КОНСУЛЬТАНТ

ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕРІАНАЛЬНОЇ ДІЛЯНKИ*

*Закінчення. Початок у МС №№3, 4.

5. Випадіння прямої кишки

Це захворювання також відоме задовго до нашої ери. Термін “випадіння прямої кишки” включає три окремі стани: випадіння усіх шарів стінки прямої кишки, пролапс слизівки прямої кишки і внутрішній пролапс (інвагінація); підходи до лікування цих станів різні. Найчастішим є випадіння усіх шарів стінки прямої кишки назовні через анальний отвір (рис. 1а), у другому випадку назовні випадає лише її слизівка, у третьому випадку інвагінована стінка кишки не виходить назовні за межі анального каналу.

Рис. 1. Випадіння усіх шарів стінки прямої кишки: а) схема; б) зовнішній вигляд.

Випадіння прямої кишки не є частим захворюванням, однак його частоту на практиці часто недооцінюють, особливо в популяції людей похилого віку. Це захворювання трапляється також у дітей віком до трьох років, лікування в цьому випадку інше, ніж у дорослих. Пік захворюваності відзначають після 60-ти років, переважну більшість (80–90%) пацієнтів становлять жінки. Цей стан часто поєднується із слабістю дна малого таза і пролапсом інших тазових органів, таких як матка або сечовий міхур. Хоча багаторазову вагітність часто вважають етіологічним чинником, проте 35% пацієнток ніколи не народжували.

ЕТІОЛОГІЯ

Етіологію випадіння прямої кишки не з’ясовано, однак воно часто поєднується із тривалими закрепами. Іншими сприяючими чинниками вважають натужування при дефекації, вагітність, хірургічні втручання в анамнезі та нервові захворювання. Патофізіологія цього захворювання також не зовсім зрозуміла, побутують дві основні теорії для пояснення цього процесу.

Перша теорія постулює, що випадіння прямої кишки є ковзною килою, яка випадає через дефект тазової фасції. Згідно з другою теорією, випадіння прямої кишки починається з циркулярної внутрішньої інвагінації стінки прямої кишки на відстані 6–8 см від анального отвору. З часом і в міру натужування воно прогресує до випадіння усіх шарів стінки прямої кишки, хоча в деяких пацієнтів може ніколи не доходити до цієї стадії.

У більшості пацієнтів з випадінням прямої кишки виявляють характерні анатомічні особливості: зіяючий анус або ослаблений тонус його сфінктера, діастаз mm. levator ani, глибокий передній дугласів простір, погану фіксацію задньої стінки прямої кишки з довгою її брижею, надмірну довжину ректосигмоїдної ділянки. Однак невідомо, чи ці зміни є причиною, чи наслідком випадіння прямої кишки.

Вважають, що пролапс лише слизівки прямої кишки має етіологію, відмінну від випадіння усіх шарів стінки кишки або її інвагінації. Такий стан виникає при розтягненні та ослабленні сполучної тканини, яка фіксує слизівку до глибших шарів. Часто він супроводжує тривале захворювання на внутрішній геморой і лікується відповідним чином.

КЛІНІКА І ОБСТЕЖЕННЯ

Як звичайно, пацієнти спочатку відзначають випадіння прямої кишки лише після дефекації, вона самостійно вправляється при вставанні. З прогресуванням захворювання випадання відзначається частіше, особливо при напруженні, кашлі, чханні. Надалі випадіння відзначають при повсякденній активності і, врешті-решт, у спокої, постійно. Kишка перестає вправлятися спонтанно, пацієнтка мусить це робити сама. Надалі кишка випадає знову відразу після вправляння. Іноді кишка защемлються в анальному каналі і пацієнтка не може її вправити.

Біль буває різної інтенсивності. Від 10 до 25% пацієнток відзначають випадіння матки або сечового міхура, у 35% виявляють цистоцелє.

