VADEMECUM
Мозаика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: можем ли мы найти недостающий фрагмент?
Сокращенное изложение материалов симпозиума (Мальта, 9 ноября 2002 года)
Введение
G. Jennings
Сердечно-сосудистые заболевания являются тяжелой ношей для пациентов, их семей, работодателей, ресурсов здравоохранения и, в конце концов, государства. Эпидемиологические исследования позволяют продемонстрировать величину проблемы. Только в США сердечно-сосудистые заболевания являются причиной одного смертельного случая каждые 33 секунды. Аналогичная ситуация имеет место и в других развитых странах, а в развивающихся странах смертность от сердечно-сосудистых причин возрастает быстрыми темпами. Однако анализ одной лишь смертности может привести к недооценке проблемы. Сердечно-сосудистое заболевание означает инвалидизацию, утрату возможности заработка денег и снижение качества жизни. Поэтому при улучшении последствий сердечно-сосудистых заболеваний пользу может получить каждый, как прямым, так и непрямым образом, на каком-либо этапе своей жизни.
Несмотря на осознание проблемы и выделение определенных групп пациентов, имеющих риск возникновения заболевания, в нашем понимании профилактики сердечно-сосудистых заболеваний все еще не хватает некоторых звеньев. На основании данных больших клинических исследований был достигнут существенный прогресс в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. При помощи дополнительных, хорошо спланированных исследований мы сможем получить недостающую информацию, чтобы сформировать полную картину.
Среди факторов риска одним из важнейших является гипертензия. Высокое артериальное давление является маркером начала сердечно-сосудистого континуума и, если она остается неконтролированной, то приводит к эндотелиальной дисфункции и практически неизбежно вызывает поражение органов-мишеней, кульминацией чего является смерть. При попытках контролировать этот риск все больше определяется роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и особенно ангиотензина ІІ. Kлинические исследования засвидетельствовали, что антигипертензивные средства, направленные на РААС, могут сделать важный вклад в профилактику развития осложнений гипертензии.
За последние годы частота конечных стадий заболевания почек (KСЗП) возрастает беспрецедентными темпами. Мы знаем, что даже умеренное поражение почек увеличивает сердечно-сосудистый риск, а гипертензия делает этих пациентов более чувствительными к повреждению сосудов. Kроме того, у пациентов с присутствующим заболеванием почек высокое АД приводит к прогрессированию поражения почек. Поэтому логика подсказывает, что контроль АД должен обеспечить ренопротекцию и улучшить прогноз пациентов. Результаты клинических исследований засвидетельствовали, что антигипертензивные средства, влияющие на ангиотензин ІІ, замедляют прогрессирование поражения почек.
Гипертензия повышает вероятность первичного или вторичного инсульта. Kроме того, повышенное АД, очевидно, приводит к нарушению когнитивной функции и деменции. Выраженное цереброваскулярное заболевание проявляется лишь через много лет присутствия гипертензии, однако постепенные функциональные и структурные изменения появляются в мозге намного раньше. Эндотелиальная дисфункция в церебральных сосудах может объяснить эти изменения, а РААС может играть ключевую роль. Выявление глубинных механизмов должно помочь в поиске наиболее эффективных фармакологических средств, поддерживающих когнитивное благополучие.
Распространенность диабета быстро возрастает во всем мире, причем эта проблема наиболее остро стоит в развивающихся странах. У пациентов с диабетом риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности очень высок. Одного только лечения гипергликемии недостаточно для предотвращения макрососудистого поражения, ключевым в профилактике нефропатии является контроль АД. Воздействуя на РААС, можно замедлить прогрессирующее поражение почек. Kроме того, имеются данные, что начало диабета можно отсрочить у пациентов с высоким АД, если им назначить гипотензивное средство, воздействующее на РААС.
