали роль гіпертензії у виникненні СН, ключовим питанням було таке: чи знижує ризик виникнення СН зниження АТ із застосуванням антигіпертензивного лікування? Дані, отримані в дослідженні SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), були драматичними: виявлено приблизно 50% зниження ризику виникнення СН, якщо призначали антигіпертензивне лікування. Фатальна або нефатальна СН виникла у 55 із 2365 пацієнтів, які отримували хлорталідон, й у 105 із 2371 пацієнта, які отримували плацебо, протягом у середньому 4,5 року спостереження.

Ангіотензин ІІ в патогенезі ішемічної хвороби серця

Ефекти ангіотензину ІІ на серцево-судинну систему опосередковуються через два основні підтипи рецепторів: рецептори ангіотензину ІІ типу 1 (АТ1) і типу 2 (АТ2). Через рецептори АТ1 опосередковуються вазоконстриктивний і осморегуляторний ефекти, і вони асоціюються з гіпертрофією міокарда, проліферацією гладких м’язів судин, проліферацією позаклітинного матриксу, продукуванням вільних кисневих радикалів, запальними процесами тощо. З іншого боку, рецептори АТ2 асоціюються з вазодилятацією, інгібуванням росту клітин і проліферації, диференціації клітин, ангіогенезу і апоптозу.

Пошкодження кінцевих органів і інгібітори АПФ

Ендотеліальна дисфункція характеризується дисбалансом реакції артерій на вазоконстриктори і вазодилятатори; вважають, що вона залучена до патогенезу атеросклерозу. У дослідженні TREND (the Trial on Reversing Endothelial Dysfunction) 105 нормотензивним пацієнтам без вираженої гіперліпідемії чи ознак СН рандомізовано призначили інгібітор АПФ квінаприл 40 мг або плацебо. Реакцію артерій пацієнтів на ацетилхолін оцінювали до лікування і через 6 місяців призначення досліджуваного медикаменту. Артерії пацієнтів, що отримували квінаприл, засвідчили суттєве поліпшення середньої реакції на ацетилхолін, порівняно з артеріями пацієнтів з групи плацебо. Таким чином, було зроблено висновок, що зниження рівнів ангіотензину ІІ у плазмі сповільнює розвиток ендотеліальної дисфункції.

У дослідженні SECURE, яке було субдослідженням рандомізованого дослідження HOPE, оцінювали ефекти раміприлу і плацебо на прогресування атеросклерозу. Загалом 732 пацієнти високого ризику оцінювались у динаміці протягом 4,5 року. Пацієнти, що отримували плацебо, засвідчили суттєво вищий темп збільшення товщини інтими-медії сонної артерії порівняно з пацієнтами, що отримували раміприл. Ця знахідка свідчить про те, що зниження рівнів ангіотензину ІІ блокує прогресування атеросклерозу.

Інгібітори АПФ: основні клінічні дослідження, які засвідчили ефективну корекцію ризику

За останні 15 років накопичились дані щодо ефективності інгібіторів АПФ у зниженні ризику виникнення фатальних і нефатальних серцево-судинних наслідків. Було доведено, що інгібітори АПФ є ефективними практично на всіх етапах серцево-судинного континууму.

У 1987 році невелике дослідження CONSENSUS (253 пацієнти) засвідчило, що додавання 2,5–40 мг еналаприлу до загальноприйнятого лікування пацієнтів з важкою застійною СН знизило смертність на 27%. Еналаприл також зменшив симптоми СН.

Іншими важливими дослідженнями, які оцінювали інгібітори АПФ у пацієнтів із застійною СН або дисфункцією лівого шлуночка після ІМ, були SOLVD, SAVE, AIRE і TRACE. Мета-аналіз даних про 12763 пацієнтів, залучених у ці дослідження (термін спостереження в середньому 35 місяців), засвідчив, що інгібітор АПФ суттєво знизив ризик госпіталізації внаслідок СН, а також ризик смерті і повторного ІМ. Для інгібіторів АПФ було також засвідчено, що вони знижують смертність, коли їх призначають і під час гострої фази ІМ.

У дослідженні GISSI-3 20 000 пацієнтів рандомізували на лізиноприл або плацебо на доповнення до стандартного лікування в межах 24 годин від початку гострого ІМ. Протягом 7 тижнів дослідження виявлено суттєве зниження смертності у групі лізиноприлу.