Крім випадіння кишки, пацієнтки скаржаться на нетримання калу. Для цього є дві причини. По-перше, анус дилятований і розтягнутий частиною кишки, що випала, функція сфінктера порушена. По-друге, слизівка при контакті з довкіллям постійно виділяє слиз, що імітує нетримання калу. Пацієнти з випадінням мають подібні скарги, однак менш виражені. Натомість при внутрішній інвагінації пацієнти часто скаржаться на утруднену дефекацію і відчуття неповного випорожнення.

Випадіння прямої кишки — це діагноз, який клініцист повинен вміти поставити в умовах амбулаторії. Пацієнтку просять присісти, як у туалеті, і потужитися, після цього має статися випадіння прямої кишки. Якщо ж воно не виникло, то виконують фосфатну клізму, яка провокує пролапс. При обстеженні маленьких дітей з цією метою застосовують свічки з гліцерином.

На утворі, який випинається назовні з анального отвору, повинні бути концентричні складки слизівки, що є класичною ознакою пролапсу прямої кишки (рис. 1б). Якщо пролапс виражений мало (назовні випадає лише невелика частина прямої кишки), то диференціювати пролапс лише слизівки і всіх шарів стінки прямої кишки може бути важко. Як звичайно, при пролапсі лише слизівки на ній є не концентричні складки, а радіальні. З анамнезу слід докладно з’ясувати прояви нетримання калу та закрепів — це важливо для вибору хірургічного втручання.

Якщо диференціальну діагностику форми пролапсу провести важко, то корисною може бути дефекограма: пацієнтові вводять пасту сульфату барію в ампулу прямої кишки і просять випорожнитися під рентген-контролем. У випадку очевидного випадіння усіх шарів стінки прямої кишки потреби виконувати відеодефекографію немає. Дефекографія дає змогу у складних випадках віддиференціювати пролапс слизівки від випадіння усіх шарів стінки прямої кишки, а також виявити внутрішній пролапс (інвагінацію).

Перед хірургічним втручанням необхідне докладне обстеження товстої кишки шляхом виконання іригоскопії або колоноскопії. Іригоскопія ліпше виявляє надмірну довжину і рухомість товстої кишки. При колоноскоії або ректоскопії звертають увагу на можливі солітарні виразки прямої кишки — їх виявляють у 10–25% пацієнтів із внутрішнім пролапсом або випадінням усіх шарів стінки прямої кишки. Як звичайно, це одинична або множинні виразки на передній стінці прямої кишки. Краї таких виразок трохи підняті, виразка може кровоточити. У разі їх виявлення необхідна біопсія для підтвердження доброякісного характеру виразки.

Обсяг лабораторних досліджень визначається віком і супутніми захворюваннями пацієнта (пацієнтки).

ЛІКУВАННЯ

Медикаментозного лікування випадіння прямої кишки немає. Однак, при внутрішньому пролапсі лікування, як звичайно, починають з призначення розвільнюючих засобів (пом’якшувачів калу та об’ємоформуючих), свічок та клізм. У випадку парадоксального скорочення тазового дна може бути корисним випрацювання зворотних зв’язків.

Защемлення прямої кишки, яка випала, трапляється рідко. Для зменшення пролапсу в таких випадках застосовують низку прийомів. Хворому вводять седативні засоби, виконують регіональну анестезію і скроплюють поверхню пролабованої кишки концентрованим розчином солі або цукру для зменшення набряку. При неефективності цих прийомів і сумніві у життєздатності кишки виконують ургентну резекцію.

Хірургічне лікування включає дві основні групи операцій — абдомінальні і промежинні втручання. Вибір втручання диктується насамперед віком пацієнта та наявністю супутньої патології, а також наявністю або відсутністю закрепів. Абдомінальні втручання загалом супроводжуються меншою частотою рецидивів, але більшою частотою ускладнень. В ослаблених пацієнтів старечого віку з невеликою очікуваною тривалістю життя перевагу віддають промежинним втручанням, а в молодих осіб — абдомінальним операціям. Деякі досвідчені хірурги віддають перевагу промежинним операціям і в молодих осіб.