Профилактика поражения органов-мишеней является первичной задачей при лечении гипертензии. Имеются неопровержимые доказательства роли РААС при поражении сердечно-сосудистой системы, к тому же ангиотензин ІІ задействован на различных стадиях сердечно-сосудистого континуума. Несмотря на то, что существует много разных классов гипотензивных средств, препараты, влияющие на РААС, оказались наиболее эффективными в защите органов-мишеней и профилактике связанной с гипертензией заболеваемости и смертности. Все еще остается вопрос, обеспечит ли более эффективная блокада ангиотензина ІІ дополнительные преимущества, более полную реверсию гипертрофии левого желудочка, улучшение сердечной функции, профилактику поражения других органов-мишеней и улучшение прогноза.
Kлинические исследования засвидетельствовали, что применение ингибиторов АПФ с целью блокады РААС снижает сердечно-сосудистую смертность, тем не менее заболеваемость и смертность остаются достаточно высокими. Недавние крупномасштабные клинические исследования засвидетельствовали, что положительные эффекты блокады РААС нельзя объяснить лишь контролем АД. Исходя из этого, можно предположить, что ангиотензин ІІ участвует во многих патофизиологических сердечно-сосудистых процессах. Программа исследования ONTARGET (The Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) построена таким образом, чтобы определить независящие от АД протективные свойства блокатора рецепторов ангиотензина ІІ телмизартана. Kроме того, программа должна выяснить, снижает ли более полная блокада с применением комбинации ингибитора АПФ и блокатора рецепторов ангиотензина ІІ сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Новые определения при коррекции сердечно-сосудистого риска. Наступило ли время для блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ стать медикаментами первой линии?
G. Jennings
Лечение пациентов, имеющих риск возникновения ишемической болезни сердца (ИБС), существенно улучшилось вследствие идентификации ряда маркеров и факторов риска этого состояния. На основе данных эпидемиологических исследований маркерами ИБС являются эндотелиальная дисфункция и утолщение интимы-медии. Хотя эти маркеры представляют собой доказательства патофизиологических изменений или поражения органа-мишени, прямой причинной связи показано не было. И, наоборот, для факторов риска, к которым относятся возраст, гипертензия, гиперлипидемия, диабет 2 типа, ожирение и курение, продемонстрирована причинная связь с ИБС. Для большинства факторов риска данные исследований подтвердили, что медикаментозное вмешательство, направленное на ослабление фактора риска, снижает вероятность развития ИБС.
Определение риска развития ИБС
Имеется множество алгоритмов расчета индивидуального риска возникновения ИБС. В их основе лежит ряд классических факторов риска ИБС, они характеризуются разной степенью чувствительности и специфичности. Однако эти алгоритмы не учитывают влияние недавно идентифицированных факторов риска, таких как уровни гомоцистеина сыворотки, маркеры протромботического состояния и воспаления, а также их взаимодействие с классическими факторами риска.
Упрощенным и более прагматичным подходом было бы сфокусироваться на пациентах со множественными факторами риска и/или установленным поражением сосудов, поскольку общий риск возрастает с увеличением числа факторов риска.
Гипертензия и сердечная недостаточность
Гипертензия и ИБС считаются основными причинами развития сердечной недостаточности (СН), однако продолжаются дискуссии об их относительном значении.
Оценивая роль гипертензии в развитии СН, ключевым вопросом было то, уменьшает ли риск развития СН снижение АД при использовании антигипертензивного лечения СН. Данные, полученные в исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), были поразительны: обнаружено приблизительно 50% снижение риска развития СН на фоне проведения антигипертензивного лечения. Фатальная либо нефатальная СН наблюдалась у 55 из 2365 пациентов, получавших хлорталидон, однако среди получавших плацебо СН развилась у 105 из 2371 пациента в среднем за 4,5 года наблюдения.