На відміну від попередніх досліджень, у дослідження HOPE залучали пацієнтів без дисфункції ЛШ або СН. Однак пацієнти мали високий ризик виникнення серцево-судинних ускладнень. 9297 пацієнтів протягом 5 років отримували раміприл або плацебо. Лікування раміприлом асоціювалось із 26% зниженням серцево-судинної смертності, 20% зниженням частоти виникнення ІМ і 32% зниженням частоти інсультів. Дослідження довело, що лікування інгібітором АПФ поліпшило серцево-судинні наслідки в пацієнтів з численними факторами ризику, але які не мали СН чи дисфункції ЛШ. Важливим аспектом дослідження було те, що в нього включали лише пацієнтів з контрольованим АТ. Тобто позитивний ефект на серцево-судинну систему був незалежним від впливу раміприлу на АТ і наслідком блокування інших патологічних ефектів ангіотензину ІІ. Така інтерпретація підтримується знахідками субдослідження HOPE щодо впливу на атеросклероз.

Дослідження PROGRESS засвідчило, що лікування інгібітором АПФ (периндоприл) знижувало ризик інсульту в пацієнтів, що мали анамнез інсульту чи транзиторної ішемічної атаки. Загалом у дослідженні взяли участь 6105 пацієнтів, вони отримували активне лікування периндоприлом 4 мг, до якого дозволялось додавати індапамід, або лікування плацебо. Стежили за пацієнтами 4 роки. Лікування комбінацією периндоприлу з індапамідом асоціювалось із зниженням ризику інсульту на 43%.

Блокатор рецепторів ангіотензину ІІ телмізартан і програма дослідження ONTARGET

Як і інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), які є селективними антагоністами рецепторів АТ1, є ефективними антигіпертензивними засобами, що діють шляхом блокування функції РААС. Ці два класи препаратів відрізняються за своїм механізмом дії, і ця відмінність включає вплив на АТ1 і АТ2 рецептори. Інгібітори АПФ знижують циркулюючі рівні ангіотензину ІІ, зменшуючи рівень активації як рецепторів АТ1, так і АТ2, збільшують активність брадикініну, тканинного активатора плазміногену, а також рівень субстанції Р. З іншого боку, БРА запобігають активації рецепторів АТ1, тоді як циркулюючий ангіотензин ІІ продовжує активувати рецептори АТ2; БРА не впливають на активність брадикініну.

Відмінності між фармакологічними ефектами інгібіторів АПФ і БРА можуть мати важливі клінічні наслідки. Підвищення активності брадикініну робить свій внесок в антигіпертензивну ефективність інгібіторів АПФ, а опосередкована через брадикінін стимуляція активності тканинного аткиватора плазміногену може захищати проти ішемічних ускладнень. Проте посилення активності брадикініну має не лише позитивні аспекти, оскільки дією брадикініну пояснюють індукований інгібіторами АПФ кашель, що є причиною непереносимості деякими пацієнтами цих ліків.

БРА не забезпечують переваг, опосередкованих через брадикінін, проте ці препарати не асоціюються з кашлем. Треба відзначити, що БРА є класом антигіпертензивних медикаментів, які дуже добре переносяться і профіль побічних ефектів є аналогічним плацебо. Оскільки БРА блокують активацію рецепторів АТ1 ангіотензином ІІ, який утворюється через АПФ і через шляхи, незалежні від АПФ, але зберігає активність рецепторів АТ2, було висунуто гіпотезу, що ці засоби можуть мати кардіопротекторні і ренопротекторні ефекти, що виходять за межі їх здатності знижувати АТ.

Дані з досліджень ELITE і Val-HeFT дають змогу зробити висновок, що БРА є ефективними у запобіганні серцево-судинній захворюваності і смертності в пацієнтів з серцевою недостатністю. У дослідженні Val-HeFT частота комбінованої первинної кінцевої точки (зупинка серця, яка супроводжувалась реанімацією, госпіталізація з приводу СН або лікування з допомогою внутрішньовенних інотропних засобів чи вазодилятаторів) була суттєво нижчою в пацієнтів, які отримували вальзартан, порівняно з групою плацебо. Однак у дослідженні ELITE ІІ не виявили суттєвих відмінностей між пацієнтами, що отримували лозартан, і групою каптоприлу, стосовно смертності від усіх причин чи раптової смерті.