Хірургічного лікування внутрішнього пролапсу, як звичайно, уникають, оскільки результати його незадовільні, полегшення симптоматики настає менш ніж у 50% пацієнтів.

До абдомінальних втручань належить передня резекція кишки. Пацієнти з пролапсом і закрепом часто мають видовжену товсту кишку, резекція видовженої сигмоподібної кишки (доліхосигми) може зменшити вираженість закрепів та мати лікувальний вплив на випадіння прямої кишки. Під час операції мобілізують пряму кишку до рівня латеральних зв’язок і резекують сигмоподібну кишку з накладанням анастомозу між лівою половиною ободової кишки і верхньою частиною прямої кишки. Після операції усувається надмірна рухливість кишки, пряма кишка не може пролабувати крізь анус.

Другим типом абдомінальних операцій є ректопексія — фіксація прямої кишки до пресакральної фасції за допомогою швів або нерозсмоктуваної сітки. Ці втручання небажано виконувати у хворих з вираженими закрепами, оскільки в них вона може спричинити погіршення.

Виконують також комбіноване втручання — резекційну ректопексію (операція Фрикмана-Голдберга), яка полягає в поєднанні передньої резекції з ректопексією. Це добрий вибір у разі, якщо пацієнти мають виражений закреп.

До промежинних операцій належить anal encirclement — імплантація металевого або пластикового кільця під шкіру навколо ануса, що запобігає випадінню прямої кишки. Ускладненням може бути вклинення калового каменя та інфекція. Нині це втручання виконують в ослаблених пацієнтів старечого віку з високим хірургічним ризиком. Другим варіантом промежинних втручань є операція Делорма (Delorme): слизівку кишки, що випала, циркулярно розсікають біля зубчастої лінії, а м’язи гофрують за допомогою швів і підтягують догори (рис. 2). Kраї розсіченої слизівки зшивають. Цю операцію застосовують переважно при невеликому пролапсі. І, нарешті, третім типом операцій є промежинна ректосигмоїдектомія (операція Altemeier). Пряму кишку перетинають на відстані 1–2 см від зубчастої лінії. Потім низводять кишку вниз, пересікають і перев’язують брижу доти, доки кишку вже не можна буде підтягувати донизу (рис. 3). Тоді її перетинають, ввертають назад в анальний канал і накладають ручний або апаратний анастомоз. Деякі хірурги перед накладанням анастомозу виконують плікацію mm. levator ani допереду від ануса для поліпшення утримання калу.

Рис. 2. Операція Делорма.

Рис. 3. Промежинна ректосигмоїдектомія.

Серед абдомінальних операцій частота рецидивів випадіння прямої кишки найвища після передньої резекції — 7–9%, частота ускладнень — 15–29%. Після ректопексії частота рецидивів пролапсу 2–10%, а ускладнень — 3–29%. Частота рецидивів після резекційної ректопексії найнижча — 3–4%, деякі дослідники повідомляють про відсутність рецидивів пролапсу. Частота ускладнень коливається в межах 4–23%. Закрепи полегшуються в 60–80% хворих, утримання калу поліпшується в 35–60%.

Після операції Делорма частота рецидивів становить 5–26%, частота ускладнень в основному залежить від супутньої патології. Полегшення закрепів і поліпшення утримання калу відзначають в 50% хворих. Після промежинної ректосигмоїдектомії частота рецидивів коливається в межах від 0 до 50% (у середньому 10%), утримання калу поліпшується, особливо якщо виконують плікацію mm. levator ani.