Ангиотензин ІІ в патогенезе ишемической болезни сердца
Эффекты ангиотензина ІІ на сердечно-сосудистую систему опосредуются через два основных подтипа рецепторов: рецепторы ангиотензина ІІ типа 1 (АТ1) и типа 2 (АТ2). Через рецепторы АТ1 опосредуются вазоконстрикторный и осморегуляторный эффекты, и они ассоциируются с гипертрофией миокарда, пролиферацией гладких мышц сосудов, пролиферацией внеклеточного матрикса, продуцированием свободных кислородных радикалов, воспалительными процессами и т. п. С другой стороны, рецепторы АТ2 ассоциируются с вазодилятацией, ингибированием роста клеток и пролиферации, дифференциации клеток, ангиогенеза и апоптоза.
Поражение органов-мишеней и ингибиторы АПФ
Эндотелиальная дисфункция характеризуется дисбалансом реакции артерий на вазоконстрикторы и вазодилятаторы, считается, что она задействована в патогенезе атеросклероза. В исследовании TREND (the Trial on Reversing Endothelial Dysfunction) 105 пациентам с нормотензией без выраженной гиперлипидемии или признаков СН рандомизированно назначался ингибитор АПФ квинаприл 40 мг либо плацебо. Реакция артерий пациентов на ацетилхолин оценивалась до лечения и через 6 месяцев после назначения исследуемого медикамента. У пациентов, получавших квинаприл, засвидетельствовано существенное улучшение средней реакции артерий на ацетилхолин, по сравнению с пациентами из группы плацебо. Таким образом, был сделан вывод, что снижение уровней ангиотензина ІІ в плазме замедляет развитие эндотелиальной дисфункции.
В исследовании SECURE, которое представляло собой субисследование рандомизированного исследования HOPE, оценивались эффекты рамиприла и плацебо на прогрессирование атеросклероза. В целом, состояние 732 пациентов группы высокого риска оценивалось в динамике на протяжении 4,5 лет. Среди получавших плацебо был засвидетельствован ускоренный темп утолщения интимы-медии сонной артерии по сравнению с пациентами, получавшими рамиприл. Эта находка свидетельствует о том, что снижение уровней ангиотензина ІІ предотвращает прогрессирование атеросклероза.
Ингибиторы АПФ: основные клинические исследования, засвидетельствовавшие эффективную коррекцию риска
За последние 15 лет накопились данные, касающиеся эффективности ингибиторов АПФ в снижении риска развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых последствий. Было доказано, что ингибиторы АПФ эффективны практически на всех этапах сердечно-сосудистого континуума.
В 1987 году небольшое исследование CONSENSUS (253 пациента) засвидетельствовало, что добавление 2,5–40 мг эналаприла к общепринятому лечению пациентов с тяжелой застойной СН снизило смертность на 27%. Эналаприл также уменьшил проявления СН.
Другими важными исследованиями, оценивавшими ингибиторы АПФ у пациентов с застойной СН либо дисфункцией левого желудочка после ИМ, были SOLVD, SAVE, AIRE и TRACE. Мета-анализ данных 12763 пациентов, задействованных в этих исследованиях (период наблюдения составлял в среднем 35 месяцев), засвидетельствовал, что применение ингибитора АПФ существенно уменьшает риск госпитализации вследствие СН, а также риск смерти и повторного ИМ. Относительно ингибиторов АПФ также было засвидетельствовано, что они снижают смертность, если их назначить в острой фазе ИМ.
В исследовании GISSI-3 20 000 пациентов рандомизировали на прием лизиноприла или плацебо в дополнение к стандартному лечению в пределах 24 часов от начала острого ИМ. На протяжении 7 недель исследования обнаружено существенное снижение смертности в группе лизиноприла.
В отличие от предыдущих исследований, в исследование HOPE включались пациенты без дисфункции ЛЖ или СН. Однако риск развития сердечно-сосудистых осложнений у этих больных был высок. 9297 пациентов на протяжении 5 лет получали рамиприл либо плацебо. При лечении рамиприлом сердечно-сосудистая смертность уменьшилась на 26%, частота ИМ — на 20% и частота инсультов — на 32%. Исследование доказало, что лечение ингибитором АПФ приводит к улучшению сердечно-сосудистых последствий у пациентов с многочисленными факторами риска, но без СН или дисфункции ЛЖ. Важным аспектом исследования было то, что в него включали только пациентов с контролированным АД. Таким образом, положительное воздействие на сердечно-сосудистую систему не зависело от влияния рамиприла на АД, а было следствием блокирования других патологических эффектов ангиотензина ІІ. Такая интерпретация поддерживается находками субисследования HOPE, касающимися влияния на атеросклероз.
