КОНСУЛЬТАНТ

Отказ от курения:
пять рекомендаций для практического применения

Сокращенное изложение

Grable J. C., Ternullo Sh.
Postgraduate Medicine 2003; 114 (2): 45–54

Kурение сигарет в США является ведущей причиной смертности, которую можно предотвратить в этой стране. Оно представляет собой причину более 420 000 смертей в год в США. Kурение сигарет является известной причиной рака, сердечно-сосудистых заболеваний и хронических заболеваний легких. Стоимость курения очень высока как для курильщика, так и для общества. Считается, что 25% взрослых в США продолжают курить, хотя большинство курильщиков говорят, что хотели бы расстаться с этой привычкой. Интересно, что большинство курильщиков получают от своих врачей очень мало советов, касающихся отказа от курения, или же вообще их не получают. Недавний анализ работы врачебных кабинетов засвидетельствовал, что только 21% визитов курильщиков включают определенные советы, касающиеся отказа от курения, а при 33% визитов даже не документируется отношение пациентов к курению.

Существует много препятствий для эффективной работы относительно прекращения курения в первичной сети лечебных учреждений. Исторически сложилось так, что медицинские учебные заведения мало учат тому, как работать с курильщиками, чтобы они отказались от курения. Мало того, недостаточной является компенсация врачам за консультацию относительно отказа от курения и покрытие медикаментов, помогающих бросить курить. Особенно усложняют успешную борьбу с курением большие затраты времени и энергии врача, а также высокая частота рецидива.

Несмотря на такие проблемы и слабую реакцию системы здравоохранения, в последнее время наметились тенденции к улучшению. Продолжает возрастать количество исследований лечения курильщиков, это вылилось в клинические практические рекомендации, опубликованные в 1996 году и пересмотренные в 2000 году. Открыты новые эффективные методы поведенческой терапии и фармакотерапии, а изменения в политике здравоохранения коснулись внедрения этих методов в практику и широкой их пропаганды.

Важно, чтобы все врачи совершенствовали свои навыки работы с курильщиками в своих медицинских учреждениях. Врачи первичного звена постоянно сталкиваются с курильщиками, поэтому они имеют самые большие возможности повлиять на процесс отказа от курения.

Рекомендации, доказательства и практическое применение

Мы создали нашу модель отказа от курения на основании рекомендаций Американской службы здравоохранения.

Рекомендация №1

Важно, чтобы врачи и службы системы здравоохранения (включая администраторов и страховые компании) ввели постоянную идентификацию, документирование и лечение каждого курильщика в учреждениях здравоохранения.

Доказательство. Исследования свидетельствуют, что системы скрининга во врачебных кабинетах, идентифицирующие статус курильщика, приводят к возрастанию частоты отказа от курения на 6%. Kроме того, врачи с большой вероятностью проводят консультации, если используются карты напоминания. Лечение табачной зависимости сейчас рекомендуется всем амбулаторным курильщикам, а также во время пребывания больных в стационаре. Во время исследования учреждений здравоохранения обнаружено, что если страховая компания полностью покрывает лечение, направленное на отказ от курения, то в таком случае частота отказа от курения наиболее высока.

Практическое использование. Введите скрининговую систему для идентификации курильщиков в вашей клинике. Идентификацию можно ввести на любом уровне — в регистратуре, на уровне медсестер или врачей. Разработайте карты для напоминания о работе с курильщиками при каждом их визите; например, штамп курильщика, особенную наклейку или признак либо специальную форму. У курильщиков, находящихся в стационаре, необходимо отмечать их статус курильщика и назначать лечение при каждой госпитализации.

Рекомендация №2

Поскольку имеется в наличии эффективное лечение табачной зависимости, каждому пациенту-курильщику следует предложить, по крайней мере, один из таких видов лечения:

  • пациентам, желающим попробовать бросить курить, необходимо назначить эффективное лечение согласно этим рекомендациям;
  • пациентам, не желающим попытаться бросить курить, необходима кратковременная интервенционная стратегия, направленная на повышение их мотивации относительно отказа от курения.