6. Періанальні кісти

Кісти — патологічні мішкоподібні утвори, які містять рідину, газ або напівтвердий вміст. Більшість періанальних кіст належать до одного з чотирьох типів: епідермоїдні, дермоїдні, з анальних залоз/проток, крижово-куприкові тератоми. Хоча кісти відрізняються за своєю епідеміологією, етіологією та наслідками лікування, проте діагностичні підходи при всіх типах кіст подібні, при цьому треба виключати злоякісні пухлини цієї зони.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ТА ЕТІОЛОГІЯ

Кісти з анальних залоз/проток. Етіологія цих кіст невідома. Згідно з однією теорією залози ще в ембріогенезі не мають сполучення з анальним каналом, однак зберігають спроможність секретувати рідину; згідно з другою, уже сформовані залози втрачають сполучення із просвітом анального каналу. Кісти цього типу рідко локалізуються періанально, частіше вони містяться вище, у пресакральному, прекокцигеальному і ретроректальному просторах або високо допереду чи дозаду від анального каналу. Їх частота найвища у віці 20–30 років, вони частіше трапляються в чоловіків, ніж у жінок.

Крижово-куприкова тератома. Є багато теорій виникнення цих пухлин із зародкового (гермінативного) епітелію всередині гонад і поза ними. Крижово-куприкова ділянка є місцем найчастішої локалізації тератом у немовлят (приблизно 1 на 35 000–40 000 новонароджених), частіше вони виникають у дівчаток. У дорослих ці пухлини трапляються рідко. Якщо в немовлят у 90% випадків тератоми видно при обстеженні хворих, то в дорослих вони переважно локалізуються в порожнині малого таза. Тератоми поділяють на зрілі або доброякісні (містять чітко визначені структури, вкриті епітелієм, зрілий хрящ, м’язову тканину), незрілі (містять ділянки примітивної мезодерми, ендодерми і ектодерми) та злоякісні, які містять злоякісні клітини, подібно до семіноми, дисгерміноми чи хоріокарциноми. Якщо пухлина містить злоякісні елементи не з гермінативних клітин (аденокарцинома, плоскоклітинний рак), то її характеризують як тератому із злоякісною трансформацією. Злоякісні тератоми призводять до смерті хворого в термін від 2 місяців до 2 років.

Дермоїдні кісти. До їх утворення може призвести дислокація ектодермальних структур уздовж лінії злиття в ембріональному періоді. Стінка таких кіст утворена сполучною тканиною, яка вкрита епітелієм, вона включає придатки шкіри, порожнина кісти містить шкірне сало, кератин і волосся. Як звичайно, такі кісти виявляють у дорослих в періанальній та генітальній ділянці, однак у дітей вони можуть міститися також у ділянці голови та шиї. 40% таких кіст виявляють при народженні, а 70% — до 5 років. У жінок вони трапляються частіше.

Епідермоїдні кісти. Виникають унаслідок запалення навколо волосяних фолікулів і сальних залоз, часто вони є наслідком важкого перебігу acne vulgaris. Іноді вони є результатом глибокої імплантації епідермісу при тупих проникаючих пошкодженнях або після хірургічного втручання. Трапляються порівняно часто, переважно у дорослих молодого і середнього віку. У дітей вони бувають рідко.

КЛІНІКА

Як звичайно, пацієнти скаржаться на опухлість періанальної ділянки, при запаленні вона супроводжується болем і пальпаторною болючістю. Іноді трапляються кровотечі з прямої кишки без болю. Якщо утвір доволі великий, пацієнт може скаржитися на закреп унаслідок обструкції прямої кишки або мати прояви рецидивуючої інфекції сечових шляхів унаслідок обструкції шийки сечового міхура. Якщо крижово-куприкова тератома безпосередньо уражає нервові шляхи cauda equina або метастазує у спинний мозок, пацієнт може мати неврологічні скарги, але це трапляється дуже рідко. При фізикальному обстеженні прояви періанальних кіст подібні.

Кісти з анальних залоз/проток. Як звичайно, вони проявляються періанальною болючістю, набряком та індурацією. Це сферичні гладенькі підшкірні вузлики розміром 1–2 см. Частіше вони трапляються спереду від ануса.

Крижово-куприкова тератома. Ці утвори можуть бути безсимптомними, їх випадково виявляють при ректальному дослідженні. Як звичайно, це м’які утвори, локалізовані пресакрально, розміром від 5 до 25 см.