Результати досліджень у пацієнтів з діабетом 2 типу (RENAAL (лозартан), IDNT (ірбесартан) та IRMA-2 (ірбесартан)) свідчать, що лікування БРА може сповільнювати прогресування діабетичної нефропатії в цих пацієнтів. У дослідженні RENAAL лозартан 50–100 мг асоціювався із зниженням на 16% ризику виникнення сукупної кінцевої точки (подвоєння вихідної концентрації креатиніну сироватки, кінцева стадія ниркового захворювання чи смерть) порівняно з плацебо. У дослідженні IDNT було використано ту саму кінцеву точку, і її ризик виникнення був знижений при застосуванні ірбесартану 300 мг на 20% порівняно з плацебо і на 23% порівняно з амлодипіном 10 мг.

Триваюче дослідження ONTARGET забезпечить суттєві нові дані щодо ефективності лікування БРА на серцево-судинні наслідки і на пошкодження кінцевих органів. Це дослідження сконструйоване таким чином, щоб оцінити ефективність телмізартану і раміприлу у вигляді монотерапії, а також їх комбінації стосовно зниження ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів високого ризику. Загалом у дослідження буде включено 29 400 пацієнтів і за ними стежитимуть 5 років. Телмізартан обрано як БРА для цього дослідження, оскільки він має час півіснування приблизно 24 год., що значно перевищує аналогічний показник в інших нині наявних БРА, і цей препарат забезпечує надійне зниження АТ протягом 24-годинного інтервалу дозування.

Ураження нирок при гіпертензії

А. M. Sharma

Kінцева стадія ниркового захворювання (KСНЗ) є важливою глобальною проблемою охорони здоров’я. Лише в США нині є приблизно 300 000 пацієнтів з KСНЗ, і їх кількість щороку зростає на 7%. Тобто у 2010 році у США буде понад 650 000 пацієнтів, які отримуватимуть лікування з приводу KСНЗ. Епідеміологічні дані свідчать, що зростання поширеності KСНЗ відбувається, незважаючи на зниження поширеності серцево-судинних факторів ризику, таких як гіпертензія, гіперхолестеринемія і куріння, але паралельно із зростанням поширеності діабету.

Справді, єдиною найважливішою причиною KСНЗ у розвинутих країнах є діабетична нефропатія. Медична статистика свідчить про справжню епідемію діабету 2 типу. Старіння популяції є ще одним важливим поясненням зростання поширеності KСНЗ.

Стосовно двох основних причин KСНЗ, а саме діабету і гіпертензії, вважають, що ожиріння є причиною 85–90% випадків діабету і 65–75% випадків гіпертензії. Kрім того, вважають, що наростає епідемія пов’язаної з ожирінням гломерулопатії. За період з 1986 р. по 2000 р. гломерулопатія, пов’язана з ожирінням, зросла в 10 разів (гломеруломегалія з фокальним сегментарним гломерулосклерозом або без нього).

Прогностичне значення ниркового захворювання

Мікроальбумінурія (запропонований маркер генералізованого ушкодження судин) є важливим предиктором розвитку важкої нефропатії і серцево-судинної смертності в пацієнтів з хронічною нирковою недостатністю, серцево-судинним захворюванням чи діабетом. Підвищення креатиніну сироватки (≥140 мкмоль/л), зниження кліренсу креатиніну і зниження швидкості клубочкової фільтрації (<44 мл/хв.) асоціюються із зростанням серцево-судинного ризику. Після корекції за різноманітними факторами ризику виявлено зворотний зв’язок між функцією нирок і серцево-судинною смертністю у загальній середнього віку і літній популяції.

Результати дослідження при систолічній гіпертензії (Syst-Eur) свідчать, що вищі рівні креатиніну сироватки і сліди білка в сечі або виражена протеїнурія асоціюються із збільшенням кількості серцево-судинних подій і вищою смертністю в пацієнтів віком 60 років і більше, які мають ізольовану систолічну гіпертензію.

Є також дані, які свідчать про те, що комбінація мікроальбумінурії (екскреція альбуміну з сечею за 24 год. 30–300 мг) і зміни сегмента ST-T на ЕKГ у спокої може ідентифікувати пацієнтів, що мають значно підвищений ризик смертності від усіх причин і серцево-судинної смертності. Kоли були в наявності лише зміни сегмента ST-T за відсутності мікроальбумінурії, то ризик був приблизно в 4 рази меншим.