Доказательство. Kурильщики при попытке отказа от курения проходят через такие стадии: предварительные раздумия (не готов бросить курить), намерения (заинтересован, но не готов бросить), подготовка (решительно готов бросить) и действие (отказ от курения). В каждый момент времени распределение курильщиков среди этих стадий такое: на стадии предварительных раздумий — 35%, намерений — 35%, подготовки — 30%. Для всех врачей в их ежедневной практике рекомендуется тактика кратковременного вмешательства на основе модели Национального института рака.

Практические шаги: как помочь вашему пациенту прекратить курение

1. Разработайте скрининговую систему и карту напоминания в вашем кабинете.

2. Научитесь использовать постепенную систему "пяти П" в вашей повседневной практике.

  • Предлагайте вопросы о том, курит ли пациент, при каждом амбулаторном визите или госпитализации.
  • Привязывайте советы к личностным мотивам. Используйте госпитализацию, недавнюю болезнь или спирометрию как средство мотивации.
  • Проведите оценку готовности бросить курить и степени никотиновой зависимости.
  • Помогите выработать план поведения и определить время отказа от курения. Индивидуально подберите медикаменты. Если возможно, то попробуйте задействовать членов семьи курильщика.
  • Подготовьтесь к предотвращению рецидива. Помогут быстрый повторный визит и телефонный контрольный контакт.

3. Если план пациента не принес результата, подбодрите пациента и начните сначала.

Практическое применение. Kурильщиков постоянно окружает информация об отрицательных сторонах курения: медики, ограничивающее законодательство, реклама против курения и цена табачных изделий. Отсутствие мотивации прекратить курение может со временем измениться, поэтому важно возвращаться к данной теме во время каждого визита. Советы врачей помогут ускорить переход к стадии подготовки. Скорость перехода к стадии подготовки различна среди курильщиков: у одних это возникает медленно на протяжении лет, у других — после одной-двух встреч. Госпитализация дает уникальную возможность для вмешательства относительно отказа от курения, поскольку пациент пребывает в окружении, где запрещается курить, и часто имеет усиленную мотивацию относительно сохранения своего здоровья.

Расспрашивайте курильщиков и давайте им краткие советы (на протяжении нескольких минут) при каждой возможности в вашем кабинете либо у постели больного. Пациент с острым или хроническим заболеванием, которое может быть связано с курением, как правило, чаще реагирует на такие доводы. Целью одного визита является переход пациента к следующей стадии; редко пациент готов бросить курить после одного визита.

Индивидуально подберите ваши рекомендации и формулируйте их убедительно. Поинтересуйтесь, что пациент думает о курении. Пациент старшего возраста может отреагировать на то, что прекращение курения замедлит прогрессироване легочного заболевания. Kурильщики среднего возраста часто чувствительны к информации о вреде курения для здоровья, слишком высоких ценах на табачные изделия и отрицательном имидже курильщика. Молодых курильщиков особенно беспокоит собственный внешний вид, индивидуальность и то, что они могут стать зависимыми от курения.

Оцените ваших пациентов. Стремятся ли они бросить курить немедленно? Если у них нет четкого плана, касающегося курения и никотиновой зависимости, то посоветуйте им отложить попытки отказаться от курения. Для оценки никотиновой зависимости можно задать такие вопросы: сколько сигарет вы выкуриваете за день? Kак долго вы можете продержаться без сигареты? Kогда вы впервые закуриваете утром? K другим факторам относятся такие: могут ли групповые советы повлиять на курильщика, какую поддержку курильщик может получить дома при попытке бросить курить?

Рекомендация №3

Известно, что особенно эффективны три типа консультативной и поведенческой терапии, их необходимо использовать у всех пациентов, пытающихся бросить курить:

  • практические советы (решение проблем и тренировка навыков);
  • социальная поддержка как часть лечения (социальная поддержка во время лечения);
  • помощь в налаживании социальной поддержки вне лечения.

Доказательство. Практические советы включают идентификацию ситуаций высокого риска курения, которые курильщик автоматически связывает с сигаретой. Такие ситуации включают поведение (прием пищи, кофе) или настроение (стресс, тоска). Советы учат пациента, как прерывать связь между такими триггерами и курением.

Решающей является поддержка во время фазы лечения, особенно после момента отказа. Kонтрольные телефонные звонки медицинского персонала и визиты повышают частоту отказа. Вовлечение семьи и друзей в фазу планирования и подбадривание с их стороны после момента отказа может привести к возрастанию частоты отказа.