Дермоїдні кісти. Типово це підшкірні рихлі сферичні утвори розміром 6–60 мм. Вони можуть мати синус, з якого назовні виступає волосся. Проблемою є рецидивуюча інфекція.

Епідермоїдні кісти. Ці кісти містяться у дермі, тому вони трохи піднімають над собою епідерміс, утворюючи щільні, еластичні куполоподібні утвори жовтувато-білого кольору, які зміщуються відносно структур, які залягають глибше. Вони можуть мати центральний канал, заповнений кератином, і їх діаметр коливається від кількох міліметрів до 5 см. Частіше вони множинні. З часом ці кісти збільшуються, може виникати їх запалення і біль.

Диференціальну діагностику треба проводити з пілонідальними кістами, періанальними абсцесами, гемороєм і злоякісними пухлинами, гематомами внаслідок травми.

При діагностиці цінну інформацію дає комп’ютерна томографія малого таза і трансректальна ультрасонографія. Ендоскопічне дослідження потрібне для виключення раку прямої кишки. У разі сумнівів можна виконувати цитологічне дослідження вмісту кісти, отриманого шляхом пункції.

ЛІКУВАННЯ

Лікування періанальних кіст хірургічне. Більшість тератом можна видалити із крижового доступу, для радикальності втручання рекомендують видаляти куприк. При дуже великих пухлинах виникає потреба в додатковому абдомінальному доступі. У випадку трьох інших типів кіст їх можна видалити із трансректального доступу.

При тератомах потрібен ретельний нагляд за пацієнтом після операції для вчасного виявлення рецидиву. При злоякісних тератомах призначають хіміо- або променеву терапію.

7. Пілонідальна хвороба

Крижово-куприковий пілонідальний синус є поширеним захворюванням в осіб молодого віку (частота приблизно 0,7%). Найчастіше він трапляється у віці 15–30 років, після пубертатного періоду, коли під дією статевих гормонів порушується функціонування сальних залоз і волосяних фолікулів, що впливає на ріст волосся. В осіб віком понад 40 років захворювання виникає рідко. У чоловіків це захворювання трапляється у 2–4 рази частіше, ніж у жінок, у яких воно може виникати в більш ранньому віці (очевидно, внаслідок більш раннього настання пубертатного періоду).

Пілонідальний синус може траплятися в різних ділянках тіла, однак найчастіше його отвір виявляють у крижово-куприковій ділянці по серединній лінії в межах приблизно 5 см від анусу. Іноді у хворого в цій зоні можуть бути множинні отвори або вторинні отвори збоку від серединної лінії. Сам канал синуса гладкий і вкритий плоским епітелієм, він веде в порожнину під шкірою, яка вкрита грануляційною тканиною і заповнена клубком волосся.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Раніше вважали, що пілонідальна хвороба є вродженим ураженням. Однак вроджені епітеліальні синуси, які йдуть у напрямі нервового каналу (до твердої мозкової оболонки) локалізуються переважно в поперековій ділянці і вистелені кубічним епітелієм. Ще одним аргументом на користь набутої природи захворювання є його рецидиви після радикального втручання та висока частота хронічної пілонідальної хвороби в осіб з гірсутизмом.

Частота захворювання залежить від таких характеристик волосся, як товщина, кучерявість і швидкість росту. Захворюваність у представників європейської раси вища. Іншими факторами вважають підвищену пітливість, тертя в ділянці сідниць, погану гігієну, ожиріння, локальну травму (зокрема, відзначають високу захворюваність у новобранців).

З настанням пубертатного періоду статеві гормони впливають на сальні залози волосяних фолікулів, фолікули розтягуються кератином. Відтак розвивається фолікуліт з набряком і оклюзією отвору фолікула. Інфікований фолікул розривається і вміст надходить у підшкірну клітковину з утворенням пілонідального абсцесу. У більшості випадків синус, що йде до такого абсцесу, має напрям ходу в краніальний бік, що відповідає напрямові росту волосся. Бокові отвори зумовлені спонтанним проривом абсцесу, ці канали, на відміну від синусу, вкриті не епітелієм, а грануляційною тканиною.