Исследование PROGRESS засвидетельствовало, что лечение ингибитором АПФ (периндоприл) приводило к снижению риска инсульта у пациентов, имевших в анамнезе инсульт или транзиторную ишемическую атаку. В целом в исследовании приняли участие 6105 пациентов, они получали активное лечение периндоприлом 4 мг, к которому разрешалось добавлять индапамид, либо лечение плацебо. За пациентами наблюдали 4 года. Лечение комбинацией периндоприла с индапамидом ассоциировалось со снижением риска инсульта на 43%.
Блокатор рецепторов ангиотензина ІІ телмизартан и программа исследования ONTARGET
Kак и ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), являющиеся селективными антагонистами рецепторов АТ1, представляют собой эффективные антигипертензивные средства, воздействующие путем блокады функции РААС. Эти два класса препаратов отличаются по своему механизму действия, и это отличие включает влияние на АТ1 и АТ2 рецепторы. Ингибиторы АПФ снижают циркулирующие уровни ангиотензина ІІ, уменьшая уровень активации как рецепторов АТ1, так и АТ2, повышают активность брадикинина, тканевого активатора плазминогена, а также уровень субстанции Р. С другой стороны, БРА предотвращают активацию рецепторов АТ1, тогда как циркулирующий ангиотензин ІІ продолжает активировать рецепторы АТ2; БРА не влияют на активность брадикинина.
Отличия в фармакологических эффектах ингибиторов АПФ и БРА могут иметь важные клинические последствия. Повышение активности брадикинина вносит свой вклад в антигипертензивную эффективность ингибиторов АПФ, а опосредованная через брадикинин стимуляция активности тканевого аткиватора плазминогена может защищать от ишемических осложнений. Однако возрастание активности брадикинина приводит не только к положительным влияниям, так как эффектами брадикинина объясняется обусловленный ингибиторами АПФ кашель, что является причиной непереносимости некоторыми пациентами этих лекарств.
БРА не обладают преимуществами, опосредованными брадикинином, однако эти препараты не ассоциируются с кашлем. Следует отметить, что БРА представляют собой класс антигипертензивных препаратов, которые очень хорошо переносятся, профиль их побочных эффектов аналогичен плацебо. Поскольку БРА блокируют активацию рецепторов АТ1 ангиотензином ІІ, который образуется по пути АПФ и по путям, независящим от АПФ, но сохраняет активность рецепторов АТ2, была выдвинута гипотеза, что эти средства могут иметь кардиопротекторные и ренопротекторные эффекты, не связанные с их способностью снижать АД.
Данные исследований ELITE и Val-HeFT позволяют сделать вывод, что БРА эффективно предотвращают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у пациентов с сердечной недостаточностью. В исследовании Val-HeFT частота комбинированной первичной конечной точки (остановка сердца, которая сопровождалась реанимацией, госпитализация по поводу СН либо лечение при помощи внутривенных инотропных средств или вазодилятаторов) была существенно ниже у пациентов, получавших вальзартан, по сравнению с группой плацебо. Однако в исследовании ELITE ІІ не было обнаружено существенных отличий между пациентами, получавшими лозартан, и группой каптоприла относительно смертности по всем причинам или внезапной смерти.
Результаты исследований у пациентов с диабетом 2 типа (RENAAL (лозартан), IDNT (ирбесартан) и IRMA-2 (ирбесартан)) свидетельствуют, что лечение БРА может замедлять прогрессирование диабетической нефропатии у данных пациентов. В исследовании RENAAL лозартан 50–100 мг ассоциировался со снижением риска возникновения совокупной конечной точки (удвоение исходной концентрации креатинина сыворотки, конечная стадия заболевания почек или смерть) на 16% по сравнению с плацебо. В исследовании IDNT была использована та же конечная точка, и риск ее возникновения был снижен при использовании ирбесартана 300 мг на 20% по сравнению с плацебо и на 23% по сравнению с амлодипином 10 мг.