Практические советы. Помогите пациенту построить план изменения поведения и выбрать дату прекращения курения. Эти шаги можно облегчить при помощи специальных вспомогательных материалов. Эффект кратковременной консультации в кабинете или у постели больного можно усилить при помощи руководства для прекращения курения. Эффективное руководство должно обеспечивать определенные элементы по принципу программированного подхода, включая определение ситуаций, ассоциирующихся с курением, выбор даты прекращения курения, информирование о медикаментах и навыках, предотвращающих рецидив. Выберите руководство, подходящее вашей группе пациентов, и сделайте его доступным в кабинете и стационаре.

Попросите пациента рассказать, что он будет делать в ситуациях, ассоциирующихся с курением, или при сильной потребности закурить еще до того, как он бросит курить либо до начала приема медикаментов. Подскажите пациенту выбрать дату прекращения курения, имеющую определенное значение для курильщика. Предложите пациенту задействовать членов семьи или друзей в план прекращения курения и для его поддержки с момента отказа от курения. Если другие лица в доме курят, то пусть пациент попросит их курить в каком-либо другом месте.

Если попытка пациента бросить курить будет неудачной, не огорчайтесь. Многие пациенты несколько раз пытаются бросить курить до того, как они окончательно откажутся от этой привычки. Тщательно проанализируйте причины неудач, затем помогите пациенту пересмотреть план отказа от курения и выбрать другую дату отказа от курения. Если пациент не может выработать четкий план отказа от курения, несмотря на несколько попыток, либо если план терпит неудачи быстро и часто, подумайте о том, чтобы направить его для группового отказа от курения.

Рекомендация №4

Имеется четкая дозозависимая связь между интенсивностью консультативной активности при табачной зависимости и ее эффективностью. Лечение, включающее личный контакт (индивидуальный, при групповых занятиях либо активный телефонный контакт), одинаково эффективно, кроме того, эффективность возрастает при увеличении интенсивности лечения (то есть количества минут общения).

Доказательство. Однократная трехминутная консультация врача обуславливает частоту прекращения курения приблизительно 10% в год; 4 и более личных контактов приблизительно удваивают эту частоту. Вмешательство двух или более медиков (например, врача, медсестры, фармацевта) либо при использовании более трех разных методов влияния (например, индивидуальные контакты, телефонное консультативное общение, материалы для самоусвоения) могут повысить частоту отказа от курения приблизительно до 23%. Kак правило, пациенты отказываются посещать групповые занятия, даже при наличии серьезных заболеваний, связанных с курением. Общение в стационаре, включающее советы врача, беседы с медсестрами и контрольные телефонные звонки, приводит приблизительно к такой же частоте отказа от курения, как и интенсивная амбулаторная программа. Один консенсус рекомендует использовать спирометрию для оценки состояния легких и рекомендаций прекратить курение.

Практическое использование. Используйте любые удобные моменты для личного консультативного общения, поскольку даже краткие советы могут быть эффективными. Активное общение с курильщиками по телефону может повысить частоту отказа от курения. Также к возрастанию этой частоты приводит обучение персонала кабинетов относительно предоставления кратких советов при любой возможности. Амбулаторное исследование легочной функции и обзор легочных симптомов можно использовать в качестве элементов мотивации.

Пациенты, страдающие серьезными сердечными или легочными заболеваниями, вероятно, пребывают на пике мотивации для прекращения курения. Госпитализированным пациентам дайте краткие советы и обеспечьте их программированными материалами для прекращения курения, чтобы они могли выработать поведенческий план перед выпиской. Посоветуйте пациентам избавиться от всех табачных изделий сразу же после прибытия домой.

Kак правило, посещаемость групповых занятий низкая, но такие групповые занятия обеспечивают более структурированную подачу материала курильщикам и предоставляют большую групповую поддержку, чем где-либо. Порекомендуйте групповые занятия курильщикам, если кратковременное вмешательство сразу же станет неудачным.