У дослідженні 1906 пацієнтів із застійною серцевою недостатністю порушення функції нирок (зниження швидкості клубочкової фільтрації) було сильнішим предиктором смертності, ніж зниження систолічної функції серця.

Проте треба відзначити, що з мета-аналізу досліджень, проведених з 1973 р. по 1999 р., зробили висновок, що помірна ниркова недостатність (концентрація креатиніну сироватки 104–146 мкмоль/л у жінок і 122–177 мкмоль/л у чоловіків) не була незалежним фактором ризику серцево-судинного захворювання в загальній популяції. Тому зроблено припущення, що виявлена в інших дослідженнях кореляція була, імовірно, наслідком співіснування ниркової недостатності з традиційними факторами ризику серцево-судинних захворювань, а саме: віком, гіпертензією і серцево-судинними захворюваннями в анамнезі.

Роль ангіотензину ІІ при пошкодженні нирок

Нирки, що нормально функціонують, підтримують постійний внутрішньоклубочковий тиск завдяки авторегуляторному механізму, який пристосовується до коливань середнього артеріального тиску. При хронічній гіпертензії і нормальній функції нирок ця авторегуляція зберігається. І навпаки, при хронічній гіпертензії, яка супроводжується хронічним нирковим захворюванням, внутрішньоклубочковий тиск вислизає з цієї авторегуляції і постійно підвищується разом з артеріальним тиском. Ренін-ангіотензин-альдостеронова система відіграє ключову роль у цьому регуляторному процесі.

При діабетичній нефропатії ефекти ангіотензину ІІ пояснюють численними механізмами. До гемодинамічних ефектів належать зростання системної гіпертензії, посилення системної і ниркової вазоконстрикції, внаслідок чого зростає клубочковий капілярний тиск і проникність капілярів, виникає скорочення мезангіальних клітин, що зменшує площу фільтраційної поверхні. До можливих негемодинамічних ефектів належать індукування гіпертрофії нирок і проліферація клітин, стимуляція синтезу позаклітинного матриксу, пригнічення деградації позаклітинного матриксу, стимуляція продукції цитокінів (наприклад, тканинного фактору росту гамма, судинного ендотеліального фактору росту і ендотеліну, кожен з яких сприяє пошкодженню кінцевого органа). Ці та інші, більш загальні ефекти ангіотензину ІІ (наприклад, активація макрофагів, запалення й індукування протеїнурії), свідчать на користь його центральної ролі в патогенезі прогресуючого пошкодження нирок.

Вплив антигіпертензивної терапії

Мета-аналіз досліджень, які тривали принаймні 3 роки і в які залучали пацієнтів з нефропатією при діабеті ІІ типу, виявив, що зниження артеріального тиску до рівнів, суттєво нижчих за 130/85 мм рт. ст., асоціювалось із повільнішим зниженням функції нирок (визначали за швидкістю клубочкової фільтрації).

Дослідження пацієнтів з діабетом 2 типу UKPDS засвідчило, що жорсткий контроль цукру крові (за допомогою препаратів сульфонілсечовини або інсуліну до рівня глюкози натще <6 ммоль/л) або артеріального тиску (за допомогою інгібітору АПФ або бета-блокатора) до рівня нижче 150/85 мм рт. ст. знижував ризик (до 37%) пов’язаних з діабетом смерті, будь-якої пов’язаної з діабетом кінцевої точки і всіх мікросудинних кінцевих точок. Жорсткий контроль АТ також асоціювався із суттєвим зниженням (–44%) частоти виникнення інсульту. Kожні 10 мм рт. ст. зниження середнього систолічного АТ асоціювались із зниженням на 12–19% частоти виникнення ІМ, інсульту, серцевої недостатності, мікросудинних кінцевих точок, пов’язаних з діабетом кінцевих точок і смертності від усіх причин.

Оскільки РААС має важливе значення при гіпертензії з ураженням нирок, її блокада, імовірно, буде важливим компонентом у лікуванні пацієнтів з порушенням функції нирок. Результати дослідження HOPE свідчать, що серцево-судинні ускладнення виникають частіше (22% на противагу 15%) у пацієнтів з помірною нирковою недостатністю порівняно з тими, які мають нормальну функцію нирок. Цей ефект був незалежним від відомих серцево-судинних факторів ризику і лікування. Інгібітор АПФ раміприл знизив частоту виникнення первинної кінцевої точки дослідження (серцево-судинна смерть, ІМ або інсульт) як у пацієнтів з нирковою недостатністю, так і без неї.