Продолжающееся исследование ONTARGET обнаружит достаточно новые данные, касающиеся влияния БРА на сердечно-сосудистые последствия и на поражение органов-мишеней. Это исследование построено таким образом, чтобы оценить эффективность телмизартана и рамиприла в виде монотерапии, а также их комбинации в плане снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов группы высокого риска. В целом, в исследование будут включены 29400 пациентов, за которыми будут наблюдать 5 лет. Телмизартан выбран как БРА для данного исследования, поскольку время его полусуществования составляет приблизительно 24 часа, что значительно превышает аналогичный показатель у других доступных на сегодняшний день БРА, и этот препарат обеспечивает надежное снижение АД на протяжении 24-часового интервала дозирования.
Поражение почек при гипертензии
А. M. Sharma
Kонечная стадия заболевания почек (KСЗП) представляет собой важнейшую глобальную проблему здравоохранения. Только в США в настоящее время приблизительно 300 000 пациентов страдают KСЗП, и их количество ежегодно возрастает на 7%. То есть к 2010 году в США будет более 650 000 пациентов, получающих лечение по поводу KСЗП. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что число пациентов с KСЗП прогрессивно возрастает, несмотря на снижение распространенности сердечно-сосудистых факторов риска, таких как гипертензия, гиперхолестеринемия и курение, но параллельно с увеличением распространенности диабета.
Действительно, единственной важнейшей причиной KСЗП в развитых странах является диабетическая нефропатия. Медицинская статистика свидетельствует о настоящей эпидемии диабета 2 типа. Старение популяции является еще одним важным объяснением возрастания распространенности KСЗП.
Относительно двух основных причин KСЗП, а именно диабета и гипертензии, считается, что ожирение является причиной 85–90% случаев диабета и 65–75% случаев гипертензии. Kроме того, считается, что наступает эпидемия связанной с ожирением гломерулопатии. За период с 1986 по 2000 год частота гломерулопатии, связанной с ожирением, возросла в 10 раз (гломеруломегалия с фокальным сегментарным гломерулосклерозом либо без него).
Прогностическое значение заболевания почек
Микроальбуминурия (предложенный маркер генерализованного поражения сосудов) является важным предиктором тяжелой нефропатии и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с хронической почечной недостаточностью, сердечно-сосудистой патологией и диабетом. Повышение креатинина сыворотки (≥140 мкмоль/л), снижение клиренса креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации (<44 мл/мин.) ассоциируются с возрастанием сердечно-сосудистого риска. После коррекции по разнообразным факторам риска обнаружена обратная связь между функцией почек и сердечно-сосудистой смертностью в общей популяции больных среднего и пожилого возраста.
Результаты исследования при систолической гипертензии (Syst-Eur) свидетельствуют, что повышение уровней креатинина сыворотки и следы белка в моче либо выраженная протеинурия ассоциируются с возрастанием количества сердечно-сосудистых событий и увеличением смертности среди пациентов 60 лет и старше с изолированной систолической гипертензией.
Также имеются данные, свидетельствующие о том, что сочетание микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой за 24 часа составляет 30–300 мг) и изменений сегмента ST-T на ЭKГ в покое может идентифицировать пациентов, имеющих значительно повышенный риск смертности по всем причинам и сердечно-сосудистой смертности. При наличии только изменений сегмента ST-T, наряду с отсутствием микроальбуминурии, риск был приблизительно в 4 раза ниже.
В исследовании 1906 пациентов с застойной сердечной недостаточностью нарушение функции почек (снижение скорости клубочковой фильтрации) было более важным предиктором смертности, чем уменьшение систолической функции сердца.