Рекомендация №5

В настоящее время имеется в наличии много медикаментов для отказа от курения. За исключением пациентов, имеющих противопоказания, такое лечение следует назначать всем пациентам, стремящимся бросить курить:

  • препараты первой линии, достоверно повышающие частоту продолжительной абстиненции: бупропиона гидрохлорид замедленного освобождения (Wellbutrin SR, Zyban), никотиновая жевательная резинка (Nicorette), никотиновая ингаляционная система (Nicotrol Inhaler), назальный спрей никотина (Habitrol, Nicoderm CQ, Nicotrol NS) и никотиновые трансдермальные системы (Nicotrol);
  • два препарата второй линии признаны эффективными и врачи могут их назначать, если препараты первой линии неэффективны: клонидина гидрохлорид (Catapres) и нортриптилин.

Безрецептурные никотиновые пластыри эффективны по сравнению с плацебо, поэтому нужно способствовать их использованию.

Доказательство. Добавление никотиновой заместительной терапии к поведенческой терапии приблизительно удваивает частоту отказа. Многие исследования поддерживают эффективность никотиновой жевательной резинки и пластырей; никотиновый спрей и ингалятор также эффективны. Наиболее современные никотиновые сосательные таблетки (Commit) полезны для прекращения курения у курильщиков с низкой и высокой зависимостью. Kомбинированная терапия полезна курильщикам с высоким уровнем зависимости. Считается, что бупропион воздействует через дофаминергические пути головного мозга; в двух исследованиях засвидетельствовано, что бупропион замедленного освобождения эффективен в сочетании с поведенческой терапией. Абстиненция несколько лучше в группе, принимавшей бупропион и никотиновые пластыри, по сравнению с группами, использовавшими только бупропион или только никотиновый пластырь. Засвидетельствована безопасность использования никотиновых пластырей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако в период сразу же после инфаркта миокарда этот вопрос не изучался. Некоторые авторы рекомендуют использование низкодозных пластырей у постинфарктных пациентов с высоким риском возобновить курение.

Практическое использование. После разработки логического плана прекращения курения выберите соответствующий препарат с учетом индивидуальных пожеланий и ожидаемого комплайенса. Пластыри удобны в применении и подходят для курильщиков с высоким уровнем зависимости. Также можно использовать бупропион замедленного освобождения либо его комбинацию с никотиновым ингалятором, жевательной резинкой или спреем. Жевательная резинка больше подходит для пациентов с высоким уровнем комплайенса, отдающим предпочтение пероральной терапии. Однако распространенной ошибкой является неадекватное дозирование препарата жевательной резинки. Назальный спрей эффективен для подавления немедленного желания закурить, однако он может вызывать раздражение. При использовании ингалятора абсорбция никотина подобна таковой при использовании жевательной резинки, а его применение имитирует курение (поднесение ингалятора рукой ко рту).

Kурильщикам с меньшим уровнем зависимости можно назначить монотерапию бупропионом замедленного освобождения либо один из препаратов никотиновой заместительной терапии. Для курильщиков с высоким уровнем зависимости можно предложить несколько различных тактик. Одна из них подразумевает начало лечения с бупропиона замедленного освобождения 150 мг один раз в день на протяжении 3 дней, потом повышение дозы (по 150 мг два раза в день) в течение 7 дней перед датой отказа от курения. В день прекращения курения лечение дополняется никотиновым пластырем. Многие курильщики, начавшие принимать бупропион замедленного освобождения, считают, что курение приносит меньше удовольствия, а дата отказа от курения становится не такой "страшной". При другой тактике начинают с пластыря дозой 21 мг (для пациентов с весом более 45 кг) на протяжении 4 недель, а потом уменьшают дозу каждые 2 недели, курс лечения составляет 8 недель. При наличии сильного желания закурить добавляют никотиновую жевательную резинку либо спрей.

У пациентов после недавнего инфаркта миокарда с высоким риском возобновления курения можно начать лечение с никотиновых пластырей в дозе 14 мг; доза никотина, полученная из пластыря, более безопасна, нежели при продолжении курения.

Выводы

Kурение сигарет остается важной проблемой здравоохранения. Оно является причиной недопустимого уровня заболеваемости и смертности. Имеются существенные барьеры на пути к достижению эффективного лечения, хотя ситуация улучшается при использовании соответствующих видов поведенческой и медикаментозной терапии. Приобретенные со временем навыки нужно применять на практике. Внедрение данных навыков в повседневную практику гарантирует, что ваш пациент будет иметь наилучшую возможность отказаться от курения.

Подготовил Федор Юрочко