Окремі волоски втягуються у пілонідальний синус при рухах сідниць (сідання та вставання), волосина рухається кінцем уперед і зазубрини на ній не дають їй можливості рухатися у зворотному напрямі. При фізикальному обстеженні можна виявити пучки такого волосся, що стирчать з отвору синуса по серединній лінії у міжсідничній складці. Це стимулює запальну реакцію та інфекційний процес.

Друга теорія патогенезу цього захворювання наголошує на тому, що у хворих волосини ростуть у напрямі, протилежному до нормального, і вростають у шкіру на рівні міжсідничної складки. Цей процес починається з однієї волосини.

КЛІНІКА

Найтиповішим проявом захворювання є болючий флюктуюючий утвір у крижово-куприковій ділянці. У 50% пацієнтів першим проявом захворювання є пілонідальний абсцес, локалізований краніальніше від волосяного фолікула. Найчастішими симптомами є біль і гнійні виділення з отвору синуса. На ранніх стадіях захворювання до утворення абсцесу можна виявити целюліт або фолікуліт.

Диференціальний діагноз пілонідального синусу проводять з гострим і хронічним парапроктитом, гідраденітом і фурункулами, а також з сифілітичною чи туберкульозною гранульомою і з остеомієлітом крижової кістки.

Діагноз рецидивуючої пілонідальної хвороби встановлюють найчастіше після розкриття і дренування пілонідального абсцесу. У цьому разі пілонідальний синус залишається після розкриття абсцесу і загоєння рани, що і зумовлює рецидив. Якщо в рані залишаються волоски, то хронічна запальна реакція призводить до хронізації процесу. Цьому сприяє також анатомія інтерглютеальної ділянки, яка зумовлює потрапляння волосся у синус та хірургічну рану.

Ендоанальний пілонідальний синус — у ділянці анального отвору, трапляється рідко. Він йде в каудальному напрямі і призводить до утворення тріщин або нориць. Крім того, треба враховувати, що волосся може потрапляти в рану після хірургічного лікування анальних нориць. Волосся може вростати також у нормальну анодерму і спричиняти утворення гранульом стороннього тіла.

ЛІКУВАННЯ

Ін’єкції фенолу доволі широко застосовують при лікуванні пілонідальних синусів у Європі, як у випадку гострих абсцесів, так і при хронічному захворюванні. 80% розчин фенолу вводять у синус, залишають там на 1 хвилину і після того відсмоктують. Після цього синус вишкрібають кюреткою. Таку процедуру можна повторювати тричі, а повторні курси лікування при потребі виконувати з інтервалом 4–6 тижнів. Шкіру навколо синуса захищають від фенолу, який руйнує епідерміс, парафіновим гелем.

Фенол стерилізує синус і видаляє волосся, ці ін’єкції можна комбінувати з місцевою ексцизією синуса. Як звичайно, рана загоюється за 4–8 тижнів. Частота рецидивів становить 9–27% і подібна до тієї, яку спостерігають після простого висічення і тампонування відкритої рани. Через інтенсивну запальну реакцію пацієнтів залишають на одну добу у стаціонарі, надалі рекомендують щоденні ванни і гоління цієї ділянки.

З погляду вибору методу хірургічного лікування пілонідальну хворобу ділять на три групи: гострий пілонідальний абсцес, хронічну пілонідальну хворобу, комплексну або рецидивуючу пілонідальну хворобу.

При пілонідальному абсцесі його розкривають, виконують кюретаж і дренування. При можливості, його дренують через розріз збоку від серединної лінії, оскільки рана глибоко у складці між сідницями загоюється погано. Важливим елементом догляду є гоління волосся навколо рани і рубця до 3 місяців.