Дослідження MICRO-HOPE засвідчило, що в підгрупі пацієнтів з діабетом раміприл викликав таке саме зниження ризику ― загальної смертності на 24%, серцево-судинної смертності на 37%, частоти ІМ на 22% і інсульту на 33%. Мікросудинні наслідки (діабетична нефропатія і ниркова недостатність) були знижені за допомогою раміприлу практично до такого самого рівня, як і серцево-судинні наслідки.

Застосування блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ при порушенні функції нирок

За допомогою застосування БРА можна досягти більш повного пригнічення РААС. БРА зв’язуються специфічно з рецепторами ангіотензину типу І, які, як вважають, відіграють центральну роль у патогенезі ниркового захворювання. Як наслідок, ангіотензин ІІ не стимулює більше рецепторів АТ1, незалежно від того, яким шляхом він виник.

У дослідження IDNT залучили 1715 пацієнтів з гіпертензією, діабетом 2 типу і протеїнурією (900 мг/день). Подвійне сліпе лікування складалось з плацебо, амлодипіну чи БРА ірбесартану, період спостереження в динаміці був 2,6 року. Дозволяли додавати інші препарати (за винятком інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію чи БРА), щоб досягти цільового рівня АТ 135/85 мм рт. ст. Первинною сукупною кінцевою точкою дослідження був час до подвоєння концентрації креатиніну сироватки, KСНЗ чи смерть. Ірбесартан мав суттєві переваги порівняно з плацебо, викликавши відносне зниження ризику на 20%, і амлодипіном ― відносне зниження ризику на 23%. Kонцентрація креатиніну в сироватці зростала на 24% повільніше в пацієнтів, лікованих ірбесартаном, ніж у тих, кого лікували плацебо, і на 21% повільніше, ніж у групі амлодипіну. Ірбесартан також мав переваги над плацебо і амлодипіном у зниженні ризику виникнення KСНЗ.

Аналогічну сукупну кінцеву точку застосовували в дослідженні RENAAL, в яке залучили пацієнтів з діабетом 2 типу. При спостереженні протягом 3,4 року виявили, що на 16% менше пацієнтів, лікованих лозартаном, досягли одного з компонентів кінцевої точки, порівняно з плацебо.

Телмізартан у лікуванні пацієнтів з ураженням нирок

Телмізартан є БРА, який особливо підходить для забезпечення ренопротекції. На відміну від інших БРА, які переважно виділяються нирками, телмізартан практично повністю виділяється печінкою. У пацієнтів з м’якою чи середньої важкості гіпертензією доведено, що телмізартан є безпечним і ефективним препаратом для контролю АТ, не чинячи негативного впливу на кліренс креатиніну. Не потрібна корекція дози для пацієнтів з помірним чи середньої важкості порушенням функції нирок.

Першим дослідженням телмізартану при лікуванні ураження нирок у пацієнтів з гіпертензією є дослідження ESPRIT. Це багатоцентрове відкрите дослідження проводиться у Франції, Німеччині і Нідерландах. У нього залучали пацієнтів з трьома різними ступенями порушення функції нирок: помірним—середньої важкості (кліренс креатиніну 30–74 мл/хв.), важким порушенням (кліренс креатиніну <30 мл/хв.) і тих, які потребували гемодіалізу, у поєднанні з м’якою—середньої важкості гіпертензією (діастолічний тиск у положенні сидячи 90–109 мм рт. ст.). Призначали лікування телмізартаном на 12 тижнів, первинною кінцевою точкою дослідження є зміни АТ. Результати дослідження очікуються в 2004 році.

У 2004 році також з’являться результати дослідження DETAIL, в яке залучали пацієнтів з діабетом і яким призначали телмізартан 40–80 мг і еналаприл 10–20 мг. У дослідження залучили 252 пацієнтів, які відповідали таким критеріям: стабільний рівень креатиніну сироватки принаймні 1 рік, екскреція альбуміну з сечею між 11 і 999 мкг/хв. і швидкість клубочкової фільтрації 70 мл/хв. чи більше. Первинною кінцевою точкою дослідження є зміна швидкості клубочкової фільтрації через 5 років.

Підготував Володимир Павлюк

Закінчення в наступному числі журналу