Однако следует отметить, что из мета-анализа исследований, проведенных с 1973 по 1999 год, был сделан вывод о том, что умеренная почечная недостаточность (концентрация креатинина сыворотки 104–146 мкмоль/л у женщин и 122–177 мкмоль/л у мужчин) не являлась независимым фактором риска сердечно-сосудистого заболевания в общей популяции. Поэтому предполагалось, что обнаруженная в других исследованиях корреляция, вероятно, была следствием сосуществования почечной недостаточности с традиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а именно возрастом, гипертензией и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе.
Роль ангиотензина ІІ при поражении почек
Нормально функционирующие почки поддерживают постоянное внутриклубочковое давление благодаря ауторегуляторному механизму, который адаптируется к колебаниям среднего артериального давления. При хронической гипертензии и нормальной функции почек эта саморегуляция сохраняется. И наоборот, при хронической гипертензии, сопровождающейся хроническим заболеванием почек, внутриклубочковое давление ускользает от этой саморегуляции и постоянно повышается наряду с артериальным давлением. Ренин-ангиотензин-альдостероновая система играет ключевую роль в данном регуляторном процессе.
При диабетической нефропатии эффекты ангиотензина ІІ объясняются рядом механизмов. K гемодинамическим эффектам относятся нарастание системной гипертензии, усиление системной и почечной вазоконстрикции, вследствие чего возрастает клубочковое капиллярное давление и проницаемость капилляров, наблюдается сокращение мезангиальных клеток, что уменьшает площадь фильтрационной поверхности. К возможным негемодинамическим эффектам относятся индуцирование гипертрофии почек и пролиферация клеток, стимуляция синтеза внеклеточного матрикса, угнетение деградации внеклеточного матрикса, стимуляция продукции цитокинов (например, тканевого фактора роста гамма, сосудистого эндотелиального фактора роста и эндотелина, каждый из которых способствует поражению органа-мишени). Эти и другие, более общие эффекты ангиотензина ІІ (например, активация макрофагов, воспаления и индуцирование протеинурии) свидетельствуют в пользу его центральной роли в патогенезе прогрессирующего поражения почек.
Влияние антигипертензивной терапии
Мета-анализ исследований, продолжавшихся, по крайней мере 3 года и в которые были включены пациенты с нефропатией при диабете ІІ типа, показал, что снижение артериального давления до уровней гораздо ниже, чем 130/85 мм рт. ст., ассоциировалось с замедлением снижения функции почек (оценивалось по скорости клубочковой фильтрации).
Исследование пациентов с диабетом 2 типа UKPDS засвидетельствовало, что строгий контроль сахара крови (при помощи препаратов сульфонилмочевины или инсулина до уровня глюкозы натощак <6 ммоль/л) либо артериального давления (с помощью ингибитора АПФ или бета-блокатора) до уровня ниже 150/85 мм рт. ст. приводил к снижению (до 37%) риска смерти, связанной с диабетом, и любой, связанной с диабетом конечной точки и всех микрососудистых конечных точек. Строгий контроль АД также ассоциировался с существенным снижением (–44%) частоты инсульта. Каждые 10 мм рт. ст. снижения среднего систолического АД ассоциировались со снижением на 12–19% частоты ИМ, инсульта, сердечной недостаточности, микрососудистых конечных точек, связанных с диабетом конечных точек, и смертности по всем причинам.
Поскольку РААС имеет важное значение при гипертензии с поражением почек, ее блокада, вероятно, будет важным компонентом лечения пациентов с нарушением функции почек. Результаты исследования HOPE свидетельствуют, что сердечно-сосудистые осложнения развиваются чаще (22% в противовес 15%) у пациентов с умеренной почечной недостаточностью, по сравнению с пациентами без нарушения функции почек. Данный эффект не зависел от известных сердечно-сосудистых факторов риска и лечения. Применение ингибитора АПФ рамиприла привело к снижению частоты возникновения первичной конечной точки исследования (сердечно-сосудистая смерть, ИМ либо инсульт) как у пациентов с почечной недостаточностью, так и без нее.