Треба попереджати пацієнта, що розкриття абсцесу не гарантує відсутності рецидиву. Якщо не робити кюретаж, то у 60% хворих рана загоюється упродовж 2 місяців, однак з них у 40% настає рецидив. Деякі дослідники вважають, що радикального лікування в майбутньому потребують до 85% хворих. Висічення каналу пілонідального синуса зменшує частоту рецидивів до 15%. Оскільки виявити його під час першого втручання часто неможливо, то рекомендують виконувати це невелике повторне втручання через тиждень після розкриття абсцесу, коли спадає набряк.

Поняття хронічного пілонідального синусу стосується пацієнтів, в яких пілонідальний абсцес дренований, а також тих, в яких є хронічні виділення з синуса без утворення гострого абсцесу. Є кілька підходів до хірургічного лікування таких хворих. Перший полягає у висіченні синуса і бокових розгалужень порожнини до пресакральної фасції з видаленням волосся, грануляційної тканини і детриту гострим шляхом та за допомогою кюретки. Шкіру при цьому висікають економно. Рана гоїться вторинним натягом упродовж 5–8 тижнів. Bascom запропонував висікати отвір синуса та його епітелізований канал з невеликого розрізу з первинним швом, а порожнину розкривати і санувати з латерального розрізу — така рана загоюється швидше і потребує менше перев’язок. Метою асиметричних розрізів є зменшення міжсідничної складки та уникнення фрикційних сил, які діють на краї рани у міжсідничній складці. Рану можна також закривати переміщеним клаптем шкіри.

Недоліком методик з накладанням первинного шва навіть при відсутності інфекції та повному висіченні порожнини є висока частота інфекційних ускладнень, часта неможливість уникнення натягу і висока частота рецидивів (до 38%). Хоча загоєння відкритої рани вторинним натягом триває довше, рецидивів захворювання після нього менше (8-21%). Нижчу частоту рецидивів пов’язують з утворенням широкого плоского рубця, вільного від волосяних фолікулів. Це запобігає фрикції сідниць, пенетрації волосся в шкіру і фолікулярній інфекції.

Компромісом між цими підходами є марсупіалізація, при якій краї ран після висічення синуса підшивають до пресакральної фасції, а рану тампонують.

Проблемою є лікування рецидивної пілонідальної хвороби або ран складної форми після висічення синуса. Рецидиви часто виникають внаслідок вростання волосся в рубець у міжсідничній складці, скупчення в ній поту та інфікування. Загалом цю проблему вирішують засобами пластичної хірургії: рану, грануляційну і рубцеву тканину висікають, після чого рану зашивають первинним швом з ліквідацією міжсідничної складки шляхом застосування різних методів пластики шкіри (переміщення V або Y-подібних клаптів шкіри тощо, або й шкірно-м’язових клаптів). Частоту рецидивів таким чином вдається знизити за даними різних авторів до 1,3–20%.

8. Анальне свербіння (pruritus ani)

Це часта причина звернення пацієнтів за лікарською допомогою. Треба пам’ятати, що анальне свербіння може бути первинним (ідіопатичним) та вторинним, зумовленим специфічною патологією. Первинним свербіння є принаймні в половині всіх випадків.

Вважать, що первинне анальне свербіння можна пояснити дією низки чинників (ступінь доведеності їх участі в цьому процесі різний):

• ця ділянка багата нервовими закінченнями, пошкодження шкіри стимулює ці рецептори;
• у цій ділянці може скупчуватися піт і виділення з ануса, що спричиняє мацерацію;
• на шкіру впливають фактори, які виділяються з калом, — рН (залужнення середовища при діареї, оскільки нормальне рН періанальної шкіри є кислим), залишки їжі (спеції, кава, шоколад, молочні продукти), бактерії, які виділяють нейрамінідази.
• надмірна “гігієна” цієї зони — зловживання милом, зішкрібання епідермісу або ж навпаки — відсутність гігієни;
• стрес (акцентуація на відчутті свербіння);
• мазі — місцеві стероїди (знижують опірність до травми та інфекції), місцеві анестетики (можуть мати сенсибілізуючу дію).

Патофізіологічна теорія первинного анального свербіння важливе місце відводить порушенню функції сфінктерів прямої кишки:

• такі пацієнти погано утримують введену рідину;
• кава знижує тиск у прямій кишці;
• у 50% пацієнтів в анамнезі наявні порушення випорожнення.

Треба пам’ятати, що свербіння може бути лише симптомом інших, серйозних захворювань. Серед доброякісних захворювань періанальної зони, які можуть спричиняти свербіння, треба мати на увазі геморой, нетримання калу різної важкості, анальні нориці та кондиломи, а також венеричні захворювання і герпес. Однак анальне свербіння може бути також проявом неінвазивних періанальних злоякісних пухлин, таких як хвороба Педжета або Боуена (Bowen). Вторинні ураження періанальної зони, які спричиняють свербіння, включають дефіцит вітамінів А і В, контактний дерматит, грибкові інфекції (кандидоз), діабет, ентеробіоз, псоріаз, змішані бактеріальні інфекції при ожирінні (інтертриго) і себорею.

При обстеженні хворих із анальним свербінням виконують анальну манометрію, під час якої можна виявити посилену релаксацію анального сфінктера після розтягнення кишки над ним. Може були виявлено також ненормальний аноректальний інгібіторний рефлекс.

Стандартного протоколу обстеження хворих з анальним свербінням не розроблено. Насамперед треба виключати колоректальний рак. Доцільно брати зіскоб з періанальної шкіри з посівом для виключення грибкових інфекцій. У випадку візуальних змін періанальної шкіри доцільно брати біопсію для виключення пухлин Педжета або Боуена.

Щодо лікування, то досягти успіху часто буває важко. Поліпшення можна відзначити при підшкірному введені 0,5% розчину метиленового синього. Можна спробувати скоригувати дієту, зокрема збільшити вміст волокна, обмежити молочні продукти, виключити вживання кофеїновмісних і газованих напоїв, прийом алкоголю, томатного соусу, спецій, сирів і шоколаду. Пацієнтів треба застерегти від розчісування цієї зони і спроб її стерилізації. Полегшення може дати обмивання струменем чистої води, після купання мило має бути ретельно змите з цієї зони (взагалі, митися треба із застосуванням мінімальної кількості мила). Після дефекації витирати шкіру треба вологими серветками або вологим туалетним папером (папір не має бути кольоровим або з парфумами). У проміжку між дефекаціями ватний тампон, закладений біля анального отвору, абсорбує піт і виділення із заднього проходу, які подразнюють шкіру. Білизна не має бути тісною і з синтетичної тканини. Захистити шкіру від мацерації допомагає тальк або мазь цинку оксиду, це часто усуває симптоматику.

Короткий курс застосування стероїдних мазей може забезпечити полегшення, однак треба уникати тривалого застосування цих засобів, оскільки це може призвести до атрофії шкіри. Треба також уникати застосування мазей з місцевими анестетиками і проносних з мінеральною олією.

Підготував Ігор Тумак

При підготовці статті використано такі матеріали:

1. Poritz L. S. Rectal Prolapse. http://www.emedicine.com/med/topic3533
2. de Caestecker J., Mann B.D., Castellanos A. Pilonidal Disease. http://www.emedicine.com/med/topic2738
3. Takahashi Kim, Ko C. Y. Perianal Cysts. http://www.emedicine.com/med/topic2734
4. Burnstein M. Fissure & Pruritus. http://www.fascrs.org/displaycommon
5. Saclarides T. Pruritus Ani. http://www.fascrs.org/displaycommon
6. Mahmoud N. N. Rectal Prolapse (Procidentia). http://www.fascrs.org/displaycommon
7. Kim D. G. Prolapse and Intussusceptio. http://www.fascrs.org/displaycommon