Исследование MICRO-HOPE засвидетельствовало, что в подгруппе пациентов с диабетом применение рамиприла привело к аналогичному снижению риска ― общей смертности на 24%, сердечно-сосудистой смертности на 37%, частоты ИМ на 22% и инсульта на 33%. Микрососудистые последствия (диабетическая нефропатия и почечная недостаточность) были снижены при помощи рамиприла практически до такой же степени, как и сердечно-сосудистые последствия.
Использование блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ при нарушении функции почек
При помощи БРА можно достичь более полного угнетения РААС. БРА избирательно связываются с рецепторами ангиотензина типа І, которые, как считается, играют центральную роль в патогенезе поражения почек. Как следствие ангиотензин ІІ не стимулирует больше рецепторы АТ1, независимо от того, каким путем он образовался.
В исследование IDNT были включены 1715 пациентов с гипертензией, диабетом 2 типа и протеинурией (900 мг/день). Двойное слепое лечение состояло из плацебо, амлодипина или БРА ирбесартана, период наблюдения в динамике составлял 2,6 года. Разрешалось добавлять другие препараты (за исключением ингибиторов АПФ, антагонистов кальция или БРА), чтобы достичь целевого уровня АД 135/85 мм рт. ст. Первичной совокупной конечной точкой исследования было время до двукратного возрастания концентрации креатинина сыворотки, KСЗП или смерть. Ирбесартан обладал существенными преимуществами по сравнению с плацебо, обуславливая относительное снижение риска на 20%, и амлодипином ― относительное снижение риска на 23%. Концентрация креатинина в сыворотке возрастала на 24% медленнее у пациентов, лечившихся ирбесартаном, чем у лечившихся с помощью плацебо, и на 21% медленнее, нежели в группе амлодипина. Ирбесартан также обладал преимуществами перед плацебо и амлодипином в снижении риска развития KСЗП.
Аналогичная совокупная конечная точка использовалась в исследовании RENAAL, в которое были включены пациенты с диабетом 2 типа. При наблюдении в течение 3,4 года обнаружено, что среди лечившихся лозартаном пациентов, достигших одного из компонентов конечной точки, было на 16% меньше по сравнению с плацебо.
Телмизартан в лечении пациентов с поражением почек
Телмизартан является БРА, который особенно подходит для ренопротекции. В отличие от других БРА, которые преимущественно выводятся почками, телмизартан практически полностью выводится печенью. У пациентов с мягкой или средней тяжести гипертензией доказано, что телмизартан является безопасным и эффективным препаратом для контроля АД, который не оказывает отрицательного влияния на клиренс креатинина. Пациентам с умеренным или средней тяжести нарушением функции почек коррекция дозы не нужна.
Первым исследованием телмизартана при лечении поражения почек у пациентов с гипертензией является исследование ESPRIT. Это многоцентровое открытое исследование проводится во Франции, Германии и Нидерландах. В него были включены пациенты с нарушениями функции почек различной степени: умеренным — средней тяжести (клиренс креатинина 30–74 мл/мин.), тяжелым нарушением (клиренс креатинина <30 мл/мин.) и нуждающиеся в гемодиализе, в сочетании с мягкой — средней тяжести гипертензией (диастолическое давление в положении сидя 90–109 мм рт. ст.). Назначалось лечение телмизартаном на 12 недель, а первичной конечной точкой исследования являются изменения АД. Результаты исследования ожидаются в 2004 году.
В 2004 году также появятся результаты исследования DETAIL, в которое были включены пациенты с диабетом и которым назначался телмизартан 40–80 мг и эналаприл 10–20 мг. В исследование были включены 252 пациента, соответствовавшие таким критериям: стабильный уровень креатинина сыворотки по меньшей мере в течение 1 года, экскреция альбумина с мочой в пределах 11 и 999 мкг/мин. и скорость клубочковой фильтрации 70 мл/мин. или более. Первичной конечной точкой исследования является изменение скорости клубочковой фильтрации через 5 лет.
Окончание в следующем номере журнала
